T2 CTBMF - Módulo 22 - Dia 17/07/2024

Bom dia, pessoal! Tudo bom? Vamos todo mundo aí? Vamos começar. Rafa tá aí? Naiara? Laércio? Vivi? Gabi? Beleza. Bom dia, Valão.

Tô sim. Você precisa pôr seu nome na lista. Ô Zézinho tá batendo a água agora, né? Que tá chegando. Daqui a pouco vocês vão terminar o curso. Não tem carga horária. Ai meu Deus do céu! Pessoal, vamos falar de uma, de uma cirurgia aí que eu gosto muito de fazer, tá? Que é uma cirurgia complexa onde a gente faz a substituição aí desse complexo articular, né? É uma cirurgia que ela pode ter vários graus de dificuldade, dependendo. Vocês estão me escutando? Tá normal?

Pesso, sim, tá normal. Show. Uma cirurgia que ela tem vários graus de dificuldade e é uma cirurgia do cirurgião dentista, tá? A gente vai falar um pouquinho sobre ela. Particularmente, tem muita gente que indica esse procedimento sem ter indicação, né? Isso que é muito ruim. Por isso que a gente tem as dificuldades de liberação do plano. É uma, uma cirurgia altamente específica. Eu posso falar para vocês que o cirurgião que realiza esta cirurgia aqui, eu vou falar que é um cirurgião buco-maxilo-facial completo, tá bom? Que passou por todas as cirurgias da, da buco-maxilo-facial. Então, essa aqui é a cereja do bolo.

Não é difícil de realizar, né? Ela não é difícil de realizar. A gente tem que ter muito conhecimento anatômico, né? Que a gente passa perto de entidades anatômicas importantíssimas aí. Então, quem realmente quer falar só cirurgião buco-maxilo-facial, tem que realizar esta cirurgia. Eu faço essa cirurgia desde 2006, há quase 20 anos. Foi quando ela chegou no Brasil. É, ela é recente. Esses implantes aí, eles não existiam no Brasil, por incrível que pareça. As pessoas faziam vários tipos de cirurgia para poder resolver o problema do paciente. E mas em 2006, houve um movimento de uma empresa de Curitiba, um cara chamado Eliseu. Ele trouxe esse. Eram duas empresas. Ele trouxe, na verdade. Tinha uma empresa já nacional, não americana, chamado W. Lawrence, que hoje chama Biomat. Eles tinham esses implantes, mas era o tamanho P, M, G. Então, era um implante de estoque de prateleira, não era um implante personalizado. Mas em 2006, o Eliseu, que é um cara lá de Curitiba, ele faleceu, infelizmente, jovem demais. Ele teve aquela, né? Muito triste. Mas ele trouxe esse implante, é, pro Brasil. Eu tive a oportunidade de ver esse implante nos Estados Unidos em 2005, né? Fiquei apaixonado. E lá em Dallas, quando fui fazer meus estágios pelo, no, no Baylor Hospital, que é uma universidade que tem lá, Baylor. E eu vi esse implante lá, mas não podia executar no Brasil porque não tinha registro na Anvisa, mas estava em trâmite. E o Eliseu conseguiu autorizar. E aí a gente começou a executar.

Eles tinham medo no começo, né? De qualquer pessoa fazer, porque quando você tem um produto novo no mercado, eh, todo mundo quer fazer. Só que as pessoas têm que ter treinamento para fazer. E poucas pessoas tinham treinamento. Acho que um cara ou dois tinha treinamento no Brasil. Mas naquela fase, né? Ele, a gente indicou o primeiro caso de uma paciente de um paciente que teve uma explosão da articulação temporomandibular devido a um acidente motociclístico. Por incrível que pareça, eu encontrei com esse cara o ano passado, acho, ou esse ano agora, tô em dúvida, lá no Tamu da Serra. Ele era, morava perto do, do Pirajussara. Procurou a gente lá. E a gente falou: "Olha, aqui não dá para resolver teu problema." Aí ele falou: "Não, eu tenho convênio." Aí a gente direcionou ele e fez o tratamento via convênio. E eu encontrei com esse cara aí. Mandei, dei um cartão meu, porque eu gostaria de tomografar, né? É o primeiro caso. Assim, tem uma vantagem é que esse implante que o Eliseu trouxe, né? Que era feito numa cidade lá na Califórnia, chamada Ventura, cidade de surf, por sinal. Você subindo de Los Angeles em direção ao norte, depois de uns 45 minutos. E o cara fazia isso lá. Bom, vamos falar um pouquinho aí. Ele. Esse sou eu, né? Vocês manjam. Olha, quem já foi aí pro Pirajussara? Alguém da sala tá aqui que não foi pro Hospital Pirajussara? Deixa eu ver quem que tá na sala. Todos foram? Eu nunca fui. Larissa tá esperando o quê? Então, professor, tô fazendo. Eu faço estágio aqui no Osvaldo Cruz em Recife. Eu nunca tive a oportunidade de ir. Não tem interesse de vir? Não é porque não coincide com o dia das aulas e eu não posso. Em outro momento que dói. Tá perdendo, mas vamos embora, vamos seguir. Então, aí o Hospital Pirajussara, né? Que é o estágio do hospital, um dos hospitais públicos que vocês têm aí no curso. Beleza. Vamos lá.

Pera aí. Quais são as próteses que a gente coloca no corpo humano? Quem sabe falar? Ninguém? Imagina. Não é onde a gente faz a substituição da articulação no corpo humano? Hum, na ATM. For ATM. Onde é que você faz a substituição? No joelho. Joelho. Onde mais? Lão. É no punho. As principais implantes de articulação: joelho, a gente tem ombro, né? A gente tem fêmur. Você vê, vocês vão ver bastante paciente, os velhinhos, né? Eles fazem a substituição, principalmente na fase de avançada de absorção e reabsorção. Ó, eles ficam com aquela região fragilizada, aver. Muita fratura de fêmur, da cabeça do fêmur em paciente idoso que sofre. Quer? Então, se se fazer a substituição de todas essas articulações, por que não fazer da ATM, né, pessoal? Então, foi feito um estudo pra gente poder substituir. Mas olha só, até pouco tempo atrás, quando a gente solicitava esses implantes, o pessoal que era auditor, eles queriam falar: "Não, mas para que que você vai botar esse implante? Você tira enxerto de costela, tá? Ou você tira enxerto do ilíaco e substitui o implante pelo implante." Assim, ó, eu já cheguei a fazer esse tipo de técnica e não funcionou. Nunca funcionou essa técnica. Então, era um desafio pra gente. Peguei muitos pacientes com quadro de anquilose de várias etiologias. E a gente não tem, não tinha esse implante no SUS, né? Nem tem no SUS, tá? Então, eu usava essa técnica dos enxertos, né, de costela, onde eu pedia pro cirurgião torácico abordar, tirar uma costela, um pedaço da costela, e a gente fazer a substituição. Só que meu, o que que acontece? Ou então o ortopedista para tirar o ilíaco, a gente dava o contorno, né, com o osso celíaco e instalava na região da ATM. Só que o que que acontece, pessoal? Isso aí, assim, reabsorvendo, tá bom? Ou então, muitas vezes, ele reanquilava. Então, a gente só tinha falha, né? A gente só tinha insucesso nesse tipo de procedimento. Era um desafio, né? Depois de muito tempo, as operadoras entenderam que realmente o implante era a melhor solução. Acontece que, como todos os implantes aqui no Brasil, apesar que isso agora tá mudando, né? Porque os convênios estão quebrando. A gente quando fala, escuta que o convênio não quer cobrir, convênio não autoriza, é porque eles estão quebrados, né? Então, se você vai lá e põe um implante que custa R$ 400.000, gente, o que que isso tem? Tecnologia para custar R$ 500.000, R$ 400.000, né? Muito, é um exagero. O preço de uma BMW aí, mais caro que uma BMW, implante desse, né? Então, isso é um problema no Brasil. Isso tinha que ser orçamentado e está sendo orçamentado. A partir do momento que você chega num preço equalizado, né? Aí você consegue ter as liberações das cirurgias. Agora, essas empresas de OPME que vendem materiais, os caras querem ficar rico do dia pra noite, né? E realmente, aí eles põem o preço lá em cima. Enfim, é terrível. Mas isso começou sim com a enxertia livre, tá? Óssea livre. Os acessos principais é na região de clavícula, de costela e de ilíaco. Então, a morbidade da cirurgia aumentava. Muitas vezes, você tinha, você tinha complicação torácica, entendeu? Eh, ou até a nível ortopédico. Então, era, era catastrófico. E para não ter um resultado satisfatório, tá? Não era nem resultado satisfatório, era insucesso, tá? Eu sou testemunha disso que não funcionava. Esse professor chama Peter King, que é um cara que eu tive a oportunidade de vê-lo aqui no Brasil há muitos anos atrás. Ele que começou a introduzir essa, a possibilidade, né, de a gente executar esses implantes de uma maneira de prateleira ou personalizado. Bom, então ele foi o grande empreendedor aí, o que teve as ideias, né, dizendo que a gente tinha que substituir os enxertos autógenos dos pacientes por uma prótese de ATM totalmente, eh, eh, personalizada. Tá, pessoal? Só um pouquinho que eu tô recebendo uma ligação aqui do, de um paciente que tá no hospital. Só um pouquinho. Perdão, pessoal. É um caso aí de, bom, enfim.

Histórico das próteses. Cara, olha lá. Eles começaram a substituir, meu, as articulações. Olha que loucura. Em 1840, com madeira. Um cirurgião chamado Carnon, ele substituiu, fez o teste com madeira. Então, as pessoas já se preocupavam com isso, né? Como tinha pessoas que se importavam, né, com a patologia dos outros. Depois, essa prótese em 1933, ela foi feita em ouro. E tinha um cirurgião maluco aqui em São Paulo, que eu não vou citar o nome, que talvez algum de vocês conheça, né? É um velhinho, tá? Não é novo, não. Eu sou velho, né? Tô com 53, mas esse cara é muito mais velho. E ele tava, ele fez uma prótese também de ouro e botava nos pacientes. E registrava, né? Isso deu muito pau, muito pau mesmo, tá? Mas eram próteses que elas só faziam uma interposição. Elas não reconstruíam a cavidade, tá bom? Nem a cabeça da mandíbula. Elas faziam uma interposição onde se tirava essa massa óssea que tinha anquilose e deixava lá para não formar. Tá? O grande diferencial foi de um americano chamado Christensen, em 1963. Ele começou a a idealizar uma prótese completa, onde você fazia a reconstrução, tá, da cavidade glenoide, que é na base do crânio, e também que é o componente craniano, e a reconstrução com a cabeça da mandíbula, que é o côndilo, que é o componente mandibular. Então, agora a gente tá começando a falar em componente craniano, base de crânio, e a gente tá falando em componente mandibular, que é a cabeça da, da mandíbula. O C. Beleza. Esse cara começou a botar essas próteses aí. Foi um vanguardista nos Estados Unidos. Mas dava muito problema. Os implantes do Christensen, entendeu? A gente tinha muita fratura desse implante, né? Eu não cheguei a ver, só na literatura e nos trabalhos. Vi os trabalhos publicados dele e também vi na literatura bastante caso com fratura. Então, não funcionava, tá? Então, tinha que se idealizar um implante. Por que que será que não foi, não funcionava? Porque o implante dele, ele era praticamente, ele era feito de metal com uma cabeça, né, em acrílico. Então, essa cabeça rachava. E a fossa também era de cromo-cobalto, tá? Então, conforme o paciente utilizando nos dias, ela fratura, né? Precisava se chegar num denominador comum. Mas a gente vê aí essa, essa cronologia desde 1840 até para cá. A gente tem desenvolvimento. Hoje, eu falo para vocês que o Brasil exporta tecnologia de prótese de ATM. Nós temos algumas marcas nacionais. Eu fiz todas as marcas do mundo. Eu fiz a Biomet, eu fiz a, essa prótese de Ventura, né, que era do David, chama TMJ Concepts. Essa prótese também. Fiz as próteses nacionais da Aed, da Engan, da Prom. E eu digo que todos os casos que eu executei, né, de uma maneira de prótese prototipada, eu tive sucesso, com exceção de um caso. E onde eu fiz, acho que foi o caso mais difícil que eu operei, que eu botei aqui para vocês darem uma olhada. A gente teve uma exposição da prótese pela, por fora do rosto, pela na região do ângulo. Foi terrível. Começou com uma fístula, enfim, depois isso expôs. Mas a gente, com técnica de deslize, de enxerto de pele, a gente conseguiu fechar, tá? Beleza, pessoal? Alguma dúvida até aqui ou tudo tranquilo? Tudo tranquilo. Beleza. E você tá bem, meu amigão? Tô bem, meu querido. Tô bem, sim. Tô bem. As coisas aí na tua casa estão indo bem? Tão, tão indo bem, sim. Hoje ela termina um ciclo e tá indo tudo bem, graças a Deus. Logo, logo a gente tá tudo normalmente. Isso também tá bom, igualzinho a você. E a gente conseguiu vencer. Você também vai vencer. Com certeza, amigo. Obrigado, viu? De coração. Obrigado mesmo. Com certeza. Passamos por tudo isso aí, vai dar tudo certo aí para vocês. Amém. Obrigado, pessoal. Vamos embora.

A articulação, ela pode ser afetada de vários, vários tipos de lesões, tá legal? Então, tem uma hierarquia cirúrgica pra gente tratar ATM. Hoje, a gente começa até no consultório fazendo uma viscosuplementação. Eh, depois a gente passa por um processo de artrocentese, onde a gente faz uma lavagem desse líquido inflamatório com duas agulhinhas. Acho que se algum de vocês já viram, tá bom? Passa-se na sequência por um procedimento de artroscopia, onde a gente faz acessos, coloca uma câmera, põe outros tipos instrumentais para resolver outros problemas na articulação. Tá? Nessa sequência, a gente faz a cirurgia aberta, que é a discopexia, por exemplo, onde eu faço minha incisão na região pré-auricular e acesso a ATM diretamente, tá? Enxergo ela diretamente, diferente da artroscopia, que é por vídeo. Artrocentese não tem vídeo, ela só é no tato. E na sequência da, da discopexia, que é a cirurgia aberta, a gente chega pro último estágio, que é a cirurgia de reconstrução. Então, essa cirurgia de reconstrução, ela tem muitas limitações de indicação, tá? Então, a indicação tem que ser precisa. Mesmo tendo uma indicação precisa, a gente tem briga no convênio. Eu tô com pelo menos três casos aí em briga do convênio, tá? Eh, mas a gente sabe do resultado, que o resultado é fantástico, tá? Então, vale a pena o paciente judicializar esse processo para poder ter seu implante. Se a gente vai lá e paga o convênio, a gente quando precisa quer usar, né? A ATM pode ser afetada por lesões que alteram sua morfologia, comprometem a sua função, levando o cirurgião, algumas vezes, a ter a necessidade de ressecá-la e reconstruí-la. Esse é um fato, tá? Que que vocês imaginam de patologia aí que a gente tem que reconstruir? A reconstrução dos defeitos ósseos articulares congênitos ou adquiridos é um desafio do cirurgião buco-maxilo-facial, podendo ser realizado com materiais aloplásticos que incluem, que excluem a necessidade de área doadora, minimizando a morbidade. A gente já falou, se eu posso fazer um implante direto, onde eu vou lá, instalo ele de uma maneira personalizada, feito em cima de uma tomografia, por que que eu vou tirar um osso da costela, sendo que tem risco de perfuração de tórax? Ou então, por que que eu vou fazer, tirar a crista do ilíaco, onde eu tenho também risco de, de penetração na cavidade abdominal, onde aumenta as morbidades do paciente, né? Então, tem que se indicar o que é menos traumático pro paciente. O que que vocês conseguem imaginar aí de uma patologia para indicação de substituição dessa área anatômica por um implante personalizado? O que que vocês acham?

Hum. Desculpa, professor, não entendi. Vamos lá. Vamos, tá aqui, ó. A ATM pode ser afetada por lesões que alteram sua morfologia e comprometem a sua função, tá? Levando a gente a ressecar e reconstruir. Que tipo de patologia vocês acham que a gente tem indicação?

Osteorradionecrose.

Osteoartrite. Osteoartrite. Beleza. Avançada. Tem razão. Que mais, pessoal?

Osteorradionecrose.

Olha, geral, necrose é mais difícil acontecer, mas seria uma indicação.

Ameloblastoma naquela região, envolvendo processo coronóide também?

Ameloblastoma. Sim. Pro, envolvendo todo o complexo do ramo mandibular, onde a gente tem uma, uma sobra só o côndilo, por exemplo. A gente tem que fazer a recepção. E fizemos uma recentemente aí com o Igor, acho que eu botei a foto no grupo, vocês viram.

Uma dectomia.

Sim. Tá perfeita. Indicação. Que mais? Vamos tentar imaginar aí por patologia.

Tá falando, né? É. Vamos falar em geral. Ah, na verdade, trauma. Trauma.

Olha só, olha só o que acontece, pessoal. Vamos imaginar um trauma. Por isso que a gente, vocês que são cirurgiões buco-maxilo-faciais e não buco-maxilo-espaciais. Olha só. Vamos imaginar aquele menino que que mora no interior do Pará, onde o pessoal usa aquela moto da Honda aí, que é a Pop, largamente utilizada naquela região, porque é uma moto barata. Eles não usam capacete. Então, eles transitam com essa motocicleta aí, é, a dar pau pra lá, geralmente transportando crianças, né? Porque é o único meio de transporte deles. E eles vão, uso equipamento de segurança. Então, uma criança dessa cai e ela traumatiza o mento. Qual que é o trajeto da força desse trauma que ele se insere diretamente no mento? Como é que vocês acham que esse trauma circula na mandíbula? Vamos pensar na biologia.

Tudo pra região de côndilo. Tudo pra região de côndilo, lá atrás, certo?

Então, ele vem esse trauma no mento e geralmente ele percorre toda a mandíbula, se dissipa no côndilo e para na base do crânio, correto? Essa força. Por isso que a gente vê esse pessoal do FC aí, quem assiste, cara, quando toma uma bomba no queixo, a tendência é desabar. Por quê? Porque ele tem uma concussão cerebral severa. O cérebro balança, cai. O disjuntor ele desmancha, porque essa força percorreu toda a mandíbula. Não, não foi tão forte no nível de se fraturar, né, o côndilo. Então, o cara cai, desjunta. Então, o que que acontece, pessoal? Se eu chego agora, vocês estão numa festa de aniversário e lá tem uma criança de 4, 5 anos, ela cai e bate o queixo. Todo mundo aí deve ter um ferimento, eh, contuso aí suturado. Quem não tem? Eu tenho no queixo. Vamos falar queixo, embaixo do mento. O que que a gente tem que se preocupar, pessoal? Vamos pensar como cirurgião. Não, primeira coisa é descartar lesão cerebral, né? Fratura da cavidade glenoide, né? Não é fratura da cavidade. Quem que tá aí? Perdão, sou eu. Da cavidade. Não, da. É, não seria. Presta atenção, pessoal. Presta atenção. Presta atenção. Perdão. Eh, qual que é a maior preocupação? A gente vê se o paciente teve fratura de côndilo. Não da cavidade glenoide. Apesar que existe sim, é exceção, um risco de você ter uma, uma intrusão do côndilo na fossa craniana quando rompe a cavidade glenoide. Aliás, aqueles casos de óbito, né, da artroscopia, porque a cavidade glenoide era fininha, o cara entrou com o instrumental ali. Tá legal? Beleza, pessoal? Só um pouquinho. Já volto aqui. Pessoal, isso é importante. Olha só. Uma criança caiu, meteu o mento na mesa, no chão. Tá? A gente vai descartar a possibilidade de fratura do côndilo, certo? O que que tem que se tomar cuidado? Muitas vezes, a gente tem um derramamento de sangue dentro da ATM. Todo mundo tá visualizando isso que eu tô falando? Não fraturou, mas lesou, sangrou dentro da articulação. Preciso fazer um acompanhamento desse paciente para ver como anda a abertura de boca dele, tá bom? Muitas vezes, direcionar esse paciente para fisioterapia, porque a tendência é, se não cuidar, formar uma pseudoanquilose por conta de vazamento de sangue dentro da ATM. Todo mundo visualizou isso? Sim. Tá? Então, a gente tem que se preocupar muito. Não é porque bateu o mento que não teve fratura que ele não vai desenvolver uma anquilose. A literatura é vasta, tá bom? Isso vira assim, outro, outros fatores. E você tem fraturas de cabeça de côndilo. Cirurgicamente falando, a gente não consegue reduzir a fratura de cabeça de côndilo. Então, o que que a gente faz? Nada. Só uma fisioterapia intensa para aquele, aquela fratura não anquilosar e aí fazendo com que o paciente perca a abertura de boca, tá bom? A gente tem uma consolidação dessa fratura ou desse extravasamento sanguíneo que acaba virando o osso na base do crânio e o paciente não abre a boca. Só que lá nos fundos do Brasil, as pessoas não tinham esse tipo de informação, né? Então, deixavam e o paciente cada vez e vinha abrindo a boca menos, menos, menos. Quando chegava, estava com uma anquilose ou com uma pseudoanquilose. E aí, para tratar isso, só com a substituição do implante da, da parte anatômica pelo implante, tá bom? Então, é muito importante a gente se atentar pros traumas de mento, principalmente em criança, tá bom? Mesmo não tendo fratura, a gente tem que prestar atenção. Beleza. Se eu pego um côndilo explodido, né, por conta de uma fratura comminutiva, que todo mundo já, já, já aprendeu aqui o que que é uma fratura comminutiva, eu deixo lá e não faço nada? Lógico que não, porque senão vai desenvolver uma anquilose também. Precisa ser feito o acesso, a remoção de todos esses fragmentos e a substituição por um implante aloplástico. Perfeito. Então, é muito importante a gente fazer um diagnóstico preciso para poder indicar esse implante. Outros fatores, por exemplo, eh, paciente sem o côndilo por algum motivo. Os côndilos reabsorvem, principalmente mulheres, né? Assim, mulheres do sexo feminino. Uma vez entrou um cirurgião, um cirurgião meu ginecologista, lá na nossa sala, a gente estava operando. Ele virou pro anestesista, que era um boliviano, falou: "Olha, preciso fazer uma cesárea." O anestesista é homem ou mulher? Mas enfim. Então, mulheres com excesso vertical maxilar, que apresenta aquele sorriso gengival, que tem uma mandíbula retrognática, uma patologia chamada reabsorção idiopática condilar. Por algum motivo, a gente tem um excesso de osteoclastos na região do côndilo e essa paciente vai desenvolvendo uma reabsorção óssea sem nenhuma etiologia. É uma característica dessa face, que a gente chama da síndrome da cheerleaders, aquelas meninas lá do futebol americano que fica balançando aquelas, aquelas coisas. Então, ela vai reabsorvendo. Chega um momento que a paciente não tem mais côndilo. E a mordida, conforme eu vou reabsorvendo o meu côndilo mandibular, eu vou diminuindo a altura do meu ramo ascendente. Vamos imaginar o ramo ascendente da base do ângulo, da borda inferior da mandíbula até o côndilo. Dá para imaginar isso, pessoal? Sim ou não? Beleza. Se eu perco esse côndilo, ou seja, se eu vou diminuir essa altura do ramo ascendente, o que que vocês acham que vai acontecer com a mordida? A oclusão dessa paciente? O que que acontece? Ela tem uma oclusão classe I, encaixada. Aí começa a reabsorver. Beleza. Conforme ele vai reabsorvendo, ele vai subindo o ramo ascendente. O que que acontece com a mordida? Vai ficar protusa? Não. A mordida abre. Se eu, vamos fazer um movimento, a mordida vai abrindo. Se o ramo ascendente vai encurtando, a mordida vai abrindo, vai abrindo, vai abrindo. Tá? Nesses casos, o paciente vem procurar para fazer a cirurgia ortognática. Cara, muito bem. Até aí, ela tem uma deformidade dentofacial, né? Uma paciente com excesso vertical maxilar, ou seja, quando ela sorri, ela mostra muita gengiva, costuma ter dor articular ou não? Tem uma mandíbula retrognática, né? E a gente vai lá e começa a fazer a, uma anamnese, pede os exames complementares, que são exames de imagem. Bingo. Ela não tem os dois côndilos. Beleza. Então, para executar cirurgia ortognática, não dá pra gente usar, executar, pelo menos na minha mão, a cirurgia ortognática tradicional, onde eu faço as osteotomias programadas na mandíbula, na maxila e no mento e faço o reposicionamento. Assim como a gente vai executar um caso amanhã no Hospital Metropolitano da Lapa. Eh, preciso parar e falar: se as articulações, as articulações são a base de estabilidade para qualquer tratamento relacionado com ortodontia, com cirurgia ortognática, com ortodontia, cirurgia ortognática, com implantodontia. Tudo, tudo. A, a, tem, tem que estar OK. Você não consegue executar um tratamento odontológico, dentário, se as ATMs não tiverem bem. Que que adianta você reabilitar com protocolos, né, se o paciente tem um problema articular? Ah, aquele problema tá relacionado, geralmente, justamente pela perda dos dentes. Sim. Então, mas a gente tem que acertar a dimensão vertical. Não sei se vocês lembram disso, né? Mas tem uma coisa que chama dimensão vertical facial. A gente precisa restabelecer e acertar essa dimensão. Fazer o tratamento da articulação temporomandibular para depois executar o tratamento. Deu para entender agora? Se esse paciente chega sem côndilo, pessoal, eu não consigo fazer a cirurgia ortognática tradicional, porque ele vai, o quê? Ele vai articular em cima do ramo ascendente. Então, eu preciso fazer a reconstrução total, tá, desse implante com esses implantes. Então, ele tem várias indicações. Beleza. Vamos andar.

Olha aí, ó. Que meu amigão falou. Uma fratura, né, importante de cabeça de mandíbula que não foi tratada bilateral. Os côndilos ficaram atrofiados, né? Que horrível. O paciente não consegue abrir a boca, não articula, tá bom? Se ele não articula, a gente tem que cuidar. Você estão conseguindo observar aí a base do crânio e o côndilo mandibular? Estão entendendo essa radiografia aí? Esse corte que é esse aí, pessoal? Tomográfico? Alguém sabe falar? Lembra que a tomografia, além de ela ser 3D, a gente usa três tipos de corte. Vocês já aprenderam que corte que é esse?

Os cortes são axiais, coronais e qual outro?

Sagital. Sagital. Isso. Lembra que sagital é quando você vem fatiando de lado, da orelha para outra orelha. Deu para imaginar? Tá? O coronal é esse que a gente vem fatiando de cima do nariz para o occipital. E o axial vem do topo da cabeça para a região inferior da cabeça, tá legal? Inferior, laterolateral, sagital. Então, aqui a gente tá vendo um corte coronal. E a gente vê até um fragmento ósseo. Ó, pessoal, eu tô vendo aqui, olha só uma imagem aqui, ó. Vocês estão vendo o meu cursor? Qual que é a entidade anatômica que passa aqui onde tá a ponta do meu cursor? Vocês estão vendo o cursor? Tá vendo, Rafa? Tô. Beleza. Qual que é a entidade anatômica que passa aqui nessa região? Ó, vou pôr desse lado aqui, ó.

Vai, galera. Vocês são buco-maxilos. Essa entidade anatômica a gente tem que tomar muito cuidado com ela quando vai executar essa cirurgia. Muito cuidado. Qual que é a entidade anatômica aí nessa região? Importante que a gente tem que tomar muito cuidado.

Se, se ninguém sabe, fala: "Não sei".

Artéria alveolar?

Não, artéria alveolar, ela não passa aí. Não.

Artéria auricular?

Não. Vou falar para vocês. Vocês têm que estudar anatomia, tá legal? É muito importante. Tá? Eu vou falar para vocês. É artéria maxilar. Ela passa margeando o colo do côndilo aí, tá bom? Então, é a entidade mais perigosa nessa cirurgia. Muitas vezes, essa artéria, ela passa, né, como forma uma massa anquilosa, uma massa rocha de osso. Muitas vezes, ela tá dentro dessa parte óssea. E eu já tive essa intercorrência. Então, é, tem que tomar muito cuidado. Vamos supor que ela passe dentro dessa massa anquilosa. Quando eu vou fazer a reconstrução com a ATM, eu preciso remover essa base anquilosa todinha. Se ela tá dentro, eu vou lesar a artéria maxilar. Qual tipo de procedimento, antes de executar essa cirurgia, eu peço para eu não ter uma lesão nessa artéria, que seria um sangramento de grande monta? O que que eu tenho que fazer? Alguém imagina? Quando a gente tem um sangramento em algum lugar importantíssimo e não para de jeito nenhum, não para ligando, não para com remédio, não para com [ __ ] nenhuma, o que que eu tenho que fazer?

Estrutura em massa?

Não, também não para. Estrutura em massa. Bom, pessoal, eu tenho que acionar o cirurgião vascular para eu fazer uma embolização. Vai um, um êmbolo por vídeo, joga esse êmbolo lá e obstrui a artéria e não tem mais passagem de sangue e aí eu consigo fazer a cirurgia. Então, muitas vezes, se eu peço a minha angiotomografia para avaliar a parte óssea e a parte vascular juntas, eu vejo que essa artéria passa no meio da massa anquilosa. Se eu passar a minha serra, o meu peso, a minha broca, eu vou ter uma lesão e vai sangrar muito. Eu peço, logicamente, antes da minha cirurgia, que seja realizada uma embolização, tá? Pela cirurgia vascular. Hã, o peso, ele não, ele não, ele não corta tecido mole. Não é. Ele corta tecido mole. Isso que não corta tecido mole é mentira, tá bom? Ele é feito para cortar o osso, mas eu já tive lesão com um peso, onde fez comunicação buco-nasal em segmentação de maxila. Então, ele corta sim. Tem que tomar cuidado. Essa ideia que o peso cirúrgico não corta tecido mole, ele corta sim, tá? Eu já vi. Então, é assim mesmo. Que eu tenha uma artéria, usando o peso, ele vai cortar o osso. Na hora de eu abrir essa anquilose e remover as próprias margens da anquilose dessa, desse osso anquilosado, pode machucar artéria. O paciente tem um sangramento. Então, eu peço para fazer uma embolização. Vamos supor que eu fiz uma. Tô fazendo uma cirurgia ortognática, fiz a cirurgia da maxila e começa um sangramento abundante que também não para de jeito nenhum. Muitas vezes, o cirurgião que não tem tanta experiência, não executa a osteotomia horizontal do tipo Le Fort I, reta ou um step, como ele escolha. E no, e foi forçar a maxila, ele forçou a maxila e a maxila não desceu. Mesmo assim, ele forçou tanto que, quem acompanha a gente, vê que a gente desce com a mão, como foi descida a maxila do Rafa. Enfim, ele pega dois instrumentais que é o Rove, enfia um no nariz e outro na boca, que são duas pinças, eh, animalescas, né, que a gente usa para quando a gente tem retrusão de Le Fort I, II ou III. Mas ele usa para baixar maxila na cirurgia. Ainá. E aquele corte não tá completo. Beleza, pessoal? E ele vai lá e ele força. Com esse for, ele vai atrás da cabeça. E logicamente, eu fazendo um movimento com as duas mãos e empurrando a maxila, vai descer. Mas muitas vezes, ela não tá com a osteotomia completa. Então, a gente tem uma fratura desfavorável que sobe pra base do crânio, pode ir pra fissura pterigopalatina, e a gente tem uma lesão da artéria maxilar e o sangramento é abundante. Eu já tive, é, de, de perguntar o que que eu tô fazendo lá, por que que eu fiz odontologia, por que que eu fiz cirurgia, entendeu? É assim, você pega uma compressa e você põe no sangramento, você conta até dez. Ela tá encharcada de tanto volume de sangue. Então, a gente tem que usar algumas manobras aí para controlar. Então, muito cuidado. Se isso acontece, muitas vezes você tem a opção, em caráter emergencial, porque o paciente vai morrer, de se abordar por uma cervicotomia, o pescoço, e ligar a carótida externa. Mesmo assim, não é garantido de parar o sangramento total, porque existe as anastomoses. Ou então, se der tempo, que é um procedimento rápido de você fazer a embolização da artéria maxilar. Então, muitas vezes, eu volto e peço essa embolização antes da minha cirurgia. Se eu faço o diagnóstico, olha como é importante, pessoal, a gente se cobrir dos exames complementares, beleza? Que são os exames de imagem. Eu tenho que me resguardar de tudo que é feito para poder fazer a estratégia cirúrgica. Então, os exames bioquímicos, os exames de imagem. Ah, só uma tomografia? Ah, uma tomografia só não vai me falar se a artéria tá dentro da massa anquilosa. Ah, então tem que ser uma angiotomo. Mas tem que tomar contraste. Tem que tomar contraste. Ah, muitas vezes, eu também preciso pedir uma ressonância para ver se existe algum disco. Então, a gente vai se munindo de exames de imagem para poder estruturar a nossa estratégia cirúrgica e de sucesso. Se você chega e faz uma tomografia e vê que a maxilar tá passando no meio da massa anquilosa, certamente, se você não embolizar antes da cirurgia, o paciente tem risco de hemorragia e evoluir para óbito. Então, a gente tem que tomar muito cuidado. Deu para entender tudo isso aí, pessoal? É fácil, mas é difícil. A gente só tem que resguardar pelos exames, tá bom? Olha aí, ó. Tá. Especialidade médica que você falou que faz a embolização? O cirurgião vascular. Tá? Quem faz isso é o cirurgião vascular. É um procedimento muito tranquilo, que entra pela virilha, vai uma câmera, entendeu? Ele enxerga a imagem do sangramento e ele solta um êmbolo lá, como se fosse uma cirurgia cardiovascular para colocação de stent, tá bom? Pessoal, então vocês têm que. Eu fui operar um caso em Blumenau, anquilose bilateral, com cara lá, e ele pediu a embolização porque as duas artérias maxilares passavam dentro das massas anquilosadas. Se a gente não pede isso, é problema na certa, tá bom? Vou mandar.

Bom, as indicações aí, ó: condições artríticas, osteoartrite ou artrite traumática. Boa, você falou isso, cara. Anquilose com formação óssea excessiva, vira uma bola. Tá? Como é que eu trato anquilose em criança, pessoal? Pega uma criança, como eu peguei agora recentemente no Pirajussara. Infelizmente, não tinha nenhum aluno lá, mas enfim. Uma criança que não abria a boca, não sofreu trauma, não tinha história congênita, mas o lado esquerdo dele anquilou, que é o Miguelzinho. Que que o, eu faço nesses casos de anquilose? Dá para pôr prótese? Não dá. O que que vocês imaginam? Vamos, vamos estimular aí a consciência de vocês. Uma criança. Hoje, eu operei ele. Ele não. Pera aí. Ele tem o Miguelzinho hoje que operei, tá com 8 anos. Vamos lá. Tive que tirar uma massa anquilosa. O que que vocês acham que tinha que ser feito lá? Prótese? Não põe prótese. Põe uma resina? Faz com enxerto mesmo autógeno livre? O que que vocês imaginam?

Eu imagino que seria só uma remoção de uma perspectiva de de parte óssea, após, né? Depois fazer uma fisioterapia. Por ser jovem, né? Por ser uma criança.

Isso tá certíssimo. Sua indicação tá certa. A gente tira o fragmento. Não dá para reconstruir porque ela tá em crescimento, correto? Então, a gente não tem indicação de executar um implante. Apesar que a literatura fala em implantes de ATM em criança, tá bom? Mas a opção foi remover a massa anquilosa dele. Perfeito. Removemos a massa anquilosa, deixamos um gap importante de pelo menos aí quase 2 cm para não reanquilosar. Infelizmente, por ele ser magrinho, eu não consegui tirar a gordura do abdômen ou do bumbum. Muitas vezes, a gente tira e preenche, porque a gordura não deixa reanquilosar, tá? Olha lá. Manda esse cara para fisioterapia intensa. Ele vai continuar desenvolvendo, sim, uma. Ele já desenvolveu uma assimetria facial, mas a gente para aquele processo. E outra coisa, esse menino, por não abrir a boca, ele abre, tem uma abertura de dente de 3 mm, ou seja, ele não consegue comer. Se ele não consegue comer, ele não consegue escovar o dente. Se ele não consegue escovar, valente, ele faz processo cariogênico. Esse processo cariogênico vira um processo cariogênico avançado. Esse cara desenvolve dor, muitas vezes pode desenvolver um abscesso, uma celulite, evoluir para óbito. Então, o principal objetivo era fazer com que ele abrisse a boca. Abriu a boca, melhorou. Melhorou. A gente vai acompanhar com fisioterapia, sim. Quando esse cara tiver 16, 17 anos, mais 17 anos, as meninas com 15, os homens com 17, nós vamos pensar na cirurgia ortognática para corrigir essa assimetria da face, que foi causada pela anquilose, né? Justamente reconstruindo uma prótese de ATM. Perfeito. Pessoal, faz sentido o que eu falei? Sim. Então, tá bom. Vamos passar pro terceiro item aqui. Procedimento de revisão em que outros tratamentos não tiveram sucesso, inclusive ATM com reconstrução aloplástica e com enxerto ósseo. Então, vamos imaginar que aquela sequência, eh, artrocentese, artroscopia, cirurgia aberta, e aí vai pra prótese. Não dá pra você pular esses passos, tá bom? Não dá pra pular. Você tem que ir do menos invasivo pro mais invasivo. Já falei, a não ser que chegue um cara já com anquilose ou chegue um cara já sem côndilo, aí a indicação é precisa. Agora, meu, não vai me botar a prótese de ATM com quem tem muita dor, mas tem o côndilo bem estruturado, com uma pequena reabsorção. Aí os convênios brecam, mesmo, né? Aí não funciona isso, né, pessoal? Aí é demais. Tá? Esse caso que eu vou operar agora, que tá aí praticamente quase liberado. A paciente já fez duas, três próteses. O mesmo cirurgião. Ela vem operando com o mesmo cirurgião desde de 94. Ah, mas você falou que a prótese só liberou em 2005. Mas a de 94, ele usava uma prótese que era, que não é uma prótese, é uma placa de reconstrução de mandíbula, que tinha uma cabeça de côndilo, tá bom? Depois, ele fez uma prótese. Depois, ele fez prótese novo e não resolveu, porque ele só usou prótese de prateleira. E ela desenvolveu uma paralisia facial de tanto abordar ATM. Foi lesada o nervo facial e a face é toda torta. Ela tem uma, uma discrepância esquelética. Então, agora ela tá indo pra cirurgia. Quem quiser me acompanhar aí, já levanta a orelha, porque eu vou substituir esse implante e vou fazer um implante novo do lado contra, do ipsilateral. Tá legal? Ipsilateral. Hã, eu vou. Vai. Nada. Fho, você não nem aparece mais. Seg. Tá sumido. Is é que nem o Gasparzinho. Mas vamos lá. Olha só. Então, tá. Então, você vai. Então, a gente vai substituir o implante que ela tem e do outro lado, a gente vai reconstruir e vai fazer a cirurgia na maxila e vai fazer o mento. Tá bom? Eu recentemente operei um caso de uma menina. Recentemente não, faz um ano que ela foi submetida a nove cirurgias de ATM. Nove cirurgias de ATM, sendo que as últimas duas foram feitas com próteses e nem ela não resolveu o problema dela. Então, ela foi pra gente. A gente fez a, a reconstrução personalizada. Amarrei as próteses, tá? Que a gente, para não ter uma, uma amplitude muito grande, porque se luxa, se sai esse implante da cavidade do componente craniano, a gente tem problema. Tá? Então, a gente amarra. At uma, uma técnica que a gente, que a gente faz com fio de bond e resolveu o problema dela. Então, reconstrução é isso. Necrose vascular pode acontecer, tá? Raro. Articulação submetida a várias cirurgias, fratura, deformidades funcionais importantes, neoplasias benignas, tumores, né? Reconstruções pós-excisões, tumores malignos e articulação degenerada ou reabsorvida com ou reabsorvida com discrepância. Beleza. Essas são as principais indicações. E contraindicação? O que que vocês imaginam que é uma contraindicação? Primeiro, o paciente ser sensível, né, ao titânio, porque essa, essa prótese, ela é feita de titânio, pessoal. O componente, vamos falar do componente mandibular, ele é todo feito de titânio, e só a cabeça de cromo-molibdênio, que é metal mais forte que o titânio, beleza? E o componente craniano, ele também é feito de titânio e também com uma resina de alto impacto, tá? Então, ele é sensível, né? Oi? Ele é sensível ao cromo? Ao titânio? Não existe sensibilidade? Ou existe? Olha, existe. Como é que a gente faz o teste? Cara, você pega um pedaço de titânio e você faz uma incisão pequena e põe por baixo da pele. É raro, raríssimo, mas pode acontecer, tá? Então, esse é um protocolo que a gente usa. Pode sim, cara. A literatura mostra. Eh, infecções ativas ou crônicas. Não dá para você pôr implante onde tem área de infecção, né? Beleza. Tá? Doenças sistêmicas com aumento de suscetibilidade a infecções. Sim, também não dá. Então, se tem quadro de infecção, você pediu o exame bioquímico e vê que o paciente tá com, com, com a parte do leucograma alterado, você não vai fazer a prótese. Você não vai fazer cirurgia nenhuma eletiva. Isso é uma cirurgia eletiva, tá bom? Isso não é uma cirurgia de urgência. Isso é uma cirurgia eletiva. O paciente tem que estar no melhor, eh, no melhor posicionamento de saúde para a gente poder executar o procedimento, tá? Quando o paciente é submetido a várias cirurgias de prótese, muitas vezes, pessoal, pessoal faz vários furos no ramo ascendente. É difícil de colocar, porque parece.

Um queijo suíço todo furado, você não tem espaço mais, tá? Tanto isso na mandíbula, como pode acontecer também no arco zigomático. Então, a gente tem que pensar que quando eu vou fazer o implante prototipado personalizado, eu já faço ele de uma maneira que eu veja onde eu vou ter que ter, onde eu consiga fazer a perfuração. Muitas vezes, um componente mandibular, você tem que botar 10 parafusos, mas você só consegue colocar seis. A mandíbula tá tão perfurada que é complicado.

Então, hoje eu posso até tirar isso aqui, não acho que é uma contraindicação, porque pela tomografia eu já consigo avaliar a região do sítio onde eu vou locar os parafusos, tá bom? Perfeito! Alguma dúvida aí, pessoal?

Esse é o meu implante de escolha, que é TMJ Concept System, tá bom? Que ele é americano. Esses são implantes personalizados, ele é feito em cima da tomografia, tá? A gente consegue montar ele pelo tomógrafo, manda essa... essa tomografia pro paciente, pro... pra empresa. Ela faz a reconstrução e vai fazendo os implantes personalizados.

Então, é muito legal, cara, porque eu abro essa mandíbula, né? E eu vou lá e abro também o... o... a base do crânio, e eu loca o implante de uma maneira personalizada. Ele assenta passível, não precisa fazer nenhum ajuste ósseo. A não ser que seja caso de anquilose, aí muitas vezes, mesmo usando o personalizado, a gente consegue... a gente consegue ter um excesso ósseo que a máquina não pegou e eu preciso fazer algum ajuste. Boa!

Bom, tá aí, ó. Eh, vai para uma imagem, vai. Essa imagem do Dicom da tomografia vai pro computador, enfim, você começa a personalizar em cima do teu... do teu paciente, tá bom? Em cima da tomografia. Muitas vezes, a gente... eles mandam, como vem lá de fora, vem um modelo prototipado em trsd, tá? Pra gente ver. Eles mandam até o desenho com a cera. Olha só, aqui, ó, vocês estão vendo o torno que faz isso, mas pouco importa. O que importa é vocês olharem o implante aí.

Olha lá o componente craniano, onde vocês estão vendo essa malha de titânio. Ela vai ser assentada no arco zigomático, bem próximo da cavidade glenoide, né? E aí a gente tá vendo o componente mandibular para botar, locar os parafusos, tá? Isso é feito em titânio. A parte da malha que vai no arco zigomático, a... a parte do parafusar aí do componente mandibular, cabeça de cromo, e a cavidade glenoide, ela vai ser de resina de alto impacto. Ela não quebra, tá?

É isso aí! Olha aí, ó, componente da F... seu componente craniano. Olha que legal! E essa malha faz um embricamento ósseo, né? Teoricamente, ela é feito desse jeito para depois a gente ter uma formação óssea aí, tá? Vocês estão vendo ela por de lado, lateral. Vocês estão vendo ela por cima, essa parte fica toda sentada na base do crânio. E vocês estão vendo a foto da cirurgia, ela parafusada no arco zigomático. Inclusive, vocês estão vendo a... a cavidade aí com a cabeça da mandíbula.

Aí a gente... a gente se pergunta, né, cara, se a gente pode fazer esse tipo de cirurgia, por que a gente não pode fazer as cirurgias da face estética, né? É uma cirurgia muito mais agressiva, muito mais invasiva, né? Muito mais invasiva, entendeu?

Olha só que foto legal! Olha o componente mandibular encaixado, tá vendo? Ele fica bem quando a gente põe o paciente em oclusão, tá? Faz um... o maxilo mandibular loca essa cabeça da... esse cromb, a cabeça do côndilo, bem na região posterior, tá? Não pode ser no médio, na porção mediana, nem na porção anterior. Tem que ser posterior. E parafusa o implante. Olha que maravilha!

Tranquilo, tranquilo de se fazer. Lembra que eu falei que tem que tomar cuidado com a artéria maxilar, né? A gente empurra ela com esse componente aqui, ó, tá? Empurrei ela, eu não posso lesar. E aí parafusa. Hoje, quanto mais experiência você tem, menores são as incisões, né? Mas quando você não tem muita experiência, a melhor coisa é você fazer uma incisão maior. Perfeito, pessoal, tá bom? Alguma dúvida aí desses componentes? Deu para entender o que eu falei? Tranquilo, né?

Bom, vamos prestar atenção agora na sequência cirúrgica disso, tá?

Primeiro, pessoal, a gente tem que fazer duas abordagens, né? Vocês estão vendo aí, ó, como é que é o nome dessa... dessa abordagem superior aí, na frente da orelha? Simbolização? Hã? Qual o nome da incisão desse acesso? Ah, pré-auricular, pré-auricular. E o acesso de baixo?

Então, vamos lá. O acesso de baixo, na mandíbula, vocês estão lendo o... o... o livro do hes lá de acessos cirúrgicos à face, é uma submandibular, uma Risdon modificada, porque ela estende um pouco pro ramo ascendente, tá?

Olha só, pessoal, vocês estão vendo aí, e em vermelho, em rosinha, o complexo arterial. Olha onde passa a artéria maxilar! Olha como ela é muito mais calibrosa do que a artéria facial! Quem acha que é problema acertar a artéria facial não sabe o que é isso, tá? Porque a artéria maxilar, ela é mais difícil, porque toda vez que você faz uma secção na artéria, ela retrai, né? E continua o sangramento. Então, é muito difícil.

Então, são duas abordagens pra gente poder fazer, locar os implantes: pré-auricular e submandibular Risdon modificada. Quem não sabe esses nomes, tem que estudar o livro do Elis de acessos ao esqueleto facial. Inclusive, a gente já mandou aí para vocês. Em amarelo, o que que é nessa imagem aí? Vocês estão vendo em amarelo, o que que vocês acham que é essa entidade anatômica?

Oi? Quê? Diz aí, time! Vocês já são cirurgiões aí, meu! Vocês já fazem cirurgia! Que que é isso aí em amarelo? Os nervos? Que nervo? Facial? Facial? Sim, é o nervo, é o nervo facial, tá? Então, tanto pra abordagem inferior, né, a gente... como na superior, a gente tem que tomar muito cuidado com essa... com os nervos faciais, tá bom? Mas é tranquilo. Se você tem conhecimento anatômico, não tem problema. Vai fazendo devagarinho.

Olha lá o... a auricular, tá vendo o nervo ali, facial, branquinho? Sim ou não? Aqui, ó, para quem não tá enxergando, ó, o cursor aqui, ó. Dá pra ver eles aqui, ó. Beleza? Tranquilo.

Que que é isso aqui que a gente põe no ouvido, hein? Essa... Por que que eu ponho esse... essa... essa gaze no ouvido do paciente? Para não entrar sangue, né? Sangramento. Exato! Você põe essa pipoquinha para não entrar no conduto auditivo sangue, tá? Para não ter processo de infecção nessa região.

Então, a incisão é pequena, tá bom? A incisão é bem pequenininha mesmo, só para entrar o componente craniano e faz a dessecação. Qual que é a nossa referência? Vamos lá, é chegar no côndilo, né? Olhei, ó, consigo observar o côndilo onde eu vou fazer a secção, tá, pessoal?

Para chegar na articulação tempo mandibular, para quem já estudou o capítulo de abordagem aí de ate, sabe que a nossa referência é o arco zigomático. Sempre você vai ter que ir em direção ao arco zumico. Se você localiza o arco zumico, que é uma entidade bem fácil de achar, você tá praticamente no côndilo mandibular, tá bom? Talvez você tenha um pouco mais de dificuldade quando o paciente é um pouco mais... mais obeso, um pouco mais gordinho, mas a anatomia é a mesma, né, com algumas variações, né?

Olha só como passa a artéria maxilar bem no côndilo, artéria temporal superficial. Ok, né? Quem faz aí lift facial de vocês? Ninguém? Ou alguém faz? Não, ninguém? Quem faz lift facial e encontra artérias temporal superficial aí com uma certa frequência? Conta pra mim aí, alguém já lesou artéria... artéria temporal superficial? Já teve sangramento nessa região quando foi fazer um lift facial? Sim ou não? Ninguém faz lift facial? Uma cirurgia tão tranquila de fazer, pessoal!

Enfim, ah, a artéria temporal superficial, ela... ela sempre se apresenta naquela região. Então, você tem que ficar sempre num plano onde você não aprofunda. Mas se caso você lesar essa artéria, ela é tranquila, pessoal. Geralmente, eu usei até um bistu elétrico bem eficiente, pequenininho, que comprou a menina da turma um, a Aniana. Ela comprou no Alex Express, acho que investiu acho que R$ 2.000,00. E eu usei esse... esse... esse final de semana aí que passou para fazer umas cirurgias de prótese de mento. Vale a pena, tá?

Então, se eu... Por que que eu gosto de bistu elétrico? Quem vai comigo no hospital sabe que eu uso muito bistu elé. Ah, porque a gente faz a incisão, ele tem o modo de coagulação, né? Eu não gosto de cirurgia sangrando. Então, a gente vai coagulando. Se caso você acertar a artéria, você pode... se for uma lesão bem pequenininha na artéria, só com o bistu elétrico na parte da coagulação, você consegue parar o sangramento. Caso contrário, pessoal, disseca, liga a pinça de Sec em volta, pega um fio de algodão dois zeros e liga. E acabou a... acabou o problema do sangramento, tá bom?

O problema maior, tá? O problema maior é a artéria maxilar. Então, tem que tomar muito cuidado, por isso que vocês estão vendo esses instrumentais aí que a gente coloca para que não ocorra lesão dela, tá? Esses instrumentais protegem para que eu consiga fazer o corte no osso sem lesar a artéria maxilar.

Bom, vamos lá. Então, a gente entendeu que a gente tem que ter conhecimento da parte de artérias, anologia, e da parte de nervo, tá? Tem que saber bem o posicionamento para não causar nenhuma sequela. Se você machuca o nervo facial, a chance dele reverter é pequena. Então, tem que tomar cuidado, tem que dessecar devagar, não pode estar sangrando, tem que ir cauterizando, tem que ir enxergando. Aí, enxergou, desce mais um plano e vai descendo, entendeu? Sem ter sangramento, para vocês não se perderem. O sangramento faz a gente se perder, tá bom?

Uma vez exposta a área, eu faço a osteotomia, né, que é o corte ósseo, e depois eu faço a remoção do componente aí anquilosado ou só do côndilo. Muitas vezes, pessoal, eu pego um côndilo muito pequenininho. Eu tenho um remanescente de côndilo que eu vou lá, corto e removo. Aí a cirurgia é fácil. Quando não é massa anquilose, que é só remoção do côndilo, aí é tranquilo, tá?

Ninguém me perguntou, né, mas eu vou perguntar para vocês: eu faço primeiro acesso pré-auricular ou Risdon na mandíbula? Que que vocês acham? Vocês que são cirurgiões bucomaxilofaciais, vocês fariam, vocês começariam por onde?

Acho pelo auricular, né? Você tem que soltar para depois ir para a mandíbula, não?

Então, cara, é assim, ó: você tem razão, né? 95% dos cirurgiões, acho que 95 não, 99% dos cirurgiões começa pela parte superior, tá? Mas uma vez eu vi um maluco falando lá do Rio de Janeiro, eu achei que era pertinente, né? Ele falou: "Não, cara, começa sempre pelo ramo, porque depois fica mais fácil para você fazer a exposição do cono". E eu... isso faz muito tempo, tá? Acho que foi em 2007. Eu falei: "Puta, eu vou tentar!" E realmente é assim. A literatura, inscrições da técnica cirúrgica, dizem que o pessoal começa pela região pré-auricular e depois vai para o riso. Eu faço ao contrário, pessoal. Eu gosto por... primeiro que o acesso aí de baixo, ele é rápido, né? Não demora 15 minutos pra gente expor, tá bom? Para quem tem... tem habilidade de conhecimento aí, faz esse acesso. Como a gente faz esse acesso muito pra fratura de ângulo de mandíbula, de ramo ascendente, de corpo, então a gente tem intimidade com essa... com essa abordagem. Então, eu exponho primeiro e descolo todo o músculo C. Eu solto Tod uma cter, tá? Esse meu descolamento, quem for comigo vai ver, eu vou até o colo do côndilo por baixo, descolo bem. Depois eu vou pro pré-auricular e faço a dissecação em direção do arco zigomático, expondo aí o côndilo mandibular. E é muito mais fácil, realmente, tá?

Eu adoro fazer essa cirurgia em paciente Magrinho, que aí a gente faz mais rápido ainda. Quando o paciente é mais gordinho, dá um pouquinho mais de trabalho. Você tem que, às vezes, descer mais de 1 C de profundidade para chegar no C sentir mais obeso, enfim, acontece também. Mas também, como a gente faz ess esse acesso, né, discopexia, então a gente também tem um pouco de intimidade.

Olha lá, a gente viê a osteotomia nojo ali, ó, uma exposição. Olha como é profundo, ó. Era um paciente um Pou mais obo. Bom, olha como eu tenho a proteção na região posterior, tá? Para não ter lesão da artéria maxilar. Já tive e sangra demais, tá bom? A sorte é que quando eu tive esse problema... Por que que eu tive esse problema? Primeiro, que eu não tinha habilidade cirúrgica. Segundo, que eu tava operando no suso com material desgastado. Então, a broca não tava cortando. Eu comecei a forçar para cortar. Num certo momento, ela transfixou. Tava praticamente todo cortado o côndilo, mas transfixou e ela acertou em cheio a artéria maxilar. E o sangramento foi catastrófico.

Como é que eu parei o sangramento? Eh, fiz uma abordagem de urgência, fiz uma servicom e comprimi eu artéria carótida. Diminuiu consideravelmente o sangramento. Eu consegui remover o côndilo e enxerguei a artéria maxilar e liguei. Coisa de Deus, né? Deus me ajudou nesse momento, tá bom? Deu certo nesse caso.

Professor, e depois que você fez essa... essa... você fez uma sutura em massa na carótida?

Não, eu não... não sutei a carótida, não. O que que eu fiz? Eu fiz uma abordagem rápida no pescoço e eu peguei uma... uma ou duas compress. Faz muitos anos isso, tá? Acho que isso foi em... em 2000. Eu fiz uma compressão importantíssima. Eu parei o fluxo da carotida sem ligar com... com compressa. Parou o sangramento. Eu removi o côndilo, enxerguei, dissequei e achei a artéria maxr que tava com sangramento bem pequenininho. Eu fui lá, pincei com uma Kelly curva os dois fragmentos dessa artéria que eu consegui achar e liguei. Não fiz ponto em massa porque eu enxerguei diretamente a artéria. E aí resolveu o problema dela.

Mas certamente, se eu não tivesse com conseguido fazer isso, e eu estava no hospital público, não ia ter uma embolização rápida, né? No serviço público, eu ia ter que chamar o cirurgião geral para fazer a ligadura da carótida. Deu pra entender?

Sim. Eh, mas se por um acaso você não conseguisse fazer a ligadura da maxilar, eh, o que que poderia acontecer? Não tem como ter nas tomos sem uma... sem a ligadura? Não, a irrigação vem de outras áreas periféricas, né? Mas se eu não consigo, você tem que fazer uma ligadura da carótida externa para o sangramento. Só que quando você faz da carótida externa, ela... ela compromete toda a vascularização facial, transversa da face, maxilar, temporal superficial. Tem um risco, né? Tem um risco. Deu pra entender?

Sim. A gente não faz nada, só... só li tá o ramo principal. Mas, pessoal, com a embolização dentro de hospital, né, no hospital privado, a gente tem outros recursos hoje, né? Isso foi em 2000, né, pessoal? Mas foi o que eu aprendi a fazer, né? Para eu não chamar o cirugião geral, eu ainda tento essa abordagem. Faço a servicotomia, compri uma caroa bem com duas ou três compressas, paro o sangramento, eu ligo. Se não conseguir ligar, tem que chamar o cirurgião geral, tá bom? Pessoal, eu não tenho habilidade para ligar a caroa, tá? E nem é da nossa área. Isso é da cirurgia geral ou, melhor ainda, um especialista, melhor ainda, cirurgião de cabeça e pescoço, tá bom?

Tá aí, feito a remoção do cjo tranquilamente. Olha lá, fica essa cavidade sangrante. Aí eu faço um saneamento, um aplainamento, né? Removo qualquer espícula óssea que tenha, tanto no na cavidade glenoide como no... Às vezes, vocês pegam aquela região massetérica, você Vu V assim um... um... como é que eu explicar, cara? Umas ranhuras, né? Não sei se vocês já viram isso. E aí você, quando vai acentar tua prótese, o a tomografia não pega aquilo. Eu preciso realmente passar uma Lima, e eu uso uma Lima pneumática, tá? Mas você pode usar uma Lima manual. A lima pneumática você encaixa na... no motor e ele faz um movimento de vai vem, fica muito mais rápido, né? Eu deixo isso tudo saneado para poder fazer o assentamento. É muito difícil ter no ramo, no... no ângulo da mandíbula. Agora, aplainar onde eu vou fazer o assentamento da cavidade glenoide, principalmente se for um caso de anquilose, há necessidade, tá? Porque a tomografia, ela não consegue pegar a toda a parte óssea ainda. Aí eu vou lá fazer esse saneamento.

Meu implante, meu componente craniano. Aqui vocês estão vendo o arco zigomático. Olha aqui, ó, só para vocês entenderem, isso aqui é o arco zigomático, ele vem para cá. Por que que eu não diseco muito pra frente? Porque eu tenho nervo facial, tá bom? Então, eu deixo aplainado toda a foss. Ó, giro o disco, eu não tiro. Você pode tirar o disco, tá? Aqui, ó, o disco articular girado para trás. Muita Às vezes o implante mesmo, ele empurra, tá, esse... esse disco para dentro. Perfeito, pessoal!

Tá aí, ó, componente craniano, tá alocado. Só que vocês estão vendo isso aí? Isso aí é um template. Quem sabe que é template, pessoal? Template? Que que é template? É uma peça semelhante à original. Eu vou lá e faço o template, porque ela é igual o componente definitivo. Eu já perfuro e vejo se tem um bom assentamento. Tem um bom assentamento? Perfeito! Eu tiro esse componente aí, esse template. Já tô com as perfurações feitas. Vai se coincidir com o implante permanente, né, definitivo. Eu só parafuso, tá bom? Muito tranquila isso.

Exatamente, exatamente isso. Tá aí, ó, descolamento. Olha como a gente vê, tá? Vamos embora.

Nesse momento, pessoal, eu executo o bloqueio maxilar, que pode... que geral... hoje, antigamente, a gente usava a barra de Erich, não se usa mais. Usa esses parafusos de bloqueio aqui, ó. Eu estabeleço uma oclusão cêntrica no paciente, tá bom? Legal! Boa!

E aí sim, eu eloco o componente. Começo a elocar o componente craniano, depois o mandibular. Aí você fala: "Putz, mas qual que você... primeiro você abordou por baixo, depois por cima, mas você começa colocando componente por cima, depois por baixo?" É exatamente. Lógico que eu tenho que pôr o componente craniano primeiro para depois ter o assentamento do cndo na região posterior, tá? Então, essa é a sequência. Depois eu venho pelo com o componente mandibular e loco ele lá, ó, lá pelo... o próprio Acesso aqui, ó. Vocês estão vendo um acesso pequenininho que eu faço. Eu não faço um acesso grande, tá? Não tem necessidade, não machuca o tecido. Também com esse acesso pequeno, um acesso de 15 MM, chutando o pau, 20 mm, tá bom? Fica melhor pro paciente, com uma cicatriz pequenininha, tá? E ali, ó, W. Lawrence, que vocês estão vendo aí, locado, fechou, tá? Olha bem locado na região posterior da mandíbula, tá? Sempre na região posterior, pessoal.

Vantagens dessa cirurgia. Alguém ficou com dúvida da técnica aí? Deu pra entender os acessos, os... as entidades anatômicas? O descolamento é como se fosse mesmo tratamento. A exposição é como se fosse o tratamento de fratura, fratura de mandíbula ou fratura de arco zigomático. Tranquilo. Quem faz isso com frequência vai saber executar esse... essa cirurgia, tá?

Vantagem: redução do tempo entre operatório, redução do tempo de intervenção, tá bom? Diminuição da morbidade. Não preciso tirar enxerto no... no lugar. Cara, a cirurgia é rápida, tá? Uma cirurgia dessa demora 1 hora cada lado, entendeu? Uma hora é muito pouco tempo fazer uma cirurgia dessa. Se ter uma noção, eu fui tirar 10 supranumerários umas duas semanas atrás, eu demorei 2 horas me. E para fazer uma cirurgia dessa, eu demoro uma hora, tá? Ela é muito mais previsível e programada, tá? S para numerário, apesar de estar com a tomografia, você tem que tentar luxar dente, é mais complexo.

Tempo de internação. Puta, cara, se paciente fazer a cirurgia hoje, ele vai embora amanhã. É muito tranquilo. No máximo, ele fica 48 Horas, se você... você quiser fazer uma antibiótico terapia mais existência, tá bom?

Diminuição da morbidade é aquilo que eu falei para vocês. Vocês não tiram enxerto do quadril, né? E nem da... da costela, né? Nem da clavícula, não é? Então, a morbidade é menor. É um acesso só. E hoje eu falo para vocês, é que tá ainda em estudo, mas vai sair uma prótese brasileira que eu não vou precisar fazer os dois acessos. Eu vou fazer só o acesso pré-auricular. É de um pessoal que é amigo meu aí do interior de São Paulo. Já foi apresentada nos Estados Unidos, já foi apresentada no monte de lugar. Ela tá para estourar, só tá aguardando sair o registro da Anvisa. Aí vai ser mais fácil ainda e mais rápido ainda, porque é um acesso só.

Correção simultânea da deformidade dentro facial, tá? Então, eu consigo fazer ortognática com a prótese. Eu falei para vocês, desenho que promove uma redução na formação óssea heterotópica, heterotópica, tá? Legal. Sim, a gente não tem informação óssea, mas mesmo assim, em pacientes adultos, né, que é o que eu opero, Alé de ir colocar o implante, eu sempre tiro gordura do abdômen, perto do umbigo, e ponho em volta do implante para dificultar mais ainda essa formação óssea, porque pode acontecer, tá?

Paciente volta à função imediatamente. Por incrível que pareça, ele não fica bloqueado, não. Eu deixo um elástico 3x 8, 1 por 16, enfim, deixo lá o elástico para só guiar a oclusão. E aí tem uma estabilidade de oclusal, porque se quando eu fui locar os implantes, eu já deixei em oclusão cêntrica, né? Então, o paciente tem uma estabilidade de oclusão. Ele já abre e fecha e oclui sem precisar fazer nenhum ajuste. A cirurgia, se seguir o protocolo Step by Step, ela é muito precisa, pessoal, tá bom?

Agora, desvantagem: custo, né? Custo muito cara. Infelizmente, ela é muito cara pros convênios. Desgaste, o comprometimento de elemento da mesa da prótese. Olha, dizem que a troca tem que ser até 15 anos, né? Mas, putz, eu tenho caso que eu fiz em 2006, tem mais de 15 anos. E aí, troca? Não, tá? Não, não troco. Deixo lá, vai até dar problema, tá bom? Tenho vários casos, né, com 14, 15 anos, 16. Acho que o primeiro caso que eu fiz foi em 2006, né? Vai fazer quase 20 anos. Então, a gente não troca, não.

Imprevisibilidade em revisão cirúrgica. Olha, tem esse comprometimento, porque às vezes você tem que fazer a troca do implante, né? Então, por isso que ele tem que ser muito bem programado e planejado pra gente não ter que fazer nenhum tipo de revisão cirúrgica. Eu já fiz revisão cirúrgica no caso, por exemplo, que eu pus uma prótese muito ên que ela luxou. Mas luxou porque eu não usava aquela técnica que eu falei para vocês de amarrar os dois implantes depois que eles estiverem locados. Eu passo um fio debond zero bem grosso, como eu usei da última cirurgia, onde a paciente luxava com frequência. Por isso que ela fez três... duas vezes a prótese com cirurgiões diferentes e sempre luxava. Depois que eu amarrei, acabou o problema, tá? Então, são essas manhas que a gente vai pegando aí, conforme a gente vai apanhando, tá bom?

Complicações: remoção por infecção, reação alérgica, desgaste da fossa. Não vi ainda. Dor ou edema facial, depende da... da agressividade da cirurgia. Se você tiver habilidade, melhor conhecimento anatômico para não ter disfunção de nervo, de... de... do nervo facial. Excisão de tecido é quando se remove o tecido a mais, tá bom? Formação de osso heterotópico não vai ter, porque eu coloco a gordura em volta. Problemas auriculares, isso pode acontecer, principalmente na anquilose. Já aconteceu de eu ter que remover anquilose e quando eu vou no pós-operatório, eu vejo que teve um sangramento no ouvido, porque quando eu removi, fez uma fratura naquela região, na base do crânio, tá bom?

Agora, tem cirurgião que se perde anatomicamente. Ele começa a desecar, em vez de ir pro arco zigomático, ele vai pro... pro Pavilhão auditivo. Ele cai dentro da orelha do paciente, do conduto auditivo. Aí é complicado. Tem que tomar muito cuidado, tem que saber, tá? ã, ah, formação de neuroma, a literatura fala, eu nunca vi, tá? Esses são os principais complicações. Mas posso falar, se você seguir o protocolo, difícil, hein, pessoal? Difícil. Quando é mais ainda que você tem que remover o côndilo só e fazer a reconstrução, mais tranquilo. O caso mais complexo são os casos de anquilose, mas também que se forem bem programados e você tiver informação suficiente para executar cirurgia, né, com os exames complementares, você não vai ter problema nenum.

Vamos ver uns casinhos aqui, antigo, que eu fiz aí, ó. Paciente aqui, cara, procurou para fazer cirurgia ortognática, né? Ele tinha uma deficiência anterior posterior da mandíbula. Esse caso foi o primeiro caso que eu fiz de cirurgia ortognática junto com prótese. Então, foi um caso muito desafiador para mim. Essa cirurgia... essa cirurgia Acho que demorou umas 8 horas E3. Mas assim, hoje, uma cirurgia dessa na minha mão, ela dura... demora umas 5 horas, no máximo 5 horas me, se demorar, tá? Porque uma hora para cada lado do implante, uma hora para maxila, uma hora por mento. Põe aí 4 horas me, 5 horas, a gente faz essa cirurgia, tá? A não ser que você tenha alguma dificuldade em locar o implante por algum motivo, demora um pouquinho mais. Mas a cirurgia da maxila na cirurgia ortognática é uma cirurgia rápida, né? Seja de 1 hora. Menta, então, é meia hora, 40 minutos.

Então, a oclusão dele era desse jeito, tinha uma mordida aberta. Por que? Lembra que eu falei, mordida aberta? Esse cara não tinha côndilo. Ele era um músico da Congregação Cristã do Brasil, tá? Se a gente vai ver aqui... [Música] Ó, o cndido dele é isso aqui, ó. Faz esse contorn bem aqui, ó, tá? Por isso que a mandíbula tava abrindo. Olha só, por isso. E ele falava: "Doutor, a minha mandíbula tá... Eu sinto que ela vem movimentando para trás". Por quê? Porque a gente vai diminuindo essa altura desse côndilo e o côndilo vai assentando, a rama ascendente vai assentando para trás, pessoal, tá?

Então, ele... ele tem aquela... ele tinha... ele tem aquela síndrome que é da reabsorção óssea. Isso, síndrome, reação idop congelar. Eu vou dar uma aula para vocês sobre isso, tá? Tem... tinha. Sim, era um caso assim, é para nove mulheres para um homem. Esse cara, ele ganhou na loteria. Beleza, ele tinha a síndrome, tá bom?

Ó, a gente vê côndilos bem sofridos aqui, ó. Olha aqui, ó, um achatamento. Dá para perceber aqui também, ó, quase não vê, né? Entendeu como é que eu ia executar essa cirurgia tradicional nesse cara, sendo que ele ia continuar com esse processo de reabsorção? Ele ainda tinha um pouco do côndilo, mas totalmente achatado, já perdeu grande volume. E ele ia continuar, porque olha só, quando eu fa o avanço da mandíbula na... na... na cirurgia ortognática, eu aumento essa pressão int intraarticular. Então, se ele tá... se ela não tá estável, se ela tá com problema, a gente vai ter reabsorção e não resolve, pessoal. Continua. Ele faz a ortognática e a mordida abre. Já vi vários casos, vários casos de reop. Não o meu, porque eu... eu indico a prótese nesses casos, mas já vi de vários cirurgiões que não indicam prótese. Eles fazem a cirurgia autntica mesmo paciente Tando com processo de reabsorção ativa, tá?

E como é que a gente vê isso? Pô, você vê pelo exame tomográfico, cara. O côndilo sofrido, comprometimento de cortical do côndilo, atrofia do côndilo, achatamento. Você vai ver que não é um côndilo normal. Eu não posso meter um avanço de mandíbula. Vai continuar, vai ter uma... vai continuar essa pressão entra craniana, entra particular, maior ainda e vai reabsorver mais ainda. Então, eu já reconstruo. Acabou.

Tem aqui, ó, ele vem... ele vem assim dos Estados Unidos, tá? A gente mandava operado. O cara fazia no tomógrafo, mandava em cera pra gente fazer o... como é que você falou? Mocap, né? Isso. Então, eu olhava, falava: "Tá ok, vamos embora, pode executar o implante". Aí ele, depois de operado, o... hoje, talvez indicaria ele para vocês aí, ó, para botar o ácido hialurônico aí no lado esquerdo ou botar um implante. Poderia pôr um implante definitivo. Eu mostrei para vocês, eu dei uma aula para vocês do... de implante de mento. Foi para vocês? Foi boa.

Olha lá, pessoal, tá? Ó, a oclusão dele perfeita, tá ótima oclusão. Eliak era o nome desse menino.

Desvio continua, né, em abertura?

Oi? Ele provavelmente ele tinha um desvio em abertura, né? O desvio continua ou o implante ele... ele consegue... ele... ele mantém o desvio?

Sim, ele mantém o desvio. Quando você põe... Bela pergunta! Quando você põe o implante, lembra que a gente tem um movimento de lateralidade da ATM, né? A gente joga pro lado. A gente não tem mais esse movimento, tá, pessoal? É só abertura e fechamento quando põ o implante, tá? Não tem lateralidade. É muito pequenininha, é de se desconsiderar. O a gente só abre e fecha a boca.

Conclusão estável aí, ó. Ó, tá vendo aí, pessoal? Côndilo assentado, que bonitinho. A cirurgia ortognática da maxila e o mento. Essa cirurgia para mim foi um divisor, porque, putz, eu fiz essa cirurgia em 2008, né? Então, tinha um cara só que fazer essa c ou dois no Brasil. E eu... eu sempre fui um pouco Arrojado, né? Não Aventureiro, Arrojado. Porque para fazer essa cirurgia, eu fii sem dormir, Acho que umas duas noites, né? Primeiro, de receio, porque era uma cirurgia muito grande mim, né? Eu não tinha quem chamar para me audar, mas eu tinha muita... já tinha muita... não, já tinha em 2008, eu já tinha praticamente 10 anos de hospital Pirajussara de operar trauma, né? Tinha uma certa experiência. E quando eu realizei essa cirurgia, foi um sucesso para mim pessoalmente. Eu cheguei no dia seguinte para ver, ele tava ótimo. Eu deixei ele mais um dia só e depois dei alta. Eu não acreditei, sabe? Foi... foi Fantástico esse caso para mim. Foi um divisor de águas, né? E eu levei pro Congresso, porque, por incrível que pareça, o... o dentista é uma raça idiota, né? Só nós fazemos, mais ninguém. Puta! Quando eu apresentei no Congresso, o cara falou: "Puta que pariu! Ah, já que você tá fazendo, então basta fazer, né? Basta ter conhecimento, né? Quem tem, ninguém rouba conhecimento de você. A coisa mais preciosa que você tem dentro da tua cabeça é o conhecimento. Beleza? Não é... não é a BMW que você tá na garagem, é o teu conhecimento, porque conhecimento ningém tira de você, entendeu? Por isso que a gente tem que estudar".

Então, eu fui lá, executei mesmo. Fiquei tenso, depois tive que ir pro massagista, as coas tudo travada de... de receio. E não tenho medo de falar isso, não, porque foi um desafio fazer essa cirurgia, porque aquilo que eu falei, não tinha 10 pessoas no Brasil que fiz aqui faziam. E a gente foi lá, eu fiz, executei essa cirurgia. Tava com pessoa que tinha um pouco menos experiência que eu, que era a Dra. Maria Teresa, que trabalhou comigo no pir Sara por muitos anos. E eu... então eu... o peso, além do paciente seru, a responsabilidade era totalmente minha. Então, eu consegui fazer, executar o procedimento com tranquilidade, respirando.

Tá aí, ó, implante bem locado. Vocês estão vendo a malha de titânio ali no componente craniano, tá bom? E o resultado ficou satisfatório demais. Esse... esse é o caso mais difícil que eu fiz, tá? Isso aqui é uma síndrome do segundo arco branquial. Ela não tinha o rão ascendente nem o corpo do lado esquerda. Logicamente que ela veio me procurar para ficar com uma Face normal, mas eu falei para ela: "Mônica, você não vai ficar com uma Face normal". Essa cirurgia foi cirurgia mais difícil que eu fiz na minha vida, tá? Que eu botei, fiz... fiz maxila, fiz mente e fiz dois implantes, mas não eram implantes pequenos como esses que vocês estão vendo aqui. Era um implante de... de extensão longa, tá? E a gente conclusão toda péssima, que ela não abri a boca direito.

Olha aí, ó, tão vendo aí a... a panorâmica? Não, não é defeito de imagem, não. Ela não tinha essa parte aí, tá? Ela não tinha Essa parte. A... a... ela não tinha nem a sorte que ela tinha um arco zigomático do lado esquerdo, mas a parte do... da mandíbula, ela não tinha. É na tele que eu não tô vendo ali, ela não tem nada na... na... nada, não tem nada. Deu para ver aqui, vocês vão ver melhor, ó.

Então, o implante do lado direito e o implante do lado esquerdo. Esse artigo foi até para uma publicação. Então, essa cirurgia, por que que ela foi difícil? Porque eu quis fazer... eu não quis fazer uma incisão que vinha da região pré-auricular até o mento. Eu fiz uma no mento e fiz a pré-auricular e tunelização inteira na face dela, tá? Eu deveria ter de cado tudo, como a gente fez naquele caso do Igor lá da reconstrução, onde a gente fez a m mandíbula ectomia do lado esquerdo. Então, foi muito difícil essa cirurgia. Demorou 7 horas essa cirurgia. Eu deixei registrada com a cirurgia mais difícil que eu fiz.

Tá aí, depois, ó, vocês acharam que melhorou um pouquinho? Tá louco, nó demais! Entendeu? Bém achei. Acho que ela tinha uma expectativa maior. Nunca me criou problema. Olha o tamanho da abordagem aqui, ó, as incisões pequenininhas, tá? Eu fiz, ficou na UTI um tempo, tá? Ficou 48 horas na UTI, mas tá aí, ó. Olha o tamanho do implante, galera! Enorme, né? E essa é a sacada, né, que os caras não fazem: a prótese luxa. Vocês estão vendo aqui, ó, dois furos, ó, tá vendo? Um furo aqui e um furo aqui. Então, próteses extensas assim, Elas têm uma tendência a pesar muito e achar aqui não. Eu nem amarrei aqui, ou acabei amarrando, mas não tinha necessidade. Aqui sim, eu botei o fio ebon de número zero ou um, pode ser um dos dois, e amarrei. Então, ela faz fechava e abr a boca, tá? E ficou muito bem, graças a Deus, cara. Foi um caso... um caso bem complexo, mas que eu consegui realizar.

Beleza, pessoal? Vamos abrir aí para perguntas. Alguém?

Eu fiquei curioso de um... Hum, você falou que tira gordura do umbigo. Aí você tira, não, né? Eu posso... não, eu tiro. Você faz uma incisão pequenininha, faz uma dissecação, porque é... faz incisão na pele, você cai na gordura, não é isso? Uhum. Entendeu? Você pode fazer... pode fazer, não pode, né, pessoal? Mas vocês também pode fazer nariz, não pode fazer nariz, né? Pode fazer... pode fazer orelha, bléfaros, pode, não pode, tá? Então, às vezes eu faço, mas também quando V... quando eu vou para um hospital privado... isso eu faço no suso, porque eu tô na minha casa. Mas quando eu vou para Hospital privado, eu AC acabo chamando um cirurgião plástico. Qualquer médico, cara, qualquer médico vai lá: "Você tira um pouco de gordura para mim?" Porque que que acontece? Quando você vai pro... pro hospital privado, você não tá na tua casa, tá? Você não tá na tua casinha. E aí o que que acontece? Os caras ficam te olhando. Aí quando você faz uma coisa dessa, o cara já te denuncia pro conselho de Ética do hospital: "Olha lá o Valter tá tirando gordura de um B, mas ele é dentista, ele não pode!" Puta! Mas tem muito dentista que tira até enxerto do quadril, tira enxerto de clavícula, né? Mas enfim, não pode. Então, eu levo um cirurgião, né? Pode ser um plástico, pode ser um cirurgião geral. Ele vai tear um pouco de gordura. Ele pega numa Cuba, numa... numa cúpula, põe essa gordura lá e eu ponho em volta do implante. Entendeu, pessoal? Sim ou não?

Sim.

Então, não vejo assim grandes dificuldades aí, tá? Não vejo. Vamos... vamos abrir as câ diade.

A dificuldade maior é a cirurgia, né, professor? Não é a remoção de gordura do umbigo.

A dificuldade maior é a cirurgia, galera! Por isso que eu falo para vocês, né? Eu fiz um curso de... de lift facial. Eu falei isso para vocês, porque eu gosto muito do lift facial, acho uma cirurgia muito legal. Ninguém aqui faz na sala essa cirurgia fáil. Então, não é uma... calma, não é interessante? Não é? Não Dá Prazer em fazer? É lindo, entendeu? Então, se a gente faz essa... desse implante, loca lá, vai, passa no... no meio de tudo aquilo que eu mostrei para vocês, por que que a gente não pode fazer um lif espacial? Sim, né? Não vai em desacordo. Então, é assim, a gente espera que uma hora libere, né, pessoal, pra gente poder fazer isso aí com segurança, para não ter nenhum comprometimento jurídico, né?

Qual técn que você faz, Marcos? Você faz a normal em cima do smaz, faz a... faz a ancoragem? Ou você já faz o Deep Plane? E tem vezes que eu associo o de com duas secções sendo paralelo, né? Então... então, tá vindo um cirurgião aí da... da... da Itália que vai ensinar uma técnica do Deep plane. Eu não vou participar, porque eu achei o curso um pouco caro, 18 pau. Não é caro, né? Mas é ass... até você fazer o retorno. Quem tiver interesse, vai ser um grupo seleto de seis cirurgiões para participar. Eu não vou, fui convidado. Se alguém tiver interesse, eu me chama no meu WhatsApp que eu passo os contatos.

Pessoal, essa cirurgia é do dentista, da prótese at. Tanto é que o cabeça e pescoço, ele não tá nem aí, ele resseca, tá? E deixa o cara sem nada, né? Se vocês pegarem Aquele caso que tá aí no grupo de vocês, do Igor, cara, a gente fez a recepção da mandíbula inteira, hem mandíbula inteira, galera! E já saiu reconstruído. Uma menina de 38 anos que tava com tumor na mandíbula, né? Infelizmente, deu uma recidiva na base da órbita Esquerda, do mesmo lado. Vai ter que provavelmente fazer a cirurgia, mas ela saiu Contorno facial. A gente faz isso, os cirurgiões buc maxilo faciais.

Então, resumo da Ópera: queria que vocês voltassem a dar uma estudada, não pegar livro de anatomia, né? Se tiver saco, tudo bem, né? Porque anatomia é importante para nós. Mas que vocês dessem uma lida nos acessos cirúrgicos do Elis, que ali faz uma revisão mais... mais objetiva da anatomia e também da técnica dessas abordagens, tá bom?

Os implantes de ate são nossos. Quem faz isso é o buco maxilo. Não sei, nunca vi nenhum médico fazer isso, tá? Isso é nosso. A gente faz porque a gente tem conhecimento anatômico de da região. A gente tem o conhecimento oclusal, de dinâm de abertura e fechamento de boca. Essa prótese tem que conhecer oclusão para poder fazer, que tem que saber onde se assenta o côndilo. Quando você faz a fixação do componente craniano e mandibular, tem um local certo. Tem essas dicas que eu falei de amarrar. Quando não amarra, luxa. Se luxar uma prótese dessa, não é mesma coisa que reduir uma luxação de ate, de... de mandíbula. Tem que levar o paciente pro centro cirúrgico e abrir tudo de novo. Quando você abre, tem risco de contaminação. Então, tem vários fatores, tá?

Espero que vocês tenham aproveitado a aula aí, pessoal. Qualquer coisa, vocês me chamem, tô à disposição, tá bom? Fui! Boa! Segue aí. Imagina, ó. E quem... Venham pro... Venham pro hospital. Quem não tiver fazendo os estágios aí, venha pro hospital. Gabizinha já faz prótese at. Gabi, eu sei que você faz aí, você faz aí em Petrolina. Fala, alguém quer falar alguma coisa?

Só uma dúvida, eh, a indicação... os pacientes normalmente indicados, eles são indicações de dentistas ou indicações de do médico?

Olha, geralmente são, ah, como esse caso do eliak, são achados, né? Ele vem pra cirurgia ortognática. Eh, raramente um ortodontista Olha o côndilo numa panorâmica, tá bom? Porque o...

Cara, só olha a oclusão. Ainda tem gente que faz assim. Então são achados. Agora vem caso, sim, de médico. Quando é um tumor, um ameloblastoma, como é o caso desse que a gente operou, que foi uma cirurgia maravilhosa, uma cirurgia rápida. Galera, tirar mandíbula, vocês não sabem como é. Eu, quando estava na residência, escutava o professor Gino Emílio Lasco, grande, grande referente de cirurgia, cirurgia facial na década de 70 no Brasil. Foi meu professor da residência, já era velhinho, mas eu aproveitei. E ele falava: "Nossa, como é fácil você fazer uma mandibulectomia. Você solta e não sei o quê, a mandíbula sai." E assim, não é rotina a gente fazer mandibulectomia, né? Mas, mas quando eu fiz, né, foi um caso que eu fiz assim, uma mandibulectomia total. Ela saiu muito fácil. Realmente, ele tinha razão. Você vai soltando a parte muscular, vai descolando, a mandíbula sai. Corta onde você quer tirar, ela sai na tua mão como se fosse um... Quem já foi no Outback, comeu aquele ribs on the barbie? Não tem aquela costelinha lá? Tem ou não tem? Sim. Bom demais. Você não puxa aquele osso. Quando você pega aquela costela bem aquecida, que ela só desliza. É isso que acontece com a mandíbula, tá? Ela sai daquele jeito, você soltando toda a musculatura e rompendo todos os ligamentos da mandíbula, ela sai muito tranquila, tá bom? Então, é uma cirurgia. Nossa, galera. Tá. Quando que a gente vai ter aula presencial? Eh, em novembro, outubro ou novembro. Tá. Fechou, pessoal. Se tiver alguma dúvida, vocês me falem. Quem tiver interessado aí nessa, nesse curso aí de, de lift facial, eu dou uma dica para vocês, tá? Eu tô à disposição. Paloma, segue daí. Então, a tarde é a Sandra. Paloma, acho que não tá aí. Valeu, professor. Obrigado. Estamos juntos, tá bom? Almoço para vocês aí. Qualquer coisa, vocês me chamem aí. Oi, doutor. Valeu. Fô, agora segue a tarde aí. Tá perfeito. Muito obrigada. Tá. Pessoal, vamos. Obg. Vem, vem pro Pira, pessoal. Vem aí que a gente tá com saudade de vocês. Apareçam aí, tá? Abraço para todos. Habilitado, tá bom. Doutora, era no primeiro, né? Uhum. Tá aparecendo alguma coisa aí, gente? Sim. Sim, acho que deu certo. Perfeito. Deixa só minid aqui. Boa tarde, pessoal. Vamos lá. Eh, o meu artigo é um artigo que são três casos clínicos de uma de fratura de mandíbula causada por, eh, bala de borracha. É um artigo de 2017 e de um, de um pessoal do buco brasileiro. Histórico. As armas de borracha menos letais foram usadas pela primeira vez no ano de 1970 na Irlanda do Norte. A venda de arma é francamente regulamentada na União Europeia e nos Estados Unidos, já que no Brasil, apenas autoridades policiais podem usar essas armas. O objetivo da arma de borracha é incapacitar indivíduos violentos através de lesão controlada. Tá bom? O áudio, gente? Tá sim, tá, tá ok. O objetivo do estudo foi descrever três casos de pacientes atingidos por bala de borracha com fraturas faciais graves, associadas com revisão de literatura envolvendo fraturas faciais por bala de borracha de 75 a 2016. Os métodos. Três pacientes com antecedentes médicos, sociais e culturais não contributivos foram encaminhados ao pronto socorro do Hospital João 23, nível um em trauma, Belo Horizonte, Brasil, após terem sido acometidos por, por bala de borracha. Estudos anteriores sobre fraturas faciais causadas por bala de borracha, publicados de 75 a 2016, foram pesquisados no PubMed, utilizando, eh, as palavras-chave: bala de borracha, bala de plástico e fraturas faciais. Todos os estudos que utilizaram diagnósticos radiográficos clínicos foram incluídos. Ao todo, foram selecionados 63 casos. Caso um. Um adolescente de 13 anos foi atingido por uma bala de borracha durante uma festa de funk. O paciente foi internado com grave sangramento oral e bochecha, associado a importante edema esquerdo. Foi realizada intubação oral para proteção das vias aéreas devido ao sangramento intenso e edema. Aí a foto do artigo. Uma tomografia computadorizada foi realizada e revelou fraturas cominutivas no corpo, ângulo e ramo do lado esquerdo da mandíbula e uma grande bala de borracha cilíndrica pode se observar na tomografia. A gente vê que faz um belo estrago, né, gente? Uma fratura horrível. O paciente foi imediatamente para o centro cirúrgico para tratamento de fraturas, de lesões de pele. Foi realizada a traqueotomia devido à importância do edema submandibular. Após a limpeza do paciente, pode-se observar uma extensa lesão na bochecha esquerda. A bala de borracha foi retirada da lesão, associada a irrigação abundante com soro para a limpeza da ferida. Aqui a ferida traumática extensa e o projétil pode ser observado em detalhes. Após a remoção imediata, foi realizada uma abordagem submandibular esquerda estendida para expor e fixar todas as fraturas mandibulares com placas ósseas de 2 e 2,4 mm. Em seguida, a lesão foi suturada adequadamente. Eles fizeram, optaram por uma abordagem extraoral, aproveitaram lá o ferimento e fizeram a abordagem. Controle pós-operatório. Controle pós-operatório transcorreu sem intercorrências. O paciente recebeu alta hospitalar após 7 dias. O controle ambulatorial não, não demonstrou nenhuma lesão do ramo do nervo facial e a ausência de sinais de infecção após 6 meses.

Caso dois. Um adolescente de também 17 anos foi atingido também numa festa de funk. O paciente foi internado com grave ferida traumática nasal e cantal esquerda. No exame físico, o paciente apresentava importante hematoma subconjuntival esquerdo, associado a proptose de globo sem percepção luminosa. Aí tá o aspecto clínico da lesão. A tomografia computadorizada demonstrou fraturas cominutivas da borda orbitária esquerda, osso nasal e parede anterior da maxila, associada à bala redonda localizada no interior do seio maxilar esquerdo e cavidade nasal. Aí um belo estrago. E aqui, essa figura B é um corte da tomografia, dá para ver bem a bala de borracha redonda aqui dentro do seio maxilar. O paciente foi imediatamente ao centro cirúrgico para tratamento de fraturas nasais, maxilares e lesão cutânea. Mini placas ósseas de 1,5 mm e tela de titânio foram aplicadas para reconstruir a borda orbital, o assoalho orbital e a parede anterior do seio maxilar. Retalho local, retalho foi utilizado para fechamento de extensa lesão cantal. Aí, aí a figura da, da lesão. Aspecto clínico da lesão, a tomografia, a bala e os, os ossos, os ossos removidos. O olho esquerdo foi eviscerado pela equipe oftalmológica devido a grave laceração da parte inferior do globo. O controle pós-operatório transcorreu sem intercorrências e sem sinais de infecção. O paciente recebeu alta após 5 dias. Tá muito rápido? Não tá tranquilo.

Caso três. O caso três foi uma policial de 29 anos que foi agredida também por arma de bala de borracha após discussão com outra policial. A paciente internada com grave sangramento oral na região de bruchi, está associada a importante edema submandibular direito. Foi realizada intubação nasal para proteção das vias aéreas, via sangramento intenso e edema. Foi realizada tomografia computadorizada que revelou fraturas cominutivas no corpo, ângulo e ramo do lado direito da mandíbula. Como tá aí na figura. Também um belo estrago, né, gente? Manejo cirúrgico. A paciente foi para o centro cirúrgico para tratamento de fratura de mandíbula e lesão de pele. Após a limpeza do paciente, pode-se observar uma extensa lesão da bochecha direita. A bala de borracha foi retirada da lesão, associada a irrigação abundante com solução salina para a limpeza da ferida traumática. Foi realizada uma abordagem submandibular direita e estendida para expor todas as fraturas da mandíbula. As fraturas de mandíbula foram fixadas com placa óssea de reconstrução de 2,4 mm. A lesão foi adequadamente suturada. Infelizmente, a paciente desenvolveu osteomielite crônica da mandíbula. Foram realizados diversos procedimentos de antibioterapia intensa. Entretanto, parte do corpo da mandíbula direita foi removida. Após a paciente estar livre de infecção, foi inserido o enxerto do ilíaco com outra placa óssea de reconstrução de 2,4 mm, um ano após a lesão. Mas aí no artigo não tinha a foto do acompanhamento.

Discussão. Ao todo, na revisão, foram 73 casos selecionados. A maioria dos disparos foram durante tumultos. A fratura de órbita foi o principal local acometido, 38%, seguida de zigoma, nariz, mandíbula e maxila. A perda de acuidade visual é uma sequela frequente, até pela frequência do acometimento da órbita. Dois óbitos foram relatados no estudo. Infecção pós-operatória grave também foi encontrada. Todos os as fraturas foram tratadas utilizando redução fechada ou aberta com osteossíntese apropriada, de forma personalizada. A face é a parte mais vulnerável do corpo aos ferimentos de bala de borracha. O terço médio da face possui estruturas ósseas finas que facilitam a ruptura do globo e danos neurológicos devido à penetração no cérebro através da cavidade orbital. O presente estudo relata três casos de uso indevido de bala de borracha, levando a lesões faciais permanentes e extremamente graves. A infecção secundária tem sido relatada como principal complicação. O cuidado inicial da ferida é uma questão técnica importante para remoção de detritos como fumaça e materiais fibrosos. Aqui é somente uma radiografia de face mostrando como é, como é, como é delicado os ossos nas, os ossos faciais.

Discussão. O fabricante da arma, ele sugere umas regras de segurança para uso da arma de borracha, da bala de borracha, que é: disparo à distância, mirar membros inferiores, nunca apontar para o rosto. Contudo, no meio do estresse de uma manifestação, você não vai conseguir ter sangue frio para seguir a segurança. Nunca é seguido. E a conclusão é a conscientização sobre o uso da bala de borracha, que deve trazer lesões faciais permanentes e extremamente graves e até mesmo a morte. O estudo atual demonstrou que o uso dessa arma é inseguro, mesmo quando aplicado exclusivamente pelas autoridades policiais. O manejo das fraturas faciais causadas pelo, pela bala de borracha, pode ser realizado de forma usual com redução fechada ou aberta, associar a placas ósseas ou placas ósseas de reconstrução quando indicado. Cuidados iniciais especiais com a ferida devem ser feitos para evitar infecção secundária. Tá bom? Ok. Vamos voltar. Vamos conversar um pouquinho. Bora voltar. Deixa a apresentação voltar. É, nos casos. Amor, ó, os casos. Tá. Caso um. Pera aí. Aí, vamos lá. Então, ó, no caso, né, nós tivemos um ferimento que tem na região, bem na região de mucosa, né? E apesar do paciente terço médio que pegou, né? Tá. Onde a gente tem o ferimento corto contuso, né? Não foi feito com uma, com instrumento cortante, né? Então foi uma contusão que levou a uma ferida. Quando a gente pensa num ferimento desse tipo, né? E a gente vai pensar numa abordagem, né? A gente já pensa no potencial de impacto que teve isso, né? Então, o que que a gente leva em consideração aí? Nossa, né? O impacto foi grande. A gente tem uma provável fratura, o quê? Cominutiva nessa região, certo? Tá. Toda vez que a gente fala em, em abordagem em cavidade oral, né? Que a gente fala em face, né? A gente, qual que, que, que a gente tem que levar em consideração para restabelecer esse paciente sem que, que a gente leva mais em consideração? A gente tem que devolver o quê para ele? Função. Você entendeu a pergunta? Tem que devolver oclusão, né? Isso. Certo? Certo. Então, se a gente quer devolver uma oclusão, de preferencialmente quando a gente fala de intubação, né? Eh, a gente fala sempre intubação nasal. Tá? Numa urgência, você faz uma intubação oral, por exemplo, porque aí ele fala um sangramento importante, né? Para você, o quê? Manter vias aéreas. Isso só, certo? Casos foi feito intubação nasal, né? Desses três. Isso. Então, por exemplo, o paciente chega com sangramento intenso, né? O que que a gente primeiro tem que fazer? É conter esse processo hemorrágico. Então, a intubação oral com anestesista é mais fácil que a nasal. Então, no momento ali de uma urgência, faz-se até intubação oral e a gente faz o controle desse, desse quadro de hemorragia e, de repente, num segundo tempo, restabelece esse paciente. Tá? Se a gente não tem condições de quê? De voltar, manter esse paciente numa oclusão de forma adequada para que a gente restabeleça todo aquele contorno, aqueles cotos, né? Passa o próximo. Os dois não, não, amor. No mesmo, no mesmo. Vamos ver casinho por casinho, amor. Vamos lá. Então, aí, ó, eles fizeram o quê? Removeram. Fizeram uma tomografia, né? Como mostra a imagem aí. E que que a gente observa nessa tomografia? Que o paciente teve uma fratura cominutiva, né? São vários fragmentos, certo? Certo. Então, quando a gente também fala fraturas cominutivas, tá? Então, nós temos vários fragmentos nessa região, tá? O ideal é que a gente use também uma placa de maior resistência, que são as placas de reconstrução, que podem ser de 2,3 ou 2,4. Tá? Então, nesses casos, para que a gente consiga restabelecer aquele contorno, né? E dá uma fixação adequada para esses fragmentos. Tá? As placas têm que ser mais robustas. Ok? Pode passar. Ó, você vê que aqui ele já fala que foi feita uma traqueostomia, né? Tá, porque olha lá o edema. Então, removeu-se o projétil. Tá? Passa. E aqui, ó, você vê que você comentou, né, que foi feita a abordagem. Não, o ferimento tá acima, tá, Gabi? Ó lá, né? Ele fez uma abordagem, né, em região submandibular, bem extensa para chegar aqui, ó, na região de ângulo. As placas de reconstrução, elas são placas grandes, né? E para que a gente consiga fazer com que ela venha na posição e tenha uma ancoragem de forma adequada. As abordagens são sempre maiores, tá? Você dificilmente consegue ficar dobrando essa placa. Tanto é que nas caixas, né, de reconstrução, tem um template onde você vai na região, faz como se você tivesse moldando o que você quer, né? E aí você pega na caixa a placa e aí sim, você contorna ela da forma que você quer, para que você consiga ter todo o contorno da região. Você viu quantos fragmentos tem aqui, ó, na borda, né? Então, essa placa, ela vai devolver todo esse contorno aqui da sustentação, aquela base da mandíbula, tá? E depois, tá, nos outros fragmentos, você pode usar placa de 2.0. Aqueles fragmentos que ficaram ainda soltos, né? Você pode dar uma sustentação, tá, para que eles fiquem posicionados com placas de 2.0, que é o que você vê aqui na figura, ó. Pelo que eu tô vendo, ó, tem placa de dois furos ali, ó, unindo, né, alguns fragmentos. Nessa outra região, já são placas de 2.0. Tá? Pode passar.

Caso dois. Isso. Olha aqui outro caso. Aqui já pegou terço médio. Olha o quanto ele teve de perda, né, tecidual aqui nessa região também, né? Aqui, olha, foi, ele teve perda do globo ocular, né? Tá? Onde ele teve até que fazer um esvaziamento, né, remoção desse globo, né? Pode passar. Olha aqui outra tomografia, né, onde vocês têm, né, o grau, né, de fragmentação. Por quê? Porque essa área de terço médio de face, né? Nós temos estruturas menos resistentes. Nós temos o seio maxilar, cavidade nasal, né? A cavidade orbitária, onde são estruturas onde a gente tem no seu redor, né, áreas mais frágeis, né? Ele pegou bem na região aqui, ó, de processo maxilar, né, área nasal, né? Né? Margem de órbita, tá? Então, teve vários fragmentos, ó. Quando você olha ali na tomografia, a gente tem aquele empiema, né? Que é aquela onde o seio maxilar tá totalmente preenchido, né? Por por sangue, né? Tá? Pode passar. E aqui ele mostra, olha, quantos fragmentos ele removeu, né? Quando a gente tem fragmentos pequenos, sem sustentação, não adianta muito a gente pensar em manter, porque a gente não vai ter uma nutrição adequada para esses fragmentos, então eles vão acabar necrosando, tá? E causando uma infecção local. Toda vez que a gente fala de uma infecção com placa e parafuso no local, é muito difícil a gente conseguir reverter esses quadros, tá? Porque a gente tem que lembrar que forma-se todo um biofilme naquela região da placa, naqueles parafusos, tá? E muitas vezes o antibiótico não se torna, não é tão eficaz, sendo muitas vezes a gente necessário a gente reabrir, né, acessar novamente e remover esses nossos materiais de fixação, né? Então, toda vez que a gente pensa em restabelecer uma região onde a gente tem múltiplos fragmentos, como nesse caso, a gente tem que levar em consideração o quanto realmente, né, vale a pena manter ou não esses fragmentos na região. Normalmente, quando são pequenos, como mostra aí, o ideal é realmente a remoção, mesmo que a gente cause um defeito na região, tá? A gente tem que pensar em restabelecer essa área num segundo tempo, depois como enxerto, tá? Quando a gente fala de terço médio de face, a gente tá falando de placas e parafusos do sistema 1.5, tá? Que é um pouco, o quê? Menos espesso, material mais delicado, tá? Que a gente usa sempre na região de terço médio de face. Pode passar. Do caso anterior tinha o de 1.5 também, né? Não, lá é tudo 2, eh, 2 e 2.4. Atingiu um pequenininho, aquele lá é 2. É o pequenininho do 2.0. Tem do 2.0 de perfil mais grosso e perfil mais delicado também, viu? Algumas caixas têm, tá? Depende do material. E agora, eu acho que vocês vão estar de volta em outubro, né? Que nós vamos ter a demonstração dos materiais de fixação, tá? Na caixa, você tem sempre assim, tem depende da empresa. Tem empresas, né, que mandam a caixa de 1.5, 2 e 2.4 separado. Tem empresas que a caixa vem 1.5 e 2 na mesma caixa, tá? Só de reconstrução que é separado, depende da empresa, tá? E você vai ver que dentro de 1.5 e 2, tem placas também de perfil um pouco mais delicado, tá? Que você vê essa diferenciação principalmente na caixa de 2.0 do 1.5. Não, Sand, todas acompanham os parafusos? Todas acompanham os parafusos, tá? 1.5 e 2 é meio padrão, tá? Elas vêm, as placas vêm, vêm os parafusos, as chaves. A de 2.4, que é a caixa que a gente usa de reconstrução, aí é como eu estava explicando para vocês. Vocês, a placa de reconstrução é uma placa pesada, rígida, tá? Então, você tem um template que você vai levar na região, tá? Vai, como se você estivesse moldando, né? E aí você vai reconstruindo, ó, tá? Vai moldando essa placa como você quer que ela venha na, na face do paciente, tá? Para você não ficar torcendo ela, tendo que alterar muito o formato dela, tá? Porque é uma placa pesada, é difícil essas dobras, tá? E para que você também não fique perdendo em resistência, né? Porque você dobra, torce de novo, né? Você pode perder em resistência também, tá? Olha que toda vez, eu não sei se vocês quando acompanharam, já observaram, né? As placas são colocadas, ó, o furo, né? Que você mostra aqui, o parafuso, ele fica totalmente soterrado na placa, né? Uhum. Tá? Para que não tenha nenhuma aresta ali na região. Ô, S, só para eu entender direitinho esse caso aí, ó, esse caso um, essa plaquinha menor, né? Para mim, lá em cima, né? É lá em cima. Essa é a de 2.0 e a de baixo é de 2.4. 2.4. Essa de baixo é porque eu, eu associei muito com tamanho. Não é. Se você for levar, é assim, eu tô vendo o artigo como ela tá, ela pegou, né? É, o artigo fala que é placa de 2.0, mas se você for levar em consideração aqui, olhando realmente o perfil de um pro outro, tá bem diferente, tá? Ele deve ter colocado placa de 2.0, sim, mas com perfil menor. Algumas caixas vêm assim, tá? O, você, na mesma caixa de 2.0, você tem placa de 2.0 com perfil, né, com uma espessura um pouco maior e outra com perfil um pouco mais delicado. A nossa caixa do hospital tem, tem essa diferença na caixa de 2.0. Entendi. Mas quando eu falo milimetragem, então quer dizer que eu estou falando em espessura? Isso. Ah, tá. Normalmente, as caixas de 2.4 são caixas que vêm separadas, tá? Porque são de reconstrução, não é uma, não é rotina a utilização delas. Aí vem com as brocas, tá? Broca monocortical. Quando a gente fala em broca monocortical, é por você estar numa região onde você pode ter, o quê? A presença, por exemplo, de raízes. Então, você não pode atingir essas raízes. Então, você vai colocar o quê? Um parafuso monocortical. Ele vai pegar apenas uma cortical óssea. A região normalmente de base, onde você precisa de apoio, tá? Normalmente os parafusos são bicorticais. Eles vão atravessar as duas corticais ósseas, dando realmente uma maior resistência para essa placa, tá? Uma fixação mais, eh, pesada ali naquela região. Ok? Pode passar. S, passa. Pode passar ali, ó. Por exemplo, volta, volta. Desculpa. Ô, Gabi, nesse caso aqui, volta mais um. Nesse caso aqui, ó, vocês viram que houve uma perda de parede medial da órbita aqui, né? Então, aqui o ideal é você, quando fizer reconstrução aqui, você até colocar uma telinha, né? Para devolver aquele contorno interno, tá? Para você ter, o quê? Uma sustentação daquele globo ocular. É aqui falo do titânio, né? No artigo. Oi? No artigo? Ele, eles colocaram tela de titânio. Ah, tá. Escrito aqui em cima. Isso aí, ó. Para quê? Para que você reconstrua toda aquela borda, né, da órbita, a, o assoalho. Tá? Essas telinhas também vêm na caixa de 1.5. Normalmente, a caixa parece uma gavetinha, então embaixo nós temos essas telas para reconstrução de órbita. Ah, massa. Pode passar.

Caso três. Ó, olha ali a mesma coisa, ó. Fratura que a gente tem nessa região, leva toda a borda, né, a parte basal toda da mandíbula, né? Olha o grau de fragmentos que a gente tem na região. Então, você teve toda uma perda de sustentação aí, tá, em toda essa região da mandíbula, né? Então, você vai precisar o quê? Reconstruir isso. Essa, esse caso também com uma placa de reconstrução. Pode passar. O fundamental que vocês tenham em mente, tá, é o quê? O que que você observa na paciente? Um edema importante, né? Uma desoclusão, uma mobilidade e crepitação local, tá? Então, vocês vão ver uma perda de contorno daquela região, né? Muitos dos pacientes podem ou não vir apresentando um quadro de hemorragia, tá? E aí vocês vão verificando, né, dependendo do tipo de trauma, que área de que poderia ter também uma incidência de uma fratura, por exemplo, uma agressão, né, que você leve numa região de corpo de mandíbula, você pode ter uma fratura no lado contralateral, né? Como a gente fala também em traumas em região de mento, você pode ter uma fratura em região de sínfise e côndilo bilateral, tá? Então, dependendo da intensidade que você tem esse trauma, e é importante que a gente entenda e avalie, né, quando o paciente nos reporta, né, para que a gente entenda como foi esse tipo de trauma, qual a intensidade, a força dele, e a gente veja, né, que não foi só aquele local onde houve o trauma propriamente dito, mas pode ter lesões em regiões contralaterais, tá? Pode passar. Então, esse é muito parecido com o primeiro, né? Só que o que aconteceu nesse caso? Você viu que aqui ela, ele fala, né, nesse terceiro caso, que ele fez a, a redução, né? Ele fez uma fixação aqui com uma placa também de reconstrução, porém, ele teve uma perda desses fragmentos ósseos, né? Por uma infecção. A região de mandíbula é muito comum quando você tem essas fraturas cominutivas, você ter perda realmente de, de nutrição ali na região, necrose desses fragmentos, né? E uma evolução desfavorável para perdas, né? Para uma osteomielite, tá? Quando acontece isso, a gente tem que rear todos esses fragmentos da região, colocar uma nova placa de reconstrução e aguardar no segundo tempo para fazer um enxerto. Pode passar. Ó lá, ele falou de osteomielite, né? Volta lá, Gabi. Isso. Osteomielite. Ó lá, toda a perda, né, de sustentação que ele teve, toda a perda de osso, né, da região que ele teve, que foi necessário remover, tá? Quando você tem isso, os cotos, né, onde você tinha aquela primeira placa, também nem perdem muito em termos de sustentação. Esse osso fica parecendo, sabe, aquela pedra porosa, sabe? Ele não tem muita resistência. Então, às vezes, quando você vem, você vai ter que estender ainda mais para buscar uma área onde você consiga colocar a placa, devolver o contorno e que ela tenha sustentação, porque aquela que próxima onde você teve a perda óssea, tá? Ele vai se mostrar bem poroso. Aí ele fala aqui, ó, depois foi feito o enxerto de ilíaco, tá? E aí uma placa novamente, né, para sustentar essa região e esse enxerto, ó. Pode passar. Tá? E ele falou mais sobre a região, os tipos de trauma, né, acometidos na região por esses ferimentos de bala. Ok? Vocês entenderam aqui o que eu quero que vocês tenham sempre em mente, tá? É importante que vocês olhem o paciente, tá? Inicialmente, né, ali, que que ele apresenta? Um edema, um hematoma, que tipo de ferimento ele tem em face, tá? É uma escoriação? É ferimento corto contuso? É um ferimento, né, eh, pérfuro contuso? Que tipo de ferimento? Qual foi o tipo de trauma que, que causou esse, esse ferimento? Qual a intensidade desse trauma? Para que vocês entendam o grau, né, de acometimento que você tem em toda aquela região. A partir do momento que você tem essa, essa visão, né? É que você realmente começa o quê? A tratar com o melhor tipo de atendimento. O que você vai fazer em primeiro lugar? Você vê que no primeiro, no primeiro caso, o que que ele falou? Hemorragia. Importante. Eu não vou pensar em fragmento ósseo, restabelecer a região. Pensar de imediato, o quê? Em estancar, parar esse processo de hemorragia, suturar, estabilizar o que eu consegui, né? Para que no segundo tempo, ó, com material, né? Eu realmente venha e restabeleça, restabelecendo a região, contorno, tá? É isso que vocês precisam aprender a visualizar. E aí sim, fazer o pedido de exames de forma adequada, tá? A tomografia é fundamental para exame de trauma de face, mas em muitas regiões, ó, quem já foi lá no Pira, vê que alguns hospitais ali da região não têm tomógrafo e mandam raio-x. Então, a gente também tem que saber, através das radiografias, né, poder fazer uma avaliação para o momento, poder fazer um primeiro atendimento àquele paciente. Ok? Ficou com alguma dúvida, Gabi, ou alguém quer comentar alguma coisa nesses casos que foi apresentado? Não, tudo ok. Ok, tranquilo, tranquilo. Eu fiquei só impressionado. Trabalho muito bom, Gabi. Eu fiquei impressionado com, né, uma arma não letal, o tamanho do dano que ocasionado. Então, para que ela faça esse dano todo, é como a Gabi mostrou no artigo, né? Tem que ser feito, ela, esses tiros foram próximos, né? É, ninguém se distancia, né, numa multidão, no estresse, né? Porque entre aspas, né, não seria para causar tanto dano assim, mas na face, né? É uma região mais, eh, suscetível mesmo, né? É verdade. Parabéns, Gabriela. Obrigada. Beijo. Quem vai apresentar o próximo? Rafael, Valéria, não? Oi, Viviane, Naiara. Viviane, vocês querem apresentar? Naiara, você pode que apresentar? Ela tá na sala. Pode ser. O meu sim, funcionou aí o meu microfone. Então, vamos lá. Põe aí o seu artigo. Pera aí, m. Só um minuto. Uhum. Tá a tela cheia? Aqui ainda não apareceu nada. Ah, não. Pera aí, então. É, eu não consigo colocar na tela cheia. Pode ser assim? Pode também. Pode. Você vai passando, então? Tá bom. A Vivi, eu acho que já, já vai, vai entrar aí, tá? Uhum. Então, o nosso é um caso clínico, tá? Sobre tratamento de, tipo, as fraturas do terço médio da face. Falando um pouquinho, é, como definir o trauma de face. São lesões que ocorrem a ruptura da integridade anatômica dos tecidos, podendo ser tecidos duros ou tecidos moles. O trauma facial divide-se anatomicamente em fraturas que envolvem o terço superior, o médio e o inferior. O terço médio é composto por vários ossos: maxila, bordos orbitários, osso nasal e o zigomático, que se articulam ao osso temporal, esfenóide, lacrimal, frontal e palatina, sendo classificadas então as fraturas em fratura Le Fort 1, 2 e 3. As fraturas mais frequentes são as que acometem o terço médio da face. Os fatores que contribuem são diversos, como violência e sexo, classe social, local de moradia, tendo como principais causas acidentes de trânsito, acidente de trabalho, desportivos, com animais, quedas, agressões e acidentes. Acomete na maioria entre homens entre 18 e 40 anos. As fraturas de terço médio e complicações tardias, sendo nesses casos mais comumente encontradas: lesões oclusais, pseudoartrose, perda da relação vertical da maxila, também consideradas imediatas como comprometimento das vias aéreas superiores, pois logo após o trauma acontecem sangramentos excessivos, edemas, entre outros. Nas fraturas faciais, o tratamento tem como objetivo a rápida cicatrização óssea, o retorno das funções oculares, mastigatórias e nasais normais, a recuperação da fala, é um resultado estético, funcional e um resultado estético, funcional e dental aceitável. Devemos seguir de guia para esse tratamento: redução da fratura e fixação dos segmentos ósseos para ter assim a imobilização dos fragmentos no local da fratura, também restabelecer a relação oclusal e eliminar qualquer tipo de infecção na área. O nosso caso clínico é um paciente sexo masculino, 32 anos, vítima de agressão física. Eh, ao exame clínico, o paciente apresentou um bom estado geral, contactuante, eupneico, aórtico, afebril, percebendo-se equimose periorbitária bilateral, um ferimento contuso na região de supercílio bilateralmente com escoriações e também em região zigomática esquerda. O paciente também no exame apresentou uma boa abertura bucal, acuidade visual e permeabilidade nasal sem alterações. No exame intraoral, ele apresentava-se desdentado parcial com condição periodontal precária e severa e, eh, condição, eh, periodontal precária e severa, mobilidade na maxila, sugestivo de fratura, então, de terço médio. Aí foi feito uma tomografia computadorizada, constatando aí múltiplas fraturas no terço médio da face. Então, o tratamento de escolha foi a osteossíntese com placas e parafusos, realizando acessos superciliar esquerdo, vestibular maxilar direito e vestibular maxilar esquerdo. Foi instalado o bloqueio maxilo-mandibular devido essa condição periodontal que o paciente apresentava. Iniciou-se a redução e fixação das fraturas, como apresentado, como eu vou apresentar agora no próximo slide, para estabilizar em pontos e a manutenção do perímetro facial. Então, aí é o acesso e a fixação das fraturas nas regiões lá em cima, na letra A, tica. Embaixo, na esquerda, letra B, o pilar canino zigomático do lado esquerdo e na C, o pilar canino zigomático do lado direito. Após 4 horas da cirurgia, o paciente apresentava-se bem, edemas e equimoses compatíveis com o procedimento, não havia sangramento ou maiores queixas. No exame tomográfico, observou-se as placas e os parafusos na posição com aspecto bom em relação à redução das fraturas. Nessa figura aí, a terceira figura é o aspecto intraoral no pós-operatório de 20 dias. Depois de 40 dias, o paciente já apresentava-se em bom estado geral, sem queixa, sem comprometimento funcional, recebendo alta definitiva do serviço. Então, condizendo com o caso reportado, os autores relataram no estudo epidemiológico que a incidência das fraturas de terço médio no terço médio, né, de 60%. As principais etiologias são acidentes de trânsito e agressões físicas. Cada vez mais os traumas têm aumentado junto com o surgimento de novos esportes radicais e também cada vez com veículos mais velozes. Nesse caso descrito, percebeu-se uma complexa fratura do terço médio e o protocolo de tratamento utilizado obedece a sequência de redução e fixação no sentido crânio-caudal e latero-medial. Primeiro, optou-se por reduzir a redução anatômica e fixação, levando-se em conta um referencial fixo e depois, no intuito de restabelecer a largura facial. Como o paciente não referia nenhum comprometimento funcional e nenhum sinal clínico de tele-traumático, decidiu-se por não, eh, por não abordar a região fronto-maxilar, que diminui assim os riscos cirúrgicos e morbidade do caso. Então, conclui-se que o tratamento das múltiplas fraturas de terço médio da face se torna um procedimento complexo, tendo em vista a anatomia irregular com articulações ósseas de difícil acesso, o que dificulta a cirurgia. O método de diagnóstico, classificação e a definição do protocolo de tratamento precisa ser bem discutido entre os profissionais e vai variar de acordo com as características particulares de cada paciente e energia do trauma. Naiara, nesse caso que você apresentou, você me falaria o que? Esse paciente é uma Le Fort 1, 2 ou 3? Volta lá na tomografia. Que que você me fala? Então, eu acho que as características ficam como o 1, o 2 e o 3. É o, é o 3, né? Volta lá na tomo. Tá aqui. Isso. Quando você fala Le Fort 1, você tem só na região onde você tem toda a maxila, né, propriamente dita. Tá? Quando você fala Le Fort 2, você, eh, tem o comprometimento também, né, uma fratura piramidal, né, da região, o quê? De órbita, né? E se estende. E a 3 é uma disjunção, né, de toda essa parte de terço médio, tá? Então, a Le Fort 3 é a mais complexa, se a gente for levar em consideração que tá vendo aqui, ó? A gente tá vendo que do lado direito do paciente, ele tem uma Le Fort 3, né? Porque a gente tem uma disjunção ali na sutura fronto-zigomática, certo? Sim. Já do lado esquerdo, não. A gente sempre vai classificar pelo mais grave, né? Você consegue ver isso? Uhum. Tanto que ele fala, né, por onde ele começa, né, a redução, né, de crânio-caudal, por ele estar fixando primeiro a região onde você tem uma área fixa, estável, tá? Passa pro outro. E depois a largura da aqui, né, face, né? Cura da face. Isso. Então, ele vai lá primeiro na região, né, né, de sutura fronto-zigomática, faz a redução e fixação, tá? E depois ele veio para intraoral. Tá? O que que a gente leva em consideração de optar por uma, um acesso intra e extraoral? O que que você levaria em consideração? Os outros também podem responder, tá? Não é só ela, não, né? Que que a gente leva em consideração? Eu falar assim: "Ah, eu vou abordar intra e extraoral aquele paciente." O tamanho do elemento da da fratura, o acesso, é onde a gente tem realmente uma redução mais efetiva e uma fixação melhor, né? Porém, a gente tem que levar sempre em consideração também, né, a cavidade geral desse paciente, né, os elementos dentários, higienização, para que a gente não tenha uma infecção, tá? Então, aqui, ó, depois o caso foi relatado que ele tinha uma periodontite, né? Periodontite. Isso. Você pode fazer um bloqueio aqui, pelo que eu vi, ele colocou o fio de aço, né? Mas você pode fazer o bloqueio é com fio ali, né? Ah, tá. Aqui, ó, o fio de aço ali, né? Com parafuso de fixação e travando, né? Eh, essa oclusão. E aí ele vem restabelecendo a região. Lá naquela região ali, ó, no arco, você pode, em alguns casos, usar uma placa de 2.0, tá, com perfil mais baixo, tá? E intraoral, você tá usando o quê? Tudo placa de 1.5. Ó lá, aquele lá é a parede anterior do seio maxilar, né? Aqui do lado B, a gente tá onde? Em cristas zigomáticas, né? Tá ali do, você, a gente tá onde ali, ó? No pilar canino também, na região de pilar, né? Zigomático, tá? Então, você vai devolvendo ali e escolhendo áreas de sustentação que você tenha resistência suficiente para você colocar uma placa e estabilizar essa fratura. Isso, tá claro para vocês? Tá claro isso? Marcos? Sim. Tá, tá. Pode passar. E aí a gente vê, ó, lá a oclusãozinha dele, né? Ele teve perda de alguns elementos dentários, mas olha a estabilidade da oclusão, né? Pode passar. Nas fraturas de terço médio, a gente tem que levar em consideração que, por exemplo, numa Le Fort 3, uma intubação nasal é muito complexa. Às vezes é necessário fazer uma traqueostomia ou fazer aquela intubação submentoniana, né? Porque aí para que você consiga realmente restabelecer essa região, tá? E levar numa oclusão de forma adequada. Ok? Telecanto? Ok. Pode passar. Ok. Também um casinho bem complexo, né? É, ok. Legal. Parabéns. Sempre levar em consideração, né, que a gente tem que observar a oclusão desse paciente, restabelecer essa função, que ele, que vai guiar, né, a oclusão, que vai guiar para que a gente leve os fragmentos na melhor posição possível, tá? A gente só faz redução anatômica, tá? Restabelecendo só o contorno, né, e posição óssea, normalmente em pacientes edêntulos, tá? Que você não vai mudar muita coisa em termos de o quê? Você não tem uma oclusão, né, para levar em consideração. Legal. Um caso bacana. Normalmente, quando a gente fala de terço médio, né, você tem toda uma instabilidade, né, que na região de maxila. Então, você vai movimentar esse fragmento, é muito fácil, tá? Você vai notar realmente o quanto você tem de instabilidade nessas fraturas, tá? Ok. Obrigada, né? Obrigada. Quem vai apresentar o próximo? Ai, vai, doutora. Aqui, depois da, mudou um pouco a ordem, né? Tem Larissa e Patrícia. Marcos, a Larissa tá em sala, estava até agora há pouco, acho que caiu. A Ana está. Marcos também, se a quiser apresentar. Quem vai apresentar? Marcos, você ou é a r? Professora, é, é o meu. Travou ainda? Ou a gente ainda está com a apresentação da Naiara? Não, está mais. Doutora, não, não. O meu caiu, mas eu voltei. A eu tô ouvindo, mas eu tô vendo a apresentação da Naiara. Tá mudo. Eu vou pedir para ela resetar o dela, tá? Tá. Eu vou resetar aqui, então. Vou sair e entrar de novo, tá? Tá. Me ouvindo agora? O meu tá voltando. Alguém tá me ouvindo? Sim. Ah, tá. É porque eu estava falando aqui, ninguém estava respondendo. Posso entrar? Colocar o meu? Pode, pode sim, amor. Tá aparecendo? Tá aparecendo sim, doutora. Tá, tá sim. Prontinho. Vamos lá, então. O meu artigo é sobre um relato de caso de fratura panfacial.

Perâ. Aí. As fraturas panfaciais são fraturas nas quais todos os ossos da face são acometidos. Elas correspondem aos casos mais desafiadores para o cirurgião maxilofacial. Traumas em tecidos moles, perdas de funções faciais e mastigatórias, além de danos a outras estruturas do corpo, dificultam ainda mais o tratamento desses pacientes. O meu artigo é um relato de caso clínico de uma fratura panfacial, ressaltando a complexidade desse tipo de trauma e a abordagem do tratamento cirúrgico escolhido. O paciente é do sexo masculino, tem 25 anos, vítima de acidente automobilístico. Deu entrada ao Hospital Universitário do Oeste do Paraná, apresentando fraturas nos membros inferiores bilateralmente, nos membros superiores do lado direito, coluna cervical e politraumatismo de face com evisceração do olho esquerdo. Ele permaneceu na UTI por 20 dias em estado grave e a partir do 17º dia de internação, quando ele ou quando ele começou a ter uma melhora do quadro clínico geral, deu início às correções de fraturas. Essa é uma foto dele no 17º dia após o trauma e essa é uma imagem em 3D, onde mostra as múltiplas fraturas que ele apresentou na face. Ao exame clínico e através da imagem em 3D, pode-se constatar fraturas de mandíbula em cinco pontos, fratura sagital de maxila, complexo zigomático orbitário bilateralmente, complexo naso-orbito-etmoidal, osso frontal e apresentando uma grande cominuição. O côndilo mandibular do lado esquerdo apresentava fratura somente do polo medial, o que não repercutiu em diminuição da altura facial inferior. Então, optou pela sequência de redução de fraturas de superior para inferior e de lateral para medial. O paciente, ele foi intubado através de traqueostomia, que já tinha sido realizada no período que ele ficou na UTI. Realizou o acesso bicoronal para abordagem das fraturas em osso frontal e foi moldada e posicionado uma tela de titânio para restabelecer o contorno da região do osso frontal e paranasal. Na sequência, foi realizado um acesso para a região vestibular da maxila e do osso zigomático. O complexo zigomático orbitário foi posicionado, onde respeitou a distância anteroposterior da face, que estava mantida, pois os arcos zigomáticos não haviam sido afetados.

E fixados com placas de sistema de 2 MM. A fratura sagital da maxila foi fixada com uma placa de 1,5 MM na região vestibular. E a partir desse momento, foram utilizados parafusos de bloqueio para promover o bloqueio máxilo-mandibular e restabelecer a oclusão do paciente.

Iniciou uma abordagem das fraturas mandibulares, onde a sínfise foi reduzida e fixada com duas placas de sistema de 2 MM, e o corpo mandibular do lado esquerdo com mais duas placas do sistema 2 MM. Através do acesso intrabucal, a fratura envolvendo o ângulo mandibular direito foi fixada através da técnica de champi com uma placa do sistema de 2 MM. Os côndilos foram tratados de maneira conservadora, uma vez que foi conseguida uma oclusão estável durante o BMM e não havia perda de altura ou largura facial posterior.

Essa já é uma imagem computadorizada em 3D, mostrando o resultado final e mostrando uma boa redução óssea e oclusão estável do paciente. A colocação da placa de titânio. Essa é uma foto do paciente sete dias após operado. Aí dá para ver, dá para notar, eh, que já está fazendo um bom restabelecimento dos contornos faciais. E acabou se optando por manter o BMM por 15 dias, uma vez que o paciente não estava sendo colaborador. Após isso, foi removido o bloqueio intermaxilar e iniciada a fisioterapia para promover a abertura e os movimentos bucais.

Existe várias vantagens no tratamento precoce das fraturas panfaciais. Pode-se considerar não somente a redução dos riscos de infecção pós-operatório, mas também preservar o volume tecidual. Um atraso de mais de duas semanas para o tratamento definitivo já aumenta a dificuldade de se obter uma redução e um reparo adequado das fraturas. A partir da terceira semana, já há uma reabsorção e remodelação dos fragmentos, o que prejudica o tratamento.

Uma vez controlados os sinais vitais do paciente, a permeabilidade das vias aéreas e hemorragias ativas, deve-se examinar o paciente como um todo, junto com outros especialistas, para descartar lesões que podem pôr a vida do paciente em risco. No diagnóstico dos traumas pfaiais, é indispensável o uso de tomografia, onde facilita, né, a visualização e até um melhor planejamento, e também para determinar o grau exato de destruição óssea e o comprometimento de estruturas nobres.

Conclusão é que as fraturas panfaciais sempre são desafiadoras e exigem o máximo de conhecimento anatômico das técnicas cirúrgicas por parte do cirurgião bucomaxilofacial. Não há uma sequência de tratamento exata, eh, onde possa ser considerada melhor. O cirurgião, ele deve obter o máximo de informação possível para obter o melhor plano de tratamento adequado para cada caso.

Bom, é isso. As fraturas panfaciais são as mais complexas, né? Por quê? Porque elas acometem toda a região da face, né? Uhum. Tá. Coloca para mim lá o casinho de novo. É de côndilo também, né? Mandíbula. Imagem. A essa daqui. Isso. Tá. Então, realmente, a gente tende a fazer uma abordagem buscando a área onde você tem maior estabilidade para você começar a montar aquele quebra-cabeça, né? Devolvendo ao formato, tendo área de estabilidade, sustentação. Tá. Aqui ele falou que tratou conservador o côndilo, né? Uhum. A área de côndilo é uma área de fratura bastante controversa. Se vocês forem procurar artigos que falem sobre fraturas de côndilo, em alguns artigos vão falar que todos os casos são cirúrgicos, outros artigos vão falar que todos os casos devem ser tratados conservador. Tá? Então, o critério vai muito do tipo de fratura que você teve e o quanto realmente você vai ter, né, em termos de sucesso no tratamento. A abordagem, né, muitas vezes na região de côndilo, independente de você abordar ou não, é esperada uma remodelação da região. Tem é uma área de acesso difícil, tá? Que o cirurgião tem que ser realmente treinado para acessar essa região. É uma área de fixação difícil, tá? Porque para você localizar esse fragmento condilar, trazer numa posição adequada e fazer a devida fixação, tá? E muitas vezes você fazendo tudo isso, de alguma forma, também você ainda vai ter todo o processo de remodelação local. Então, se você conseguir, com uma instabilidade, né, na oclusão, às vezes manter e fazer só um tratamento conservador dessa região, é bastante viável também. Mas se vocês forem procurar na literatura, é uma área que você não vai ter um consenso, tá? É uma área onde tem maior tipo de discussão nos traumas de face sobre abordar ou não abordar a região de côndilo. Que que seria um tratamento conservador? Seria preservação. No caso, o que que ele fez? Ele fez o tratamento conservador. O bloqueio, na verdade, ele colocou ali para ter uma estabilidade. Você, quando tem uma fratura de côndilo, você pode fazer um bloqueio, né, de uma semana, 10, exagerando 15 dias, tá? E aí você começa, tá, a estimular, né, uma fisioterapia, né, de abertura e fechamento de boca. Hum. Guiando essa abertura e fechamento. Às vezes, a gente coloca alguns elásticos, igual o ortodontista faz, para quê? Para guiar, se caso ocorra algum, alguma alteração assim, movimento de lateralidade da mandíbula, entendeu? Entendi. E até saber por onde começar, aí é difícil, né? Estante para T. Nossa. É, mas aí você tem que buscar, como eu te falei, né? Você vai seguindo uma sequência onde você tem áreas que você pode ter uma sustentação de forma adequada. Uhum. Né? E aí vai colocando as placas e restabelecendo, né, toda a região. É como você disse, na da colega anterior, que por exemplo, no hospital que você trabalha, nem tem acesso às imagens de tomografia computadorizada. E aí, como que faz? F. Tudo tão mais difícil, né? Alguns pacientes vêm de alguns hospitais que não tem o o no Piraju. Sar, a gente tem tomografia, né? Nesses casos mais complexos, você fazer sem tomografia é muito difícil, tá? Porque você precisa ter conhecimento de todas as fraturas que tem o acometimento que você teve da região, qual a melhor abordagem que você vai ter em termos de extensão para realmente você conseguir fazer as fixações, tá? Então, quando você fala fratura panfacial, né, fazer sem uma tomografia é meio que inviável. Agora, uma fratura simples de mandíbula, dá para fazer só com raio X. Entendi. Endeu. Uhum. Ok. Muito bom. Quem é o próximo? Depois da Ran Marcos, vem Mariana Vasconcelos. Mariana tá em sala. Dea ver. Peraí. Quem que é o pró? Aí tem Dra Camila e Valesca. Dra Valesca tá na sala. Eu tô aqui. Você apresentar? Pode. Deixa eu fechar aqui. Deixa eu ver aqui. Eu apanho aqui no compartilhamento. É, é Cloud drive, né? No share screen. Doutora, é, já, já deu. Agora tá indo. Isso. Agora foi. E agora deu sim. Só tá com eco, doutora. Tá com quê? Eco. Parou. Deixa eu abaixar um pouco. Melhorou. Melhorou. Tá, mas por que que tá saindo assim? Espera aí. Coloca no modo horizontal. Você tá fazendo pelo celular? Tô. É só virar a tela. Deixa ele virar sua tela pro modo horizontal que aí você consegue. Tá. Não quer res. Virou. Eu virei. Não quer virar. Se quiser, doutora, você pode tentar tirar, virar o celular e já abrir ele com, com ele virado. Às vezes dá algum bug. Espelhamento de tela, que chama. Não é. [Música] No rotacionar a tela, não quer dar. Não. Eu tô virando, mas tá ficando assim. Não tá pi. Deixa eu ver. Que eu tenho impresso também. Se você cons. Eu vou lendo assim. É, não vai ter jeito. Ele não quer. Eu viro e ele não vai. Ah, tá. Ok. Vamos passando devagar. Você vai falando. Dá para todo mundo ver? Não. Eu tô conseguindo ver. Tá bom. Eh, o nosso artigo é, é o tratamento de fraturas múltiplas da face, relato de caso. Sou eu, né, e a Camila Lotte. É um artigo revisado, tá? Eh, agora nós vamos lá para a introdução. O trauma, ele tem, tem, ele vem sendo visto um problema na saúde pública que ele atinge grande parte da população. Dentre os diferentes tipos de trauma, o facial, ele representa 7,4 a 8,7 dos atendimentos efetuados nas emergências hospitalares. Os efeitos do trauma dependem da duração, energia e vetor de impacto do trauma. Este pode causar ferimentos leves, como lesões em tecido mole e dentes. H, casos mais graves, nos quais os ossos da face são acometidos. As fraturas dos elementos ósseos que compõem o arcabouço facial, juntamente com as lesões de partes moles, elas são agravos mais comumente encontrados em pacientes vítimas de traumas na região bucomaxilofacial. De maneira em geral, quase sempre o zigoma e a órbita são os segmentos mais comumente lesados. A seguir vêm as fraturas dos ossos do nariz, as fraturas do complexo do zigomático, seguidos das fraturas da mandíbula e, por último, as fraturas dentárias. O objetivo é analisar esse relato de caso sobre as fraturas ósseas no complexo maxilofacial. O relato de caso é um paciente do sexo masculino de 49 anos. Ele foi vítima de acidente automobilístico há cerca de sete dias. Queixou-se de dificuldade mastigatória, houve perda de projeção na face, obstrução nasal, quadro de sintomatologia e hemiface do lado direito. A avaliação oftalmológica revelou acuidade visual e motilidade ocular preservada. Houve a ausência de diplopia, com presença notável de degrau ósseo em sutura fronto-zigomática e em rebordo infraorbitário do lado direito, associado à parestesia do nervo infraorbitário e distância intercantal de 34 MM e perda de projeção malar do lado direito. Além disso, observou-se a presença discreta de crepitação dos ossos próprios do nariz. Ao exame complementar, né, a tomografia computadorizada foi evidenciada uma fratura do complexo zigomático-orbitário do lado direito, fratura palatal e fratura dos ossos próprios do nariz. Aqui na imagem, né, dá para ver. Após o preparo adequado do paciente, com todos os exames pré-operatórios, né, ele foi submetido a cirurgia de redução aberta e fixação das fraturas em face. Realizou-se o acesso superciliar e o acesso subciliar. Após a identificação e redução de todas as fraturas, instalou-se as placas. A fratura do nariz, ela foi abordada através de redução fechada, então não houve uma cirurgia, seguida de instalação de um tamponamento nasal anterior, e esse permaneceu por 72 horas. Após os sete dias do procedimento cirúrgico, o paciente retornou para a retirada dos pontos e os resultados foram bem satisfatórios. Ento das fraturas do complexo zigomático-maxilar pode ser de baixa energia, não necessitar de correção operatória, né? Já as fraturas deslocadas de média energia demandam de redução e fixação interna. Referente ao caso relatado, as lesões de alta energia, ela requer uma opção cirúrgica mais agressiva. No geral, as abordagens extraorais dão melhor acesso para fixação direta nas fraturas maxilares fronto-zigomática, bem como a abordagem intraoral dá melhor acesso ao contraforte zigomático. Ambas elas são aplicadas nos processos cirúrgicos do paciente. Pera aí que eu me perdi aqui. Aqui é a parede. Agora a fratura da, a fratura orbitária, né, que o paciente teve. A parede orbitária lateral, ela é considerada a mais forte entre as outras paredes orbitais, porém é comumente fraturada em casos de traumas faciais graves. O paciente, ele apresentava um edema periorbital e equimose, comum em casos de fratura do complexo zigomático associado à parede orbitária, além de aparente degrau ósseo na região infraorbitária. O paciente, ele não apresentou qualquer lesão de globo ocular, né, ou no nervo óptico, nem perda visual ou de mobilidade ocular. Normalmente, em casos de inexistência de lesão ocular, a intervenção cirúrgica na fratura da parede orbitária não se faz necessário. Nesse caso, né, que foi o caso do paciente, a fixação com as placas de titânio objetivou a correção da continuidade e a projeção óssea dessa região. A fratura palatal. Os pacientes de fratura palatais geralmente eles apresentam sinais clínicos como alteração oclusal e segmentos maxilares deslocados anteriormente, lacerações nos lábios, palato ou gengiva. No caso do nosso relato de caso, o paciente, eh, ele apresentou a fratura discreta na região do palato e foi classificada como tipo quatro, né? Porque a fratura palatal, nós temos seis tipos de fratura, né? E aqui nesse quadro, não sei se vocês conseguem ver aqui, eh, ele apresenta, contou o paciente, a fratura que consiste em fraturas para-alveolares que ocorrem palatais aos alvéolos incisivos e maxilares. Eh, não houve a necessidade, né, de intervenção cirúrgica no caso dele da fratura palatal dele, né, sendo conduzido de forma conservadora, ele teve sucesso, né? E a fratura nasal que o paciente teve, né, não houve também cirurgia. As fraturas nasais são recorrentes e correspondem a 39% das fraturas maxilofaciais, né? O principal elemento para a gente observar é o exame físico. Quanto ao tratamento, a maioria dos autores analisa que a redução da fratura nasal, ela deve ser realizada no período de 15, no período dos primeiros dias, né, após o trauma, até 15 dias. Antes de iniciar os procedimentos, deve orientar o paciente, informando as opções de tratamento e todos os riscos cirúrgicos, né? O sistema, eh, escolhido para fixação da fratura presente no relato de caso, também teve sucesso, né? Mostrou um resultado satisfatório. A conclusão: o diagnóstico correto das fraturas nasais, especialmente do complexo zigomático, orbitário, ossos próprios do nariz, é fundamental para a manutenção da função e estética facial. O acompanhamento clínico é indispensável para todos os casos, uma vez que as complicações e sequelas podem gerar déficits sensoriais e, por vezes, até funcionais. É só ele teve fraturas, mas assim, eu acho que ele ele deu bastante sorte. Alô? Você vê que ele restabelece ali o contorno, né? É. Uhum. Aí quando você fala em normalmente as fraturas nasais, nós fazemos fechadas, né? Tá. A gente reduz e faz o tamponamento, né, para sustentação da estrutura óssea. A gente não, a gente só faz aberta quando você tem realmente já um defeito facial na região, onde você já tem uma exposição. E aí sim, você já tem, já faz ali, amplia aquela, né, aquele acesso, tá? E faz uma fixação com plaquinha e parafuso. De um c. Caso contrário, é o que a gente chama de redução fechada, né? Só reposiciona e tampona. Mas e do palato, que eu achei estranho ele não fazer cirurgia? Eu não sabia que o palato quando quebrava, eh, que poderia sim. Gozin. Ele teve, né? Eh, foi conduzido de uma forma conservadora, não teve. E depois que eu vi que tem os seis tipos, né? Só as mais graves aqui que pode ser que deve ser operado. Mas é como que é essa recuperação do palato sem a cirurgia, Sandra? Porque você tem uma formação óssea. Você, mas você vai ter, se você tiver uma estabilidade local, tá? Vai formar um calo ósseo ali. Você só não tem a formação de calo ósseo, que é o que a gente chama de, eh, que fica, ah, agora fugiu o termo, mas assim, aí tá quebrado lá. Quando você, você só tem a formação de tecido fibroso ali na região, caso você tenha instabilidade. Se tá estável, forma osso na região e consolida. Ah, tá. Entendeu? Entendi. Mas assim, no primeiro mês, abr a boca, deslocamento. Não há necessidade de uma abordagem. Ele conseguiu estilizar. Sim. Eu acho. A pseudoartrose é o nome que a gente dá quando, em vez de formar tecido ósseo, por falta de estabilidade, forma o quê? Um tecido fibroso ali na região. Ah, tá. Eu imaginava que quebrou o palato, tinha que haver a cirurgia para colar ali para voltar. Se você tem uma estabilidade estrutural, se não tem uma movimentação, ele está estável, não há necessidade. Agora, se ele tiver instabilidade, ou seja, mobilidade, crepitação, aí você não tem a formação do tecido ósseo, você vai ter uma pseudoartrose na região. Tá? Porque você tenha formação óssea naquele, naquele fragmento, né, naquela fratura, naquele traço. É necessidade de uma estabilidade. Uhum. É, ele teve, né, do palato, fratura orbitária, né? Orbitária e a fratura nasal, né? A a fratura também orbitária dele também, ele deu sorte, né? Não teve um deslocamento, né? A gente tem que observar muito que, né, fraturas de órbita, se o paciente apresenta alguma alteração como diplopia, né, visão. Não teve nenhuma alteração ocular. Não teve. Só colocou as placas de titânio, né? Colocou as placas onde você realmente tinha alguma perda de estabilidade para ter o quê? A formação de um tecido ósseo na região, né? Uhum. A fixação é feita onde você teve perda de estabilidade. Se você tem uma fratura, porém, ela tá estável, tá? Nem sempre, obrigado, você tem que fazer uma, eh, um tratamento cirúrgico. Ó, nem hoje foi um rapazinho lá no hospital, é que eu não tô com o caso aqui, senão depois eu envio para vocês. Ele tem uma fratura de sínfise e côndilo bilateral. Só que ele tá abrindo e fechando a boca normal, está ocluído, não tem nenhum tipo de desvio. Tá? Então, por que que eu vou abordar? Está estável, entendeu? É. Ele foi atropelado, o garoto tem 17 anos. O grau de deslocamento do côndilo é muito pequeno. Então, eu levar esse paciente com um procedimento cirúrgico, o que que ele vai? O que que eu tenho a oferecer em ganhos para ele? Nada, né? Ele vai ter mais riscos do que ganhos, principalmente na região de côndilo, né? Você entendeu? Então, o que que eu tô fazendo? Preservando, fazendo acompanhamento ambulatorial. O que que eu tenho que observar nele? Se ele, em algum momento, vai apresentar algum tipo de desvio. Em alguns pacientes, como desse rapaz, o que que você pode fazer também? De repente, colocar parafusinho de bloqueio e colocar um elástico, tá? Para manter estável, para ele não referir dor, tá? Num primeiro momento. Se você nota que na abertura de boca ele tem algum desvio, esses elásticos são iguais do ortodontista, né? Eles levam na melhor e vão estabilizando essa oclusão. Então, a, você abordar ou não, vai do quê? Do tipo de fratura que você tem, grau de deslocamento que você teve, fratura, né? Lembra que acho que quando vocês tiveram uma aula de fratura de mandíbula, você falou muito em quê? Fratura favorável e fratura desfavorável. Que que é uma fratura favorável? É aquela que se mantém em posição, o traço é tal que ela teve fratura, porém ela não tem deslocamento. Sim. A fratura desfavorável é aquela onde você teve o mesmo traço, é um único traço, porém a força muscular e o tipo de traço faz com que aquele fragmento saia da posição. É uma fratura desfavorável. Então, toda fratura desfavorável vai haver cirurgia, né? Tem cirurgia porque tem deslocamento. É. Entendeu? Entendi. Ok. Tá bom. Muito bom. Casinho também. Obrigada. É, obrigada, viu? Obrigada. Quem é o próximo? Doutora, já voltou pra sala? A doutora Gabriela Neto estava como primeira. E aí tem uma Mariana aqui na sala também que eu não sei qual é. Acho que a Dra Gabriela Neto gostaria de apresentar. Ela me mandou uma mensagem aqui. Ela mandou mensagem. Já voltou aqui. Sim. Se quis apresentar, só é que eu só coloquei aqui uma vez para compartilhar. É só botar no compartilhar. Doutora, você vai no share screen. Calma aí, só um segundo. Não, Gabriela, não, aqui. Fala de novo, por favor. Share screen. Ele fica num botãozinho verde apontando para cima. Aí você vai clicar na sua tela, screen, área de trabalho, desktop. Pode aparecer em uma dessas formas. Isso. Aí agora é só isso. Só abre o seu trabalho agora. Oi. Isso. Se quiser deixar ele no horizontal, fica melhor a visualização. Tá. Pode começar. Pode sim, doutora. Pode começar. E hoje eu vou apresentar esse estudo de caso, diagnóstico e tratamento de múltiplas fraturas em terço médio da face, é um relato de caso. Eh, esse estudo foi publicado no Brasil of Health Review e tem um tema de muito, de grande relevância na área de cirurgia e traumatologia maxilofacial. O traumatismo facial, os traumatismos faciais são estão importantes na saúde pública, não apenas pela sua frequência, mas também pelo impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Eles podem resultar em complicações funcionais e estéticas, afetando a visão, respiração e aparência facial, além de causar dor e desconforto consideráveis. Então, o objetivo desse artigo é relatar um caso clínico de múltiplas fraturas do terço médio da face, detalhando o diagnóstico, o tratamento e os resultados obtidos. O estudo pretende demonstrar a eficácia do tratamento cirúrgico na restauração das funções e na manutenção da harmonia facial do paciente. Aí ficou mais curtinho, dá para ver, tá? Então, o paciente é um homem de 51 anos que sofreu um acidente, eh, de moto contra um caminhão. Ele apresentou várias fraturas no terço médio da face, a do complexo zigomático-maxilar e a região naso-órbito-etmoidal. No exame físico foram observados sinais de enoftalmia direita, telecanto traumático bilateral, diplopia no olho direito e dificuldade respiratória. A o diagnóstico das fraturas foi feito por meio de exame físico detalhado e depois foi feita uma tomografia computadorizada da face. A tomografia revelou fraturas complexas no complexo zigomático e na região nasoetmoidal, incluindo o comprometimento das paredes do seio maxilar, da sutura fronto-zigomática, das paredes lateral e medial da órbita, do rebordo infraorbitário e do arco zigomático. Is. Aí é a imagem do antes da tomografia. Professora, nesse caso, deixa eu continuar primeiro. Tratamento. O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico três dias após o acidente. Aí foi feito sob anestesia geral. A cirurgia incluiu a redução aberta e a fixação das fraturas usando as placas e parafusos específicos. Foram realizados acessos tanto estais quanto intraorais para garantir a correta fixação dos ossos fraturados. Eh, nesse caso, eh, se não tivesse tanta laceração, você faria fechada nessa parte do do nariz? O que que você estava falando agora pouco? Fico tossindo. Eu tiro o áudio. Eh, se, se fosse, tivesse, não tivesse, né, um ferimento confuso aí na região, você poderia estar fazendo sim, tá? Fechado, tá? Mas aí você tem que lembrar que o que ele tá fazendo aí também é uma fratura naso-orbitária, né? Então, ele tem que devolver o contorno, tá? Lembra que ele fala, ó, telecanto, né? Aquele espaço, né, que você tem. Senão o paciente vai ficar com uma face deformada, tá? Ok. Pode. Então, os resultados foram positivos, com melhorias clínicas observadas imediatamente após a cirurgia. Esse é a imagem do do pré-operatório, do pós, pós 60 dias. Você vê como ele devolveu o contorno ali de toda a órbita. Uhum. Você vê, ó, no olho direito ali, ó, ele estava o que ele chamou de enoftalmia, que o olho estava para dentro, né? E olha o aumento do espaço de cavidade orbitária que tinha. Então, aí tinha que ser feito sim o acesso para que você reconstrua toda essa região para que fique harmônico, né? Sim. E mesmo se, se tivesse então mais fechadinho, mesmo que você tivesse com ferimento, sem ferimento na região, você tem que devolver, né, esse contorno, tá? Para você devolver a estética nesse paciente. Entendi. É, porque por, por muito tempo, eles falam que a fratura, eh, eram tratadas de forma fechada, né, conservadora, para, para não causar. Aí causava sim essas deformidades, né? Sim. Aí você tem uma deformidade local, né? Então, hoje em dia, prefere essa cirurgia mais aberta, é porque você tem que devolver esse contorno dessa órbita, né? Fazer esse globo com a posição, fazer uma fixação em região de estrutura óssea, né, para você dar um contorno. Olha como que caso bonito ficou, né? Ficou alinhadinho, né? Muito bom. É técnica da redução aberta, né, em fixação com placas. É, nesse caso, o paciente, ele apresentava as lacerações no dorso nasal, sutura fronto-zigomática, equimose, enoftalmia, tumefação, telecanto traumático, sangramento nasal anterior, degraus ósseos palpáveis, oclusão alterada e diplopia no olho direito. Você falou, se você não restabelece toda aquela região de contorno de órbita, né, ele vai continuar apresentando essas deformidades, ainda de copias. Entendi. Esse estudo, ele, ele destaca essa importância do diagnóstico e tratamento precoce das fraturas faciais. A intervenção rápida e adequada pode melhorar significativamente os resultados clínicos, favorecendo a manutenção das funções e da harmonia facial do paciente. A eficácia do tratamento realizado nesse caso específico, ela reafirma a necessidade de abordagem cirúrgica bem planejada e executada. Isa. Aí é a imagem da tomografia após a, a cirurgia. Só isso. Bem complexo, né? E bem conduzido, né? É. E eu aproveitei para, na hora que você estava falando, outro estava lembrando da, desse que eu ia falar. Ok. M. Muito bom esse caso também. Tá. O diagnóstico, né, que a gente faz e a avaliação que a gente faz do paciente é fundamental pra gente traçar o melhor tratamento. É aquele exame de forma adequada, né? Com a tomografia, avaliar realmente toda a região de contorno que a gente tem que devolver, estética e função, tá? Uhum. Para que realmente você faça com que o paciente tenha uma vida normal. E legal, parabéns. Você estava falando também do do palato e com a Valesca, e eu já trabalhei na UTI do hospital aqui da minha cidade. Teve uma vez que a gente pegou um paciente que eles não, não sabiam. O paciente não tinha, eh, ele tinha muitas sequelas, então ele já não falava mais, não tinha mais. Ele estava bem sedado, mesmo, e ele tinha uma infecção que não descobriam de onde era. Era uma febre que não passava. E a gente estava implementando o serviço, implantando o serviço de Odonto na UTI do hospital aqui. A gente viu que eles nem abrem a boca dos pacientes, né? O paciente, ele tinha uma comunicação bucosinusal por algum trauma e estava assim, completamente infeccionado e estava do tamanho de uma moeda de 50 centavos, assim, mais ou menos. E aí a gente chegou. Hã? Pode falar. Não, desculpa, pode falar. Não, quando nós temos uma comunicação bucosinusal, né, a gente tem que fechar essa área, né? Não. Então, só que assim, a gente chegou. F. Uma região bem difícil, né? Não. Então, a gente chegou a entrar em contato com a equipe dos bucos, a gente conversou com eles e aí a gente ia ver melhor como que ia ficar e talvez eles entrassem com a intervenção cirúrgica. Mas só da gente também, a gente não chegou a fazer, que na época os médicos limitavam muito. A gente foi bem no início mesmo, foi um dos primeiros. Depois desse, que eles olharam pra gente com outro, com outros olhos e começaram a respeitar mais, porque só da gente tratar, a gente cuidar, fechou. Eu não sei se a parte óssea fechou por completo, mas fechou e o paciente teve alta em menos de um mês. Ele estava assim, meses na UTI, não saía. Aí, só que ele, a gente não chegou a fazer o exame, nenhum exame para poder ver a parte óssea antes e depois, a gente não teve nem esse estudo para mostrar. Mas ele, pelo menos, a parte, provavelmente, ele teve uma formação de tecido mole na região e fechou, né? Né? Porque osso, né? Você precisa de aproximação para a gente ter uma neoformação. Se do tamanho que você tá falando, né? Na verdade, foi epitelizado aquela região e foi fechando, né? Uhum. É, não acredito que não tenha sido. Eu não acredito que não tenha sido osso, não. É mesmo? Mas só que pelo menos a parte da, da mucosa fechou e o paciente foi liberado da UTI em menos de um mês. Foi muito legal. Depois disso, eles olharam pra gente com outros olhos e aceitaram o serviço. No, mas o tema é maravilhoso, né? Olha quanto, sem uma abordagem, tudo que a gente consegue fazer de maneira conservadora é muito bem-vindo, né? É porque a gente coloca o paciente em menos riscos, né? Então, é muito bem-vindo. Agora, a gente saber, né, dosar o que realmente pode ser tratado conservador e o que realmente necessita de intervenção, tá? Para que a gente também não deixe um caso, né, eh, ser mantido e, na verdade, a gente não, não teve uma formação óssea na região, a gente teve uma pseudoartrose, né? Então, você não teve uma estabilidade, né? Então, tem que se pesar bastante isso. É, não, os bucos só estavam esperando mesmo para avaliar, porque por, por ter muitas sequelas, o paciente já não era um paciente, eh, e ele já também não ia durar muito assim, então eles não estavam cogitando uma cirurgia. Mas só de ter tirado ele da UTI, já a família já ficou super feliz, já foi ótimo para a gente também. A gente tem que ter um momento, né, oportuno para cirurgia, né? Operar por operar. É o momento oportuno para cirurgia. Obrigada, professor. Obrigada. Como que eu saio daqui agora? Oi. Tô vendo. Como que eu saio aqui? Ah, tá. E quem é o próximo? Oi. Acho que é eu e o Laércio. Então, vamos lá. O Laércio tá quietinho. Tô aqui. Tudo bem? Tudo bem? Você? Tudo bom? Você? Viu que no módulo que você não veio, o que elas fizeram comigo? Eu vi. Eu vi sim. Falei, nossa, você viu o que elas fizeram? Gabi, como que eu perdi isso? Valesca tá. O Marcos ficou sentado numa cadeira só curtindo ali, falando assim: "Olha, olha lá". Tá. Olha quem diria, hein? Quem diria mesmo. Viu? Que bom. Agora tá com lábio. Tá bonita. Essa vendo? Eu tô vendo. Tá linda. Ai, tá bem cicatrizada, hein, Sandra? Tá. Mas olha, sofrido isso aqui, hein, meninas? Caramba. Como que eu faço para entrar? Eu já tô pronta aqui. Põe no share screen, verdinho. Uhum. Procura lá embaixo. Põe o share screen. Aí você compartilha. Vê se tá aparecendo aí. Tá. Deu certo. Isso. Tá compartilhando. Isso. Tá. Agora sim. Deu certo. Deu sim. Então, tá bom. Eh, deixa eu abrir aqui. Abri para mim. Nosso vai ser uma discussão de fratura de mandíbula por trauma automobilístico. Vai ser um relato de caso. Inclusive, foi bem próximo, Sandra, do que eu acompanhei com você lá no hospital. Esse relato de caso. Achei bem interessante. Eh, como tá ouvindo bem? Tô, tô ouvindo. Tá. Eh, os traumas, dentro da introdução, né, eles apresentam um grande impacto na sociedade atualmente. Segundo a Organização Mundial da Saúde, eh, os traumas, eles estão entre as principais causas de, eh, morte e morbidade, né? Eh, dentro desses acidentes, envolve-se traumas da face, uma vez que se apresenta ali uma repercussão emocional, funcional e possibilidade de deformidades permanentes também. Ãh, segundo a literatura, a grande quantidade de lesões na face deve ser a enorme exposição e pouca proteção dessa região, onde acarreta frequentemente lesões extremamente graves, né? As lesões da cabeça e principalmente cabeça e pescoço da face podem apresentar até 50% de todas as mortes traumáticas. Eh, juntamente com os ferimentos dos tecidos moles da face, que assumem um papel relevante no atendimento a pacientes politraumatizados nas emergências. Eh, quando a equipe de emergência se depara com esse tipo de lesão, né, abrange a necessidade de envolvimento multidisciplinar, principalmente as especialidades de cirurgia geral, oftalmologia, cirurgia plástica, bucomaxilofacial, neurologia, entre outros. Ãh, as lesões faciais, elas envolvem os tecidos moles, né, dentro das das fraturas ósseas, e acontece também geralmente devido aos acidentes automobilísticos, né, que é dentro desse artigo que eu, que eu, eh, estou apresentando aqui. Então, pode ser também correlacionado com a violência e a realização de atividades recreativas. Eh, o trauma na região da face, ele pode afetar desde a pele, né, os planos gordurosos, musculares, neurovasculares, ósseos e até estruturas encefálicas, dependendo da energia cinética envolvida no trauma. E diante disso, esse trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de uma vítima de acidente automobilístico, a fim de descrever o manejo a esses pacientes na emergência e na importância da presença do cirurgião bucomaxilofacial na equipe multidisciplinar, né? Eh, essa paciente é uma paciente do gênero feminino, com 21 anos de idade, leucoderma, e apresentou na Santa Casa de Araçatuba, após sofrer um acidente automobilístico em torno de quatro dias. Ah, durante a anamnese, a paciente relata durante que o trauma, né, houve uma perda de consciência. Ela relatou que fazia o uso de medicamentos, sendo eles codeína e ibuprofeno. Eh, negou alterações sistêmicas e possíveis alergias. Durante o exame físico extraoral, observou uma equimose e edema em região de ângulo e mandibular esquerdo e a abertura limitada de boca. Eh, como pode ser observar na figura um dessa paciente. Eh, ainda durante o exame físico intraoral, observou-se a alteração oclusal decorrente ao trauma e crepitação óssea na região de parassíntese. Alteração oclusal. Ãh, foi realizada a cirurgia e após a cirurgia, realizou um novo exame de imagem de tomografia computadorizada, aonde no pós-operatório observa-se a fixação das fraturas com placas e parafusos. Essa tomografia que estava no, eu fiquei até com um pouco de dúvida, Sandra, no seguinte, eh, foi distendido a região da da mandíbula. Você consegue observar isso? Porque no artigo que eu peguei, não falou, não falou-se muito da técnica envolvida que ele fez. Ah, tá. Ah, tá. Ele fez ali, é uma champi. Ele fez intraoral, né, a fixação, né, intraoral, tá? Essa técnica, ó lá, ele fez um bloqueio, tá vendo? Os parafusinhos de bloqueio dentro da boca, estabilizando essa fratura, né, e estabilizando a oclusão do paciente. A técnica de champi é uma incisão pequena que você faz na cavidade oral, né, na região de crista oblíqua externa, e ali que você vai ter a placa, uma placa de 2 mm que você coloca nessa posição, tá? Ela é feita principalmente quando você tem uma fratura favorável, porque nessa, nessa, eh, técnica, você coloca normalmente uma placa só. Aham. É, aqui na, na tomografia computadorizada, ali do corte sagital, dá para verificar, ó, não sei se tá, tá todo mundo conseguindo ver bem, que tá um pouco distante. Tem aqui no corte axial e sagital, e deu para ver bem, eh, até o início e o final, né, da fratura. Enfim, eh, após as imagens da tomografia da face, né, eh, pode se dar hipótese diagnóstica de traços sugestivos a uma fratura, né, eh, em parassíntese mandibular direita, no, no ângulo mandibular esquerdo, sem demais alterações nos ossos da face, né? Ainda bem que nesse caso a paciente não teve perda dentária. Eh, o tratamento proposto foi a redução e a fixação das fraturas com placas e parafusos, né? A paciente também foi submetida ao procedimento cirúrgico, eh, aonde foi submetida a anestesia geral, incisão na região de sulco, né, gíngivo-labial intraoral bilateral para acesso à região do corpo da mandíbula, e foram utilizadas as placas de oito parafusos do lado direito e uma placa de cinco parafusos do lado esquerdo. De excursão, né? É uma paciente que no pós-operatório, a instabilidade e oclusão foram testadas com resultados clínicos, né, satisfatórios. Foi prescrito medicação para uso domiciliar, orientação pós-cirurgia, né, orientações gerais locais, aguardando retorno ambulatorial após cinco dias, né? Então, teve ali todo uma parte do pós-operatório, teve um pouco de edema. Eh, aqui fala um pouquinho, eh, sobre as considerações, né, de que é algo muito recente e que acontece com muita frequência nos hospitais, esses traumas, né, tanto por automobilismo, ío, traumas também, eh, do cotidiano e muita agressão, né, principalmente para parte das mulheres, né? As considerações finais, diante disso, pode-se concluir que, em vista a alta prevalência e incidência dos traumas traumáticos faciais, é preciso ter uma clara compreensão dos padrões das lesões que acometem a face para que se possa auxiliar na assistência emergencial, a fim de proporcionar condutas e tratamentos adequados e efetivos. Coisa que ele não fala aí, né? Ser de elementos dentários em tratos de fratura, né? Isso a gente tem que levar bastante em consideração também, né? Por exemplo, ó, você vê a oclusão dessa paciente, né? Ela tem os elementos dentários em bom estado, né? Então, por exemplo, ali, ó, naquela champi, se tem um terceiro molar ali semi-incluso, uhum, né? A gente tem que remover porque ele vira uma via, né, para você ter de infecção, de instabilidade. Porém, ao mesmo tempo, quando você remove, você perde o quê? Estabilidade. Uhum, né? Porque você vai ter uma área, né, de acometimento maior de estrutura. Ó, você tirou um terceiro molar ali, tá? Sim. É a mesma coisa quando você tem um dente, por exemplo, do outro lado, que mostra ali, né, pré-molar na região. A gente tem que fazer um acompanhamento para ver se realmente o paciente não desenvolve depois, né, uma pulpite ou uma necrose, né, desse dente e venha com abscesso. E a gente, a primeira coisa que pensa é o quê? Ai, contaminou placa, né? E na verdade, é o elemento dentário, né, que teve um trauma na região, teve uma ruptura, né, do feixe ali da região, e ele teve uma necrose de polpa. Uhum. Então, isso também a gente tem que levar em consideração, né? E é importante. Olha aí os dois, né? Eh, as duas, eh, incisões, tudo intraoral, né? Então, quando a gente tem condições, sim, tem que realmente buscar, né, os acessos em região de cavidade oral, onde você não leve nenhuma cicatriz, né, em face do paciente, tá? Mas é muito, muito. Foi um caso parecido que você viu, né, no hospital? Foi. Sim, foi sim. Ok. Legal esse caso. Essa técnica champi é bastante utilizada, né? Quando você tem um suporte adequado, é uma fratura favorável, né? Que aí realmente você tem como estabilizar a região, tá? Uhum. Ok. Muito bom. Quem é o próximo? A aqui, eu e o Laércio era o último, Sandra. Agora eu não sei se vai, se todo mundo já foi. Bom, Rafael e Mariana, eu não vi na sala, né? Valéria também não vi na sala. A Larissa, ela pediu para se apresentar por último. É, é dupla da Patrícia. Antes de nós era Luciana. Luciana tá na sala? Não sei. Não. Doutora, não. Não. Quem tá na sala agora? Paloma. Agora quem tá na sala? Beatriz. Laércio. Não que para apresentar. É para apresentar agora. Só Mariana. Mariana Vasconcelos também não tá. Só que eu não sei qual que é a Mariana, porque demais já apresentaram. A Dra Larissa falou que estava com problema no consultório. Vou mandar mensagem verificar se ela já. Vamos mandar uma mensagenzinha para ela, porque eu também não estou vendo. Marin. Vou mandar mensagem para as duas doutoras Marianas. Que que a gente tem no curso? Tô aguardando o retorno, tá, Sandra? Oi, Sandra. Ué, você tá me ouvindo? Aqui não tá vindo o áudio. Deixa eu ver o que aconteceu aqui. Não tô te escutando. Não tô vindo. Pode falar. Ah, tá. Sandra, deixa eu aproveitar então perguntar uma coisa. E o ameloblastoma? Ele, e também no, no interior dele, por ele ser derivado de lâmina, da dentária, coisinha, estrutura do epitélio da lâmina, ele também pode ter exsudato, né? Então, normalmente, quando ele tem exsudato, porque já houve algum tipo de contaminação, tá? Seja por um elemento dentário, seja de repente por uma biópsia, né? Por uma punção. Entendi. Porque se ele tá dentro da estrutura óssea, é um achado e nunca foi feito absolutamente nada. Não, normalmente você não vai achar um exsudato secretivo ali da região. O patologista, ele consegue analisar a lâmina e, e, e fazer esse diagnóstico diferencial de uma ameloblastoma, por exemplo, do mixoma, de um cisto, eh, eh, periapical, entendeu? Ele consegue fazer essa diferença. Consegue? Consegue. É de bem distinto, né? Por exemplo, um cisto, né? Você tem uma, uma membrana em volta, né? No amelo, né? Ele tem essa membrana de revestimento, porém, ele é toda uma massa interna. Por exemplo, o cisto, né? Por exemplo, dentígero, você vai ter apenas a membrana e o elemento dentário, né? Normalmente é líquido interno, né? O amelo não, ele é uma massa. O cerato é uma massa. É isso que ia falar. O amelo, ele é mais, ele, como se fosse, ele não é só, ele não murcha, né? Ele sai uma massa mais consistente. Isso. Ele sai massa. Eu brinco falando que parece uma geleca. Tá perfeito, né? Tanto é que você faz.

Na punção, o diagnóstico diferencial, né? Você punciona, veio aquele líquido amarelinho, tal. É um cisto? Não veio nada, né? Né? Às vezes até a agulha sai um pouco suja, né? Aí você já entra assim: "Olha, isso é um cerato ou uma Melo". Eu, você lembra aquele caso? Fiz a biópsia dele da... Eu não sei se vai recordar agora, região de de segundo molar, terceiro molar, mas não tinha dente. Ele disse que extraiu isso aí com 12 anos. Não, provavelmente não, né? E e realmente eu fiz a biópsia, ela estava intraóssea, né? E saiu mesmo uma uma cápsula bem consistente. Eu tirei um pedaço interessante para poder fazer o anátomo patológico, mas tinha assim um um quando eu limpei, saiu uma pequena secreção, mas uma secreção assim, não era aquele exudato purulento, é tipo um queijinho, sabe assim? Um uhum, meio qualhado, sabe? Um exudato mais espesso, mais grosso, certo? Aí agora vou enviar pra biópsia pra gente poder fazer esse diagnóstico. Sim, sim. Mas às vezes, viu, até que ele pode realmente, de repente, ter feito uma extração e ser um cisto residual. Então é isso que eu estava pensando. Se ele mexeu, pois é, e sobrou lá um pedaço do capuz, esse pedaço do capuz pode dar origem? Não é? Pode, pode dar origem sim. Sabe, Sandra, o que mais faz, eh, faz sentido na história clínica dele seria exatamente a situação. Aí, aí seria um cisto residual. É, entendi. E ele vai evoluindo, vai evoluindo de maneira assim que aí o paciente também não vai relatar dor nem nada, vai virar um achado radiográfico. Ele vai referir para você que já fez uma extração na região. Perfeito, perfeito. Obrigado. Imagina. Gente, vocês estão conseguindo acompanhar? Colegas, vocês estão seguindo, né? Por causa da carga horária, até mesmo para a gente conseguir discutir mais casos, era interessante quem tá acompanhando, de repente, eh, trazer alguns casos, né, pro grupo pra gente discutir. Como é que tá isso com vocês em relação a isso? Sandra, da minha parte, eu só tô indo, eh, um hospital, consigo ir uma vez por mês, que é um hospital do interior, lá em Alfenas, que eu faço atendimento lá. Eh, fico um tempo lá, eh, mas e o atendimento ambulatorial aqui, eu eu tô fazendo com um colega meu, mas isso aí também não não vale muito a pena, né? Porque chega um momento ali que só siso, siso, aí não, não dá. Mas depois, até depois que eu que eu, provavelmente até o finalzinho do curso, eu acho que eu vou ficar ter que depender muito ainda de ir várias vezes aí no Pirajussara, porque eu quero ter essa vivência também, porque lá, o de Alfenas, por mais que tenha também, lá, lá, é, é, é um, é um referência ali na na regional do Sul de Minas. Só que, eh, quando eu fico lá é dia de semana e normalmente, hospital, ele fica, o atendimento de buco fica muito cheio final de semana, então dia de semana são, é poucas, são alguns casos, entendeu? Tá meio rotina, né? É, aana. Final de semana que tem uma, um fluxo maior. É dia de semana tem muita parte de estom, estomatologia, sabe? Ah, tá. Eu acho bem, bem chato.

[Música]

Desculpa. Bem chato. Mas é uma TRX. Nossa, tem, tem muito. Tem muito. Interior tem muito, tá? Não é porque é importante, até quem tiver acompanhando que quiser tá, traz algum casinho clínico, vamos discutir, né? Porque isso na turma um, a gente fez bastante isso no início, sabe? Isso amplia bastante. Como eu tô vendo que vocês não têm casos, né, para trazer e vocês não estão acompanhando tanto aqui, é por isso que eu coloquei nesse seminário, porque a gente conversa mais e faça uma revisãozinha de toda a parte de trauma, tá? Para que vocês tenham essa visão assim, eh, do todo, né? Por isso que eu falei, selecionem casos de trauma e vamos discutir um pouco, tá? Quando vocês me pediram, né, no módulo de, é, outubro, que vocês vão estar aqui, né? Nós vamos ter um workshop, tá? Que a gente tá vendo aí com uma empresa para trazer o material, realmente, tá? Para que vocês vejam, né? Não só ali, né, no centro cirúrgico, mas também para que a gente discuta, né? Isso que vocês entendam o que que é uma placa de perfil, né? Mas, eh, espesso ou não, né? O que como é uma caixa de 1C ou como é uma caixa de 2? O que que é uma placa de reconstrução, né? Para que vocês vejam, né? Conheçam esse material, né? Porque vocês até mesmo se tiver um caso, vocês têm que saber pedir, né? Tá? Não é só, né? Tem que saber selecionar o material que vai ser utilizado, tá? Alguém tem mais alguma dúvida? Alguma coisa? Alguma observação que vocês tem? Procurar o máximo possível, né? Vocês começarem a se organizar, de repente, para estarem seguindo mais aqui, né? Não só do Pirajussara, tem o hospital municipal também, né? Com o Felipe, com o Luciano, né? No Pirajussara, vão ser sempre bem-vindos, tá? Mas é que tem, tem opções também que tem trauma, né? O Agamu, o Felipe tá, tá, né? Tá atuando, né? É um hospital que também tem fluxo grande de trauma, um hospital muito bom. Sandra, deixa eu te perguntar. A minha ideia seria começar mais ou menos um pouco pro final do ano. Eu sei que eu tô muito atrasado em relação a isso para chegar aí no ponto da da carga horária, mas eu queria ir pelo menos ir de 15 em 15 dias no no hospital. Mas para isso ser bem viável financeiramente, para eu comprar uma passagem antecipada, mas lá no Pirajussara é certeza que toda segunda-feira tem cirurgia. Isso, essa certeza eu não tenho como te dar, mas é difícil não ter cirurgia de segunda. Uhum. Entendi. Entendeu? Tá bom. É difícil. Tem que dar bastante azar, entendeu? Mas garantir para você que vai ter, eu não consigo. É mesmo. Mas mesmo se for, eh, claro, queria ter vivência clínica, né, do hospitalar, né? Mas mesmo se for aí, aí computado as horas também. Sim, é computado as horas da mesma forma. Você fez o plantão, você veio. É que eu não tenho como garantir para você essa segunda-feira. Hoje é quarta, eu tenho um caso só para segunda-feira que vem, por enquanto. Uhum. Entendi. Entende? Beleza. Às vezes a gente tem segunda-feira que opera quatro pacientes, tem vezes que é um só. Tá bom. Tá bom. Tá bom. Obrigado. Imagina. Palou alguma resposta? Não, ninguém retornou. E a Larissa, hein? Coitado. Ela falou que tá ainda lá enrolada com as questões da Vigilância Sanitária no consultório dela, então ela não consegue apresentar. Ok. Ok. Bom, então acho que a gente encerra, né? Isso, gente. Obrigada pela apresentação. Vamos tentar participar o máximo possível, tá? Quem tiver seguindo, acompanhando, algum colega quiser apresentar um caso, é muito bem-vindo, tá? Não é para a gente discutir ou questionar o que foi feito, e sim para a gente ter uma ampliar, né? A gente conseguir, né, trabalhar em termos de vivência, realmente de experiência, tá bom? Então tá bom, gente. Obrigado, viu? Eh, posso dar só um padinho rapidinho antes de você finalizar? Fala. Am. Espera aí, tem recado. Isso, gente. Por favor, como vocês estão falando desse tema aí de acompanhamentos, né? Quem já tiver fazendo algum acompanhamento com profissional externo, já vai me mandando os relatórios, porque pode ser que precisem ser feitas correções nos padrões. Então, o quanto antes vocês me enviarem, fica melhor até para vocês, para não acumular pro final do curso, né? E e também eu fico travada em enviar registro de carga horária para vocês, porque não tem atualização. Ah, tá. Então, eu peço para vocês, quem já já tá fazendo, já vai me mandando aí. Se tiver alguma coisa que precise corrigir, eu informo que precisa. A gente tem um tempo hábil ainda. Isso é importante, viu, gente? Porque tem que estar dentro das normas, senão a gente não consegue dar o aceite, tá? Então, você tá fazendo uma carga horária, né? E depois a gente corrigir tudo, atrapalha bastante para vocês até procurar, de repente, o colega para refazer. Ô, Paloma, e a gente procura você? Qual o número? Tem um número específico, um contato seu? Você tá lá no grupo? Tem sim, é aquele que eu mando mensagens de link. Sempre. Ótimo. Tá bom. Beleza. Vou até te mandar um oi agora para você já deixar salvo aí. Eu acho que deve estar salvo como Nat, porque é an. Ah, sim, tá sim. Isso mesmo. Ó, já mandei aqui. Beleza. Obrigado. Obrigado. Imagina. Gente, com Deus. Tchau, tchau. Tchau, tchau. Tchau. Tchau. Até PR.