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[Música] Hola, bienvenidos a este primer módulo de enfermería oncológica. Mi nombre es Constanza Celano, soy licenciada en enfermería y especialista en enfermería oncológica, y les doy la bienvenida para este encuentro donde vamos a desarrollar las bases de la patología oncológica y el perfil del enfermero en enfermería oncológica.
Tenemos pensada una agenda que incluye: ¿Por qué se desarrolla esta patología oncológica? ¿Qué factores predisponentes puede tener una persona o factores de riesgo para poder desarrollar esta patología? Vamos a hablar sobre el crecimiento celular, qué características tiene el crecimiento celular, sobre todo en esta patología, y qué, quiénes son aquellos que regulan el crecimiento celular. Y al finalizar este módulo, sí, vamos a hablar sobre aquellas características humanísticas y aptitudes que tiene que tener el enfermero o enfermera que desea desarrollarse y atender en esta especialidad a los pacientes oncológicos. Así que esperemos que disfruten mucho de este contenido.
Para empezar, vamos a hablar de qué es el cáncer. No, el cáncer es una enfermedad celular donde existe una proliferación anormal e incontrolada de las células, donde van creciendo, multiplicándose, replicándose de manera autónoma y van formando una nueva masa de tejido o tumor. ¿Qué pasa con esta nueva masa de tejido o tumor? Va dañando también los tejidos que tiene por continuidad y va nutriéndose del organismo, alterando totalmente su fisiología y el entorno donde se genera. Esta nueva masa de tejido tienen una característica que es la capacidad de migrar y de invadir, o yo lo diría al revés, de invadir y de emigrar.
¿Cómo hace esto la célula oncológica? Invade por continuidad, tiene esa capacidad de infiltrarse. Estas células oncológicas se infiltran entre las células sanas del tejido circundante. También pueden invadir vasos capilares sanguíneos y linfa y llegar a órganos distantes, donde se producen los que comúnmente nosotros conocemos con el nombre de metástasis.
Si ustedes pueden ver en esta imagen, vemos que una célula normal puede recibir alteraciones tanto exógenas o por factores endógenos de la persona. Estos factores alteran el ADN y dañan el ADN de la célula. ¿Cuáles son esos factores que pueden dañar el funcionamiento de la célula? Factores químicos, radiaciones ultravioletas, la exposición a materiales radioactivos, la exposición a cancerígenos y la exposición a determinados virus, parásitos y bacterias, es decir, infecciones que con el paso del tiempo, si no se tratan, pueden llegar a desarrollar la patología oncológica y causar este daño dentro del ADN de la célula.
Entonces, tenemos esta célula normal que recibe este tipo de factores que pueden estar dañándola y se transforma en una célula alterada, una célula defectuosa, defectuosa en el ADN, donde se encuentra el material genético de la célula. Esta célula que porta esta alteración comienza a replicarse y a dar células hijas que van a portar esa misma alteración, y cada una de esas células hijas va a dar otras células hijas que también van a seguir portando esa alteración. Y así es como esta replicación va a obtenerse de esta replicación varias células con cambios genéticos y un crecimiento celular incontrolado que van a formar esa nueva masa de tejido o tumor. Esto es el proceso oncológico.
Ahora vemos aquí cómo es la proliferación celular normal y una proliferación celular dentro de lo que es la patología oncológica. Como ustedes pueden ver en la imagen de la izquierda, tenemos una célula normal que comienza a proliferar, a dividirse, a dar dos células hijas, y cada una de esas células hijas vuelve a dar otras dos células hijas que bien siguen su proceso de crecimiento y función que le haya tocado a esa célula. ¿Qué pasa cuando una célula envejece o cuando una célula se altera? Esa célula va hacia lo que es la muerte celular fisiológica o muerte celular programada, también conocida con el nombre de apoptosis celular. Este es la vía de crecimiento y desarrollo normal de las células. Cada célula va teniendo y cubriendo su ciclo celular hasta que esa célula nació, creció, se desarrolló, se multiplicó e hizo este ciclo varias veces. En determinado momento, esa célula envejece y cuando cumple ya su función y cuando ya pasó varias veces ese ciclo, va hacia lo que es la muerte celular programada. Es lo que habitualmente pasa en la fisiología normal de las células.
¿Qué pasa cuando hay una célula alterada en su ADN y qué pasa en el proceso oncológico? Nosotros vemos que tenemos una célula que recibe un daño en el ADN, es alterada por cualquiera de los factores que hemos mencionado, factores exógenos o endógenos, y esa célula con su ADN dañado da dos células hijas portando esa alteración, y cada una de estas células hijas sigue dando más células hijas también dañadas. Acá el problema es que lo que tienen estas células es esta capacidad de replicarse continuamente y evaden lo que es la muerte celular programada, evaden la apoptosis celular. Entonces empiezan a transformarse, empiezan a crecer y a replicarse con una proliferación celular alterada que evade la muerte y que comienza esta acumulación de células alteradas formando esta nueva masa de tejido y teniendo este crecimiento incontrolado, descontrolado de las células.
Hablamos de propagación. ¿Qué significa que el cáncer se propague y por qué lo hace? El cáncer puede, y lo sabemos todos, que el cáncer puede diseminarse desde un tumor primario, es decir, desde esa nueva masa de tejido y de células que se formó por una alteración desde el punto inicial. Las células pueden migrar y pueden llegar a otros órganos alejados de donde se originó el tumor inicial. ¿Cómo lo hacen? Lo hacen a través de tres vías diferentes: una es a través de la diseminación linfática, a través de la diseminación hemática, y también puede ser por siembra de cavidades.
¿Qué significa esto? Que las células pueden desarrollar lo que conocemos con el nombre de cascada metastásica. ¿Qué es la cascada metastásica? Nosotros tenemos un tumor primario, y los invito a que puedan ir viendo un poco las imágenes mientras yo les voy contando. Tenemos un tumor primario. Dijimos que si hay algo que caracteriza a la célula oncológica es la capacidad de invadir. Va a invadir estas células en forma de dedos de guante, sí, invade y se mete entre el tejido sano. Estas células oncológicas van invadiendo los tejidos por contigüidad y en esos tejidos por contigüidad también están vasos sanguíneos. Entonces, las células oncológicas atraviesan los vasos sanguíneos y a este proceso se lo llama la basación, porque entran dentro del capilar sanguíneo, circulan a través del torrente sanguíneo y son captadas o quedan secuestradas en órganos, en vasos o en capilares sanguíneos delgados, donde atraviesan otra vez la membrana del capilar sanguíneo y forman ahí unas micrometástasis en órganos alejados al tumor original. No, una vez que llegan y hacen estas micrometástasis, comienza esa colonización, empiezan a crecer, a multiplicarse en esos órganos a distancia y así es como al principio las metástasis son pequeñas y microscópicas. Luego, cuando van creciendo y desarrollándose, estas metástasis se hacen más visibles, más grandes y clínicamente detectables.
Una terminología que también debemos conocer es apoptosis, que yo ya la mencioné al principio. La apoptosis, sepamos que es una vía de destrucción o muerte celular programada, o que es una muerte que está provocada por el propio organismo. ¿Para qué? Para mantener un equilibrio, para mantener la homeostasis, sí, entre la cantidad de células que se van generando y las células que tienen que ir muriendo. No siempre vamos teniendo este equilibrio, no, para poder controlar su desarrollo y su crecimiento. La apoptosis es un proceso normal del organismo para mantener este equilibrio y está desencadenada por determinadas señales también controladas genéticamente, señales celulares controladas genéticamente. Esto resulta esencial para el organismo, tiene que funcionar bien para mantener ese equilibrio en los tejidos, ya que al eliminar esas células que exceden o también va a eliminar las células que están dañadas. Cuando los mecanismos que van a regular la apoptosis fallan o hay una resistencia por parte de determinados tejidos a la apoptosis, esto contribuye a que se genere una nueva masa de tejido, un tumor, y también puede ser la causa de algunas enfermedades también autoinmunes.
De la mano con este proceso de la apoptosis, también debemos conocer otro concepto que es la angiogénesis. La angiogénesis es un proceso por el cual el tumor va liberando determinados factores llamados angiogénicos. Ustedes imagínense y ven ahí la imagen, ¿no? Un pequeño tumor. Ustedes saben que cualquier tipo de tejido y célula para crecer, para desarrollarse, para multiplicarse, necesita, necesita nutrientes, y de dónde saca esos nutrientes, justamente de la sangre. Entonces, desde el sitio donde empieza y comienza el tumor a crecer, va liberando ciertas sustancias que son factores angiogénicos. Esos factores angiogénicos llegan hasta el capilar sanguíneo más cercano y hace que este capilar sanguíneo, desde este capilar sanguíneo, vayan creciendo células, podocitos, que van uniéndose y van formando nuevos puentes de vascularización hacia el tumor, sí, son vasos de neoformación, vasos nuevos de paredes muy delgadas, pero que lo que hacen es llevar nutrientes y sangre desde el capilar más sanguíneo hasta la zona del tumor. Esto es muy importante porque no solamente estos nuevos vasos o estos vasos de neoformación ayudan al tumor a crecer, a multiplicarse porque le está entregando nutrientes, sino que como son de paredes muy delgadas, esto facilita a que la célula oncológica que forma esa nueva masa de tejido tumoral, dijimos que tenía la capacidad de invadir, lo que hace es atravesar estos vasos sanguíneos delgados y puede migrar a través del torrente sanguíneo, sanguíneo, favoreciendo las metástasis.
Dentro de este concepto, también tenemos que saber qué es el VEGF, por sus siglas, es el factor de crecimiento del endotelio vascular, por sus siglas en inglés, ¿no? ¿Qué es este factor de crecimiento del endotelio vascular? Justamente esas proteínas, esas sustancias que le van liberando también el tumor. Hay células endoteliales que también normalmente liberan estos factores de crecimiento, pero el tumor también libera proteínas angiogénicas que lo que hacen es estimular justamente la producción de mayor cantidad de vasos de nueva formación. Y también liberan proteínas angiogénicas y suprimen también los niveles de los inhibidores de la angiogénesis. Por un lado estimulan el crecimiento y por el otro lado inhiben justamente los inhibidores de la angiogénesis. Entonces, esto es importante porque hay moléculas desarrolladas para el tratamiento oncológico que van a inhibir este factor de crecimiento del endotelio vascular.
Si uno las mira al microscopio, ¿qué características tienen las células oncológicas? Vieron que dijimos que las células se alteran en su ADN por estos factores exógenos o endógenos. Bueno, ¿en qué se alteran? Alteran su ADN, la estructura del núcleo. Pueden tener uno o varios núcleos, pueden perder el citoplasma, van cambiando de forma, van cambiando de función y también van perdiendo partes esenciales de estas células de determinados tejidos. Y esto va provocando que cada vez la célula sea cada vez más diferente a la célula del tejido donde se originó. Entonces, si ustedes imagínense que va pasando por diferentes mutaciones, donde esa célula cada vez se va transformando y se va, va perdiendo más esas características parecidas al tejido original. Las células normales pueden ir pasando por diferentes estadios o diferentes transformaciones para ir transformándose en en cáncer, ¿no? Por supuesto que aquí intervienen un montón de procesos, ¿no? Cualquier célula se puede transformar en una célula oncológica, ¿no?
Cuando nosotros vemos una hiperplasia, en la hiperplasia hay un aumento del número de células, pero si uno las mira al microscopio, como ustedes pueden ver la imagen, en la hiperplasia las células son muy parecidas, son iguales a las células del tejido normal. Lo único que hay en la hiperplasia es un aumento del número de células. ¿Qué pasa en una displasia? En la displasia, ya acá no solamente hay un aumento del número de células, sino que ya se ven cambios y hay atipias, hay cambios en la forma, hay cambios en el tamaño de las células y en el número. Y después, si tenemos el proceso oncológico o un tejido con cancerígenas, donde vemos que hay aumento del número de células, cambios en la forma, cambios en el tamaño, cambios en la función, diferentes cantidades de núcleos, de citoplasma, y además atraviesan y adquieren esa capacidad invasiva característica del cáncer. Y ustedes lo pueden ver ahí en la imagen que está atravesando la membrana basal.
Esta es otra imagen que también nos muestra cómo va cambiando y progresando y cómo podemos pasar de un aumento de número de células a una displasia, donde ya hay ciertos cambios en las células, a un cáncer in situ, donde hay transformación ya acá de las células y capacidad de invadir primero por contigüidad y luego hacerse un cáncer invasivo a distancia con que dijimos que lo desarrolla a través de la invasión por capilares sanguíneos y linfáticos.
Cuando nosotros hablamos neoplasia, sabemos que la neoplasia es una alteración en la proliferación y muchas veces en la diferenciación celular, esto que decíamos que cada vez es más diferente a una célula del tejido original, ¿no? Y la neoplasia se caracteriza por la nueva formación de una masa o tejido. Tenemos que saber diferenciar neoplasia benigna de neoplasia maligna. La neoplasia benigna tiene una velocidad de crecimiento de las células lenta. Cuando uno la mira al microscopio, puede identificar bien que esa célula mantiene las características del tejido original, es decir, donde se originó, y que además, cuando va creciendo porque aumenta así el número y la cantidad de células, va creciendo empujando, no invade. En cambio, en una neoplasia maligna, hay un crecimiento o una reproducción celular aumentada, no mantiene las características del tejido donde se originó, o sea, tiene cambios morfológicos muy importantes, y además tiene esta capacidad de invadir por contigüidad y a distancia. Entonces, cuando ustedes piensen en neoplasia o tumor, estamos hablando de un aumento del número de células y una nueva formación, pero esto puede ser benigno o maligno. Entonces, un tumor o una neoplasia puede ser benigna, eso no es cáncer, y una neoplasia o tumor cuando es maligno es cáncer.
¿Y cómo se regula el crecimiento celular? Se regula y seguramente ustedes habrán escuchado hablar de lo que son los protooncogenes, los oncogenes, los genes reguladores de tumores o supresores de tumores y los genes de reparación del ADN. Nosotros sabemos y dijimos al inicio que la célula en su ADN tiene estas, puede llegar a tener esta alteración por factores exógenos o endógenos. ¿Qué es lo importante? Ustedes saben que los genes se organizan justamente en largas hebras de ácido desoxirribonucleico, que es el ADN, justamente, y que se llaman cromosomas, ¿no? Entonces, algunos cambios y transformaciones que se generan dentro del ADN, si no son reparados, pueden conducir a la formación de un tumor o un tumor maligno, ¿no?
Entonces, cuando se habla de protooncogenes, los protooncogenes participan en la formación y la multiplicación normal de células, pero cuando hay ciertos cambios en estos protooncogenes o hay mayor actividad de la normal, pueden convertirse en genes que sí producen cáncer, que son llamados oncogenes. Si pasan de ser protooncogenes a ser oncogenes, esto hace que las células se multipliquen y sobrevivan en casos que no debieran hacerlo. Por otro lado, tenemos otros genes que son los genes supresores de tumores, que también son una familia de genes normales que nosotros tenemos en el organismo, que les ordenan a las células a producir ciertas proteínas que restringen el crecimiento y la división celular. Son genes normales que en la ausencia de estos genes puede conducir al cáncer. Después tenemos los genes reparadores del ADN, que son genes que, como su nombre lo indica, reparan el ADN que está dañado, o sea, esas secuencias de de ácidos nucleicos cuando tienen algún error, estos genes de reparadores del ADN la detectan, la cambian, la reparan y está todo bien. Pero cuando estos genes reparadores del ADN están dañados o están mutados, entonces ahí sí pueden llegar a conducir al cáncer. Sí, es posible que esas células se vuelvan cancerígenas.
Es importante conocer cómo funciona todo este mecanismo de regulación del crecimiento celular y que obedece a órdenes también celulares, porque muchos de estos, cuando uno más conoce y la ciencia más conoce sobre los cambios que llevan al cáncer, gracias a este conocimiento científico se han podido desarrollar muchos tratamientos biológicos que están dirigidos justamente a mutaciones específicas producidas en determinados tipos de cáncer.
¿Qué características entonces tienen las células oncológicas? Las células oncológicas evaden a los supresores del crecimiento, son células que evitan la acción del sistema inmunológico, por lo tanto, se escapan a ciertos mecanismos de control que tiene el organismo para poder sobrevivir en el tiempo. Adquieren una inmortalidad replicativa, todo el tiempo se están replicando de manera autónoma sin responder a órdenes celulares. Generan toda una inflamación en el microambiente tumoral, es decir, todo alrededor una inflamación que está promovida justamente por este crecimiento descontrolado. Hay activación de la invasión y la formación de metástasis por las características que tienen. Inducen y estimulan los procesos de angiogénesis para poder nutrirse. Generan mutación e inestabilidad genómica. Evaden lo que es la muerte celular programada o apoptosis y tienen una desregulación energética celular, están todo el tiempo en actividad, no descansan, sí, y tienen una señalización proliferativa sostenida. ¿Qué significa que están todo el tiempo estimuladas para seguir creciendo, replicándose y multiplicándose?
Entonces, vamos a hablar ahora de lo que es el perfil del enfermero o de la enfermera que quiere desarrollarse y quiere trabajar con pacientes oncológicos en la especialidad. Para esto, pensemos en aquellas características, ¿no? De el enfermero desde el punto de vista humanístico. Pensemos en que la persona está pasando por una situación de vulnerabilidad sumamente importante, que marca su vida, que afecta sus actividades de la vida cotidiana, que lo afecta en su familia, que afecta su trabajo, un montón de situaciones que el paciente, donde el paciente siente que pierde el control de su vida, de su familia y de todos sus aspectos. Entonces, necesita de ciertas características humanísticas por parte del equipo y sobre todo de enfermería, que somos quienes compartimos tanto tiempo al lado de los pacientes, ¿no?
Tenemos que ser personas creíbles. Cuando nosotros vemos cierta cierta educación acerca de un cuidado o si nos comprometemos en algún cuidado en particular, que seamos creíbles y consecuentes con lo que estamos diciendo, ¿no? Siempre manejarnos con la verdad, con la sinceridad y estar atentos a esas necesidades que expresa el paciente. Y si yo me comprometo en que en 10 minutos vuelvo a verlo, en 10 minutos vuelvo a verlo y si no, explico. Sí, la mirada, la proximidad física, el contacto físico con la persona son muy importantes. Por supuesto, esto necesita de cierta madurez de parte nuestra, porque no todo el mundo le gusta el contacto físico, no todo el mundo está dispuesto a esa proximidad física, pero todos la necesitan. Entonces, saber entender la gestualidad de la y esa necesidad cuando es está demandada, sí.
La apariencia personal también es muy importante. Nosotros, si uno piensa en la comunicación y en el lenguaje con las personas, nosotros comunicamos con todo, ¿no? Sobre todo con nuestros gestos y también con nuestros silencios, con nuestra presencia. Eso también transmite muchísimo al paciente más que las palabras puntuales que podamos elegir. Entonces, la apariencia personal también está comunicando. La escucha activa, sí, el silenciarme, el tomarme el tiempo para sentarme al lado de esta persona y escuchar realmente lo que quiere decir y lo que quiere expresar y darle ese espacio.
Pero no solamente esto es lo que necesita el paciente oncológico, ¿no? De parte de la enfermera o el enfermero, necesita un enfermero y un profesional con aptitud, con compromiso, eh, un profesional que esté actualizado, que esté formado, que sepa acerca de protocolos de tratamiento, que esté capacitado y conozca las toxicidades, que conozca las diferentes vías de administración, que conozca de accesos vasculares periféricos y centrales, que conozca de diluciones, de estabilidades, tantas cosas que hacen a lo que es la actitud en el campo de la enfermería oncológica.
Por otro lado, una persona empática. Recordemos que la empatía es esa capacidad que tenemos de ponernos en situación. Nunca voy a saber lo que le pasa al otro porque yo no soy el otro y no tengo la historia vivida de la persona, pero sí es importante llegar a tratar de intuir qué es lo que está pasando con esta persona y lo que me está expresando y lo que está sufriendo, para que para poder acompañarlo mejor, contenerlo mejor y brindarle el mejor cuidado de calidad y humanizado. No se olviden nunca de que estamos frente a otra persona.
¿Cuáles son las funciones del enfermero en oncología? ¿Qué hacemos puntualmente? Para aquellos que recién están iniciándose en el mundo de la enfermería oncológica, ¿qué hacemos puntualmente? Valoramos al paciente desde el momento en que lo llamamos al consultorio y lo hacemos pasar. Valoramos sus necesidades. Estamos para trabajar con el paciente y con la familia y el grupo de contención de esa persona. Conocemos acerca del tratamiento, leemos las indicaciones y necesitamos saber interpretarlas. Las validamos. Preparamos muchas veces el protocolo, lo administramos. Necesitamos conocer y sabemos acerca de la estabilidad de las drogas, también los tiempos de administración correctos, las vías de administración correctas. Manejamos los accesos venosos periféricos y centrales. Reconocemos cuáles pueden ser los riesgos al momento de la administración y el manejo con citostáticos. Sabemos acerca de bioseguridad que nos protege a nosotros en la exposición a citostáticos. Identificamos toxicidades asociadas y ciertos riesgos que pueden estar asociados a la administración de citostáticos, como pueden ser la flebitis y la extravasación. Identificamos, por supuesto, y estamos grados para el manejo de una emergencia oncológica, que son muy diferentes a las emergencias clínicas o en otras especialidades. Educamos al paciente y a la familia. Hacemos seguimiento del paciente también en domicilio y somos fundamentalmente un nexo de comunicación entre pares para el equipo, para los pacientes y para la familia.
Así que, como reflexiones finales, siempre procuremos no tener prisa, saber escuchar y poder compartir también con el paciente los sentimientos, ¿no? No manejarnos siempre desde el rol de asesor y poner distancia, sino ser permeables, identificarnos desde lo humano. No demos nada por supuesto, siempre preguntemos y preguntemos al paciente por qué se está planteando determinadas preguntas. Seamos capaces de abrir ese diálogo, no imponer a la persona enferma lo que debe hacer, "usted tiene que hacer esto", "usted tiene que hacer", salgamos de eso y seamos un poco más permeables. Saber en qué cosas nosotros podemos ayudarlo a que transiten mejor ese proceso, sí, y evitar dar consejos como decir, bueno, usted tiene que ser fuerte, tiene que... No hay formas, cada uno tiene su manera de afrontar y transitar esta patología.
Espero que hayan disfrutado mucho de este primer módulo y los espero en el siguiente módulo. Y cualquier cosa, nos comunican sus preguntas y estamos a disposición. Hasta la próxima.