T2 CTBMF - Módulo 27 - Dia 11/12/2024

Repr. Produzir do início, tá dando para ver? B: Tá ótimo. Tá, eu vou começar. Tá. Espera um pouquinho. Vamos esperar um pouquinho. Ah, não, espera um pouquinho. Vamos ver se entra mais um pouquinho, mais uma galerinha. Tá. Então, tem pessoalzinho aqui no grupo tentando entrar. Tá. Tá bom. Você tem um curso de, de harmonização? Oi, você tem curso de harmonização? Você fala se eu dou curso? É, dou. Eu dou mentoria também no meu consultório. É porque eu dou aula em pós-graduação, então tem quatro pós-graduações aqui em BH que eu dou aula. Ah, mas você sempre... Hã? Você sempre fala de preenchedores? Não, eu falo de um monte de coisa. Eh, eu dou aula de intercorrência, às vezes. Eu dou aula de preenchimento, às vezes. Dou aula de bioestimulador, às vezes é Botox, depende da pós-graduação. Às vezes eu dou aula de mesoterapia, que são vários injetáveis. Aí você pode fazer ele na face ou corporal? Porque eu dou aula não só para dentista. Eu dou aula em turma de ROF, aí é só dentista, mas dou aula também para farmacêutico, biomédico, enfermeiro, eh, médico, os que podem trabalhar com corporal. Entendi. Mas sempre você não faz cirurgia? Não faz cirurgia, só injetável. Só injetável. Bacana. Boa. Dou aula de peeling também. Então, depende muito da demanda daquela instituição. Entendi. Só equipamento que eu não sou muito chegada. Eu dava aula há 8 anos atrás, mas aí eu larguei. É mesmo? Por que você não é chegada? Você não vê muito resultado? Eu não vejo tanto resultado pelo que eles oferecem. Eu acho muito caro. Eu acho muito modismo. Eh, agora tá na moda do Ulthera e eu vejo tanto resultado. Eh, como eles falam, não é um procedimento barato, aí acaba tendo a frustração do do paciente, sabe? Então eu prefiro injetar. Acho que é mais imediatista, né? Injetar mais assim, você... um resultado mais efetivo. É porque eu ti... Você sabe que eu tô fazendo curso de H? Né? Lá na Inru. Eu tive aula. Eu tô, eu tive aula sobre, né, Rian, sobre Ultraformer. Né? Nossa, achei bem interessante. Não. Pois é, o mecanismo de ação é muito interessante, mas muitos causam efeito Cinderela. E aí depois de um de pouco tempo, o paciente já fala: "Nossa, mas eu saí de lá tão com a pele tão boa e agora eu não tô percebendo isso mais". Então, se tiver que, pelo valor, né, claro. E exatamente. Eu falo assim, se o paciente conseguir fazer tudo, ok, sempre vai potencializar o resultado. Mas se ele tiver que escolher, eu jamais escolheria apenas o equipamento. Escolheria um injetável. Porque a nossa realidade não é o que a gente, eh, eh, planeja para aquele paciente. A gente quer uma associação de protocolos, mas a grande maioria não consegue chegar lá e gastar com você numa sentada 6.000. Então, você, você precisa direcionar esse paciente. Ó, então a gente vai começar com isso e isso pode ser, pode. E aí eu geralmente indico injetável. Se ele quiser depois fazer caminho, ele para outro profissional para fazer outra forma ou Lavie. Mas ele potencializa mesmo. Potencializa se você, eh, associar com bioestimulador de colágeno. Uma, um produto que eu tô usando demais e que eu tô vendo resultados maravilhosos é o PDRN, que é o derivado do DNA do esperma do salmão. É excelente. A pele fica maravilhosa. Mas esse não pode usar injetável, né? Aí esse é um problema. Não é que no Brasil ainda não pode usar? Não. Não pode. Dependendo do laboratório da Evo, que é uma questão burocrática. Que a Evo não é uma empresa de injetável, eh, e ela não pretende mudar isso. Aí o da Evo, que a gente não pode ensinar que não pode injetar. A gente tem que ensinar que não pode injetar. Mas, eh, lá mesmo no consultório, tá todo mundo injetando, porque é um produto estéril. Ele não é um produto não estéril. É uma questão mercadológica. Aí eu já pronunciei algumas vezes. Claro que ela se pronuncia só com a gente, assim, com quem tem mais intimidade, eh, falando que eles não pretendem, eh, transformar em em empresa de indústria de injetável, porque eles não têm uma indústria. Eles não produzem. Eh, só que aí eles têm que pagar muito mais caro. Se eles forem uma indústria de injetável, já pegar, já é injetável, porque ele já produzem, eh, os, os ativos injetáveis, né? Então, Biometil, PG, Vitalab, eh, tudo pode injetar. O PDRN deles, tá? Mas eles, por exemplo, eles produzem, mas no Brasil ainda não é, não é permitido utilizar o injetado? Ou não pode também? Pode. Pode. Dele pode. Ah, da Evo, que não? Entendi. Eu achei que não. Eu achei que no Brasil ainda não poderia estar usando na forma injetável. Não pode. Foi a ideia que me passaram. Eles já produziram e eles vendem e tá super regulamentado essa parte. O da Evo, que não pode, porque a Evo não é uma indústria de injetável. Entendi. É, você traz a matéria-prima, ela só invasa. Entendeu? Então, ela não produz. Aí ela não, não tem essa, eh, eh, como que fala? Essa... A RPA tá fazendo isso. É a classificação mesmo da empresa. Uhum. Que você, se você não é uma, uma farmácia de injetável, você não pode. Eh, ela teria que mudar toda uma estrutura, de repente, legalmente falando. Também é um investimento muito alto. Pressão. É isso que eles falam. Se a gente transformar isso e o K da empresa, né? O nosso produto vai triplicar o preço. Uhum. Então, aí já vai sair do, eh, desse valor que hoje é barato. Hoje, PDRN deve estar uns 200, a unidade, dependendo da quantidade que você compra, sai uns R$ 215 a unidade com 3 ml. Uhum. O da Biome é mais caro. Da Pegada é mais caro. E você usa ele como injetável? Normal. Normal. Mas aula, eu não ensino isso. Entendi. Porque nunca se sabe, assim, se tem às vezes um aluno que tá lá filmando, que tá te gravando. Então, eu não, não faço isso quando eu tô dando aula. Não. Mas a, a própria speaker da Evo, ela mesmo fala em off que que ela, e todo mundo injeta. A gente não tá tendo intercorrência de PDRN. Eu ouvi uma intercorrência. Não vi. Não sei qual marca que foi utilizada. Foi um edema mais exacerbado, mas que também foi super tranquilo de resolver. Mas foi um único edema. É normal, né? Edema vai ter mesmo, né? É lógico que cada paciente vai ter um tipo, né? Uma reação. Tem jeito sim. É que essa pessoa, pelo menos a foto que chegou para mim, era um edema, tava, eh, muito ruborizado, o paciente tava sentindo, eh, também eritema. Fugiu um pouco do que a gente costuma ver do padrão de normalidade ali para uma reação inflamatória, né? Mas foi o único que eu vi. Sendo que muita gente tá usando. Eu uso PDRN já tem, eh, uso muito já, tem uns 9 meses e nunca tive nenhuma, nenhuma intercorrência e tô vendo resultados maravilhosos. Então, sou muito mais PDRN do que um, um aparelho. Se o paciente puder, não puder fazer tudo, né, em termos de custo, também vale muito mais a pena, né? C. Vale muito mais a pena. Com certeza. O valor é bem acessível. E aí o paciente consegue terminar o protocolo de tratamento que eu passo no consultório, porque eu não passo só um frasco. Não. E me fala, alguma coisa, ele tem alguma contraindicação para rosácea? Zero contraindicação para rosácea. Pelo contrário, ele é super seguro. Ele tem uma ação anti-inflamatória muito boa e a rosácea é inflamação. E então, assim, ela é até indicado para pele com rosácea. Que legal! Porque eu morro de medo, né? Como eu tenho rosácea, eu morro de medo de colocar, aplicar qualquer coisa. Não pode. Pode usar. E assim, pelo contrário, ele tem uma ação muito boa anti-inflamatória. Hum. Que bom. Ele modula essa pele, ele acaba diminuindo a inflamação. Eu tive lendo algumas coisas, eu falei: "Nossa, é muito interessante". E fui ver o custo também, eu falei assim: "Gente, é muito mais acessível". Agora, o que eu realmente percebi, eu percebo, percebi uma diferença de resultado. Assim, eu usei o da PD, que teoricamente era para ser bem melhor que o da Evo, porque tem outros ativos, inclusive o Matrix, que é um, os peptídeos, hoje estão super em alta, tanto em skincare quanto em injetável. E, então, esse Matrix, ele é fantástico. Aí eu comprei, mas comprei, usei em umas pacientes, mas eu realmente não vi o resultado que eu vi, que eu percebo no da Evo. Então, eu parei de usar da PG D, porque assim, eu não tenho, e ligação nenhuma com laboratório, sabe? Para eu estar fazendo propaganda. Eles nem sabem que eu, qual que eu falo em sala de aula, mas eu compro, experimento, né? E vejo ele nos pacientes. E realmente, da PHD, na teoria, ele é o melhor em relação à composição, a formulação dele, mas na prática, não vi isso. Aí eu voltei a usar só o da Evo. Entendi. Nossa, eu vi umas, uns artigos, vi uns casos, falei assim: "Nossa, ele é muito bom". É. Mas ele é muito bom mesmo, viu? Não é. Mas o que eu tenho visto é não fetado. Porque o que me, o que eu, eu tinha entendido, não, a utilização dele como injetável não era permitida. Mas talvez porque aonde você leu, devia estar achando que só tem o da Evo no Brasil. E dos outros laboratórios, eles vieram depois. Entendi. Primeiro que chegou no mercado era o da Evo. Entendi. Tanto que ele chegou numa seringa. Uhum. Ele já chegava pronto. Aí falaram, né, ess... Ah, mas a empresa não tem permissão de vender injetável. Eh, o produto é trazido de fora, eles só invadem aqui. Aí eles mudaram até a embalagem, né? Tiraram da seringa já pronta, tipo uma seringa de preenchimento, e colocaram num frasquinho. Eh, a gente tem que aspirar o produto para aplicar, já para não induzir que ele é injetável. Porque se ele vem numa seringa já te induz que ele é injetável, já te diz que ele é injetável. É, eu entendo isso. Aí frasco e continua escrito lá, eh, produto estéril, mas tá escrito uso externo. Aí eles fizeram, eu tinha, eu tive essa noção. Você poderia usar tópico, né? Não podar injetar. Tipo, microagulhamento, né? E a aplicação dele. Isso. É o por isso que quando eu olhei, eu falei assim: "Nossa, isso para mim, se não der reação com rosácea, tô feita". Não. Mas é que eu nunca vi nenhuma reação até hoje. Assim, tirando essa que eu te falei, mas que eu nem sei maiores detalhes. Eu não, eu desconheço, eh, alguma reação, né, grave. Assim, o edema acontece mesmo. Uhum. Pessoalmente, que eu aplico bastante, vem 3 ml, uma quantidade boa, então coloco bastante na área dos olhos. Tô gostando. Mas não dá, é o que eu falo, não dá igual em aula. Ah, vai ter aula da pós-graduação, igual dou muita aula de mesoterapia, eh, que são esses ativos aí da Biometil, da PHD, a gente monta mescla para poder aplicar no paciente. E aí o PDRN entra nessa aula de mesoterapia. É uma aula que eu ensino, eh, PD, falo tudo sobre PDRN, ensino que ele tem que ser feito de forma, ou comprar o da PHD ou da Victa. Então, assim, não tem permissão realmente de falar que o da Evo é injetável. Entendi. Legal. Obrigada. Você quer começar, meu amor? Começar. É isso aí. Vamos lá. Vamos, vamos, porque senão tem esperar nossa galerinha aqui, complicado. Vai lá. Ó, então um artigo que, que nós escolhemos foi o artigo sobre, eh, a policaprolactona. Eh, então o artigo que fala sobre o produto, né, a policaprolactona, ele é um bioestimulador. Ele também tem uma ação preenchedora. E o nome comercial aí dele é o Ellansé. Só para vocês se atualizarem. Eh, o Ellansé, ele é um estimulador de colágeno biodegradável que combina durabilidade e resultados. E é composto por microesferas de um produto biopolímero totalmente reabsorvível, a policaprolactona. E ela tá em uma solução aquosa, num gel de carboximetilcelulose, que é o CMC. Então, ela é composta de CMC mais policaprolactona. O CMC, ele é 100% absorvível. Tudo é 100% absorvível. Apesar que eu tenho algumas considerações para fazer no meu caso clínico, mas os dois são absorvíveis. Mas primeiro é o CMC e depois a policaprolactona. Uma característica importante desse bioestimulador baseado em PCL é sua capacidade de estimular a síntese de colágeno, enquanto o carreador, eh, do gel, que é o CMC, ele é gradualmente reabsorvível pelos macrófagos, por volta aí de 6 a 8 semanas. Eh, e as microesferas de PCL estimulam a neocolagênese. E análise histoquímica de biópsias de pele de animais, mostrando que o colágeno tipo 1 se torna progressivamente predominante sobre o colágeno tipo 3, alcançando assim os resultados qualitativos superiores do que outros produtos reabsorvíveis com efeito duradouro. O PCL é um estimulador de colágeno, induzindo efeito bioestimulador com efeito imediato e sustentado. O colágeno tipo 1 produzido e a estrutura específica formada com as microesferas contribuem para seu efeito volumizador sustentado. Com efeito, isso sustentado, eh, o colágeno tipo 1 produzido e a estrutura específica formada com as microesferas contribuem para seu efeito volumizador. A gente vai entrar nas reações adversas, que é o que, assim, o que eu trouxe de mais interessante. A, a, o Ellansé, por si só, ele é um bioestimulador e ele é um volumizador. Mas, eh, existem algumas reações adversas aí dos bioestimuladores de colágeno, que a, a literatura ainda não tem muita informação sobre eles, nem de como tratar. É uma literatura ainda muito pobre. Eh, a literatura traz que a, a formação de granuloma é algo raro. Eu não vejo isso mais sendo raro. Eh, eu recebo muita intercorrência de, seja Sculptra, seja Ellansé, mais Sculptra e Ellansé. Radiesse, até que eu não recebo tanto, mas eu recebo muito de Sculptra e Ellansé. A formação de granuloma, e a gente não tem tanta coisa para, eh, tantos para reverter esses casos, e a literatura também não traz isso pra gente. Assim, ah, o edema é uma reação inflamatória normal ao trauma causado pela injeção ou um grande volume injetável, que deve desaparecer de 5 a 7 dias. Isso é considerado normal. O inchaço é considerado uma complicação, eh, se persistir por mais tempo ou se for de grande importância. O tratamento do edema persistente, localizado na zona tratada, que dura de 8 a duas semanas, ele geralmente é baseado. A gente trata ele com, eh, anti-inflamatório esteroidal, eh, por via oral, massagens vigorosas com injeção de solução salina com ou sem lidocaína, ou subcisão é usada nos nódulos iis após a injeção. Então, a gente viu que teve a formação de algum, de algum nódulo, eh, teve um inchaço exacerbado, fugiu do controle, corticoide oral não funcionou, ou funcionou e depois de dois meses voltou a dar um edema. Aí a gente tenta dispersar primeiro com água para injeção, assim, que é o protocolo que eu criei devido à intercorrência que eu tive, e que essa literatura que eu trouxe foi uma das únicas que fala também a mesma coisa. Eh, a microinjeção intralesional de corticoide é o tratamento padrão. Em caso de não resposta à massagem ou com início tardio, utiliza-se a triancinolona na concentração de 20 mg por ml, com intervalos quinzenais ou até mensais. Vou tratar ele, geralmente precisa ser repetido. Pera aí. Os granulomas são eventos adversos muito raros, é o que essa literatura traz aqui. Hoje eu não, não concordo. Eh, é importante diferenciá-los dos nódulos e conhecer as possíveis causas, bem como o possível tratamento. Eles são uma reação inflamatória crônica secundária de início tardio, de etiologia variada, ocorrendo de 6 a 24 meses após a injeção. Eles podem persistir por muito tempo se não forem tratados. histologicamente, eles apresentam as características de uma reação de corpo estranho. A injeção de preenchimento dérmico à base de policaprolactona foi avaliada como altamente eficaz e segura, oferecendo alto nível de satisfação do paciente. A estrutura química da base de PCL no preenchimento dérmico oferece uma combinação de sua, uma combinação de suavidade, importante para o quesito preenchimento, além do tamanho apropriado da microesfera, o que impede sua fagocitose. A neocolagênese mostrou uma reabsorção completa do Ellansé. Depois eu explico sobre isso. E fibra de colágeno tipo 1 e tipo 3 recém-formadas em torno de microesferas de Ellansé M. É porque a gente tem, eh, tempo de durabilidade do Ellansé. Então, a gente tem Ellansé de 1 ano, de 2 anos, de 3 anos, 4 anos. Então, por isso que aí fala Ellansé S, Ellansé M, cada um tem uma durabilidade diferente. [Música] Ah, pera aí, deixa eu só ver aqui que eu não troquei, né? Eu nem passei a conclusão. Ah, em estudos realizados, relataram que em 13 meses após a injeção, as partículas de PCL ainda se encontravam em seu estado original, sem qualquer indicação de biodegradação, confirmando seu efeito de longa duração. É isso. O artigo, então, ele, eu resumi aí para vocês. Eh, ele fala sobre a importância do Ellansé, para que que ele serve e as raras reações adversas. Quando o Ellansé veio pro Brasil, eu fiz um curso. Deixa eu só abrir a outra parte aqui. Eu fiz um curso do Ellansé e passei a utilizar, porque realmente, assim, em relação à composição dele, na minha opinião, eh, ele ainda é o melhor. Só que em pouco tempo, eu tive duas intercorrências, sendo que a outra foi até mais, mais grave. Vou apresentar essa, mas a outra que eu tive foi até mais grave. Eu tive até que internar meu paciente. Eh, e na época, eu não tive suporte algum da do laboratório, e ninguém assim que tava próximo de mim, no momento, também tinha visto algo parecido, não sabia. A gente não sabia nem por onde começar. Então, a gente fazia grupos de reuniões, eu e alguns outros professores da área, para tentar discutir os casos, o caso, eh, o meu primeiro caso, e fazer alguns testes, né? Que foi o que eu, o que eu fiz. Assim, e hoje é o protocolo que eu tenho para tratar complicações com Ellansé. Eu diminuí bastante o uso de Ellansé no, no meu consultório, mas foi uma questão muito pessoal. Não é porque eu acho o produto ruim, pelo contrário. É porque eu, ele, ele demora muito mais tempo para degradar do que o que ele traz, sabe? E, ah, eu fiz em mim, na época, o de 2 anos. E eu lembro que um dia eu tava dando uma aula e tinha, tinha ultrassom guiado, aí eu fui fazendo no meu rosto. Eram 4 anos. Depois, eu ainda tinha Ellansé no meu rosto. E o meu Ellansé era de 2 anos. Então, isso, fiquei um pouco preocupada dessa durabilidade, eh, exacerbada aí do Ellansé. Algumas pessoas podem falar assim: "Ah, mas que ótimo, em 4 anos você ainda tinha o produto". Tá. Mas e se o produto migrar? E se o produto resolver, eh, ter algum, uma incompatibilidade com o ácido hialurônico que eu colocar ali na mesma área, né? E ele começar a gerar um processo inflamatório exacerbado? Então, não é tão bom ele durar tanto tempo. Eu não, e não gosto de de coisas que duram muito tempo, porque o nosso envelhecimento, ele é constante. Então, pode ocorrer deslocamento de produto. Então, vamos lá. Essa é uma paciente minha. Eu apliquei nela. Eh, ó, esse caso deve ter mais ou menos uns 7 anos. 7 anos atrás, eu tinha aplicado, considerando 7 anos atrás, eu tinha aplicado há 1 ano e 6 meses o Ellansé na região do zigomático. Então, eu fiz em bolos na região supraperiostal e na região do zigomático, fiz três bolos de cada lado. Depois de 6 meses, eu fiz um preenchimento na região de malar, então só bochechinha. E não fiz com agulha, eu fiz com cânula, fazendo forma de leque, retroinjeção na região da bochecha. Então, foram áreas aproximadas, mas foram áreas, eh, eh, que não, não foi no mesmo local. É, não foi no mesmo local. Mesmo assim, o laboratório falou que poderia fazer no mesmo local, mas não tinha feito. Eh, e aí ela tinha me perguntado se ela podia fazer o BB Glow. BB Glow, eu nem sei hoje se existe mais. Algumas esteticistas elas estavam fazendo. É um produto que parece uma base e você microagulha esse produto para ficar uma pele mais uniforme, é como se fosse uma tatuagem, mas não tão profundo. Depois de alguns meses, essa tinta aí dessa base, ela, ela vai sendo degradada. Eu não trabalho com BB Glow. Na época, dei uma pesquisada sobre o assunto, eh, e eu falei com ela que não, a pele dela já era muito bonita e que eu não liberaria dela fazer o BB Glow. Mas ela foi lá e fez. Eu não sei se esse foi o gatilho, porque um mês após o BB Glow, ela me mandou essa primeira foto, falando que estava percebendo um leve edema de um dos lados. Eh, aí eu pedi ela para fazer uso de um, de uma prednisona de 20 mg e me falar. Ela tomou e falou que tinha desinchado. Ficou mais um tempo desinchada e depois de, acho que uns dois meses, voltou a inchar. Que aí a gente começa a perceber que já se torna um edema, né? Um edema tardio, intermitente, persistente. Quando o espaçamento começa a diminuir, esse edema ele começa a aparecer num espaçamento menor. Aí a gente não tem mais o que fazer, a gente tem que retirar. É assim que funciona. Edema para ácido hialurônico, a gente tem que degradar. Só que nós temos a hialuronidase para degradar o ácido hialurônico, e nós não temos um antídoto para degradar os bioestimuladores. E aí, como eu percebi que o corticoide oral já não fazia o efeito, eh, eu pedi exames laboratoriais para ver se tinha algum, algum foco infeccioso, não tinha. Eh, e pedi a paciente para fazer um ultrassom de imagem. E aí, nesse ultrassom, a gente percebeu. O ultrassom não tá bom, eu não tenho mais nem essas fotos, porque realmente já tem muito tempo. Eh, a gente percebeu que o ácido hialurônico do malar, ele teve uma tração. E eu percebi isso pela segunda vez. Que é o meu primeiro caso, não foi esse da intercorrência, foi da paciente que eu tive que internar. E aconteceu a mesma, mesma coisa. O ácido hialurônico migrou para a região de policaprolactona. Então, ele tem uma tração. Eh, eh, o ácido hialurônico, ele tem atração pelo PCL. E aí a gente percebeu que o PCL que eu tinha colocado justa periostal, estava na superfície da pele dela, formando um grande bloco. E aí, vamos lá para minha, para minha conduta. Aqui o bloco, tá vendo? Estavam dos dois lados. Na hora que eu pegava isso, eu deslocava todo esse bloco. Ele não estava fragmentado. Então, a primeira, eh, conduta que eu tive foi de colocar bastante água para injeção para tentar dispersar esse bioestimulador. Eh, usei também a hialuronidase, mas não foi pelo PCL, foi para degradar o ácido hialurônico que estava misturado aí junto com o PCL. Então, eu eliminei a todo o ácido hialurônico com a hialuronidase e fiquei dispersando com água para injeção esses grandes blocos. Eu, eu fiz isso semanalmente. Eh, então, toda semana ela ia no consultório e eu colocava um, um de volume e massageava bastante a região. Eh, a gente percebeu uma melhora significativa só com a água para injeção. Mas ainda tinha, apesar na foto não estar dando para perceber tanto, mas ainda tinha o bloco e estava incomodando ela. Quando ela sorria, esse bloco vinha parar quase na região de pálpebra inferior. Então, ainda estava muito feio. Aqui, ó, tá vendo? Aqui dá para ver direitinho. Eh, após duas sessões de água para injeção, começou a, a, eh, fragmentar esse grande bloco, mas ainda tinha uma parte considerável do produto. E aí, gente, é que eu entrei com, eu vi que já não estava tendo resultado nenhum, eh, somente com água para injeção. E aí eu tive que entrar com corticoide intralesional, que a gente usa triancinolona. Só que não é tão simples usar. Às vezes as pessoas falam assim: "Ah, qualquer coisa aplica triancil". Mas por que que não é tão simples? Porque a triancinolona, ela tem como reação adversa uma depressão dérmica. E essa depressão dérmica, ela ocorre. De repente, você aplica uma vez, você quase não vê resultado. Aí o paciente volta depois de 15 ou 30 dias, se aplica de novo, uma pequena quantidade, eh, também não vê nada. Aí aplica de novo. De repente, a pele, ela gera essa depressão muito significativa. A pele, ela se torna muito envelhecida, uma pele craquelada, eh, parece que ela está desidratada. Você faz uma, pega e aperta assim, né? E tipo, dá uma beliscadinha naquela pele, quando você solta, ela continua. Você vê que o estado daquela pele está em condições muito desfavoráveis, tanto em relação ao colágeno dela, a hidratação, eh, fica uma pele, eh, opaca, sem brilho, sem viço. Então, após a primeira sessão do triancil, ela fragmentou ainda mais em pequenas bolinhas e já começou a dar essa depressão aqui. Não sei se vocês estão vendo o meu, a minha setinha. Uhum. Dá para ver sim. Dá. Após a segunda sessão de triancil, uma depressão ainda maior. E olha essa condição que eu tô falando para vocês de pele envelhecida. E após a terceira sessão de triancil, esse pedacinho aqui, eu estava com muita dificuldade em degradar. Ela era a parte mais próxima da pálpebra. A pálpebra dela, eh, em péssimas condições tissular. Ela só andava de óculos escuro. Era uma pessoa, é uma pessoa bem vaidosa, ela era modelo. Então, foi algo que para ela realmente impactou bastante. E a gente estava próximo do Natal, nessa época, e ela não queria passar o Natal assim. Tudo para ajudar, né, Camila? Tudo para ajudar. Com certeza. Tudo para ajudar. E aí ela, ela falou assim: "Não, vamos preencher". Falei: "Olha, eh, dava pra gente aplicar uma, uma outra sessão de triancil, mas não agora. Assim, daqui a 40 dias, eu aplicaria para tentar diminuir essa, eh, esse, esse granuloma que ainda restou". Só que realmente, eu entendo que não tinha condição de passar o Natal e festa de final de ano desse jeito aqui, igual tá nessa foto. Aí eu preenchi. Eh, deixa eu ver se tem alguma. Não, essa é a última foto. Eu preenchi. Ficou muito bom, né? Voltou a dar qualidade para ela. Mas uma coisa interessante é que esse preenchimento, ele não durou nem 15 dias. E eu usei duas seringas de ácido hialurônico. Eh, durou menos, acho que em sete dias, ela voltou mais ou menos parecida com essa foto aqui. Ele tinha sido todo degradado. Eu acho que a pele estava tão ruim, precisando tanto de uma hidratação, que ele degradou muito rápido o ácido hialurônico, né? Que não é só um volumizador, ele também é um potente hidratante. Então, a pele usou como uma fonte de hidratação e degradou as duas seringas que eu coloquei. Aí em 10 dias depois, a gente preencheu novamente com mais duas seringas. Aí ficou desse jeito. E aí durou, eh, acabou que eu não, eu optei por não tratar mais, não usar mais corticoide. Hoje ela tem uma bolinha ainda, né? Já se passaram 7 anos, menor do que essa aqui, mais ou menos metade dessa aqui, e somente ao toque que a gente sente. Nunca mais ela teve, eh, um desencadeamento de edema, nem a etip voltou. Então, esse foi o caso que eu quis trazer para vocês, né, de, eh, como tratar as, os granulomas causados pelos bioestimuladores de colágeno. Só mostrar para vocês aqui meu outro caso que eu tive que. Olha essa paciente. Uhum. Mas aí tinha infecção envolvida, tinha outras coisas. E ali você teve que drenar? Tive que drenar. Tive que drenar. Esse foi meu primeiro caso. Então, eh, esse aqui eu tive assim, zero ajuda. Até para, e na verdade, eu não vou falar zero ajuda, porque quem internou minha paciente foi um amigo meu que é médico. Eu não podia internar como farmacêutica. Eh, e aí ele é cirurgião plástico, não entendi nada desse assunto, mas sempre confiou muito em mim. A gente trabalhava em equipe. Eh, e aí ele internou a paciente como se fosse dele. Eh, e o meu objetivo era degradar primeiro o ácido hialurônico, para depois pensar o que que eu ia fazer com o Ellansé. E quando eu cheguei lá, e ela já estava em antibiótico endovenoso, ela estava com uma, uma infecção muito severa. Fez ressonância, estava tudo tomado. E aí, quando eu cheguei lá para poder degradar, a gente estava até no quarto dela. Eh, eu falo que assim, é Deus. Eu já estava com a hialuronidase na mão, tudo pronto. Quando eu entrei, quando eu ia entrar com a agulha, só veio um, uma coisa assim na minha cabeça: não faz isso, aspira. Aí eu falei com esse amigo meu, falei: "Eu não vou, não vou colocar hialuronidase agora. Deixa eu dar uma aspirada para ver o que que tem aqui dentro". Quando eu aspirei, eu tirei 10 ml de pus. E se eu tivesse jogado a hialuronidase, irrigado com hialuronidase, ela podia ter tido uma septicemia, porque eu ia espalhar essa infecção no restante do rosto dela. E aí eu aspirei. Aí quando veio 10 ml de, eh, de pus, é aí eu fui, falei com ele, falei: "Olha, eu não vou colocar nada de hialuronidase agora. Pedi ele para arrumar na farmácia do hospital uma gentamicina. Falei: "Eu vou aplicar uma gentamicina aqui dentro e daqui a dois dias eu volto para aspirar novamente e ver se sai alguma coisa". Aí dois dias depois, eu voltei, aspirei, aí veio o sangue. Não tinha mais nada de infecção ali local, dentro dessa cápsula fibrosa. Aí sim, eu fui, fiz a hialuronidase. Eh, e aí resolveu. Voltou ao normal. Só teve de um lado. Essa, aquela paciente minha teve dos dois lados. Essa teve de um lado só. Eh, e aí eu consegui chegar a um lado igual ao outro. Como eu tive que fazer a hialuronidase duas vezes, eh, e a paciente é de fototipo alto, eu acabei hiper pigmentando ela pela manipulação, né? Eu apertava muito forte. E, e normal, isso iria acontecer. Eu já sabia. É uma área que já estava sensibilizada, inflamada, e ainda tinha o aperto da minha mão ali por diversas vezes. Então, hiper pigmentou. Mas aí depois eu comecei a tratar. Quando pigmentou, eu fiz uma formulação para ela com alfa arbutin, ácido cógico, a tranexâmico, alguns despigmentantes. E aí eu consegui reverter 100% essa hiperpigmentação aqui. Aí foi isso, resumindo, foi isso que aconteceu com a minha paciente. Ah, tá. É isso. Muito bom. Am. Que a gente entende para vocês, porque realmente é uma, é uma área que não tem tanto na literatura, né? E tem muitas coisas que a gente tem que ir mesmo no feeling, eh, e fazer alguns testes, porque a harmonização, ainda os injetáveis, ainda são procedimentos relativamente novos, né? E como tratar essas intercorrências, ainda é algo novo. Muito boa apresentação, parabéns. Parabéns. Obrigada. Laécio, saudade de você também, minha amiga. Aprendi muito hoje, hein? Ai, que bom. Muito interessante. Fico feliz. Precisando, é só me falar, tá? Obrigada, minha amiga. Obrigada. Obrigada, Camila. Muito bom. Obrigada. Eu vou sair, eu volto, porque realmente vocês desapareceram para mim. Eu não sei nem onde fechar o áudio. Na verdade, eu não sei nem como sair, porque vocês não estão aparecendo de jeito nenhum para mim. Acho que eu vou ter que desligar o computador. Aí eu entro, vou entrar daqui a dois minutinhos. Doutora, se você mover o seu mouse para cima ou para baixo, para um lado ou para o outro, não aparece um controle remoto? Ó. Ah, pera aí. Achei um negócio aqui. Parar com isso. É isso aí. Pronto. Que é sua dupla, né? Hã? A Valesca é sua dupla? Valesca é minha dupla. Isso. Valesca, você quer complementar alguma coisa? Você também faz uso desses bioestimuladores? Valesca tá dormindo. Acorda, Valesca. PR. Ok. Quem vai apresentar agora? Pode ser eu. Sandra. Pode lá. Vamos lá. Tá certo. Ok. Tá tudo bem aí, Sandra? Perfeito. Então, vamos lá. Bom, bom dia, né? Então, eu separei esse artigo. Nós separamos, né, a Beatriz e o Laércio, sobre as complicações, né, associadas à cirurgia de bichectomia. Tá. Achei um, é um artigo simples, mas é bem interessante, inclusive com casos. Aí nós vamos ver um caso que é um caso que não é um caso antigo e que aconteceu aqui, eh, com um colega nosso. Ai, perdão, eu não, não traduzi aqui, perdão, mas dá para entender certinho. Nós vamos no, no inglês Tabajara e vai dar tudo certo. Então, vamos lá. Então, o primeiro tópico, né? Vamos primeiro falar o seguinte, né? Que o corpo adiposo, eh, bucal, ele tá localizado numa área, eh, da face, cercada por diversas estruturas. Tá? E essas estruturas anatômicas, elas são muito importantes e tem que levar, tem que serem seguidas à risca no momento da da intervenção. No segundo tópico, nós vemos lá, né, o incremento com, na verdade, com crescente número de intervenções envolvendo essa estrutura, é importante, é necessário um conhecimento anatômico, né? Um conhecimento anatômico preciso dessa região para que a gente possa evitar iatrogenias que podem, eh, causar sequelas, eh, temporárias ou até mesmo sequelas permanentes. E somente em 82 que Mar Frois Chavier, [ __ ], ele descreveu essa estrutura anatômica como tecido adiposo, que nós conhecemos também como denominado como bola de Bichat. E sua aplicação clínica, ela ocorre nas áreas da medicina e da odontologia. Pronto, aqui já fiz a tradução. Então, vamos lá. É uma estrutura anatômica que preenche o espaço mastigatório, parando os músculos mastigatórios um do outro. A sua função é uma função mecânica que facilita os movimentos musculares como mastigar e sugar, principalmente nos no início da nossa vida, no movimento de sucção. O volume total do corpo adiposo é de aproximadamente 9,6 ml, tá? Eh, só que desse 9,6, a sua remoção, ela deve estar limitada a apenas 2/3 desse volume. Então, tomar muito cuidado. Nós vamos falar depois, posteriormente, na apresentação do caso clínico, cuidado com a remoção de grandes, grande volume. Tá? Vou tirar 5g? Não, você já passou do ponto. Não há essa necessidade. Nós vamos depois bater um papo sobre isso daí, tá? Ok. Então, lembrando também que além disso, né, esse componente, essa gordura que forma essa estrutura, ela vai permanecer estável em volume ao longo da vida, porque histologicamente, esse, essa bola de Bichat, esse corpo adiposo, ele é composto pelo mesmo tipo de gordura que as demais partes do corpo, só que ele não é consumido na perda de peso, processo que vai ocorrer diferentemente com a gordura de outras partes do corpo. Por esse motivo que, às vezes, aquele paciente que tem indicação, ele faz uma dieta, ele faz academia, ele emagrece, né, ou ela emagrece, mas o volume daquele terço médio da face continua inalterado, aquela, a sensação daquele, daquele rosto mais jovial, mais arredondado, mais infantilizado. Tá? E também é uma estrutura com a função estética, conforme nós estamos conversando, que ela é responsável pelo contorno facial. Então, a partir do momento que nós fazemos a retirada parcial desse corpo adiposo, ah, nós conseguimos obter uma linha facial mais suave, mais simétrica do, do contorno facial do paciente, promovendo uma estética mais, eh, mais adequada, mais, eh, ideal para esse paciente. Então, esse trabalho, ele tem como objetivo revisar a literatura, analisar as estruturas do corpo adiposo bucal, avaliar a sua anatomia, as implicações clínicas da gordura e possíveis complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas de sua remoção, bem como relatar uma série de casos em que essa remoção estética do corpo adiposo apresentou complicações, que é onde nós vamos focar em relação a esse artigo. Então, nós temos três casos clínicos. O primeiro caso clínico, uma paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, atendida, atendida por um colega bucomaxilofacial, relatando como queixa principal o edema do lado esquerdo. Ela informou que há sete dias ela havia sido submetida a uma cirurgia de bichectomia. Relatou ainda que após a cirurgia, ela foi medicada com antibioticoterapia, anti-inflamatório não- Opa, tá errado. Não esteroidal, desenvolvendo um edema intenso do lado esquerdo da face, que ocasionalmente apresentava oscilação de tamanho durante alimentação e dor. Então, até eu grifei aqui, porque é muito interessante a gente observar isso daqui, oscilação de tamanho de volume durante a sua alimentação. Então, aqui nós temos a paciente, eh, com imagens frontais, tá? E a gente percebe que de um lado ela tem um desconforto e um aumento do volume. Outra imagem do paciente internamente, a gente observa um edema e um mordis nessa região, né? Característico de um aumento do volume e a invasão do espaço interoclusal. E aí, o que que o colega ele diagnosticou? Ele percebeu que houve uma, uma lesão do ducto de Stenon, tá? Levando assim a um acúmulo de líquido no interior daquele espaço onde foi realizado a, a remoção do corpo adiposo, tá? E um dos sinais bem claros, bem, bem significativo para, para ajudar você fechar esse diagnóstico, é que o paciente, ele tende a se queixar de um conforto maior, de uma dor, principalmente quando ele está se alimentando, quando a parótida, ela vai produzir uma quantidade maior de saliva, então, consequentemente, aumentando aquele volume, não tendo uma drenagem eficiente daquela região, esse líquido, esse conteúdo salivar, ele vai ficar aprisionado e assim aumentando esse edema e aumentando esse desconforto do paciente. Então, é um, um sinal clínico muito importante para ajudar a fechar esse diagnóstico. E como tratar isso daí? Como que esse colega ele interviu? Ele fez uma incisão na região, certo? E ele usou um, um bisturi, ó lá, número 15. Ele cortou aquele, aquele, aquele bisturi mesmo, e ele introduziu no interior, suturou, fazendo a confecção de um dreno, tá? E deixou com esse paciente durante 15 dias, se eu não me engano, foi isso mesmo. Ele fez com uma cânula de silicone, né? Não é um cano, né? O bisturi é uma cânula de silicone. Aí ele deixou, eh, essa cânula suturada ali no local, que permitiu o extravasamento desse conteúdo, dessa saliva, né? E aí, automaticamente, depois de 15 dias, ele removeu isso daí. Obviamente, esse paciente continua medicado com antibiótico terapia. E o interessante, quando remove esse, esse, esse dreno, ou se houve uma, uma lesão do ducto, ele vai se reparar. Ou até mesmo se houve uma ruptura, com esse dreno, você vai promover uma, um, uma nova, um novo trajeto, um novo ducto de escape desse conteúdo salivar. Então, nesse caso, foi resolvido dessa forma. Removeu esse com 15 dias e depois nós temos aí uma melhora do edema e um processo cicatricial, eh, realmente favorável, ideal para a resolução desse caso. No caso número dois, é um paciente do sexo masculino, tá? 49 anos de idade, eh, e que foi submetido, esse caso é bem interessante, esse, ele foi submetido a uma cirurgia de bichectomia unilateral, ou seja, do lado direito da face. E a finalidade, o que ele buscou com o profissional, era corrigir uma assimetria facial. Interessante que essa remoção, ela foi realizada por um cirurgião plástico em ambiente cirúrgico. Então, o paciente recebeu uma anestesia, ficou totalmente inconsciente. E por incrível que pareça, essa incisão, ela foi realizada com laser em um local ectópico, ou seja, um local diferente da aquilo que as técnicas consagradas elas relatam. Então, dificultando assim a localização do corpo adiposo bucal, mesmo. E aí, como esse, esse profissional não encontrou, ele fez uma nova incisão logo abaixo do ducto parotídeo, tá? E também não foi encontrada essa gordura. Tá? Consequentemente, esse paciente saiu com uma lesão dérmica, tá? Um abscesso evoluindo para abscesso, necrose e supuração persistente. Houve seroma e edema. Então, tá o paciente. Tá? Agora, vamos conversar um pouquinho, talvez até a Dra. Sandra possa conhecer esse, esse profissional, porque ele é um colega nosso, tá? Ele é um cirurgião. E eu lembro desse caso, há uns, questão de, talvez, eu não sei, uns.

45 anos atrás, eu lembro desse caso, que acabou repercutindo aí no meio do pessoal que realiza implantodontia e tal cirurgias. Então, ele é um, se eu não me engano, ele é buco. Poxa, procurou um plástico para isso. Aí, consequentemente, ele acabou ganhando isso. O interessante foi que o profissional médico, ele não deu nenhum suporte no pós-operatório para esse nosso colega. Mas como esse nosso colega, ele era dentista, ele mesmo assumiu, né? Ele tinha capacidade para isso, assumiu e ele foi fazendo os cuidados no pós-operatório.

Então, aqui nós vemos, ó, lá uma fístula. Provavelmente, acredita-se que por algum motivo, na hora dessa excisão, tenha lesionado a derme desse paciente, derme e talvez uma necrose. Houve uma necrose tecidual logo abaixo do epitélio, ou talvez devido à carbonização do laser ou uma contaminação do local. Eu sei que isso evoluiu para uma fístula.

Como foi solucionado esse caso? Esse paciente, como eu falei, ele é um cirurgião-dentista. Então, ele mesmo fazia a troca do curativo e a limpeza dessa fístula, e a condução lógica, obviamente, de uma antibióticoterapia. E ele também fez a drenagem linfática. Ele fez 10 sessões de drenagem linfática, aí sim, por um fisioterapeuta. E em 60 dias, conforme nós vemos ali, após 60 dias, o quadro clínico do paciente, ele se estabilizou, conforme nós vemos aí na figura, na imagem B.

Então, foi um caso interessante na altura, porque, poxa, todos nós sabemos da nossa capacidade, do profissional que está preparado, do conhecimento profissional da nossa área. E um colega procurar outro profissional que não tem o mesmo conhecimento, porque inclusive nós vamos poder conversar mais para frente, para quem faz bichectomia e já leu um pouquinho, o acesso extraoral, realmente, ele está presente na literatura. Engraçado que é na literatura médica, só que é um acesso totalmente contraindicado. E principalmente, nós temos que levar em consideração que poderia ter sido muito pior do que foi, porque é bem nessa região onde nós vamos ter o nervo facial, temos as estruturas mais importantes. Exatamente, é um acesso extremamente perigoso, não utilizado.

E olha que engraçado, se a gente for analisar bem, não fala isso no artigo, aí o profissional médico, ele foi lá e fez uma incisão abaixo do ducto. Poxa, nós vamos ver a seguir, é realmente um acesso bem ineficiente, um acesso de um profissional que não tem conhecimento anatômico de onde está esse corpo adiposo. E ele poderia ter piorado mais ainda com essa incisão intraoral, que não vou entrar em detalhes porque não está aqui no artigo, mas a gente vai falar logo em seguida na apresentação do caso clínico. Aí nós vamos recordar isso daí. Ok.

Então, dando sequência, o caso número três é de uma paciente do sexo feminino que ela também foi submetida à bichectomia bilateral. E olha lá, ela apresenta alterações na função muscular perioral e também paralisia, causada possivelmente por uma lesão do ramo bucal do nervo facial, porque o nervo bucal ele passa ao redor ali da bola de Bichat, né? Então, que é responsável por essa função motora da musculatura perioral.

Esse paciente, como essa paciente, como ela foi tratada segundo o artigo? Há só uma observação que a gente está vendo aqui em repouso, não houve comprometimento estético dessa paciente. Então, a abordagem terapêutica desse caso compreendeu na utilização da laserterapia e prescrição de medicamentos para a estimulação da regeneração desse trauma no nervo. Nesse caso, foi utilizado o Etna, é de 8 em 8 horas. O Etna é o medicamento à base de citidina fosfato de sódio e assim que é destinado ao tratamento dessas lesões nervosas causadas por trauma, por compressão nervosa. E esse caso, ele foi atendido por um dentista e assim, tendo a completa resolução. Após, no artigo não fala, mas eu acredito que deve ter levado aí um período aí de pelo menos uns 60 dias, 40 a 60 dias.

Então, o que que a gente pode concluir aí nesse trabalho? O que que o trabalho conclui? Que as estruturas anatômicas relacionadas ao procedimento cirúrgico da extensão da bola de Bichat, da extensão bucal, né? Aqui eu não estou conseguindo ver tudo, mas vamos lá. Que nós temos que tomar cuidado com essas estruturas, conforme o artigo se inicia, né? O ducto da glândula parótida, o nervo facial e seus ramos bucais, tomar cuidado com a artéria facial e seus ramos, veia facial, a musculatura envolvida, masseter, bucinador e zigomático maior. Então, a importância de um conhecimento anatômico é de vital importância, é um conhecimento básico para quem busca realizar esse tipo de procedimento. A partir do momento que você tem esse conhecimento, é uma técnica extremamente segura, uma técnica tranquila, um procedimento tranquilo que você realiza isso de forma corriqueira e é bem rápido e bem satisfatório os resultados. Mas se de repente você se aventurar, você pode sim ter intercorrências graves.

Então, as possíveis complicações são: lesões do ramo bucal do nervo facial, hematomas, edema, que a gente pode falar como uma intercorrência leve, que pode acontecer, mas isso depende do grau de edema, processos infecciosos, lesão traumática do ducto parotídeo, lesão dos vasos. Então, é um artigo básico, mas o que eu achei interessante foi principalmente esse caso de um colega nosso, e que faz, que eu acho importante para uma valorização da nossa classe, uma valorização do nosso conhecimento, que com certeza todos nós sabemos que não é fácil essa busca por conhecimento, é um investimento intelectual, investimento financeiro, investimento de tempo, que nos capacita para resolvermos e atuarmos nessa situação. Muito obrigado, viu? Parabéns, Laércio. Ah, adorei. Obrigado, minha amiga Sandrinha. Posso dar sequência? Pode.

Na sequência, vamos lá. Eu acredito que naquele caso do colega, viu, aquela formou uma fístula extrabucal, né? Formou uma fístula extrabucal. Eu acho bom, Sandra, você conhece esse colega? Sandra: Não. Não tenho. Então, a gente pode falar. Eu acho que ele procurou um plástico porque, assim, o cara é um pouquinho mala, sabe, Sandra? Nos grupos aí. Então, acho que ele deve ter procurado o plástico aqui. Acho que ele fazer nele, viu? Mas vamos lá. Mas ele ganhou um senhor problemão, hein? Ganhou um problemão. Você viu que ele ficou deformado? Mas vamos lá.

Então, dando sequência, bom, gente, é o seguinte, eu não tenho esses casos todos arquivados do início ao fim, né? Eu foco bastante na parte clínica. Eu tenho um grande problema aqui que eu não paro para fotografar e, infelizmente, eu não tenho uma auxiliar que tenha o dom da fotografia, já tentei mudar, mas teve uma que eu cheguei a brincar que eu dei um prêmio para ela, porque eu pedia para filmar uma hora, eu parava, filmava, só que ela filmava o chão, o teto e menos o local que eu precisava. Mas o que que eu tentei fazer aqui? Eu tentei montar alguma coisa que a gente pudesse trocar informações, ideias, conhecimento sobre esse assunto que é bichectomia. Então, eu não vou, não é uma aula, então eu não vou entrar aqui em histórico, vou falar suscintamente, rapidamente. A gente vai falar da questão anatômica, porque é importante, é onde nós vamos ter as principais intercorrências. Não vamos falar da função, todos nós sabemos da função, principalmente nos primeiros anos de vida, depois perdendo essa função. A indicação, eu não lembro se eu coloquei, mas acredito que também não. Contraindicação, acho importante a gente conversar sobre isso para evitar problemas. É importante a gente falar sobre um pouquinho de tudo, tudo resumidamente, tá, gente? O diagnóstico diferencial pré-operatório, não vou falar, cada um tem o seu, cada um já tem a sua experiência, suas preferências em relação ao seu pré-operatório. A técnica cirúrgica, eu infelizmente tive um problema pessoal, eu não estava presente na aula de bichectomia que teve aí, parece que foi uma aula muito boa, né? Mas a gente não pode falar sobre uma determinada técnica porque até isso pode favorecer a troca de experiência e de repente a gente ter um conhecimento maior aí com os colegas. Pós-operatório, nós não vamos abordar, cada um tem o seu pós-operatório, o seu protocolo de pós-operatório. Intercorrências, aí sim, nós vamos conversar um pouquinho sobre elas e vamos falar um pouquinho só de laserterapia, ozonioterapia, porque são artifícios que nós temos para tanto complementar e nós não termos intercorrências, mas também nos auxilia muito na resolução desses casos.

Então, aqui rapidamente, nós podemos aqui perceber, uma visão da estrutura da bola de Bichat. Ah, só uma observação, bichectomia, só que ou a bola de Bichat, o corpo adiposo, o termo bichectomia para alguns autores, ele pode estar um pouco desvitalizado. Então, autores que nós podemos encontrar na literatura que eles vão usar o termo de lipectomia facial ou lipectomia da bochecha. Mas para nós, nós vamos falar aí de bichectomia, que é o que nós estamos mais acostumados. Então, lembrando que nós temos um corpo, lembra, 9,6 gramas a bola de Bichat. Nós temos porções, nós temos a porção pterigóidea, temos o corpo dela, a porção temporal, que não é indicada a sua remoção. O que nos interessa é essa porção bucal, é essa porção que nós temos que focar na remoção, é o que vai permitir que nós obtenhamos esse contorno facial que a gente procura para uma boa estética. Então, mais uma vez, a gente já ressalta aqui: "Nossa, eu tirei uma bola de Bichat enorme, tirei 6 gramas, 6 ml". Gente, pelo amor de Deus, isso não é indicado. Você não está tirando, você está tirando a porção bucal, você está puxando a porção temporal, pterigóidea. Isso daí não faz sentido. Aí sim, nós podemos começar a ter problemas em relação a isso.

Então, essa é uma visão agora tridimensional, da localização dessa bola de Bichat. E importante a gente já começar a perceber as estruturas adjacentes que nós temos ao redor desse corpo adiposo. Vamos passar aqui. Então, é de extrema importância o conhecimento dessas estruturas anatômicas que estão relacionadas com a bola de Bichat, que basicamente, resumida, na verdade, elas vão estar relacionadas a quatro sistemas: sistema muscular, sistema circulatório, sistema nervoso e o sistema digestivo.

Sistema muscular: ela vai estar, é uma estrutura que vai ter contato íntimo com o músculo bucinador. Nós vemos número um, número dois, o zigomático menor, número três, zigomático maior. Ela já está encaixada ali debaixo e em relação a uma seta, ela está anteriormente a uma seta. Então, todas essas estruturas nos ajudam inclusive na localização do nosso corpo adiposo, da nossa bola de Bichat.

Além disso, em relação ao sistema circulatório: Olha lá onde nós temos a veia facial, a artéria facial e sempre do lado nós vamos ter uma veia, então a veia facial. Então, toma cuidado que na região anterior, o limite anterior da bola de Bichat, se nós errarmos essa incisão, nós podemos ter um acidente vascular sério dessa região.

Além disso, olha lá o que que aconteceu ali, que a gente estava conversando em relação àquele acesso extraoral. Eu tirei, eu deveria ter deixado aí. Se eu tenho um artigo que exatamente mostra isso, uma peça anatômica dissecada onde o nervo facial, ele está extremamente exteriorizado, ou seja, logo abaixo da pele. Então, esse profissional, nesse acesso, ele poderia ter facilmente lesionado o nervo facial. E temos que ver que ele está com instrumento que carboniza, então poderia ter uma sequela bem mais grave para o paciente. Então, está lá o nervo facial, o número um, e o número dois, o nervo bucal, que ele adentra naquela região. O nervo facial, ele está mais externamente a uma artéria, só que ele também tem partes de ramos que adentram na face interna, e a gente vai conversar sobre isso na técnica. E o nervo bucal, que ele passa lateralmente ali ao bucinador também. Então, é importante na técnica cirúrgica um cuidado, o manuseio desses instrumentais para a gente não ter problema.

Também temos aí, faz parte de toda essa esse conhecimento anatômico, o sistema digestório, que é a glândula parótida, né? Que é o ducto dessa glândula, o ducto de Stenon, que ele passa ali, vamos dizer, ele fica superficial à bola de Bichat, que nós vamos remover, mas só que em seguida, ele vai penetrar nessa almofada de gordura e no bucinador, que é onde ele desemboca ali na cavidade oral. Então, essa gordura, ela passa lateralmente e abaixo do ducto. Então, temos que ter um cuidado. Nós vimos um caso ali onde, por algum motivo, nós não temos, nós não tínhamos informação da técnica, mas que acabou ocorrendo um trauma desse ducto. Talvez uma variação anatômica, a gente não sabe disso, mas é importante o conhecimento para poder resolver essa intercorrência.

Então, também importante, da mesma forma que nós temos que ter conhecimento da técnica, é importante nós sabermos indicar essa técnica. Quando indicar? Então, quais são os tópicos? Aquele paciente está insatisfeito com o formato do rosto. Ok. Então, aquele paciente, conforme nós conversamos no artigo, que tem um rosto com volume aumentado, mesmo sem sobrepeso. Então, aquele paciente que está fazendo dieta, paciente está fazendo academia, e conforme nós vemos a imagem ali no canto inferior, é aquela paciente que tem sempre um aspecto infantil, ela emagrece, mas ela tem esse rosto arredondado. Então, como atenuar isso? Como deixar essa face mais sensual? Removendo essa porção bucal, nós conseguimos dar esse efeito que a mulherada chama, não é isso? Efeito blush, um realce da região do malar, do zigomático. E como uma indicação funcional, que não é esse o caso, mas quando o paciente ele tem um mordis camento interno da bochecha ali. Então, é uma indicação funcional.

Contraindicações: é extremamente importante para a gente não ter problemas. Então, obviamente, o paciente para ser indicado para qualquer tipo de procedimento cirúrgico, ele tem que estar com uma saúde geral boa. Paciente com muito sobrepeso, aquele paciente depressivo e tudo mais, e não adianta você vai fazer esse procedimento e provavelmente você não vai ter um ganho estético e esse paciente ele vai ficar insatisfeito. Obviamente que eu estou falando do sobrepeso mesmo, é um paciente obeso. Por quê? Porque em algumas situações, o próprio ato da realização da bichectomia nesse paciente, ele parece que ele ganha um estímulo maior para fazer uma dieta, para ter um resultado melhor. E aí sim, você ter um resultado surpreendente, não tanto na face quanto até nível corporal.

Muita atenção à hipertrofia de masseter. Infelizmente, a gente ainda tem colegas que nos indicam. Às vezes chega um paciente: "Eu quero fazer uma bichectomia". Como essa imagem inferior aqui, meu mouse não aparece no display. Então, principalmente aí, pessoal da harmonização, sabe que isso daí, até o meu conhecimento, você tem que tratar. Se você quer diminuir esse volume, é com a toxina, diminuir essa hiperatividade muscular e não com uma bichectomia. Pelo contrário. Nós já vemos a marcação do terço médio do rosto dessa paciente. Então, atenção também ao tipo facial desse paciente. Se ele é dolico facial, é um paciente que está contraindicado, porque ele tem pouca estrutura tecidual. Chega um paciente que já tem o rosto lá extremamente fino, você vai fazer a bichectomia, ele vai ficar com o rosto cadavérico, vai ficar horrível. Cuidado para tudo, para tudo. Paciente com transtorno dismórfico corporal, porque nada vai ficar bom nesse paciente, e é um grande desafio a gente conseguir captar esse paciente no primeiro momento. Atenção, obviamente, como tudo, paciente não colaborador e o paciente com expectativas irreais.

Então, mais uma vez, atenção ao diagnóstico diferencial. Paciente, principalmente na hipertrofia de masseter, que o tratamento é outro. E atenção àquele paciente que apresenta uma ptose facial, aquele paciente que já está dependendo da idade, ele já está derretendo, pessoal da harmonização domina muito bem isso daí. Então, nós temos outras técnicas, mas não a indicação da bichectomia para esse paciente.

Então, aqui eu separei um caso, que nem eu falei, é um caso, eu não tenho tudo registrado de início ao fim, mas essa é uma paciente do sexo feminino, 33 anos. A queixa principal dela, ela veio, ela falou: "Estética". E eu falei: "Olha, seu caso por estética, não sei até que ponto vale a pena". Mas ela também tem um mordiscamento interno, isso realmente é verdade, ela mordia muito a bochecha. Então, a gente acabou realizando o procedimento. Então, aqui está a paciente. Até eu acho, olhando essas imagens, até falei para ela: "Você tem certeza? Eu não vejo muita indicação disso. Você não quer fazer uma harmonização?". Por mais que eu não faça, a minha esposa faz, mas ela queria fazer realmente a bichectomia. E como tinha essa indicação também funcional, a gente optou então em realizar o procedimento.

Então, aqui está. Que nem eu comentei com vocês, tem algumas, têm facilidade, algumas auxiliares têm facilidade, não têm facilidade em fotografar. Então, às vezes eu peço o vídeo mesmo. Então, aqui é um vídeo. Olha lá o que é importante na técnica. Primeiro passo é a gente localizar a saída do ducto de Stenon ali, na cavidade oral, sabendo que anteriormente nós temos estruturas extremamente importantes, como artéria e veia. E aí nós vamos falar sobre isso. A marcação, cada um tem a sua técnica, né? A marcação da incisão. A técnica que eu uso são parâmetros. Como eu vou, nível do ducto, olha que legal, lá sai a saliva, 10 mm posterior a esse ducto, referência entre o plano oclusal e a linha alba. E aí a gente faz essa incisãozinha, já caindo na cara do gol. Anestesia, nós vamos falar depois na técnica. Aqui é só para elucidar que pelo menos eu tenho algum casinho para mostrar aí para Sandra, senão ela vai puxar minha orelha, tá bom? Então, anestesia, que a gente vai falar sobre isso. A incisão, a divulsão, né? Quem está acostumado a fazer, geralmente já cai ali, já na cara do gol, com ela, já puxa, é bem rápido. Mas só para a gente elucidar o processo de divulsão. Ele é extremamente importante, lembrando que você tem que entrar com instrumental fechado e abrir. Por quê? Nós podemos ter alterações anatômicas, ramos do nervo facial. E conforme nós fazemos a técnica correta de divulsão, nós não corremos ou diminuímos muito o risco de lesionar estruturas importantes. Então, ali, só mostrando a divulsãozinha. Geralmente, ela já pula, mas ela já está ali. E aí, importante, com calma, movimentos translacionais e não rotacionais. Translacionais é isso. Rotacional, você vai romper. Bom, lá, é muito prazeroso ela saindo do interior onde ela se encontra. Importante aqui, pelo menos eu acho, uma dica nesse momento, quando você promove uma pressão externa da face, logo abaixo do arco zigomático ali, você contribui muito para a extração, para a remoção dessa bola de Bichat. Te ajuda, evita você ficar cutucando, murchando. Pode ver lá na imagem que eu estou, não dá para ver, eu estou pressionando ali abaixo do arco. Te ajuda ela a emergir, ela se soltar. Lembrando que se você tiver, me fugiu agora, aquela cápsula fibrosa, você tem que liberar essa cápsula, senão você vai ter dificuldade na liberação da bola de Bichat. Aqui não dá para ver nenhuma membrana, cápsula que envolve ela. Então, aqui eu só coloquei. Tem pessoas que já colocam direto na seringa. Eu hoje em dia, eu coloco tudo na seringa, mas antigamente eu colocava no frasquinho para depois colocar na seringa. Não sei, era um hábito que eu tinha. E olha lá, mostrando. Poxa, dois, três pontinhos, resolvido. Uma incisãozinha lá. Eu gosto de usar fiozinho de náilon, bem fininho. O paciente nem sente onde você fez essa incisão, é bem tranquilo mesmo. Aí você faz a medição. Essa paciente não tinha muito, mas geralmente você vai tirar, lembra, 2, 3. Geralmente vai ser 3, 3,5. Mais que o suficiente. Outra, cada um tem a sua técnica, mas uma dica que eu acho bem interessante é esse movimento de ordenha. Eu chamo assim, que quando eu termino um lado, vamos lá, a gente está fazendo o tracionamento dessa porção bucal, certo? Mas nós sabemos que ela é uma estrutura única, que tem as suas porções. Então, é muito comum você estar fazendo essa remoção e, dependendo do paciente, já despenca aquela gordura toda e você se empolga, vai tirando e de repente o paciente ele pode relatar assim: "Nossa, eu senti repuxar". E onde ele está sentindo repuxar? Exatamente na região temporal. Por quê? Você já está passando do ponto, você está tracionando a gordura que é da porção temporal, que não há necessidade. Mas você tracionou. Então, ali é o momento de você parar e depois, com esse movimento de ordenha que eu vou mostrar no vídeo, olha lá, eu pressiono com o polegar, com os dois dedos indicadores, eu vou na faixa interna. Então, o que que eu estou fazendo aí? Eu estou já, primeiro, diminuindo o espaço. E quando eu faço esse movimento de ordenha, tracionando, olha lá o temporal, eu estou voltando aquele corpo do temporal que eu tracionou, ele saiu um pouco da onde ele estava localizado. Assim, eu devolvo ele para o local dele automaticamente. Olha lá, eu diminuo os espaços teciduais, aí sim, colabando conjuntivo com conjuntivo, diminuindo a probabilidade de formação de seroma e já tendo um efeito estético já imediato e um efeito que não vai demorar meses, conforme nós sabemos que a literatura fala. Um efeito extremamente rápido e isso é muito satisfatório para o paciente e para o profissional.

Outro ponto aqui que está nessa imagem que eu queria falar, isso é o meu jeito, o que que eu gosto de fazer? Eu vou lá, faço um lado tranquilo, removo essa bola, fiz o movimento de ordenha, eu pego, coloco uma gaze ali e eu pino. Coloco polegar internamente, o indicador médio por fora e pino. Eu desenho o que eu quero, que afinal de contas é ter aquele afinamento da região do terço médio. Com isso, eu diminuo, eu faço uma hemostasia. Se houver um pequeno sangramento, eu diminuo esse espaço vazio, diminuindo a probabilidade, que nem eu falei, de formação de seroma, de ar no interior dos tecidos. Aí eu faço isso, eu deixo uma gaze ali, eu não suturo de imediato. Isso é o meu hábito. Por quê? Eu vou para o outro lado, conforme vocês viram aqui no vídeo. Aí eu termino o outro lado, fiz a mesma manobra. Aí é que eu volto para o lado que eu terminei para suturar, porque nesse período eu observo se tem algum sangramento, se tem alguma coisa que esteja acontecendo ali para eu poder já resolver. Então, não temos problema e assim a gente consegue realmente uma segurança muito maior. Eu já estive presente no curso onde o profissional fez de um lado um procedimento e simplesmente até terminar o paciente estava com edema monstruoso que teve que ser feita a intervenção no mesmo momento com uma hemorragia considerável. Então, você imagina o pós-operatório desse paciente, não vai ser nada agradável. Eu, Laércio, tenho um hábito de fazer sempre a bandagem. Eu gosto de uma tensão moderada, eu acho que ajuda muito no pós-operatório. Isso é a minha experiência clínica. Esse paciente fica dois dias só com essa bandagem. E aí eu tenho o meu protocolo, eu peço para o paciente voltar 48 horas após, porque é o pico do edema. Pessoal da harmonização deve conhecer, o vac laser, a gente usa e tudo mais. Então, realmente, o que eu percebo na minha experiência, um resultado muito rápido. Esse desenho que nós buscamos, é já com 10 dias, uma semana, a gente já consegue ter. E isso é muito bom, porque lógico que nós vamos falar para o paciente que vai demorar meses, 90 dias para ele ter o resultado final, mas quando o paciente vê isso de forma precoce, é muito bom, muito gratificante. Queria ou não, já é uma propaganda muito satisfatória pra gente.

Então, a técnica cirúrgica, cada um tem a sua. Só falando de uma das técnicas, a técnica de Matarazzo de 91, que é considerada uma técnica segura. Então, conforme nós vimos lá, anestesiar, anestesia em volta, dentro da bola de Bichat, no fundo do vestíbulo, na região de primeiro e segundo molar. Muita atenção sempre à localização da papila do ducto parotídeo, ducto de Stenon. Então, se você está tendo dificuldade, você traciona, você tem que esticar para você ver. Pede pro seu paciente pensar que ele está chupando um limão naquele momento, que daí você força, faz uma ordenha lá da parótida, simula a parótida para você conseguir ver a saída desse saliva e você conseguir fazer essa localização. Isso é muito básico. É importante fazer a incisão com uma lâmina paralela ao plano oclusal, distante 10 mm da papila. Isso é a técnica que eu utilizo. Isso daí geralmente já cai assim na bola, como fala, bola do gol, não na cara do gol. Como eu faço? Eu insiro toda a parte ativa da lâmina, uma lâmina, lógico, uma lâmina número 15, não uma lâmina 11. E sempre no sentido para distal, nunca para mesial, senão você pode lesionar. Lembra que anteriormente nós temos aí o sistema circulatório importante passando ali. A divulsão, introduzir a ponta da pinça hemostática dentro do acesso cirúrgico e depois abri-la em vários sentidos até você localizar a cápsula. Se essa cápsula estiver muito fibrosa, vai devagar, você vai rompendo calmamente essas fibras e aí liberando toda essa bola de Bichat, esse corpo adiposo. Romper a cápsula, pinçando a bola de gordura e remover com movimentos translacionais. Isso quando ela está um pouquinho mais chata, porque geralmente ela já vai saindo automaticamente, sem nenhum trabalho, sem nenhum esforço. Então, após a remoção, eu faço movimento de ordenha e compressão local para redução dos espaços mortos. Isso é muito importante. Terminou a cirurgia, suturou, fica lá mais 15 segundinhos, 30 segundinhos apertando dos dois lados. Vocês vão ver que é realmente um diferencial. É igual quem faz enxerto de gengiva, um egl, pressiona depois esse egl, fica lá 15 segundinhos, vocês já veem que ele já tem uma aderência, ele já tem uma estabilidade só por esse fato da compressão. Você está fazendo a união de tecidos conjuntivo com conjuntivo. Sutura simples, nada, não tem nenhum segredo. Bandagem, eu gosto. A medicação fica a critério de cada um. Você também pode utilizar medicações tópicas. Tem profissionais que usam gingilone, tem gente que usa óleo ozonizado, que é horrível o sabor, é horrível o cheiro, é muito ruim, mas ok, é legal. E tem gente que usa também o onson oral base, o mudi oral, que é a triancinolona. E as orientações do pós-operatório.

Então, importante em relação a essas intercorrências, nós temos alguns artifícios, algumas técnicas que podem nos ajudar, que são de extrema importância. Um dessas, uma dessas técnicas que está aí ao nosso dispor é o laser, a laserterapia, que ela pode ser utilizada desde o transoperatório como o PDT, que o PDT é a terapia fotodinâmica, é uma associação do agente fotossensível, ou seja, do azul de metileno, tem 0,05, 0,01, se eu não me engano. Então, você pode colocar ali sobre o fio de sutura e já pode fazer a irradiação, que é um laser vermelho no 9 J. E depois tirar, lavar abundantemente. Então, você já diminui alguma chance de algum microrganismo ali da flora bucal adentrar ali naquele espaço. E principalmente a utilização de laser vermelho e infravermelho. Então, vermelho mais superficial e o infravermelho mais profundo, atuando como diferente na terapia fotodinâmica, na PDT, quando você utiliza em conjunto um corante azul de metileno e o laser, que tem a finalidade principal de desinfecção, ou seja, na verdade, destruição dos microrganismos, inclusive vírus. Já quando você usa a técnica pelo laser vermelho infravermelho, você busca diferente o quê? Uma redução desse edema, uma ação anti-inflamatória e, consequentemente, uma biomodulação, acelerando esse processo de cicatrização e também o estímulo à drenagem linfática, que é extremamente interessante. Então, você já pode fazer logo no transoperatório. E também, eu particularmente gosto de fazer no pós-operatório, 48 horas após, que é quando eu removo a bandagem e aí é o pico do edema. Todos nós sabemos disso. Aí você vai e faz o laser vermelho infravermelho, promovendo assim uma aceleração do processo de reparação desse paciente. E também nós não podemos aqui, nesse caso, esse artigo separei bem rapidinho, é comprovando que está um, uma utilização da fotobiomodulação em procedimentos cirúrgicos de bichectomia. Então, lá na conclusão, a gente vê lá, ó, que seguindo, considerando que consiste, que a terapia com laser reduziu o edema e dor nos pacientes submetidos à bichectomia. E além disso, é importante ressaltar a importância do laser em complicações. Por quê? Se nós temos, por exemplo, igual a situação daquele paciente que teve uma fístula, além da limpeza, esse profissional colocando ali um azul de metileno, esperando 5 minutos para ter a absorção desse corante e a irradiação do laser vermelho durante 9 J, nós vamos ter a destruição daqueles microrganismos, nós vamos ter uma desinfecção daquele local. E a utilização do laser vermelho e infravermelho, conforme nós vimos, uma diminuição do edema, inclusive um auxílio em pontos de drenagem linfática. Obviamente que não é um curso de laser, a gente tem conhecimento, saber os protocolos, né? Então, entender que quanto nós vamos fazer de laser vermelho, tudo depende do que você busca. Você quer bloquear uma ação inflamatória mais severa, você precisa aumentar a carga de radiação. Mas você quer um estímulo daquele processo, você vai diminuir. Aí, obviamente, tem que ter um conhecimento pelo menos básico. Apesar de que hoje em dia, dependendo o aparelho que você compra, ele já vem com aplicativos dizendo quantos J você vai usar, que tipo de laser você vai usar para cada situação, se é uma PDT, se é uma situação de afta, de herpes, de processo inflamatório, de parestesia. Então, hoje, eu acho um instrumento extremamente importante e eu considero básico no consultório. Eu não acreditava no laser há muitos anos atrás, eu venho de uma questão cirúrgica aí já um pouco mais antiga para mim. Eu escutava dos meus professores que o laser era simplesmente mais um trambolho que tinha no consultório e que você não ia conseguir obter retorno com esse investimento. E a minha esposa me convenceu do contrário. E hoje, aqui na clínica, nós temos quatro aparelhos diferentes. Então, é algo que realmente eu sei que a Sandra também utiliza e ela com certeza concorda comigo a importância do laser, inclusive em situações de intercorrências cirúrgicas de todos os tipos.

Também para quem pensa, de repente, tem mais uma opção, ou já tem a ozonioterapia. Então, a ozonioterapia, ela também é interessante. Ela é semelhante à ação do laser. As duas são bem semelhantes, e nós podemos utilizá-la de várias formas também, logo após o término da cirurgia, como também utilização em situações de intercorrências de várias formas. Nós temos uma água ozonizada que pode ser utilizada durante o procedimento na irrigação, por exemplo, logo após a remoção da bola de Bichat, irrigar lá dentro com água ozonizada. E a remoção, obviamente disso, podemos usar o óleo ozonizado depois sobre os pontos, como se fosse uma pomada. Mas ele realmente tem um cheiro bem desagradável. Mas são procedimentos que diminuem o risco de intercorrências. E nós podemos fazer, lógico, logo após o término do seu procedimento, você pode fazer a infiltração do gás ozonizado localmente. Para quem não tem conhecimento, é assim, nós utilizamos sempre uma baixa concentração do ozônio. Ou seja, tem que tomar cuidado com aquela coisa, quanto mais melhor, não. Pelo contrário, quando nós buscamos um objetivo nosso é de biomodulação, de analgesia, uma ação anti-inflamatória, é sempre uma baixa concentração. A gente faz um pequeno estímulo no organismo e deixa esse estímulo trabalhar. É isso que o ozônio vai promover. O objetivo nosso não é uma aula de ozônio, que é bem complexo, tem muita informação. Então, eu coloquei aqui, nessa paciente inclusive, eu utilizei ozônio. Hoje em dia, eu já não faço muito, para falar a verdade. Então, com a mesma seringa que eu estava irrigando ali, tirei a água ozonizada, eu peguei o gás ozonizado, uma concentração baixa, e ao redor da incisão, eu faço aplicação de 1 ml do gás local ao redor. O que eu aconselho? Você percebe que tem a, você infla aquela região. Então, depois disso, eu volto de novo lá e pressiono para que esse gás se dissipe na região e, mais uma vez, eu não permita a formação de espaço vazio, porque esse espaço vazio pode favorecer um acúmulo de seroma, uma dificuldade, uma demora no resultado estético e também favorecendo uma possível infecção. E nós vamos ter problema aí. Então, sempre atenção ao local que você vai fazer essa incisão. Isso é extremamente importante.

Por nós termos outras técnicas, tem uma técnica que eu não sei o nome, não sei, que o pessoal pega 10 mm para a região posterior, conforme que eu utilizo do ducto, e 10 mm para baixo. É uma técnica extremamente segura, para falar a verdade para vocês. Só que o que eu vejo muito e várias vezes chega aqui, que o pessoal não encontra a bola de Bichat, porque é uma incisão mais baixa. Aí a importância do conhecimento anatômico. É importante você parar naquele momento e ver aonde você está. De repente, você está, geralmente o pessoal está com a hemostática indo para a região inferior, a bola de Bichat não está ali. Você tem que ir superior. Sabe? O pessoal se perde aí. Respira nesse momento, porque esse momento você se perde, você começa a ficar nervoso, começa a cutucar, cutucar, cutucar e não entra nada. Se a gente relembrar lá daquele profissional médico, ele foi depois para a cavidade oral, ele fez uma incisão abaixo do ducto. Olha o risco que ele já correu e o que aconteceu? Ele encontrou, por quê? Porque a bola de Bichat estava numa região mais posterior e mais alta. Então, ele poderia ter tido um agravamento dessa situação, poderia ter causado um problema sério para esse paciente. Toma cuidado. Lógico, é uma incisão muito pequena, uma incisão de 10 mm é o suficiente. Mas sempre fica atento a isso daí. Se você está visualizando, você está vendo o que você está fazendo, às vezes você pode pegar uma cápsula fibrosa. Então, é calma, puxa essa fibra, você vai perceber que está travando, está aderido, vai fazendo a divulsão lentamente. Aí, de repente, essa bola de Bichat, ela se solta, ela fica extremamente fácil de ser removida. Tomar cuidado. Tem técnicas também. Eu tive uma intercorrência, mas eu não tenho documentado, um paciente que veio e aí foi feito o acesso no fundo do vestíbulo do primeiro molar superior. Cuidado, porque foi removido já, ele passou da parte bucal, ele já estava indo puxando a parte temporal. Isso deu uma fibrose nesse paciente tremenda. Se em casos de dúvida, o único exame que a gente vai conseguir visualizar se esse paciente, às vezes o paciente chegou: "Olha, eu não removi ou removi, não sei se removi". Para você conseguir visualizar se esse paciente tem ou não essa bola de Bichat, é através da ressonância magnética.

Então, gente, vou acelerar aqui mais. Então, intercorrências. Nós temos as intercorrências que eu coloquei em verde, que são intercorrências até relativamente simples. Dor, que nós vamos usar gelo, analgésico. Mas observar por que está essa dor. Edema, gelo, repouso, bandagem. Isso que é legal da bandagem, a gente evita muito isso. Repouso, anti-inflamatório. Hematoma, aguardar, não tomar sol, aplicação de hudo. Mas lembrando, não é uma situação comum de acontecer nesse procedimento. Provavelmente você deixou algum vaso sangrando ali. E um hematoma não é legal. O hematoma também pode infeccionar, né? Então, aqueles toques, vamos dizer assim, que eu gosto de fazer essa pressão logo após a cirurgia, diminuição desses espaços, são bem interessantes. Essa espera do para depois você realmente ter certeza que não tem nada sangrando ou babando, antes de fechar essa cirurgia. Trismo, aguardar, laserterapia, relaxante muscular, fazer drenagem. Todos esses intercorrências leves, elas vão ser resolvidas com o tempo.

Agora, nós podemos ter intercorrências aí que eu coloquei amarelo e vermelho. Então, abcessos. Isso, na verdade, a gente pode até colocar em vermelho, porque depende da infecção. Você já pensou se tem uma contaminação cruzada, se não foi por algum motivo, sei lá, que eu costumo ver isso muito em dente, que vem de outras clínicas, que você suspeita que o processo de cicatrização não é eficiente. Aí nós podemos ter infecções graves. Mas geralmente, infecções, aí você vai utilizar o que você está acostumado, pode ser amoxicilina clavulanato, um anti-inflamatório, o laser, o ozônio, tudo isso ajuda nessas situações. Deiscência de estrutura, geralmente, se ela não está acompanhada de uma infecção, simplesmente algo tópico como gingilone ou óleo ozonizado e tudo mais. É difícil ter uma deiscência de estrutura, na verdade, eu nunca vi, para falar a verdade para vocês, porque acredito ser raro. Agora, o que a gente tem que tomar muito cuidado, que é o que nós vimos ali naquele artigo, a parestesia. Então, você teve uma lesão desse nervo. Provavelmente você cutucou demais lá, você pinçou demais. Tomar cuidado quando você está pinçando e puxando, porque você pode, de repente, pinçar algum nervo acessório ali daquela região. E qual é o tratamento que nós fazemos? Aí o ozônio é bom, muito bom. Só que o ozônio, depois quando está anestesiado, ele tende a dar uma dorzinha, não é muito confortável o paciente. Quem tem experiência sabe disso, mas é muito bom. Agora, se ele já está com uma parestesia, dependendo dessa parestesia, ele não está sentindo dor, então você pode usar o ozônio sim. Laser, laser é excelente, o laser vermelho infravermelho é excelente na regeneração. Só um adendo, ah, eu tenho laser, tenho ozônio, eu vou...

Usar os dois não pode, tá? É muito estímulo porque são terapias que estimulam o seu organismo a trabalhar. Então, se você dá muito estímulo e não deixa o organismo ter tempo de se reparar, de ser estimulado e reparado, você não vai ter uma melhora, você vai ter uma piora, tá? Então, tomar cuidado em relação a isso. Tomar cuidado não, eu vou fazer meu colega tem ozônio, vou fazer ozônio todo dia nele. Você tá estimulando demais e vai piorar esse caso. Tem que ter sempre um tempinho, como geralmente o laser também tem, tá? E a prescrição do famoso Etna, né? O citoneurin também, se quiser. Mas eu acredito que hoje de eleição é o Etna. Nós temos tanto injetável aí, três ampolas, mas geralmente é o comprimido que você vai prescrever pro seu paciente, 8 em 8 horas. Não é muito baratinho, tá? E outra, ele vai ter que tomar. Geralmente, se eu não me engano, a dose são duas, duas, duas cápsulas ou dois comprimidos de oito em oito. E é bastante tempo, né? Geralmente, só que você associando isso com laser, você vai ter uma melhora significativamente mais rápida, tá?

E do ducto parotídeo, que é algo que eu acredito que deve assustar a maioria dos profissionais. Não é comum acontecer, mas gente, a gente acabou de ver, pode acontecer. E aí, se acontecer, né? Então, geralmente o que que é feito nesses casos? Um reposicionamento, né? E um dreno, a instalação de um dreno. Aqui eu tenho um caso sim, mas eu não tenho todo ele documentado, tá? Mas é um caso que eu chamei atenção lá atrás, eu grifei no artigo que o paciente, pós bichectomia, ela relatava dor, um edema engraçado, principalmente quando era próximo às refeições. E é o caso dessa paciente. E aí eu fui observar, não tinha nenhum sinal de infecção, nada, tudo perfeitinho. E olha lá que interessante, como quando eu comecei a inspecionar onde foi feita a cirurgia, olha o que vai sair. Um monte de saliva. Olha lá, saiu. Eu tô ordenhando, tá vendo que eu tô pressionando a parte externa? E aí nós temos a saída daquele conteúdo salivar. Não havia infecção nenhuma, você viu que a saliva saiu com uma coloração normal. E o que foi feito nesse caso? Eu não tenho documentado, mas o que eu fiz nesse caso, eu ali eu não tinha, na verdade, na altura que eu pensei, olha, eu vou colocar um Penrose, se eu não me engano, né? Que fala sim. Penrose. Eu peguei o Penrose, igual a gente usa em abcesso, para drenagem de abcesso. Eu introduzi ali, buscando então o conhecimento anatômico, buscando o trajeto desse ducto para a glândula parótida. Suturei e deixei. Falei: "Vamos ver agora". E por incrível que pareça, o problema foi solucionado. A paciente ficou ótima. Eu fui acompanhando. Até imaginei que depois ia ter que colocar tipo, realmente, esse cateterzinho de silicone, né? Mas é interessante que não deu 15 dias, esse ducto, ele começou a sair, esse dreno começou a sair. Eu tive que tirar, se eu não me engano, foi uma semana. Eu não me recordo muito bem. E pronto. E aí, para minha surpresa, a gente fez um novo trajeto desse conteúdo salivar e acabou, ficou tudo bem. Já faz muito tempo, muitos anos. E aí foi interessante que a gente conseguiu a resolução de uma forma bem tranquila. E é algo que, no primeiro momento, assusta, né? Quando você nunca tem nenhum tipo de situação de ocorrência dessa, você pensa: "Meu Deus, o que que eu vou fazer?".

Então, concluindo, gente, eu tentei trazer algumas coisas aqui pra gente poder discutir um pouco, tanto a técnica, o que cada um faz, né? Pra gente sempre poder buscar um pouquinho daquilo que acha mais interessante e melhor de cada técnica e poder utilizar da forma que bem entende no seu consultório, né? Somando as técnicas de cada um. E aí sim, podendo ter um resultado cada vez melhor, mais seguro, né? Evitando sempre esse tipo de intercorrência. Mas lembrando da importância do conhecimento anatômico e, principalmente, da calma no momento de execução, porque geralmente, isso se tratando das nossas situações, sempre a pressa inimiga da perfeição. Ou nunca subestimar em nenhum caso. Isso, pelo menos, é o que eu tenho comigo. Porque às vezes, a gente se subestima, vai dar problema. Às vezes, aquele caso que a gente tá extremamente preocupado, você vai e faz, é assim, parece que foi assim, iluminado. E de repente, aquele caso que você vai falar: "Isso é mamão com açúcar", você pode ter uma surpresa ali. Tá? Normalmente é bem isso, né? É bem isso. É fala: "Isso é fácil". Pronto. É sempre assim. Aí você vai ver. Vou um exemplo, eu vou fazer isso em 5 minutos. Aí chega lá, o paciente não abre a boca, o paciente começa a entrar em crise. E aí o paciente é o paciente chato. Olha aí, tudo desanda. Tudo desanda. Impressionante, né?

Então, é isso que eu queria concluir. A importância, principalmente, a importância do conhecimento anatômico, não só na bichectomia, né? Em todas as situações, como a Camila acabou de trazer pra gente aí, situações que não teriam problema, mas de repente, se tivesse uma falta de conhecimento anatômico, aí a gente poderia ter situações mais graves. Então, também poder elucidar para vocês que nós temos outras maneiras, outras técnicas, né? Que podem contribuir muito pro resultado final do nosso tratamento, principalmente no que se refere a laserterapia, que é extremamente fácil hoje em dia, o custo é reduzido. Nós temos equipamentos aí portáteis, baratos, né? E que realmente vale muito a pena. Às vezes, pode pensar: "Poxa, vou investir não sei quanto, tá? Hoje, 3, 4 mil. Eu vou investir isso, eu não vou conseguir cobrar". Gente, o que o laser faz aí na sua rotina diária é incrível. Eu, assim, sincera, não sei você. Eu não cobro laser. Para mim, tá embutido no meu trabalho. Só o que ele favorece. Eu também não. Eu vou te falar, verada. Com laser, eu tenho como protocolo aqui. Geralmente, a gente faz muito procedimento. Então, é assim, 48 horas após, eu peço para passar aqui. Geralmente, eu faço bandagem, tenho esse hábito. Mas só de chegar, tirar e fazer um laser, você precisa ver como esses pacientes eles dão valor. Vou te falar, até uma ferramenta de marketing. Nossa, ele usou laser. Olha, eu estava com uma dorzinha ali, ele fez um. Você vai perceber. Você vem, você faz uma manipulação, tá? Você chega ali, tem um pequeno edema. Obviamente, você não precisa ter um laser que faz drenagem. Você faz uma manipulação ali, buscando. Eu tirei aqui, aqui tinha, por exemplo, pontos de drenagem linfática. Você faz uma pequena manipulação ali com olhinho, com cheirinho. As meninas fazem. Depois aplica um laser. Você pergunta: "E aí, foi melhor? Melhorou?". "Nossa, eu estava com um desconforto, tô mais". Então, é até um diferencial de marketing, tá? É bem isso mesmo, seu consultório, tá? É bem isso mesmo. Isso, minha amiga. Eu também peço depois de 48 horas. Eu falo para o paciente. Eu faço logo no pós-operatório, laser. Eu não uso as. Laser. Depois de 48 horas, ele retorna, eu avalio novamente. Laser de novo, né? E você, só o retorno que você tem em termos de melhora do quadro, já tá pagando. Sim. E Sandra, é assim, eu tenho ozônio aqui, tá? Eu uso. Mas eu vou ser sincera, se for para eu escolher no investimento entre ozônio e o laser, gente, vai no laser. Muito mais barato, não dói, tá? Não dói. Você pode utilizar para tudo, tudo, né? Desde uma parestesia até uma infecção, uma herpes labial, você pode usar para tudo, né? Então, é isso, minha amiga. Espero que tenha contribuído para alguma coisa aí. Vamos ver. Não, excelente apresentação, como sempre.

[Risadas] Nega, dando show, né? Parabéns. Ô Sandra, ele tem que apresentar por último. Não, não, não, de maneira alguma. Gente, excelente caso. Foi uma aula, né? Parabéns. Obrigado. Obrigado de coração. E aí, um procedimento que teoricamente o pessoal também fala: "Ah, é simples, é fácil". Gente, é simples sim, se você souber de anatomia, né? Se você fizer incisão, no plano certo, na altura correta, realmente é simples. Agora, dá para complicar se você quiser, né? Dá para complicar. Sandra, é impressionante. O pessoal fala isso, né? Aí, se você entrar hoje no Google, tá? E começar a pesquisar, você vai ver cada barbaridade o pessoal posta. E posta assim, paciente geralmente, pós-operatórios assim, extremamente horríveis, edemas consideráveis. E a gente podia reduzir isso daí, gente. Eu tô, vou insistir nisso, porque, né, eu acredito nisso, sinceridade. E eu vejo o que faz a diferença. E a gente quer contribuir de alguma forma pro conhecimento aí dos amigos, né? Então, essa questão de visualizar que não tem sangramento, a compressão imediata faz. Terminou a cirurgia, faz de novo a compressão. E eu gosto da bandagem, gente. Não tem edema. É impressionante. Não tem edema. Paciente, lógico, vai ter o cuidado pós-operatório, mas não tem. Aí você vê, pega, por exemplo: "Ah, mas quando eu fiz, ficou enorme". Nossa, você fala: "Meu Deus, que coisa, né?". Então, eu acho bem legal mesmo. Eu acho que coisa que eu acho interessante, viu, Lerson, é o que você falou sobre a quantidade. Porque eu vejo muito colega aí usando como troféu, sabe? Uma seringa cheia, como se fosse um troféu. Não é por aí, né? Não é por aí. Aí, mas então, aí você vê a falta de. Aí, então, mas aí, vamos, vamos discutir, então. É uma falta de conhecimento. Se de repente, tem alguém aí que esteja fazendo, é só rever, porque em nenhum momento você vai ver que na literatura você não vai ter nenhum ganho tirando a mais. Pelo contrário, você pode ter problemas tirando a mais, né? E de uma estrutura que tem 9 ml, pouco, vamos dizer, vamos arredondar para 10 ml, gente. Tem gente querendo tirar toda a bola de Bichat. Tá lá, 6 ml, entendeu? E é exatamente isso, como o troféu, né? Então, você que é uma falta de conhecimento, né? Não, a gente vê bastante, né? Aquela seringa, né? Colocando como se fosse realmente um troféu. Você fala: "Nossa, agora vamos ver no que vai dar". Eu costumo dizer que é para fazer sabão. Ah, fazer sabão. Legal. Ou um arroz carreteiro. Eu falo para as meninas: "Guarda a gordura pra gente fazer arroz carreteiro". Nossa, elas mexem. Imagino. Ok. Nesse começo da bichectomia, era uma técnica que todo mundo queria fazer. Sei lá o que era bichectomia Max, que tirava. Todo mundo queria fazer essa técnica, mas enfim. Aí tirava era mais do que o necessário. Aí aquela seringa cheia mesmo. Era. E o que provoca o que você falou aí mesmo, Lerson? Um envelhecimento aí precoce. Perfeito. E é, e é isso mesmo, né? E aí, só um adendo, então, já que a gente tá falando sobre isso, é igual, infelizmente, até hoje em dia, você ainda vê paciente e colegas falando que não se deve tirar a bola de Bichat, porque o seu rosto vai cair quando você envelhecer. Poxa, eu não preciso falar isso pro pessoal da harmonização, que vocês são mais craques, né? Mas, gente, espera aí. Isso é um mito, tá? A gente já sabe que não é realidade. Nós temos vários depósitos de gordura na face, não é? Como todos nós sabemos. E que tudo tende a despencar com os anos, tá? Aí a harmonização facial para prevenir isso daí, né? Agora, não é culpa da bola de Bichat. Então, quer dizer, o paciente tá derretendo ali no coxinha de Posso ali, e a culpa é da bola de Bichat? Não é. Então, é importante ter esse conhecimento e falar isso pros pacientes. Eu acredito. Eu, sinceridade, tinha um artigo, mas eu não encontrei. Que pelo contrário, eu vejo assim, até uma forma como você pode prevenir. Afinal de contas, você tem vários coxins adiposos, não é? Automaticamente, quando a gente vai envelhecendo, esses coxins, eles, e essa, o colágeno, a musculatura, vocês vão trocar uma ideia, você vai perdendo tudo isso daí, e você vai tendo o quê? Uma ptose facial, uma ptose dessa gordura interna. E aí, automaticamente, esse corpo adiposo ali, pele orbital, a bola de Bichat, tudo isso vai tipo meio que se unindo. Tá? Então, eu vejo assim, se você tirar na porção bucal e você fazendo ali, você tendo um resultado, ou seja, colapsando esse espaço, automaticamente você tem uma trava do coxinha de Posso que estão acima dessa região do terço médio da face. Obviamente que o restante vai derreter, mas aí tá a harmonização facial para estar nos ajudando. Agora, não o mito de falar que você vai tirar a bola de Bichat, porque a gente não falou sobre isso, mas a função, você perde a função, depois, ao longo dos anos. E uma das funções é amortecimento das estruturas. Que isso, você tirando a porção bucal e não toda ela, você não vai ter um, você não vai prejudicar o seu paciente, né? Só isso. Aí, é a remoção correta, né? Quantidade correta, né? Ok. Muito bom. Obrigado. Tá. Onde eu tiro aqui, Marcos? Você vai apresentar? Bom, gente, eu acho que eu vou começar já. Vocês querem? Acho que é melhor também, né? Tocar direto. Eu acho que eu vou tocar direto. Pode ser? Tocar direto é uma boa. É porque aí você já. Eu já libero vocês também. Rass esse negócio hoje. Oi, Marcão. Ó, professor, desculpa, deixei o áudio ligado aqui. Como é que você tá? Beleza? Graças a Deus. E você? Não, fiquei em paz. Achei que você tinha perguntado alguma coisa. Não, não, conversando com o PC. Deixa eu te falar. Abre. Consegue abrir a câmera aí? Nossa, é ruim esse negócio. E aí, ó, deixa eu te falar. Eu vou falar disso aqui hoje. Do simplificando. Aí eu dou a opção pra vocês, cara. Se eu falo um pouquinho de disjunção. E aí depois a gente parte para osteotomia de mandíbula. Tá? Ou se eu falo um pouquinho de apneia. Vocês que mandam o que que vocês querem, tá bom? Essa primeira, essa primeira aula, eu queria falar pra vocês que eu acho que é importante esse preparo aqui, essa simplificação. Mas aí depois disso, a gente aí vê o que que vocês querem. Gente, aí vai por vocês. Eu deixo vocês à vontade. Se vocês não escolherem, eu escolho, tá bom? Mas é para escolher agora. Não pode ir pensando aí. Depois a gente põe. Disjunção palatina, né? É disjunção palatina. Quer ver? Deixa eu ver. Deixa eu dar opção pra vocês aqui, ó. A gente tem técnicas cirúrgicas em ortognática. Simplificando a análise facial, que é o que eu vou falar. Tem a parte de osteotomia mandibular. Ué, cadê o a minha aula de? Ah, simplificando o tratamento da apneia. E a aula de expansão. Aí vocês mandam o que que vocês querem. Pode me dar apneia hoje, tá bom? Vocês veem aí. Aí a gente vai falando. Se der para falar mais coisa, Uhum, eu falo, tá bom? Bom, então vamos lá, gente. Vamos começar. Eu queria que vocês participassem hoje, porque é chato ficar falando disso. Eu queria saber o que que vocês, dentro da cirurgia ortognática, já... Qual que é a experiência de vocês aí, já no meio do curso aí, gente? Agora eu quero saber o que, qual que a dificuldade que vocês têm aí dentro do planejamento, dentro de como indicar isso pro ortodontista, conversar com o paciente, fazer análise facial. Algum de vocês está fazendo isso já ou não? Professor, eu acho que desde o pessoal, né, da maioria aqui de Rof, essa análise facial já está no planejamento, né? Não só em harmonização, mas agora com conhecimento em buco maxilo, aumentou mais ainda, né? Para ver se vocês estão levando e vocês estão levando isso pro consultório ou não? De harmonização definitiva. E dentro desse curso, cara, a gente bate muito na tecla da análise facial. E a análise facial que a gente faz para projeção, ela está muito ligada com o planejamento da cirurgia ortognática. Então, a gente transferiu o nosso conhecimento de análise facial para confecção das próteses. Então, isso é muito interessante, tá bom? Então, tá bom. Então, vamos lá, meu povo. Então, aqui, o que que, o que, qual que é a ideia dessa aula aqui? É fazer um apanhado das principais, dos principais pontos que a gente tem na análise facial para o planejamento da cirurgia ortognática. E dentro disso, a gente conseguir planejar a nossa face. Aí a gente pode levar para um planejamento de uma prótese, a gente pode levar para um planejamento de um preenchimento, de um preenchimento de lábio. É, a gente entendendo os terços, os posicionamentos dentários, a gente consegue abusar desses conceitos, tá? Então, como facilitar a cirurgia? Então, para cirurgia ortognática, basicamente, a gente precisa, a gente precisa ter um preparo prévio pra gente poder operar. Então, a ideia não é a gente chegar e operar. Diferente, talvez, de você olhar o rosto do paciente, ah, eu preciso preencher aqui, preciso preencher ali. Agora, para cirurgia ortognática, não. Eu preciso ter um preparo prévio, porque do que que me depende muito a cirurgia ortognática? Da oclusão. Então, se eu não tiver um paciente com uma boa oclusão, eu não tenho, e não tenho por que operar esse paciente. Eu vou ter dificuldade. Não encaixa nada com encaixa. Se eu tenho um posicionamento de um dente de forma errada, se eu tenho um dente mais destruído que o outro, você entende que eu vou ter um contato prematuro e talvez, por conta disso, de uma fixação e um contato prematuro, eu posso ter um insucesso da minha cirurgia. Vocês entendem isso, gente? Tá? Então, como que eu faço para facilitar a minha cirurgia ortognática? Primeira coisa: extração dos terceiros molares. Então, todo paciente que vai para cirurgia ortognática, necessariamente, eu tenho que tirar os dentes do siso, principalmente por quê? Ele está intimamente localizado na região onde eu faço a minha osteotomia, onde eu faço a minha descida da broca, descida da serra. Segundo ponto: é uma região onde eu tenho uma menor resistência, tá bom? Segundo: eu preciso com que esses dentes estejam aninhados e nivelados. Então, eu preciso ter uma para ortodôntica estável. Eu preciso entender um pouquinho da discrepância de Bolton. Eu preciso saber se eu vou expandir ou não essa maxila, se eu vou expandir ou não essa maxila, se eu vou expandir ela antes, se eu vou expandir ela na hora da ortognática. Vou ter que entender como é a minha curva de Spee, se ela é acentuada, se ela é plana, se ela é curva, tá? E arcos retangulares. Por que que eu falo de arcos retangulares? E vocês vão entender isso aí logo depois, porque eu preciso ter uma estabilidade dentária. Tudo bem? Eu não posso ter movimentação dentária pós planejamento da cirurgia ortognática, porque senão muda totalmente a minha cirurgia. Tudo bem, gente? Até aqui? Tá? Então, extrações do dente do siso. Foi aquilo que eu falei. Primeiro ponto. Foi aquilo que eu disse para vocês. Região de maior fragilidade. Me aumenta o risco de uma fratura indevida. Uma fratura indevida nessa região, por conta do posicionamento onde eu passo a minha broca, do posicionamento onde eu passo a minha serra, onde eu passo o meu peso. Eu tendo uma fratura numa cirurgia de 3, 4 horas, vou ter intercorrência. Vai aumentar o meu nível de comorbidade dentro desse processo pós-operatório, tá? Ah, Igor, o dente está erupcionado, está em posição, OK. Mas se eles estiverem inclusos, precisa ser removido. Tudo bem, tá bom? Acessórios e bandas. O que que eu preciso ter? Que foi aquilo que eu falei. Estabilidade e posicionamento errado e posicionamento certo dos meus dentes. Então, para eu ter estabilidade, tanto no pós-operatório, quanto no pré-operatório e no transoperatório, eu preciso ter um aparelho estável. Se eu tenho, por exemplo, um aparelho montado de pré a pré, sem bandagem, você entende que eu tenho uma maior flexibilidade e uma maior movimentação? Não tem uma estabilidade no transoperatório para fazer o bloqueio intermaxilar. Então, o que que a gente sempre orienta? Bandagem dos primeiros e segundos molares. De preferência, todos. Tem alguns pacientes que a gente não consegue a colocação de bandagem. A gente pede para colocar pelo menos um bracket nessa região, mas o fio ser contínuo. Tudo bem, tá? Discrepância de Bolton. Essa discrepância de Bolton, ela vai me determinar a relação transversa. E isso vai ser muito importante para mim, por quê? É onde eu vou definir se eu vou fazer ou não a disjunção. Por isso que eu falei que talvez é interessante a aula da disjunção, por conta disso, pra gente poder essa diferença. E basicamente, essa região látero-lateral, a transversa, ela está relacionada com essa discrepância de Bolton. E isso vai determinar ou não a minha expansão, tá? Às vezes, pode ser necessário para a gente poder colocar esses dentes em posição, desgastes interproximais. Então, a gente tem que pensar nisso também, tá? Para melhorar essa discrepância, tá vendo, ó? Para quê? Para melhorar o posicionamento dos meus dentes. Vocês vão entender lá depois que isso vai ser extremamente importante quando a gente pensa no posicionamento do incisivo central. É importante a gente definir essa discrepância de Bolton. Esse Você já fez o desgaste? Esse já fez o desgaste? Só que você melhora a inclinação quando você faz o desgaste. Marco, você consegue? Se você precisa lingualizar para lingualizar os meus incisivos. Ó, vendo, ó. Eu preciso ter o overjet, o overbite com pelo menos 4 mm para eu poder ter o travamento e essa minha mordida não recidivar. Senão, ela vai para topo. Então, é importante eu ter esse travamento, tá bom? Dentro disso, D expansão. Defino a expansão antes ou depois da cirurgia? O que que vai determinar se eu vou fazer antes ou se eu vou fazer depois? Hoje, a gente já sabe que a expansão de maxila no pós, no transoperatório, ela é aceitável. A gente consegue expandir aí até 14, 15 mm. A gente tem até um trabalho aí que vai ser publicado de uma expansão de 12, 13 mm na cirurgia ortognática, entendeu? Agora, o risco de comorbidade dentro dessa expansão, muito grande. Ele é maior o risco de recidiva também. Apesar que a gente já sabe que a expansão da maxila, ela é uma cirurgia instável. Instável. A gente tem um alto índice de recidiva dessa expansão, principalmente a cirúrgica. Basicamente, a expansão é o aumento do espaço látero-lateral. Então, é um problema transverso da maxila, tá? A gente consegue expandir, ó, na disjunção cirúrgica, até 15 mm, tá vendo, ó? O tanto que a gente expandiu. Então, a gente faz esse diastema na região anterior aqui, solta a rafe e palatina, tudo bem, para fazer a expansão látero-lateral. Ou a gente faz a segmentação cirúrgica para ocasionar essa expansão. A vantagem da expansão cirúrgica no ato da cirurgia ortognática é que a gente vai tirar o paciente de duas cirurgias. Mas aumenta o risco de alguma comorbidade ou laceração no palato ou necrose de dente por conta de seccionamento de nervo, diminuição da vascularização. Então, a gente tem que tomar um pouco de cuidado com esse paciente. Curva de Spee. É importante a gente ter uma curva de Spee plana, não muito acentuada, por quê? Porque se eu faço a movimentação ântero-posterior dessa maxila e eu tenho uma curva de Spee muito acentuada, eu acabo deixando uma região entre os pré-molares com espaço e aí eu vou ter dificuldade de intercuspidação depois, tá bom? Ô, gente, deixa eu mudar minha posição aqui. Tá um vento aqui na sacada de casa e tá fazendo um barulhão aqui. Não sei se está atrapalhando vocês. Eu vou só trocar a região aqui. Vou só sair aqui da varanda e vou pro quarto um minutinho. Pera aí. A gente vai ter dificuldade de intercuspidação depois. Então, a gente tem que deixá-la o mais plana possível nessa movimentação. E isso é feito no tratamento ortodôntico, tá? Diminuição. Então, a gente deixa planificado, como se essa linha passasse tangenciando todas as cúspides dos dentes, tá? E que é importante. Foi aquilo que eu falei. Você, a estabilidade. Então, todo paciente que vai para cirurgia tem com arcos retangulares coordenados, tá? Por quê? Eu não posso mais ter movimentação dentária pós planejamento da cirurgia ortognática, porque senão muda totalmente a minha cirurgia. Tudo bem, gente? Até aqui, tá? Então, a partir do momento que a gente fez o planejamento, é para pra gente não mexer mais. Então, esse caso é bem característico do que de como é o ideal. Então, [Música] arcos retangulares, bandagens de primeiro e segundo molares. Aqui só está faltando os ganchos na região anterior. Tudo bem? Então, eu tenho uma estabilidade oclusal, certo, tá bom? Primeiro passo que a gente tem que fazer também nessa simplificação do planejamento virtual. Então, quando a gente fala em movimentação de maxila e mandíbula, a gente fala em movimentação óssea. A gente precisa ter algumas referências, tá? O que que a gente precisa ter para referência? Aonde eu vou colocar a minha maxila para frente e para trás e para baixo e para cima, tanto a região anterior quanto a região posterior. Tudo bem? Tá definindo aqueles primeiros cinco pontos que a gente sugeriu, que foram esses aqui: extração dos terceiros, seis pontos, extração dos terceiros molares, bandas e brackets, discrepância de Bolton, expansão da maxila, curva de Spee, arcos regulares. Depois que eu tenho uma oclusão estável, eu vou partir pra minha movimentação. Quando eu penso em movimentação, o que que é? Encaixo meus dentes, por exemplo, no modelo de gesso, e o quanto eu mando para trás e o quanto eu mando para frente, o quanto eu vou ter para baixo e o quanto eu vou ter para cima. Então, o que vai ser a minha grande sacada na cirurgia ortognática é a minha maxila. Se eu souber aonde eu vou colocar a minha maxila, acabou minha cirurgia. Vocês concordam comigo? Quando eu penso nisso? Entendeu? Por quê? A mandíbula, ela sempre vai acompanhar o posicionamento da maxila. Se eu tenho encaixe dentário e estável, qual a minha dificuldade? Nenhuma. Tudo bem, tá? Para eu definir, basicamente, a minha posição da maxila, o que que eu preciso ter? Eu preciso ter duas coisas, e vocês vão entender. Primeiro passo: definir a inclinação dos meus incisivos centrais superiores e os inferiores. Por quê os inferiores? Porque se eles estiverem fora de posição, eles não vão encaixar com os superiores, e aí já vai cair em desuso o meu primeiro passo, e a gente vai ter dificuldade. Tudo bem, tá? Então, aonde que eu vou pensar em colocar o meu incisivo? Se você olhar essas três imagens, o que que vocês enxergam, gente, disso aqui? Vamos lá, me ajudem aí, se tiver alguém aí. O overjet, né? Acentuado. O over. Mas, por exemplo, se você fosse olhar isso aqui, Marcos, você olhasse essas três imagens, qual imagem você escolheria? Para mim, o correto seria a segunda. Mas isso depende muito. Por quê? Que eu não tô vendo a posição esquelética. Uai, mas aqui não tá. Ó, a formação. Isso aqui é uma maxila. Você consegue entender? Sim, claro. É. Tá aqui. Mesma coisa aqui. Uma mandíbula. Tá? O que que eu preciso ter? Que foi aquilo que eu falei. Sempre equilíbrio. Primeiro ponto, tá? Quando eu tenho equilíbrio, eu tenho estabilidade. Por exemplo, nessa primeira, nesse primeiro, nesse primeiro diagrama, você vê que a minha raiz, ela está colada na vestibular. No terceiro, você vê que a minha raiz está colada na palatina. No segundo, você vê que eu tenho uma área equidistante, um posicionamento correto do meu dente. Então, é isso que eu quero colocar para vocês, que a segunda imagem, a segunda imagem, ela está equidistante das paredes. Então, eu tenho uma estabilidade maior do meu elemento dentário, tá? Onde ele preconiza isso? Esse posicionamento equidistante da vestibular, da palatina, para posicionamento do incisivo central, tanto superior quanto inferior, tá vendo, ó? Então, eu tenho uma vestibularização do meu dente, e eu tenho uma região equidistante. Isso eu tenho estabilidade. E esse posicionamento do meu incisivo central superior, que vai me determinar o quanto eu vou jogar essa maxila para frente ou para trás. Quando eu tenho um incisivo, por exemplo, lingualizado, e vocês vão entender lá que eu vou passar aquela linha da glabela, que é o pêndulo, e eu tenho esse incisivo lingualizado, e o meu movimento ântero-posterior da maxila, ele vai até a linha do pêndulo. Se ele está vestibularizado, eu vou avançar mais essa maxila. Se ele está vestibularizado, eu vou avançar menos. Por isso que eu preciso ter esse primeiro fundamento, que é o posicionamento do incisivo central superior, tudo bem? Marcão, vocês lembram da linha da glabela? Sim. Por isso que eu preciso ter. Não adianta eu passar a glabela e meu dente estar vestibularizado. Ou então, nesse caso, tem um posicionamento equidistante das minhas cristas. Ó, vendo, ó? Ele está na posição correta dele, bem estável. O incisivo central inferior bem centralizado, tá? Tem o overjet, o overbite de forma correta, com aquela diferença de 4 mm para a gente ter o travamento. Tá diferente desse caso que eu tenho uma vestibularização do meu dente. Então, por exemplo, se eu passar a linha da glabela aqui, eu não vou aceitar avanço nessa maxila, porque o dente está muito vestibularizado. Se eu ponho esse dente na posição correta dele, eu vou conseguir fazer o avanço. Eu tenho que chegar nessa posição. Tudo bem? Então, esse é o primeiro passo que eu preciso ter para quê? Para definir o meu posicionamento ântero-posterior da maxila. O que que é o posicionamento ântero-posterior da maxila? O quanto eu vou jogar essa maxila para frente, até onde eu posso ir com essa maxila, tá? Quando eu aprendi fazer, até conhecer essa dinâmica aqui do professor Andrews, que quem trouxe para cirurgia ortognática foi o professor Makoto, eu não sabia quanto avançar, porque a gente tinha como referência o terço inferior. Mas só que o terço inferior, de um para dois para três, ele é empírico, porque ele, eu posso manter a proporcionalidade do terço inferior mais para frente ou mais para trás, porque eu não tenho uma referência. Então, hoje, com o posicionamento da glabela vertical da glabela verdadeira, eu tenho uma referência até onde eu posso ir. Então, chegou nesse ponto, eu não posso passar mais. O que que me determinava o quanto eu ia avançar ou não? Na época que eu aprendi a cirurgia ortognática, a gente sempre brincava, né, que o que que os nossos preceptores falavam: "Ah, você tem essa proporcionalidade". Eu não consegui entender essa proporcionalidade, porque a proporcionalidade, ela pode ser para frente, para trás ou no meio. Ele falava: "Ah, sempre para você não errar, você divide o movimento". Mas, cara, mas não fazia sentido isso. A partir do momento em que eu entendi que se eu passar uma linha na minha testa, e dessa linha é o máximo que eu posso avançar, beleza. Eu começo a ter uma referência fixa. Tudo bem, tá? A partir daí, eu vou definir o meu posicionamento ântero-posterior da maxila. Ok? Tudo bem, gente? Até aqui? Beleza? Essa imagem até o Walter mostrou pra vocês também. Então, isso é importante. Isso eu tô recapitulando para vocês, tá? Do posicionamento postural. Que agora a gente vai entrar nisso aí. Então, para eu determinar o meu posicionamento ântero-posterior, foi aquilo que eu falei: se eu tenho a minha cabeça projetada para baixo, ou projetada para cima, ou projetada para frente, que aqueles pacientes que a gente brinca que é o corcundinha, sem ter que isso vai mudar o meu posicionamento da maxila. Vocês entendem que um paciente que tem um hábito postural ruim, inadequado, por exemplo, igual esse paciente aqui, que ele projeta a cabeça, às vezes esse paciente aqui, o que que ele é? Vocês conseguem? Um paciente classe dois, face um. Por que que talvez esse paciente projeta a cabeça para frente? Vocês sabem me dizer ou não? Pela posição do corpo. Mas para quê, Marcão? Para que ele está fazendo isso? Projetando a cabeça para frente. Isso talvez por respiração. Belo ponto. Belo ponto. Por exemplo, um paciente classe dois, se eu mantiver ele na posição ereta, o que que vai acontecer? Eu diminuo o meu ângulo mento-cervical. Diminuindo meu ângulo mento-cervical, o que que vai para trás? A minha região do ioide. Se a minha região do ioide vai mais para trás, eu diminuo meu lúmen. O que que acontece? Não passa ar. Paciente tem dificuldade para respirar. Então, o paciente classe dois, que é um paciente apneico, ele vai ter essa corcundinha por ele ter dificuldade para respirar. Então, para ele poder respirar, que que ele faz? Ele joga a cabeça para frente. Ele começa a ter dificuldade, ou ele quer ter menor dificuldade para poder respirar. Então, quando você faz essa projeção do pescoço para frente, é para abrir via aérea posterior. Tudo bem, tá? Então, isso a gente vê no posicionamento dentário também, que na maioria das vezes, esses pacientes também que são classe dois, eles são respiradores bucais, tudo bem, tá? Quando a gente pensa nesse hábito, gente, tá, tá, tá claro aqui para vocês? Sim. Tudo bem, tá? Então, o que que eu preciso primeiro fazer? O meu posicionamento dentário, beleza? Equidistante das bases ósseas. Que que eu vou fazer para poder definir a minha maxila ântero-posterior? Meu posicionamento postural. Por quê? Se eu determinar o meu posicionamento postural de forma errada, se eu fizer análise facial nesse paciente aqui, ou nesse paciente, eu vou ter alteração. Eu vou avançar menos essa maxila, por quê? Eu tô na posição natural da cabeça. Deixa eu só ver aqui. Eu tô na posição natural da cabeça. Eu não estou na posição corrigida. Então, para eu fazer a minha análise facial, para eu determinar o meu ântero-posterior, eu vou precisar, e pra posição corrigida da cabeça, não posição natural da cabeça. E aí a gente entra nessa postura ideal. Ela não precisa ser natural, ela tem que ser corrigida. Então, eu vou precisar, por exemplo, num paciente classe dois, que eu sei que eu tenho dificuldade para respirar, que eu sei que eu tenho dificuldade para mastigar, que eu sei que eu tenho uma deficiência do mento, e às vezes eu quero projetar esse mento para eu ficar menos feio, com cara de periquito, então eu vou ter a minha mandíbula anteriorizada para fazer análise facial. Eu vou precisar corrigir. Tudo bem? Para eu corrigir a minha mandíbula, como funciona? Vamos lá. Vocês lembram disso, não? Gente, ou eu tô falando novidade para vocês? Não. O Walter falou. Falou exatamente isso. Professor, se tiver falando coisa errada, vocês me corrijam. Então, qual que é a ideia da gente fazer a posição corrigida da cabeça? Peito para frente, pernas abertas na altura do quadril, respiração firme. Faço a movimentação ântero-posterior do meu pescoço. Eu não gosto de fazer a movimentação do tronco. Então, não sei se vocês lembram que tinha uma, eu até brinco com meus pacientes às vezes, quando eu passo isso para eles, que eu vou, eu vou passar essa orientação. A ideia é que eu faço a movimentação do pescoço. Então, tinha aquela família chamada Fat Family, que cantava, sabe? Os gordinhos que eles movimentavam só o pescoço. Então, eu quero que ele faça a movimentação do pescoço. E dentro disso, eu trago a região do meu meato acústico externo, do meu trago, até a região em cima da minha clavícula. Então, essa região auricular, ela tem que estar em cima da minha clavícula. Tanto que se você não consegue manter esses pacientes muito tempo em posição, por quê? Se você mantém ele nessa posição, ó, ele vai ter dificuldade para respirar. E essa dificuldade dele para respirar, ele vai relaxar. Então, você tem que fazer a medida rápida. Tudo bem, tá bom? Então, pés na altura do quadril, região do lóbulo da orelha em cima da clavícula, olhando no horizonte. Plano de Frankfurt paralelo ao chão. Faço a minha medida. Tudo bem? Então, dentro disso, preciso ver lóbulo da orelha, meato auditivo externo. Observar se eu não estou fazendo essa movimentação que eu falei do pescoço e das costas. Região do ombro posicionada. Tudo bem? E aí eu passo a OK. Aí a gente vê esse posicionamento da glabela, tá vendo, ó? Essa é minha linha que eu passo com o prumo, que o Walter já ensinou isso para vocês, gente. Eu só tô revisando, tá? E dando um pouquinho mais de informação para vocês. Então, isso vai determinar o quanto eu vou avançar. Então, até onde eu posso chegar com o meu incisivo central superior. Tudo bem? Então, eu aqui, eu já estou determinando uma medida, tudo bem? Que é essa medida aqui. Então, essa distância aqui são 6 mm. Então, quando eu ponho -6, é que essa maxila está -6 para trás dessa linha. Então, até onde eu posso chegar com essa maxila? Até a linha da glabela. Tudo bem? Posicionamento da minha teleradiografia. Passagem da linha. Faço a minha medida e confiro com o meu clínico. O clínico sempre é o preponderante, dominante, tá? A gente sempre vai pelo clínico e não pelo radiográfico. Então, o que a gente viu aqui, a gente transfere para cá, tá? É a mesma coisa que eu falo para vocês, quando a gente faz a avaliação do paciente politraumatizado, sempre o clínico é preponderante. Sempre. Vocês lembram que eu falava isso na aula de trauma para vocês? Então, posicionamento. Esse menino aqui, por exemplo, ele tem uma deficiência de maxila ou um aumento da mandíbula? Que que vocês acham? Ou nariz torto? Aumento da mandíbula. Oi? Um classe três. Então, se eu falar para você que esse caso, Marcão, eu avancei a mandíbula dele, você acredita? Ah, não é possível. Você vai ver o caso dele. Marco, eu avancei 1 mm a mandíbula. Cara, ah, mas você também avançou a maxila. Opa! Sim, senhor. Sim, porque nesse caso, a deficiência dele é da maxila. Entendeu? Tá vendo a linha, ó, da glabela, aonde ela passa? Tudo bem? Então, isso aqui, gente, é pra gente definir essa movimentação ântero-posterior da minha maxila. Então, recapitulando: incisivo central superior em posição equidistante na base óssea, posicionamento postural do meu paciente para eu traçar essa linha. Tracei essa linha, é o quanto eu posso levar minha maxila para frente. Então, gente, já achei um ponto ântero-posterior da minha maxila. Ok. Segundo passo: definir o quanto eu vou jogar essa maxila para cima ou para baixo. Tudo bem? O que que vocês acham que vai determinar eu jogar essa maxila para cima ou para baixo? Vamos ver se vocês lembram aí da aula do Walter. A exposição gengival. Equador protético. Vai, vai fazer uma análise dentária, tanto esquelética também, ou a linha do sorriso. É sim. Entendeu? Uhum. Então, gente, já defini um ponto ântero-posterior. Já defini o meu segundo ponto crânio-caudal. Eu vou determinar pela linha do sorriso, que é isso aqui. Vocês enxergam isso harmônico ou não? Ah, mas você teve que avançar também pelo desvio, né? Não, eu tive que avançar porque ele é pobre, ó. Aqui, olha aqui, tá vendo? Olha como está para trás essa maxila. Olha o quanto eu podia avançar. Acho que eu avancei quase 10 mm essa maxila. Você entendeu que estava para trás, além dele ter uma posição errada dessa mandíbula? Tudo bem, tá? É a mesma coisa aqui dessa paciente. Eu tinha, ó, uma maxila.

Para trás tudo bem? Tá, então definir essa região ter ter posterior. Eu vou para quê? Crânio caudal. Então, o quanto eu tenho de exposição da região posterior, o quanto eu tenho de disposição na região anterior. É o quanto eu vou jogar essa maxila para cima. Por que que vai determinar o posicionamento crânio caudal da minha maxila? A minha linha do sorriso. E a minha linha do sorriso? Qual que é a linha? Qual que é a característica legal da linha do sorriso? Deixa eu ver onde que tá aqui a linha do sorriso. Ver. Então, a linha do sorriso, segundo Robert Lee, ele fala que a linha do sorriso, ela tem que passar rente à região cervical dos meus dentes. Tudo bem? Tá, então, por exemplo, nesse caso desse colega, a gente vê que a gente tem uma exposição mais na região posterior. Pera aí, só um pouquinho, gente. Mais posterior da maxila, e eu não tenho exposição na região anterior. Então, a gente vê que a gente tem uma exposição grande posterior e nada na região anterior. E então, para eu manter isso, o que que eu vou precisar? Intruir um pouco para trás e expor um pouco na frente. Claro, isso para vocês, gente? Essa dinâmica? Vou fazer o movimento contrário do outro, tá? Dentro disso, tem uma exposição posterior e tem uma ausência anterior. Para eu manter a equidistância e a minha linha do sorriso na região cervical, eu preciso compensar isso. Dentro disso, mantenho um equilíbrio da minha Sis. Preciso me preocupar com angulação, com ângulo? Não preciso, gente. Se eu conseguir adequar minha linha do sorriso, eu já vou ter o meu posicionamento crânio caudal da minha maxila. Posicionando minha maxila, o que que vai acompanhar? A minha mandíbula. Por meu preparo ortodôntico vai fazer com que a mandíbula encaixe na maxila. Tudo bem? E aí a gente mantém esse padrão. Então, a gente sai de uma exposição de gengiva e um afundamento de maxila para um equilíbrio. Tudo bem? Então, a gente corrigiu a maxila dele. Uí, a região posterior e uí, a região anterior, que era o que incomodava. Tudo bem, gente? Até aqui? Claro isso para vocês? Beleza. Marcão, dúvida aqui no posicionamento da maxila? Não. Tranquilo. Então, posicionei minha maxila ântero posterior, crânio caudal. Acabou minha cirurgia, gente? Por quê? O resto é só acompanhamento, tá bom? O resto é só acompanhamento. Porque aí aonde eu vou compensar depois? Na mentoplastia. Se a minha mandíbula foi muito para frente, se a minha mandíbula ficou muito para trás, e eu tenho um posicionamento correto dos meus dentes, aonde? Só que eu posso compensar no mento. Então, dentro disso, eu vou definir o meu posicionamento ântero posterior, para frente, para trás do mento, e vertical do mento. Tudo bem? Tá bom. Esse quarto passo também é um quarto passo que a gente dá no curso de harmonização definitiva. Por quê? Quando a gente pensa na prótese personalizada, a gente vai partir desse, desse quarto passo. Qual prótese você trabalha? Hidroxiapatita, cimento, hidroxiapatita ou eh polietileno poroso? Qual que é? A gente faz a de hidroxiapatita. Uhum. Você compra o cimento cirúrgico, né? Não, a gente tem uma, uma prótese prototipada de hidroxiapatita, que é para isso, basicamente. Depois, se você quiser, eu tenho, eu tenho, acho que eu tirei a aula daqui, mas eu ponho ela para você ver, se você quiser. Quem que faz essa? PCD? Não tem uma empresa chamada Encob, que é de Minas Gerais. Encob é. Tá. Olá. Precisar depois, você me manda lá, eu te mando o contato dos caras aí, você entra em. Tá lá. Beleza. Professor, não, porque eu, eu faço é com de, de PMMA rígido, né? Sim. Não, essa aí. [Música] Tem essa aí. Ela tem função óssea. Ela faz, eh, ela cria osso na região, então fica uma coisa bem legal. É diferente. Entendi. Tá. Depois você passa o contato, então. Professor. Passo. Sim. Marcão, obrigado. Tá. Eh, então, e o, ô Marcos, então, tá. Você faz aí a prótese de, de PMMA. Como que você define o quanto você avança, o quanto você aumenta? Professor, na realidade, eu faço, eu faço, não é algo empírico, né? Mas é porque como a gente pede pro paciente realizar tomografia, por ser por prototipagem, na própria, e eh, Slice, que a gente manda aqui em Belo Horizonte, ele traz pra gente um planejamento 3D. Então, ele pode colocar ah, avanço de 2, 3, 4, 5. Então, tem esse planejamento que no modo não empírico, né? Mas nessa análise facial, a gente olha o tanto que vai ficar harmônico. Mas seria sempre sim, nessa linha da glabela, linha do, eh, eh, do pogônio, linha do, do da espinha nasal. A gente faz sempre uma, uma análise com essa região. Não é que tem uma teleradiografia na tomografia, mas dá para ver algo assim. Então, dentro disso, quando a gente vai pensar em definir o posicionamento ântero posterior, por exemplo, do mento, a ideia, quando a gente faz o tratamento com a prótese de, de hidroxiapatita, ô, ô Marcos, a ideia é a gente saber o quanto a gente vai avançar, não empírico, baseado na linha da glabela vertical e no posicionamento postural. A gente tem medidas que eu vou passar isso para vocês. Então, é interessante você, você colocar aqui e dar uma estudada no postulado de R W, que eu vou colocar aqui para vocês, para você ver o quanto você pode avançar e o quanto você não pode. Não, o Valter mesmo já passou também isso. É isso. Entendeu? Para a gente definir esse posicionamento posterior, por exemplo, na prótese. Quais são os movimentos que eu consigo fazer? Simplesmente avançar e aumentar. Isso. Verticalizar. E isso eu não consigo diminuir e intruir. Então, essa é a limitação da prótese também, que é diferente da mentoplastia. A mentoplastia eu consigo fazer qualquer movimento que eu queira. Tudo bem? Tá. Então, como que a gente vai definir esse posicionamento, eh, no sentido ântero posterior? Em decorrência, passamos da glabela, quanto a gente vai jogar para frente, quando a gente vai jogar para trás. Aí o importante é a gente ter definido o posicionamento do meu incisivo central superior também. Se ele tá bem posicionado na base óssea, se ele tiver muito vestibularizado, eu vou ter dificuldade para fazer essa medida. Então, ó, o quanto eu vou avançar para homem, para mulher, é 0.6, 0. Pode falar, Marcão. Exatamente isso. A espinha nasal com o ponto da glabela e o ponto do mento, né? Seria, seria essa proporção. Não é que é empírico, mas é porque no planejamento já vem com, já vem dessa forma. Sim. Mas o, você entende que você tem que posicionar o meu paciente de forma correta, deixar o dente dele na linha, na posição correta, para poder fazer uma medida. Tudo bem? Claro. Claro que sim. Tudo bem, gente? Isso aí. E aí, na região crânio caudal, altura inferior? Qual a referência que eu tenho? Ponta do incisivo central inferior até base da mandíbula. Mulher, 40 mm, mais ou menos dois. Então, pode ser 38, pode ser 42. O homem, 44, mais ou menos dois. Tudo bem, gente? Então, se eu tenho uma altura no homem de 40, eu posso aumentar ela para 44 para ficar mais harmônico. É aceitável no homem. Definir essas quatro posições, gente. Acabou minha cirurgia ortognática. Meu planejamento da cirurgia ortognática. Tudo bem? Então, o meu, o meu planejamento em 3D para mentoplastia. Então, a gente faz essa medida da região do incisivo até a região mais inferior da base da mandíbula. Tá? No homem, 44. Na mulher, 40, mais ou menos dois. Faces bonitas é aquilo que eu falei. A gente sempre, às vezes, a pessoa não precisa ser bonita, mas se ela tá em equilíbrio, é legal. Então, a ideia dessa harmonização definitiva, que a gente fala, ou com a cirurgia ortognática, ou com a, a prótese prototipada, o terço inferior vai ser 15% menor que o terço médio. Tá? Então, isso para vocês que são harmonizadores, estão indo para cirurgia, para cirurgia ortognática, para buco maxilo, vocês já sabem isso bem. Então, dentro desse processo, que era a primeira parte da aula que eu queria mostrar para vocês, a importância do posicionamento dos incisivos no preparo ortodôntico pré-cirúrgico. Então, ele basicamente que vai me determinar todo o meu planejamento cirúrgico da cirurgia ortognática. Se eu tiver um movimento errado desse incisivo, lascou. Importante por quê? Estética facial, maior ou menor avanço, que foi aquilo que a gente falou, maior ou menor avanço da maxila, porque não vai acompanhar o meu avanço da maxila da mandíbula. Se eu tenho um posicionamento errado, eu vou avançar ou diminuir o meu avanço do mento. Oclusão funcional, eu vou ter um trespasse vertical e vou ter estabilidade. E a via aérea. Dentro disso, pensamos na ficha de análise. Então, essa é a ficha de análise que a gente usa, que o Volter já passou isso para vocês. Então, dentro disso, a gente tem todas as medidas que a gente precisa, mas basicamente ântero posterior, crânio caudal da maxila. Somente isso. Então, essa é uma frase que eu gosto muito de falar para vocês. Eu sempre falo, eh, preciso ter três meses para aprender a fazer uma cirurgia, 3 anos para saber quando é preciso fazê-la, e 30 anos para saber quando não se deve fazer uma operação. E às vezes, a gente tem que entender que a simplicidade é o último grau de sofisticação. Então, quanto menos, melhor. E às vezes, o menos é mais, certo? Nessa primeira parte da aula, então, eu queria passar esse ponto inicial para vocês, tá? Que eu vejo que, que é importante. Isso aí, tudo bem? Vamos dar uma discutida nisso. Quem estava dormindo aí? Vamos acordar. Só o Marcão que participou aqui. Cadê vocês? Estamos aqui. E aí, quem que falou agora? Patrícia. E aí, Patrícia? Hum. Dúvida? Acredito que não. Então, tá bom. Bom, vamos lá, gente. Agora aqui é o seguinte. Essa era a aula que, ó, a gente pode entrar em técnicas cirúrgicas. A gente pode falar um pouquinho da apneia obstrutiva do sono, osteotomia de mandíbula, ou a expansão rápida de maxila. Que vocês querem? Vamos entrar em comum acordo aí. Isso era o que eu queria passar para vocês. Esse início. Eu prefiro osteotomia. Ou então, expansão rápida de maxila também. Legal. E aí, quem que deu expansão mesmo? Foi não foi o Walter? Não foi. Já deram duas expansões pra gente também. Já. Ah, tá. Não foi a última agora, gente. Foi ortodontista, professor. É. Foi ortodontista que falou, mas ele não, ele só passou rápido na em cirurgia, né? Ele falou mais ela. Tá, então vamos fazer o seguinte. Ah, quer ver? Vocês estão animado aí? Eu vou passar bem rapidão a aula de expansão e aí a gente vai pra aula de osteotomia. Pode ser? Ótimo. Pode. Beleza, então vamos lá. Vocês querem tomar um café ou sentamos o reio aqui? Ah, bora. Pode, pode. Embora. Pode embora. Tchau, gente. Não tô brincando. Não, pode embora na aula. Ah, pode tocar direto. Então, beleza. Quem que foi que falou que toca direto, que tá dormindo? Que é a Gabi? Certeza. Não, eu tô acordada aqui, ó. Olha lá, hein? Tô, tô acordada. Bom, então vamos lá, gente. Qual a experiência que vocês têm na cirurgia? Basicamente, e a cirurgia da expansão? A expansão rápida de maxila. Por que que vai ser legal a gente fazer isso aqui? Eh, por é basicamente a fratura Le Fort 1, que é, é a cirurgia da, da disjunção de maxila. A diferença da disjunção de maxila para Le Fort 1 é que a gente vai soltar a rafe palatina para poder fazer a expansão látero lateral. Tudo bem? Claro isso para vocês? Sim. Vocês sabem as diferenças Le Fort 1, Le Fort 2 e Le Fort 3? Não precisa entrar nesse ponto. O que é que eu reviso? Le Fort 1, região de pilar canino, região de pilar zigomático. For 2, área da região piriforme, região infraorbitária, região de glabela, região naso-orbital. Le for 3, disjunção da região fronto-malar bilateral e região naso-orbital e etmoidal. Quando eu vou no hospital geral e eu faço teste de Le Fort, como que eu faço esse teste? Seguro na dos incisivos centrais superiores. Faço movimentação ântero posterior. Se movimentar só a maxila, Le Fort 1. Se movimentar só a região da base do nariz com a maxila, Le Fort 2. Se avançar todo o viscerocrânio, Le Fort 3. Tudo bem? Claro isso, gente? Sim. Beleza. Sim. Ó, tá todo mundo acordado agora, hein? Bom, vamos lá. Eh, então, a classificação de Le Fort 1 foi aquilo que eu falei para vocês. Resulta de uma força direcionada acima dos dentes superiores. Vocês, vocês sabem, vocês lembram como que foi descrito o artigo do Le Fort, que ele jogava o crânio de uma determinada altura e fazia a medição aonde esse crânio quebrava? E ele sempre quebrava em três partes, ou quebrava na maxila, ou na Le Fort 1, ou na Le Fort 2, ou na Le Fort 3. Assim que ele descreveu. E ele fez esse artigo. Eu não lembro quantos crânios foram, acho que foi 100, se eu não me engano. Então, as fraturas, elas ocorrem na região da abertura piriforme, envolve as paredes anterior e lateral do seio maxilar, paredes nasais e as porções pterigóide. Tá? Às vezes pode ser que solte o septo nasal nessa região. Na disjunção, a gente não solta o septo, a gente solta a rafe palatina. Tudo bem? Então, na maioria das vezes, nessa disjunção, a gente tira essas zonas de resistência. Então, pilar canino, pilar zigomático e o pilar pterigóideo. Artérias e veias da maxila, que a gente tem que tomar cuidado. Principalmente quando a gente vai soltar. E eu vou explicar para vocês a região posterior, a artéria maxilar, e eu vou mostrar para vocês aonde pode pegar ela, tá? Que é o, o grande, a grande sacada na hora que a gente coloca o cinzel nessa região posterior, a gente pegar um ramo dela aqui, e a gente tem um sangramento excessivo. Tá bom? Então, a expansão da maxila, basicamente, é a movimentação lateral, transversa. Esse, basicamente, é o desenho ósseo da nossa osteotomia. É quando eu tenho o que a gente chama de mordida cruzada. Tá bom? A incidência das deficiências transversas da maxila, ela varia de 8 a 18% dos pacientes portadores de deformidades dentofaciais. Se eu pego esse paciente no período de crescimento, eu consigo fazer a disjunção sem ser cirúrgica, tá bem? Isso como vocês já tiveram com o pessoal da orto. Então, a etiologia é a sucção de polegar, uso prolongado de chupeta, paciente com respiração bucal, interposição lingual, fissura lábio palatina, deglutição atípica, perda precoce dos dentes, porque a gente sabe que o direcionamento, o crescimento ósseo, ele está relacionado com a intercuspidação também, e assimetrias esqueléticas. Deficiência transversa de maxila. Então, a atresia de maxila, ela é definida como uma deformidade dentofacial caracterizada pelo estreitamento das arcadas superior no sentido látero lateral transverso, que causa uma divergência em relação à mandíbula. Frequentemente, está relacionado com problemas estéticos, fonéticos e respiratórios. Tá bom? Então, aquela característica que a gente vê do "pato em V". Tá bom? Tá. Então, mordida cruzada uni ou bilateral, "pato ogival", que é aquele pato profundo, apinhamento dentário, porque eu acabo não tendo espaço para erupção dentária, tá? Arco maxilar estreito, inclinação, na maioria das vezes, vestibular dos meus incisivos. Então, a impressão que eu tenho é que esses dentes, eles estão pulando dentro da piscina. Espaço negativo do corredor bucal. Então, o meu corredor bucal, ele fica feio, negativo, que eu vio que ele fica escuro, porque o que que dá o aspecto do corredor bucal bonito é a exposição, é a quantidade de luz que bate. Então, por isso que a gente fala em espaço negativo. Tá? A gente pode ter uma base alar estreita, tá? E um aplainamento da região paranasal. Então, essas são as características dos pacientes que necessitam da disjunção cirúrgica. Tá bom? Tá. Eh, a deficiência. O diagnóstico da deficiência transversa de maxila. A avaliação clínica da oclusão associada aos modelos de gesso é primordial. Isso se dá porque é necessário determinar se o problema é dentário ou esquelético. Se o, se o problema for dentário, a gente resolve com aparelho. Se o problema for esquelético, com cirurgia. Às vezes, eu tenho o dente lingualizado e o marcada em posição, vou só vestibularizar os meus dentes. Características das deficiências transversas de maxila. Então, dimensão reduzida do arco maxilar, apinhamentos dentários, palato ogival, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, corredor bucal a ser preenchido. Então, foi aquilo que é o negativo do, do corredor bucal. Mordida cruzada posterior esquelética. Então, deficiência transversa da base. Então, a gente faz esse, esse trapézio nessa região posterior, e se essa região for maior que a base, envolve vários dentes, a inclinação dentária normal ou até mesmo para vestibular. Perda da conformação parabólica do arco dentário superior. Então, aí ela é cirúrgica, ela não é dentária. Tudo bem? Então, a gente vê, ó, em V, palato ogival, perda da minha região do sorriso, vestibularização dos meus dentes, mordida cruzada posterior dentária. Então, eu tenho a base apical larga. Aí foi aquilo que eu falei, tenho a inclinação, verticalização dos dentes, não tenho comprometimento da linha média. Então, é só eu fazer a vestibularização dos meus dentes, porque a minha base óssea, ela é mais larga. Então, isso aqui é dentário. Colocou um aparelho, um desoclusor, descruza a mordida. Então, foi aquilo que eu falei. Mordida cruzada posterior dentária. Mordida cruzada posterior esquelética. A base óssea é maior que a base dentária. Então, vamos lá para, para expansão rápida de maxila. Então, em crianças e adolescentes, onde a sutura mediana palatina não está completamente consolidada, a correção da deformidade pode ser realizada por meio de procedimentos ortopédicos. Então, até 12, 13 anos, que a gente não tem total maturação óssea nos meninos, a gente pode fazer a expansão. Tá? A gente pode usar o Hyrax ou o RPE. Tá? Eu, particularmente, gosto do Hyrax. Não gosto muito do RPE, acumula muito alimento no RPE. O disjuntor de RPE é um arco dento-muco suportado que divide as forças de ativação entre os dentes e o palato, exerce a disjunção da maxila, melhorando a dimensão transversa. O Hyrax também tem a mesma movimentação, só que ele não tem aquele, aquela parte de resina. Tá? Caso clínico. Tudo bem, gente? Até aqui? Dúvida? Eu queria chegar aqui no caso clínico. Tudo bem? Tudo bem. Basicamente, a cirurgia da disjunção, ela vai ter alguns pontos muito parecidos com a, a cirurgia de maxila que a gente faz para ortognática. A única diferença é que na, quando a gente solta a maxila pro avanço do ântero posterior, a gente solta essa maxila total aqui. Não, aqui a gente faz só os cortes e deixa ela presa. Então, vocês vão ver. Então, aqui a gente vê uma paciente classe III com uma deficiência de maxila. Ela tem região de base alar mais planificada, que a gente falou, tem aspecto de voz nasalada, interposição de língua, vestibularização dos dentes superiores. Tá? Então, foi indicado para ela a disjunção ou expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida. Primeiro ponto que a gente faz. Foi feita a instalação do Hyrax nesse caso. Tá? Tá. Eh, a gente faz a antissepsia e assepsia. Nesse caso, tem necessidade de intubação nasal ou não? Que que vocês, que que vocês acham, gente? Vocês que já estão aí na cirurgia. Quando que a gente faz a intubação nasal ou não? Tô esperando alguém responder. Ném? Oi? Tô esperando alguém responder. Por que que a gente faz a intubação nasal, gente? Isso aí tem que ser claro para vocês, hein? Porque atrapalha, né? A atrapalha o quê? A oclusão? Sim. Não tem como ocluir na disjunção. Tem necessidade de eu fazer intubação nasal? Sim. Tá? Mas eu vou bloquear esse paciente na disjunção? Marcão? Não, você não vai bloquear. Mas você quer colocar el em uma estabilidade ali primária? Não, a intubação nasal, ela é basicamente necessária quando a gente vai fazer o bloqueio intermaxilar. Tudo bem? A disjunção, basicamente, ela é um movimento que a gente faz transverso, independe do encaixe dentário. OK. Tá? Então, nesse caso, não tem necessidade da gente fazer a intubação nasal. A gente pode fazer uma intubação oral. Tá? A vantagem da intubação nasal, nesse caso, é que fica mais fácil de você trabalhar na região da boca e o tubo não atrapalha. Mas se eu tenho um paciente que ele tem um nariz muito pequeno, por conta de uma deficiência de maxila, de ser um respirador bucal, maxila atrésica, e o tubo não passa, eu posso fazer intubação nasal. Intubação oral, não tem problema. Claro isso para você? Porque às vezes pode ser que eu tenha a narina obstruída e eu vou fazer intubação nasal e eu machuco esse paciente, ele sangra muito. Tá bom? É isso que eu queria falar para vocês. Então, nesse caso, a gente fez a intubação nasal. Tá? Fizemos a antisepsia da pele e assepsia da pele com clorexidina aquosa. Tudo bem? Não tem necessidade de ser degermante nessa região. O degermante, ela fica muito melequenta. Então, a gente usa aquosa. Tem que tomar cuidado para não deixar cair no olho, porque senão machuca o paciente. Proteção. Intubação nasal. Muito cuidado quando a gente põe o tubo e fica puxando a asa do nariz, que que pode ocasionar nessa região? Quando fica puxando a asa do nariz, formar uma necrose de base nasal. Então, tem que tomar cuidado. Tudo bem? Infiltração. Então, fazemos a infiltração em região de mucosa. Então, a incisão, na maioria das vezes, ela vem de região de pilar até pilar contralateral. Fazemos a infiltração com xilocaína com vasoconstritor. Introduzimos o o tubete, a seringa, fazemos a aspiração para ver se a gente não pegou nenhum vaso. Introduzimos o líquido anestésico. Tá bom? Fazemos a incisão em região de maxila. Foi aquilo que eu falei, região de pilar até pilar. 2 a 5 mm da gengiva, porque senão depois eu não consigo suturar. Fazemos o descolamento da base do nariz até a região posterior. Preciso ver a região pterigóidea. Preciso soltar essa região para poder fazer a movimentação látero lateral transversa. Fazemos a osteotomia da região posterior. Então, é importante eu enxergar onde eu tô indo com a serra na região posterior. Então, por isso que é importante eu usar um afastador. Mantemos o padrão de corte, ou linear ou integral. Tudo bem? Qual que é a diferença dos dois cortes? Vocês sabem a diferença? Não. O corte integral é, pode falar, Marcão. Se não me engano, o corte de integral é para anteriorização do, da, da tela, não dos, do, do pin, titan. É para anteriorizar. E o outro é mais, é para, eh, impactar. Seria isso? Não, acerta. Assim, quando a gente faz o corte linear, e a gente faz o avanço da maxila, a gente tem, vamos pensar aqui, ó. Fiz o corte linear. Na hora que eu faço avanço, ó, você entende que eu deslizo a minha maxila para baixo? Aham. Quando eu faço o corte linear em degrau, eu vou fazer um movimento ântero posterior linear. Então, eu não tenho essa diferença de movimentação. Então, quando eu faço o corte por inteiro e eu faço a movimentação, eu vou ter um desvio, ela vai seguir a linha, então ela vai abaixar. Quando eu faço o corte em degrau, eu vou fazer um avanço linear. Tudo bem? Não vou abaixar nem vou subir. Por que que na disjunção a gente mantém o mesmo corte da cirurgia ortognática da Le Fort 1? Porque nunca tem total consolidação óssea. Então, se eu faço um corte linear na disjunção e eu vou precisar operar esse paciente, eu vou ter que manter o mesmo corte, e isso vai me dificultar depois essa movimentação ântero posterior da minha maxila, porque vai ter diferença no corte em degrau. Isso não acontece. Tudo bem? Tá bom? Tá. Ponto importante. Tá nessa região, quando a gente faz e a osteotomia, tem algumas áreas que eu preciso desgastar um pouco mais, por quê? Na hora que eu faço a expansão da minha maxila, ela tende a fazer isso aqui, e você entende que se eu jogo essa região para fora, e eu tenho um contato ósseo, pode ser que aconteça de ter um travamento, principalmente aqui e aqui. Mesma coisa no corte linear. Então, essa região que é a região que vai fazer a expansão, eu preciso desgastar um pouco mais de osso, por quê? A minha maxila, ela vai fazer isso aqui, ó, no látero lateral, ó. Então, ela vai tocar nessa região. Então, é importante eu fazer o desgaste. Tá? Basicamente, nessa região posterior aqui, onde toca. Tá vendo, ó? Tá vendo? Então, feita essa osteotomia, faço o descolamento da mucosa nasal. Para quê? Para que na hora que eu vier com a serra até a região anterior, eu lacere a minha mucosa nasal, porque se eu lacere a minha mucosa nasal, eu vou ter um sangramento. Faço a proteção da minha mucosa nasal. Enxergo onde eu tô, tanto na região anterior quanto na região posterior. Vou para a região de liberação de tensão. Então, venho com cinzel em região de pilar canino e de pilar pterigóideo posterior. Sempre enxergando aonde eu tô, sempre fazendo afastamento. Venho com cinzel na região do pterigóideo para poder soltar essa região. Então, preciso ter um cinzel curvo. Basicamente, faço o apoio na região posterior e apoio a região do palato mole. Para quê? Para eu não transfixar. Qual que é o grande problema de eu transfixar essa região? Romper algum vaso. Se eu rompo algum vaso, eu posso causar uma isquemia e uma, uma necrose da maxila. Bato na, na região posterior e na região da, da abertura piriforme. Não chegou a soltar essa maxila. Só tiro as zonas de resistência que eu falei para vocês. Oi, ó, tá ligado meu áudio? Não. Desculpe. Faço a ativação do meu aparelho e venho e solto a minha rafe palatina. Tudo bem? Deixa só colocar um caso aqui. Quando eu ponho esse, quando eu ponho esse cinzel na região posterior, que eu tenho a região do pterigóideo, que é basicamente essa região aqui, gente, só para eu mostrar para vocês aqui. Cadê? Ah, tá no outro. Depois eu mostro para vocês. Por que que eu não pus isso aqui na aula? Tá? Então, quando eu coloco esse cinzel nessa região posterior da minha maxila, eu tenho o pilar pterigóideo, e a gente sabe que o pilar pterigóideo, ele está em íntimo contato com a base do soalho orbitário. Então, sempre quando eu solto essa região, eu só quero soltar, eu não quero fraturar. Tudo bem? Por quê? Se eu faço o movimento mexendo esse cinzel, eu posso ser que eu tenha uma fratura indevida na região de base do olho, e eu vou causar nesse paciente, que a gente chama de um sangramento na região do nervo óptico, e eu vou causar um hematoma retrobulbar, e esse paciente vai me perder a visão. Então, sempre quando eu entrar com esse cinzel, eu bato nele, libero o pilar pterigóideo, mas eu não faço essa movimentação de fratura. Eu só faço a liberação. Então, eu bato, sinto o meu dedo na região do palato mole, e pronto. Tudo bem, gente? Claro isso para vocês? Faço a soltura na região da abertura piriforme. Faço ativação do aparelho. Em média, a gente faz aí, eh, nove ativações. Nove ativações. Sete ativações que vão dar, eh, cada ativação é um quarto de volta, né? Então, para a gente ter uma volta, são quatro ativações. São são quatro 1/4 de voltas. A gente faz em média aí, eh, duas voltas, duas voltas e meia. Feito isso, a gente vem com o cinzel. A gente protege a região do palato, para quê? Para que não transfixe. Esse cinzel. Cuidado de não bater esse cinzel em cima da raiz do incisivo central. Eu já fiz. Eu já tive um caso uma vez na época da residência, que eu fui bater, e na hora que bateu, o central espirrou. Ele já tinha uma certa mobilidade, mas cara, ninguém quer que isso aconteça. Então, tem que tomar muito cuidado. Quanto mais fino esse cinzel, melhor. É entendeu? Não pode ser muito grosso. E cuidado. Faça proteção na região do palato, para não transfixar. Se transfixar, pode aumentar o risco da gente ter necrose. Então, não quero que isso aconteça. Tá? Laceração nessa região, e às vezes laceração nessa região, por conta de, pode dar até uma fístula buco-sinusal. Então, tem que tomar cuidado. Faço a batida do cinzel nessa região mais inferior e mais posterior. Nessa região, eu posso fazer uma movimentação para a gente soltar a rafe palatina. Posso entrar com esse cinzel até quase o meio do palato, sem problema nenhum. Tá? Contanto que eu não lacere o meu palato. Aí eu regrido um pouquinho a ativação, e eu já vou ter o início da formação do meu diastema. Tudo bem, gente? Nessa parte cirúrgica da disjunção? Beleza. Professor, aí a gente volta pelo menos, eh, metade do que a gente ativou. Então, se a gente ativou, eh, duas voltas e meia, a gente deixa uma volta e meia ativada. Tá? Complicações. Então, infecção sinusal, deslocamento dentário, que foi aquilo que eu falei para vocês. Sangramento nasal. Então, uma das contraindicações da gente fazer isto em âmbito ambulatorial de consultório é isso. Quando a gente faz a soltura da rafe palatina, às vezes a gente pode ter o plexo de Kiesselbach nessa região anterior, e na hora que a gente faz essa, essa liberação da tábua óssea, a gente pode ter um sangramento. Se às vezes a gente tá no consultório, a gente não consegue controlar. Tá? A gente pode ter um sangramento também do plexo posterior, o plexo pterigóideo, tá? Que pode sangrar se a gente pegar a maxilar, por exemplo, tá? A gente pode ter um defeito ósseo. A gente pode ter perda de vitalidade, mobilidade e perda dentária. Tudo bem? Eh, a gente pode ter recessão gengival, fraturas ósseas, porque a gente tá batendo cinzel. Cuidado com alterações oftalmológicas. Foi aquilo que eu falei. Se eu faço o movimento no cinzel na região do pterigóideo, eu posso ter um rompimento na região superior, e isso me causar o hematoma retrobulbar. MT problema oftalmológico. Tá? Rotação e descolamento dentário. A parestesia, principalmente se eu faço um descolamento ou se eu faço uma osteotomia muito próxima do nervo, do nervo infraorbital. Tá? Reabsorção dentária externa. Expansão assimétrica. Pode ser que eu solte mais um lado do que o outro. Então, expande mais um lado do que um outro. Tenho que tomar cuidado com a disjunção também de não deixar em broca, de não expandir muito. Tá? Hoje, a gente já sabe que quanto a gente tem que expandir um pouco mais, porque essa, essa cirurgia de disjunção cirúrgica, ela é instável. Ela um pouquinho. Tá? Então, quanto mais tempo eu mantiver esse expansor, é melhor também. Tá? O desconforto pós-operatório durante a ativação do, do aparelho pode ocasionar desvio de septo nasal e alargamento da base alar. Tanto que esses pacientes a gente corrige e a gente fecha a base alar também, igual a gente faz na cirurgia ortognática, que a gente acaba tendo um, um alargamento da base alar. Tá? A expansão da cirurgia, a expansão da maxila, ela é assistida. Um procedimento eficaz e de baixa morbidade para um tratamento de deficiência transversal de maxila em indivíduos adultos. Certo, gente? Dando bastante conceito para vocês hoje. Dúvidas aqui ou não? Não. Tranquilo, professor. Não dá para fazer já esse. [Risadas] Não entendeu? Que que vocês querem perguntar aí, pessoal? Só uma dúvida. É claro, né? Boa, boa, boa. Vamos lá, Marcão. Assim que eu gosto. Eh, como o paciente, ele tá totalmente anestesiado naquela região ali, você nunca fez essa cirurgia ambulatorial, não, né? Já, já fez? Já fiz. Ah, mas com anestesista no seu consultório? Não faço com sedação. Mas eu não faço mais. O risco é muito grande. Ô, Marcão, entendeu? Às vezes eu vou fazer 50, 50 cirurgias e uma vou ter um sangramento e não vou conseguir controlar. O paciente vai ter um choque hipovolêmico no consultório e vai lascar. Entendi. Entendi. Deixa eu fazer um negócio aqui, gente. Então, ó, só para vocês entenderem aqui, eh, a diferença da disjunção para a cirurgia de maxila, depois a gente vem para a mandíbula. Pera aí, gente. Aguenta aí. Não fique nervoso. Então, vamos lá, ó. Então, a diferença da disjunção, basicamente, ó, é as mesmas sequências de foto e as mesmas sequências de osteotomia. Tá? A diferença que eu falo, por exemplo, lá no desenho da Le Fort 1, é o mesmo desenho dele reto ou dele integral. Tá vendo que é a mesma foto que eu coloco nas duas aulas? Por quê? A sequência é a mesma, gente. O que vai diferenciar, o que vai diferenciar é eu abaixar ou não essa maxila. Tudo bem? Que é aonde eu abaixo a minha maxila, que eu jogo ela para baixo, que eu solto ela do meu viscerocrânio. E aí eu preciso fazer a minha liberação do septo nasal, que eu vou soltar. Na disjunção, eu não solto isso. Tudo bem? E eu solto a região posterior também. Faço o desgaste da região do septo ósseo. Vou fazer o degrau para ter a simetria do movimento ântero posterior, e eu não tenho essa maxila para baixo no movimento linear. Faço a minha movimentação dessa maxila no sentido ântero posterior, que é o mobilizador. E aí foi aquilo que eu falei, ó, que eu queria mostrar para vocês, quando eu ponho o cinzel curvo nessa região para soltar a região do pterigóideo, eu não posso fazer esse movimento, porque se eu corro uma fratura aqui para cima, vai na região posterior da órbita, no meu nervo oftálmico, e aí o que que eu vou causar? Vou causar um hematoma retrobulbar, e esse paciente vai, vai, vai perder a visão. Por isso que na cirurgia ortognática é extremamente importante eu soltar muito bem essa região também. E aí a gente entra no ponto da mobilização da maxila. Essa aqui é clássica. Vocês já viram, mas vamos lá. Então, dá movimentação. Pilares soltos, pilar posterior pterigóideo solto. Venho com a movimentação. A gente não costuma usar o "roving", a gente tem uma mobilidade melhor com isso. Vamos fazer a movimentação. Apoiei mão junto ao corpo, faço a movimentação ântero posterior. Região contralateral. Mentação ântero posterior. Revisa um pouquinho. Maxila solta, ó. Cuidado nessa hora para não lacere a maxila, principalmente a região posterior. Tá bom? Após esse efeito, a gente consegue fazer essa movimentação ântero posterior, látero lateral, um pouquinho ântero posterior, látero lateral e crânio caudal. Tudo bem? Vamos supor que nesse caso eu não fiz a disjunção e eu preciso fazer uma segmentação. Eu preciso ganhar mais espaço na região posterior, na região transa. Eu posso fazer a minha segmentação de maxila. Então, vou fazer a segmentação de maxila. Para quê? Aumentar o espaço transverso. A gente faz isso bastante, mas é uma cirurgia que aumenta o risco de comorbidade, risco de necrose, diminui vascularização. Essa é uma contraindicação da cirurgia da segmentação. Tudo bem? Tá? Por isso que a gente faz a disjunção primeiro. Agora, se o paciente não quer operar, a gente põe isso para ele. Tá bom? Então, a gente segmenta a maxila em várias partes. E aí, com um guia cirúrgico, a gente vai deixar essa maxila mais estável. Aumenta-se o risco nessa região de eu formar, de eu formar pseudoartrose. Instalação do meu, do meu guia. Tudo bem? Tudo bem até aqui, gente? Tá? No caso que eu fiz uma movimentação ântero posterior, eu preciso fazer uma intrusão. O que que eu tenho nessa região que pode me interferir? Septo nasal e o corneto inferior. Então, preciso fazer. Quando eu vou fazer uma cirurgia de intrusão de maxila, preciso remover o meu septo nasal e o meu corneto inferior, porque senão, o que que vai acontecer? A minha maxila vai bater nessa região. Tá? Então, faço a exposição. Ó, o meu tubo. Muito cuidado para não lacere o meu tubo. Vou remover o meu corneto inferior. Isso se chama turbinectomia. Faço a cauterização. Faço a incisão dessa região. Faço descolamento. Removo somente a parte óssea. Mantenho a mucosa. Tem muitos colegas que cortam todo o corneto. Eu não gosto de cortar o corneto, porque pode causar o que a gente chama de síndrome do nariz vazio. Tá? E o paciente começa a ter dificuldade para respirar, e é extremamente difícil você corrigir a síndrome do nariz vazio. Remoção dos cornetos. Sutura. Sutura da base nasal. Não estava assim. Não estava lacerado. Eu tenho que deixar como estava, tudo fechadinho, porque senão eu vou ter intercorrência e problema com esse paciente no pós-operatório. E aí, eu vou para a parte da fixação, que aí são placa e parafusos, que isso já está claro para vocês. Certo, gente? Era isso que eu queria passar para vocês. Então, vocês viram a diferença da maxila e da mandíbula, ou da, da maxila e da mandíbula? Foi fogo. Da disjunção para a cirurgia da maxila na cirurgia ortognática. Ficou claro isso para vocês? Certo? Sim, professor. Qual a dúvida aqui? Me, meu povo, gente, eu não sei se vocês vão ter mais aula disso, hein? Aproveitem. Não. Tranquilo. A gente precisa. Tranquilo, professor. Precisa ter vivência clínica, mas é logo logo. E aí, você, vocês não estão vindo? Não. Eu vou começar aí, professor. Tive, tive uns problemas de saúde, mas eu vou começar aí. Tem hemorroida? Não tô brincando, Marcão. Não, bicho. Ô, estava todo ruim por dentro. Cisto de retenção, eh, mancha no pulmão, baço inchado, nódulo, angioma no, no fígado. Não, o negócio estava feito. Isso aí, né? É, deve ser. Pode ser. Mas já estava. Essa semana a gente tem uma ortognática aí. Não sei se na sexta-feira, lá no GESP. Não sei se alguém quer ir aí. Manda mensagem lá para mim depois, no particular. Aí eu tô, sinceramente, viu? Quando acabar o curso, provavelmente, e pelo menos eu tô falando de mim, né? Mesmo até se eu acompanhasse várias ortognáticas, eh, a gente vai ter, a gente vai ter que fazer um curso, né? Eu, pelo menos, vou ter que fazer um curso de ortognática depois, presencial. Ah, é sempre bom. É. É sempre bom. Claro. Certo, gente? Até aqui, tudo bem? Então, falamos do preparo, falamos da disjunção, falamos da maxila, e agora vamos para a mandíbula. Tá? Então, a gente vai, vai colocar para vocês o que a gente vê aí de, de, de, de, de mais correto e dentro da osteotomia da mandíbula. Tá? Então, dentro de todo o conceito de, de, de, de, de linha de osteotomias que foram seguidas para a gente fazer a movimentação da mandíbula, a gente tem, dentro das osteotomias, a osteotomia subcondilar, que foi que aconteceu, que foi a primeira que aconteceu, que a gente cortava, eh, a cabeça do côndilo, que eu vou explicar já para vocês. A gente tem a osteotomia vertical da mandíbula e a osteotomia sagital do ramo da mandíbula, que é a modificada, que a gente vai entrar nisso, que é o que a gente vê como, e um segmento melhor para desenho da osteotomia da mandíbula. Tá? E eu vou explicar isso para você, porque que a gente modificou essa osteotomia. Tá? Então, a osteotomia subcondilar, ela era, ela era, ela, ela, ela era usada basicamente só para os pacientes classe 3, que a gente fazia um corte mesmo, como se fosse uma fratura de, de côndilo. Tá? E jogava essa mandíbula para trás e deixava esse paciente bloqueado para que a gente tivesse uma osso integração desse côndilo na região posterior. Ela era muito limitada, porque ela era basicamente usada somente para pacientes classe 3. Tá? Eh, então, a gente, eh, tinha limitação de uso e às vezes, na maioria das vezes, podia ser que acontecesse da gente ter também, eh, uma pseudoartrose nessa região ou até mesmo uma anquilose nessa região da articulação, por conta do bloqueio intermaxilar. Então, você mantinha esse paciente bloqueado aí por pelo menos 45 dias. Tá? Dentro disso, da evolução, a gente vai para uma osteotomia do ramo vertical também da mandíbula, que a gente solta a região posterior e joga essa mandíbula para trás. Eh, a gente tinha também limitação nessa, nessa movimentação, por quê? Porque a, a gente conseguia fazer muito pouco avanço. Então, o paciente classe II, a gente tinha dificuldade, porque a gente não tinha o contato ósseo. Então, a gente só conseguia fazer o recuo também dessa mandíbula. Tá? No caso da, da vertical, aí a gente entra para

Depois, para a evolução para a osteotomia sagital da mandíbula, que é basicamente o que a gente tem hoje. E vocês vão ver que, dentro do Overjet, que foi o que definiu esse desenho da osteotomia, a gente já consegue não ficar tão limitado aos outros desenhos. Então, aqui a gente consegue recuar, a gente consegue avançar, a gente consegue fazer um giro anti-horário. Desculpa, gente, a gente consegue fazer um giro anti-horário e horário, tá? Dessa região aí.

A gente tem uma modificação do Overjet para o Dal Ponte, que ele vai um pouquinho mais para a região anterior. O que que se alegava na região, na osteotomia do Verg, que eu tinha pouco contato ósseo? Então, com o Dal Ponte, jogando essa osteotomia um pouquinho mais para frente, eu tinha maior contato ósseo. Então, aí, não feliz ainda, uma brasileira de Porto Alegre, a Pitelli, ela mudou um pouquinho essa osteotomia. Então, ela jogou essa osteotomia mais para a região anterior ainda, pra gente ter um contato ósseo maior, tá?

Só que qual que é o grande problema da gente ter um contato ósseo maior? É a gente dar um torque no côndilo. Então, a gente tem que tomar muito cuidado com essa progressão da osteotomia. Então, essa osteotomia muito para frente, por conta da movimentação e do risco de eu ter um deslocamento da região condilar, que eu vou explicar isso para vocês. E outro ponto, se eu venho muito anterior, eu tenho dificuldade da colocação das minhas placas aqui, por conta da saída do nervo mentoniano, tá?

Então, a osteotomia estendida para a região anterior possibilita a utilização de placas que a gente alcança uma área de contato ósseo maior, resultando em melhor cicatrização interposição óssea, sem interferências com área de fixação, além de diminuir a resistência mecânica pela projeção anterior da osteotomia. Então, a gente diminui a resistência, tá? Mas a gente tem que tomar cuidado com o torque condilar. E eu vou explicar para vocês o porquê que a gente ficou com essa técnica.

Então, comparando a osteotomia do Overjet e do Dal Ponte, ele era um pouquinho mais posterior, com a da é Purer. Hoje em dia, a gente tá muito com essa, com essa ortognática minimamente invasiva, que basicamente a gente vem para uma osteotomia sagital do Overjet, Monte, mais com uma inclinação dessa linha aqui, mais para a região posterior. Grande problema disso é que a gente diminui o contato ósseo. Então, se é um avanço muito grande, a gente acaba tendo limitação, tá? Então, se eu vou fazer um avanço muito grande, a gente não pensa na cirurgia minimamente invasiva.

Então, essa é a evolução, a evolução das osteotomias, né? Aí, até a gente chegar na osteotomia em 1987 do Wolford, que basicamente é essa osteotomia que a gente usa modificada, que eu vou mostrar para vocês, que é essa aqui, que a gente acaba fazendo. Cadê? Um degrau nessa região, tá? Para que que a gente faz esse degrau? A gente segue a linha da Edel politi, mas só que com degrau, pra gente ver se o nosso côndilo tá posicionado na posição correta dele, porque o posicionamento condilar, ele é muito empírico, a gente não sabe se ele tá ou não na posição correta, entendeu?

Então, o Wolford propôs uma osteotomia horizontal na cortical externa, facilitando o reposicionamento condilar por meio do deslizamento do segmento proximal em direção à fossa mandibular. Então, a gente fazendo a comparação desse, dessa área posterior junto com essa área mais anterior, e eu tendo paralelismo dessa região, eu consigo saber se o meu côndilo tá ou não em posição. Então, essa foi a grande sacada do Wolford, tá? E a gente trouxe essa osteotomia, e a gente entende que ela é a mais adequada e a que me dá maior estabilidade.

E aí, dentro disso, a gente segue para a nossa osteotomia. Então, a gente limita e a gente faz o nosso desenho, tá? Da região da nossa mandíbula. Então, o nosso desenho é o degrau em região de trígono retromolar, um pouquinho mais para trás, e a gente segue a mesma linha da Edel Pitere, mais anteriorizado. Então, a gente costuma terminar entre distal de primeiro molar ou às vezes até na região mediana do primeiro molar. Por quê? A gente precisa ter espaço até o meu nervo mentoniano, para a gente colocar, poder colocar a placa. Então, é importante a gente ver isso.

Osteotomia dentro disso, na região interna, ela é guiada. Então, a gente faz uma osteotomia horizontal, não vamos até a região posterior. Então, a gente para mais ou menos na língula da mandíbula. E aqui vai ser feita uma fratura. A fratura, ela é óssea. Depois, a gente não consegue fazer osteotomia aqui. Então, a gente vai tentar guiar uma fratura. Se a gente não faz a liberação dos pontos de resistência em toda a mandíbula, a gente pode direcionar essa fratura de forma errada, principalmente subir para a região condilar, e a gente causar o que a gente chama de um "down fracture", é uma fratura indevida.

Dentro disso, a gente tem a porção proximal e a porção distal dentro dessa mandíbula. Os movimentos que a gente consegue fazer: anteroposterior e o giro, tanto anti-horário quanto horário. Então, joga essa mandíbula para cima, joga essa mandíbula para baixo, tá? Nos movimentos. Nos pacientes que eu tenho apneia, se eu faço a projeção do pogo no movimento anti-horário, eu puxo a musculatura ií e puxo o ide para frente, puxo a inserção da musculatura da língua, aumento o espaço posterior, aumento a via aérea posterior, melhoro os pacientes com apneia. Então, movimento anteroposterior, movimento de giro horário e anti-horário. Então, esses são todos os movimentos que eu consigo fazer com osteotomia sagital da mandíbula.

Então, partimos basicamente para a cirurgia em si. Então, fazemos a incisão em região do trígono retromolar. Deixo o tecido próximo ao dente para suturar, pelo menos 2 a 3 mm de tecido. Se eu deixo pouco tecido aqui, eu não consigo suturar. É uma região que abre mesmo no pós-cirúrgico. E se eu abro, tenho deiscência nessa região, me contamina a placa, contaminou a placa, a gente se lasca. Faço o descolamento até o nervo alveolar inferior, faço a proteção dele com esse instrumental, tá? Faço o descolamento até a região posterior da mandíbula, até a região inferior da mandíbula, solto toda a borda inferior até a região do mento, mento até a região da saída do nervo mentoniano. Tudo bem?

Tenho que fazer a localização do nervo mentoniano, senão depois eu não consigo colocar a placa. Eu tenho que deixar o espaço entre osteotomia e o nervo mentoniano. Fiz a proteção, faço o primeiro corte horizontal com uma broca Linderman ou uma TRS carbide até a região da língula. Então, nesse movimento da gente, da gente olhando aqui por dentro, ó, esse corte horizontal, ele vem até a língula. Hoje, a gente sabe que a gente não tem necessidade de fazer esse corte tão alto, acima da língula. A gente sabe que a gente fazendo esse corte até aqui na língula, a gente não pega o alveolar inferior e a gente direciona essa fratura para a região inferior, não para a região superior, que não me causa o "down fracture".

Então, faço a osteotomia horizontal, tiro um triozinho na região superior, porque se eu faço a minha movimentação com giro anti-horário, horário, pode ser que essa região, se tiver um, tá vendo, ó, o triangulozinho, se eu tenho contato e fico um pouco de osso nessa região, e eu faço a movimentação de giro, pode ser que toque e faça o deslocamento desse coto distal, e eu tenho um toque e um contato prematuro na região do côndilo. O paciente começa a ter dor e desconforto na região condilar.

Faço as minhas marcações. Então, o degrauzinho que vai ser feito na região do trígono retromolar, logo atrás do segundo molar. Deixa o espaço nessa região. Para quê? Para eu não lesionar o dente. Então, quanto mais próximo ao dente eu faço essa osteotomia, maior é o risco de eu ter e diminuir a vascularização desse dente, tá bom? Fiz as marcações, venho com a serra nessa região, desço até a região de marcação. Tudo bem? Venho até região. O quanto eu entro com essa serra, gente? Eu só tenho que entrar com essa serra para romper a cortical, para para romper a cortical. Se eu entrar muito com essa serra, pode ser que aconteça de nessa região eu pegar o nervo alveolar inferior. Tudo bem? Então, você estão vendo que eu tô entrando só com a pontinha da serra, tudo bem?

Uma coisa importante, é importante lá na região posterior, eu entrar com a serra um pouco mais, para quê? Para eu romper essa região posterior aqui, ó. Para quê? Para direcionar essa fratura para baixo. Se eu não faço, que a gente brinca, essa lambida lá atrás, a gente corre o risco de fazer um "down fracture", uma fratura indevida, tá bom?

Fazemos a osteotomia, fazemos a marcação pós-degrau na região anterior com a broca. A dificuldade que a gente tem de vir nessa região com a serra é difícil. Então, a gente prefere fazer essa região com a broca. Vamos fazendo vários furos, sempre irrigado, nunca deixe queimar o osso. Quando queima nessa região. Oi, pode falar. Marcão, que broca que é? 701. Quanto mais fina, melhor. Só que a gente tem que tomar cuidado com a 701, porque ela pode quebrar, ela pode fraturar. Então, cuidado no superaquecimento dessa região, que o que que vai ocasionar? Superaquecimento, necrose nessa região e o risco de fratura da broca, e dá um trabalho lascado para tirar essa broca depois, entendeu? Certo, certo, gente.

Então, fiz a osteotomia até a região distal do primeiro molar ou região mediana. O que eu vou ver? A localização do meu nervo mentoniano, da saída do meu nervo, para eu poder colocar a placa. Corto toda a cortical até a medular. Cuidado nessa região de eu entrar muito perpendicular e fazer a osteotomia da raiz do meu dente. Eu não quero fazer uma exodontia aí. Então, eu rompo somente a cortical, caio na medular, eu paro. Tudo bem? Venho com a minha broca perpendicular e faço a outra osteotomia, também rompendo somente a cortical. Cuidado entrar muito com a broca, porque na maioria das vezes o nervo mentoniano alveolar inferior, ele tá próximo da parede vestibular. Então, se eu entro muito com essa broca, eu posso romper, tá? Então, mantenho um padrão de osteotomia assim. Tem o espaço para colocar duas placas de fixação rígida para estabilidade da minha mandíbula. Tudo bem? Dúvida aqui, gente? Entendendo a sequência?

Então, após essa osteotomia vertical, venho na base da minha mandíbula com esse instrumental, a região inferior, e corto toda a base. Tô tirando todas as minhas áreas de resistência. Para quê? Para que a minha fratura seja e aconteça de forma mais passiva possível, para que não aconteça uma fratura indevida. Tudo bem? Após isso, venho com a serra de basal na região da base inferior da mandíbula e faço toda a liberação da cortical óssea. Então, basicamente, rompo a cortical óssea. Para quê? Para na hora que eu fizer com cinzel, soltar essa mandíbula o mínimo de força possível, de forma mais passiva. Então, basicamente, ó, localização do meu nervo mentoniano, posicionamento da minha serra de basal. A serra de basal, ela nunca vai para fora, ela sempre vai contornando a morfologia e o contorno da mandíbula. Então, ela vai fazer como se fosse um L para dentro, uma curvatura para dentro, tá? Então, eu não jogo ela para fora, eu jogo ela para dentro. Tirei todas as minhas áreas de resistência. Eu venho com a bandeirinha e venho com o cinzel curvo e vou fazendo a soltura desse fragmento ósseo. Ele tem que vir de forma passiva, tudo bem? Faço o posicionamento dele mais na região inferior da mandíbula e mais na região posterior, onde eu tenho mais osso. Nunca venho com apoio nessa região, porque se eu apoio nessa região, o risco de eu quebrar, que é uma região mais fina, é grande, formar uma fratura indevida.

Basicamente, vocês estão entendendo que já na região do terceiro molar, que foi aquilo que eu falei, eu já tenho uma área de maior fragilidade. Então, se eu deixo o terceiro molar nessa região, aumenta-se o risco de uma fratura indevida. Agora, por isso que eu oriento os pacientes a tirarem o dente do siso antes da cirurgia. Nisso, mantenho preservado o meu nervo alveolar inferior, tá? Não entrei com a serra muito profundo aqui. Se eu tivesse entrado com a serra muito profundo, o que que teria acontecido? Teria rompido o nervo, você entendeu? Nisso, removi. Tá vendo que nessa região aqui, ó, tenho várias espículas ósseas, várias espículas ósseas, várias espículas ósseas. O que que acontece quando eu faço o reposicionamento dos cotos? Reposiciona os cotos. Se eu tenho um fragmento aqui, o que que vai acontecer? Esse fragmento, ele vai comprimir o meu nervo. Comprimindo o meu nervo, aumenta o risco de parestesia. Tudo bem?

Aí eu lanço mão do quê? Da osteoplastia. Então, eu vou tirar toda essa medular em volta do meu nervo. Muito cuidado quando eu tiver fazendo essa osteoplastia. Muito cuidado, por quê? Para não enrolar a broca no meu nervo. Às vezes, você vai querer proteger e ela enrola, ela enrosca, você rompe o nervo. Então, sempre visualizando e protegendo o nervo alveolar nessa hora, tá? Importante isso. Se eu não usar broca, eu posso usar essa raquete. Então, olha o tanto de medular que ia machucar o meu nervo alveolar inferior. Ó, ele preservado aqui, ó. Vamos deixar ele quietinho aqui. Tudo bem, gente? Até aqui? Marcão, dúvida? Não. Oh, caramba, me perdi aqui.

Então, quando eu faço os movimentos, o que que eu tenho que tomar cuidado com esse contato prematuro que eu tenho aqui? Porque se eu jogo o meu coto distal próximo do proximal, o que que vai acontecer com essa região? Se eu jogar aqui, eu vou tirar o côndilo de posição. Tirando o côndilo de posição, o que que vai acontecer no pós-operatório imediato? Recidiva ou dor em região condilar. Tudo bem? Tá? Isso é uma coisa que pode acontecer. Então, a gente tem que tomar cuidado. Então, se eu tenho contato prematuro aqui, o que que eu tenho que fazer? Desgastar, deixar isso de forma passiva, que nem tá desse lado. Principalmente quando eu faço os giros de correção do IA, que a gente fala, a gente faz essa movimentação e a gente tem que tomar cuidado. Então, de forma passiva, vou fazendo o reposicionamento distal do meu, do meu reportamento do coto distal em região da fossa glenoide. Vou fazendo de forma passiva, sempre apoiando na região do ângulo de mandíbula, jogando o meu côndilo em direção à fossa, à cavidade glenoide. Para quê? Para que na hora que eu fizer o posicionamento, eu não desloque esse côndilo da região da fossa glenoide e eu não ocasione uma recidiva. Tá bom?

Então, nisso, faço o reposicionamento. Venho com uma estabilidade desses fragmentos com o fio de aço, tá? Então, a gente vai fazer um splint mandibular para o r em posição. Então, a gente faz isso aqui com o fio de aço para a gente poder ter estabilidade para depois a gente colocar a placa. Faço a perfuração na região do coto distal, faço a passagem do fio na região do coto proximal em direção à região do coto distal, faço a acomodação desses tecidos de forma passiva. Vejo se não tenho tração e torque no côndilo. Faço uma leve pressão na região do ângulo de mandíbula, jogando esse côndilo para a fossa, para a fossa glenoide. Ó lá, o meu dedo, ó. Então, faça uma leve pressão, jogando esse fossa glenoide e faço o apertamento desse fio. Então, a ideia é que a gente tenha um padrão de paralelismo da minha osteotomia preconizada pelo ord para estabilidade condilar e estabilidade do meu coto proximal junto ao coto distal. Fiz o avanço estável, tenho espaço para colocar minha placa. Hã? O posicionamento. Vamos lá, só para vocês verem. Movimentação de forma passiva. Vou fechando, vou fechando. Cuidado com esse fio, não enroscar no lábio do paciente, machucar, lacerar. Ó, fiz a pressão do côndilo junto à cavidade glenoide, estabilizado, mantenho estável. Tudo bem?

Feito isso, vou partir para a fixação, tá? Então, a gente pode fazer a fixação com parafusos ou com placas. Dentro disso, três parafusos, três parafusos e uma placa ou duas placas, tá? Quando a gente passa esses parafusos transfragmentar, a gente corre o risco de causar duas coisas. A gente precisa, por exemplo, de um trocater para passar. E quando a gente faz o uso do trocater, a gente aumenta o risco de lesão do nervo marginal e a gente corre risco de causar o que a gente chama de um torque na região condilar. Tudo bem? Então, essa é a passagem e do trocater, risco de lesão do nervo marginal. Então, a gente não usa isso mais. Fica uma ligeira cicatriz, mas a cicatriz, como ela é uma incisão muito pequena, não tem problema nenhum. Mas nessa movimentação do trocater, existe o risco de lesão do marginal, se a gente tiver uma alteração anatômica dele.

Então, para a colocação desses parafusos transfragmentários, eu preciso do trocater. Além do que, esses parafusos transfragmentários, o que que ele causa? Ele causa um torque extremo na região do côndilo, causando um contato, causando esse contato, porque eu não consigo manter de forma passiva. Eu sempre chamo essa região. Então, quando eu chamo um osso no outro, eu tenho deslocamento do côndilo. Tem deslocamento do côndilo, eu vou ter dor em região articular. Tá vendo, ó? Aperto aqui, toca a cabeça do côndilo lá. Mas vai passar, né, cara? Não, não vai, porque a não ser que eu tenha uma remodelação disso aqui, Marcão, e um novo reposicionamento desse côndilo. Só que isso não é legal, né? Ao longo do prazo. E se eu faço um torque muito grande e eu tiro esse côndilo da cavidade, tá? Então, o ideal é a gente não usar esse parafuso transfixar. O ideal é a gente usar a fixação com duas placas, parafusos monocorticais. Por quê? Eu não vou dar esse torque no côndilo. Segundo ponto, você lembra aquela historinha que eu mostrei para vocês do contato prematuro aqui, que eu tenho que desgastar isso aqui, tem que ficar passivo, de forma passiva, ele tem que estar com o padrão disso aqui, ele já tem que me dar uma prévia de estabilidade aqui, sem toque, porque se eu tenho, por exemplo, o contato prematuro aqui, eu tô deslocando o meu côndilo, eu não consigo fazer isso. E eu colocando duas placas, eu consigo ter uma excelente estabilidade. Tudo bem?

Tá bom. Aí a gente mantém um padrão de fixação desse jeito, nessa região. Como a gente não usa trocater, e isso tá bem posterior, a gente acaba lançando mão do contra-ângulo. Então, com o contra-ângulo, a gente consegue fazer essa fixação, tá? Principalmente na região posterior da mandíbula, tá? Tanto para perfuração, quanto para colocação, quanto para colocação dos parafusos. Tudo bem? Aí a gente acaba tendo um padrão de fixação desse jeito e um padrão de fixação desse jeito, nessa região inferior, na região de mandíbula. Aí um raio-x pós-operatório imediato, tá? Já pós-cirurgia imediato, com padrão de fixação, linhas de osteotomia bilateral, estabilidade condilar bilateral, estabilidade condilar bilateral, padrão de fixação, ó, padrão de fixação, padrão de fixação. Então, olha o tanto que eu tive de avanço aqui nesse caso. Olha aqui que bonito. Tudo bem?

Então, a ideia é a gente manter esse padrão de cirurgia. E hoje, com o advento do planejamento virtual, que é uma coisa que tá assim, que não dá pra gente ficar sem, a gente tem a previsibilidade. Então, o quanto a gente planeja, a gente avança, a gente consegue, eh, transferir o que a gente fez no planejamento virtual pro planejamento real, pro planejamento definitivo. Nosso padrão de fixação, duas placas em cada lado, e a felicidade dos nossos pacientes, né? Basicamente, a Renata, que é essa menina aqui, com padrão de fixação, tinha uma deficiência de maxila importante, tinha cara de periquito, periquitinho. Fez um avanço bimaxilar desse caso, 11 mm de avanço de mandíbula. A gente deu um contorno mais simétrico nela, então a gente deixou ela mais harmônica. O Lucas era um paciente classe 3 também, tá? Que a gente deixou ele mais simétrico. A Renata também, um padrão classe 3, linha do sorriso preservado, equilíbrio maior, exposição dos incisivos superiores. Paciente tá super feliz. E esse aqui era o Lucas. Ó, então tinha um padrão classe 3 com uma deficiência de maxila. A gente avançou a maxila e recuou muito pouco essa mandíbula, mas corrigimos esse porcionamento da mandíbula. Certo, gente? Foi basicamente no tempo, hein, que eu tinha programado para vocês. Dúvidas, meu povo? B, pessoal, excelente aula aí, viu? Muito bom. Obrigado. E aí, Marcão, qual que é a dúvida? É operar, né? Essa é a dificuldade, né? Na hora que operar, vai sair um tanto de dúvidas. É, faz parte, não tem jeito.

Ô Igor, e você, aquele professor que gosta de constranger o aluno, fica perguntando os negócios? É porque, cara, eu acho, eu acho, cara, essa aula AD, eu acho, falo lá pro pessoal, eu acho horrível, cara. Eu sei porque a gente tá passando basicamente. E eu acho que vai muito do diálogo que a gente tem, cara. Então, quando eu tenho, igual vocês aí, o Laércio tá meio sumido hoje, pegou trânsito lá em Assis. E quando vocês participam, cara, me ajuda porque eleva, né? Então, por isso que eu chamo vocês aí para tentar ajudar, porque eu ficar falando mais do mesmo é ruim, cara. Eu preciso ver qual que é a deficiência de vocês para tentar ajudar, entendeu? Porque isso aqui basicamente é conceito, conceito, conceito, conceito. E a ideia disso é eu dialogar com vocês e debater. Essa é a ideia da pós-graduação, entendeu? Por isso que eu fico chateado quando vocês não participam, por isso que eu cobro vocês. Marcão, a ideia nenhuma é deixar vocês constrangidos, pelo contrário, cara, é bater em vocês para levar para vocês lembrarem desses tópicos, dessas coisinhas bobas, entendeu? Basicamente, essa é a minha intenção. Gente, tudo bem, gente? Dúvidas? Dúvidas, gente? Não sei se vocês vão ter mais isso aí no curso, hein? Palite. Então, só presença pro Marcão. Deixa comigo. Um resto. Pode dar falta para todo mundo. Nossa, tá nervoso. Igor, que tá quietinho? Ó, ó lá. Ô, o Laércio chegou atrasado porque ele pegou trânsito em Assis hoje. Ô, palhaço, não, não, não chegou atrasado, que eu avisei, mas tô quietinho aqui, senão. Pegou trânsito? Pegou trânsito? Não, não cheguei a pegar engarrafamento lá em Assis, entre Assis e Tarumã. Eita nós. Muito, muito, muito semáforo. E aí, Laerão, dúvida aí, meu velho? Cara, essas aulas a gente já teve, né? Tá, tá tranquilo. É aquilo que o Marcos falou, a gente vai ter que ver isso, né, ao vivo e a cores, né? Não tem jeito. E é, é uma curva mesmo. Agora, tudo foi dado, né, Igor? Foi tudo, foi passado, mas foi legal uma revisão aí de tudo. E agora tem que estar aí, né, do lado da ação mesmo, né? Sexta tem uma aí, se alguém quiser vir. Então, eu, eu tô com um probleminha aí, mas a, meu planejamento é só a partir de fevereiro mesmo, cara. Eu tentei agora em dezembro aí, mas eu tô com um problema pessoal aí que, infelizmente, não deu. Mas logo logo a gente vai estar aí, com certeza. Janeirão, eu tô lá. Janeirão, tô cobrindo a Sandra ou Walter lá no Pirago Sara. Quem quiser ir lá. Ah, você vai estar lá. Legal. Ano passado eu fui quando você estava lá com. É mesmo. Quem quiser aí, fique à vontade. Obrigado, meu querido. Obrigado. Fechou, Laerão. Eu que agradeço. Amém, cara. Paloma, finalizamos aqui então. Presença pro Marcão e pro Laércio. Só que acordou. Perfeito. Doutor, tá bom. Tá bom. Marcão, fechado. Gente, vocês estão dispensados. Paloma, obrigado. Vu, professor. Apaga geral aí. Tudo, tudo de bom para vocês. Para vocês também, gente. Boa semana. Abraço aí.