Актуальные вопросы вакцинопрофилактики инфекции, вызванной вирусом папилломы человека

Доброе утро, уважаемые коллеги. Благодарю всех, кто нашёл возможность приехать, подключиться. Сегодня мы с вами проводим республиканский научно-практический семинар "Актуальные вопросы вакцино-профилактики инфекции, вызванной вирусом папилломы человека". И для вступительного слова я предоставляю слово, простите за патологию, Карабаныне Александровне, начальнику отдела гигиены, эпидемиологии и профилактики Министерства здравоохранения.

Доброе утро, уважаемые коллеги. Аа, сегодняшнее наше мероприятие, а в рамках нашей работы по внедрению вакцинации против вируса папиллома человека в Республике Беларусь, очень, очень важно. И, э, все мы, учитывая, что в зале у нас собрались медицинские работники, я думаю, что все мы знаем, что в настоящее время это настолько важно, э, что Республика Беларусь внедрила в национальный календарь вакцинацию против ВПЧ, а потому что уже более 150 стран мира имеют в национальных календарях вакцинацию против ВПЧ вакцины. И вакцинация доказала свою эффективность. Мы знаем, что не менее 14 типов вируса папилломы человека относятся к типам высокого онкогенного риска и являются причиной развития рака шейки матки. И из них более 70% случаев рака шейки матки связаны как раз с инфицированием двумя типами, шестнадцатым и восемнадцатым. А сегодня многие докладчики э более подробно расскажут аэ, а о вакцине, которую мы используем, о необходимости вакцинирования. И всё это нужно для того, чтобы очень хорошо была построена информационная работа с родителями, с официальными представителями детей, девочек, которых мы будем вакцинировать. И это очень важно, потому что на сегодняшний день я очень много вижу в ТикТоке, в других социальных сетях, когда в комментариях, когда очень, ну, достаточно большое количество матерей всё-таки пишет о том, что нет, я не буду вакцинировать, потому что это, э, издевательство там над нашими девочками, потому что это приводит к бесплодию и так далее. То есть меня очень удивляет такая позиция многих мам. И соответственно, э, вот в этом направлении у нас предстоит работа. Поэтому долго не буду задерживаться на своём вступительном слове. Я понимаю, что все мы, а, настолько хорошо понимаем то, что нужно эту работу организовать достойно, и поэтому предлагаю начать работу и надеюсь, что ээ к концу сегодняшнего семинара выйдете отсюда, ну, наверное, с обновлёнными знаниями. А если кто-то чего-то не знал, то как раз э будут у вас новые знания и будете применять их на практике. э-э, в течение уже работы с национальным календарём профилактических прививок. Вот потому что мы будем рассматривать возможность расширения вакцинации девочек других возрастных групп. И это очень важно будет и в последующем в работе с родителями э других девочек. Поэтому желаю вам сегодня интенсивно поработать и, соответственно, э применять те знания, которые вы сегодня получите в нашей работе. Спасибо.

Спасибо, Инна Александровна. Я предоставляю слово Сергею Викторовичу Деордице, руководителю странового офиса Всемирной организации здравоохранения в Республике Беларусь.

Большое спасибо, глубоко уважаемые коллеги. Я очень рад приветствовать вас и хотел бы сказать несколько официальных слов с позиции э Всемирной организации здравоохранения в отношении сегодняшнего события, потому что это событие историческое, как и для страны, так и для всего региона европейского, потому что в любо в любой стране наш, когда внедряется вакцинация против вируса папиллома человека, мы знаем, что мы становимся на путь резкого сокращения и предотвращения смертей женщин от рака шейки матки. И хотел бы вот привести некоторые данные своего из своего выступления, что вот цифр, что каждый год в европейском регионе ВОЗ более 66.000 женщин получают диагноз рак шейки матки и более 30.000 умирают от этого заболевания, которое может, как и говорю, предотвратить. Это тяжёлое травмирующее заболевания, поражающее чаще всего женщин в возрасте от 45 до 60 лет, но они редко затрагивают и более молодые. Но при этом, а важно помнить, что я хочу отметить, что вакцинация, которую мы ведём, это не только не освобождает прохождение скрининга, который также позволяет выявить предраковые изменения и рак на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективное, а прогноз крайне благоприятный. Поэтому в 2022 году все государства, члены европейского региона приняли дорожную карту по ликвидации рака шейки матки, и она включает три ключевые цели, достижение которых к 2030 году позволит странам приблизиться к ликвидации заболевания как проблемы общественного здравоохранения. Эти цели три, такие как: 90% девочек должны быть полностью вакцинированы против ВПЧ к 15 годам. 70% женщин должны пройти скрининг с использованием высокоэффективного теста в возрасте от 35 до 45 лет. И 90% женщин с выявленными предраковыми состояниями или раком должны получить соответствующее лечение.

Поэтому хочу сказать, что в теме сегодняшней конференции о внедрении вакцины, мы знаем, что эти вакцины доступны с 2006 года и и постоянно внедрялись во многих странах. И на сегодняшний день у нас уже количество таких доступных вакцин и их производители увеличилось. Это увеличило возможность большему странам их внедрять в свою практику здравоохранения. И все эти вакцины прошли преквалификацию ВОЗ и рекомендованы для закупки в системе UNICEF. Как я говорил, ВОЗ рекомендует прививать девочек-подростков в возрасте с 9 до 14 лет, поскольку ВПЧ вакцины являются наиболее иммуногенными и эффективными при прививке в раннем возрасте. На сегодняшний день стран мира, включая 51 страну в европейском регионе ВОЗ, внедрили вакцинацию против ВПЧ в свои национальные программы иммунизации. Вот теперь Беларусь тоже одна среди них. Я не буду говорить здесь о и останавливаться на деталях и о доказательстве эффективности этой вакцинации, но об этом после меня скажет наш технический специалист Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения Людмила Ивановна Мосина. Хочу только сказать, что ВОЗ всегда был активен в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Беларуси по подготовке этого события. Мы помогали провести исследование поведенческих факторов, выявляющие барьеры и стимулы вакцинации. Мы помогали оценить эффективность интеграции вакцинации от вируса папиллома человека в национальный календарь прививок. И была организована поездка представителя Министерства здравоохранения и эпидемиологической службы в Казахстан для обмена. Поэтому ещё раз хочу сказать, что внедрение вакцинации против вируса папилломы человека, это действительно исторический шаг. Я искренне рад, что на в конце моего профессионального пути в ВОЗ во Всемирной организации здравоохранения, я работаю в стране, где я реально вижу и присутствует в тот день, когда эта вакцина э внедряется. Я уже рассказал коллегам, что я работал с 2006 года и видел, как они, эта вакцина, внедряется во многих странах и сделал много, чтобы помочь, но никогда не мог присутствовать там в этот день, потому что меня переводили работать в другой регион, потому что поэтому очень искренне рад и поздравляю вас всех с этим событием.

А в заключении я хочу сказать, что мы разработали, э, специальный видеоролик, информационные и материалы по теме ВПЧ. Эти материалы уже размещены, э, в разделе, э, атлас информационной системы здравоохранения, который разрабатывает РНПЦ медтехнологии. Вот вы видите этот QR-код на здесь. А возьмите свои телефоны, просканируйте этот QR-код, и вы увидите эти материалы доступные для вас. Можете их посмотреть. И там не только по ВПЧ, но и по многим, многим другим вопросам общественного здравоохранения, которые мы подготовили в тесном сотрудничестве с нашими коллегами из министерства. Спасибо вам большое за внимание и желаю вам прекрасного сегодняшнего заседания. Спасибо.

[музыка]

С 2025 года в Беларуси началась вакцинация девочек 11 лет против вируса папиллома человека (ВПЧ). Эта прививка включена в национальный календарь прививок. Вакцинация будет проводиться в соответствии с инструкцией производителя и по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) двумя дозами вакцины, безопасность и эффективность которых подтверждены международной преквалификацией ВОЗ. ВОЗ относит вакцинацию против ВПЧ к одним из самых эффективных способов профилактики рака шейки матки. В Беларуси каждый год более 800 женщин узнают о таком диагнозе. И, к сожалению, несмотря на возможности лечения, свыше 300 женщин ежегодно умирают от этого заболевания.

ВПЧ - один из самых распространённых вирусов, вызывающих инфекции репродуктивных органов. Примерно восемь из десяти мужчин и женщин в какой-то момент своей жизни заражаются одним или несколькими типами этого вируса. Примерно в одном из десяти случаев заражения высокоонкогенными типами ВПЧ вирус сохраняется в виде хронической или персистирующей инфекции. В таких случаях есть вероятность развития онкологических заболеваний. Прежде всего, это рак шейки матки. Почти все случаи рака шейки матки связаны с ВПЧ инфекцией, а подавляющее большинство – заражением двумя его типами, шестнадцатым и восемнадцатым.

Вакцинация от ВПЧ - это эффективный и безопасный способ защититься от заражения вирусом. Она существенно снижает риск развития рака шейки матки и ряда других локализаций, связанных с длительной персистенцией инфекций у женщин и мужчин. Вакцинация дополняет меры по раннему выявлению рака шейки матки, которые в Беларуси реализуются через скрининговые программы. Эти обследования проводятся для женщин в возрасте от 21 до 60 лет в рамках диспансеризации. Организм отвечает на введение вакцины выработкой антител, которые помогают иммунной системе бороться с инфекцией ВПЧ, препятствуя заражению. Эффективность вакцин в предотвращении заражения онкогенными типами вируса, входящими в состав вакцин, выше 95%. Кроме того, они обеспечивают перекрёстную защиту и от некоторых других типов вируса. Вакцины против ВПЧ не содержат живых вирусов, поэтому не могут вызвать инфекцию или рак. Все вакцины против ВПЧ относятся к безопасным и тщательно изученным среди всех зарегистрированных вакцин. С 2006 года, когда была разработана первая вакцина против ВПЧ, во всём мире было введено свыше 500 млн доз вакцины. К началу 2025 года вакцинация против ВПЧ успешно внедрена в 147 из 194 стран мира. Серьёзных долгосрочных побочных эффектов, связанных с вакцинацией, не было выявлено. В 2017 году глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин подтвердил высокий уровень безопасности всех доступных вакцин против ВПЧ и поддержал их использование во всём мире. Прививка от ВПЧ может стать вашим ответственным шагом в профилактике рака шейки матки и других заболеваний. Желаем вам здоровья.

Мы переходим к первому докладу. "Глобальный опыт профилактики ВПЧ. Эпидемиология, вакцины и доказательства эффективности иммунизации". И предоставляем слово Мосиной Людмиле Ивановне, техническому специалисту Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения, отдел вакциноуправляемых инфекций и иммунизаций.

Доброе утро, Людмила Ивановна. Рады вас видеть. Доброе утро, уважаемые коллеги. Я надеюсь, что вы видите мои слайды и вы слышите меня. О'кей. Я надеюсь, сейчас видно. Я прошу прощения. Новая система для меня. Замечательно. А я благодарю за эту возможность выступить сегодня на конференции. И я хочу присоединиться к сказанному доктором Сергеем Диардицей, а о том, что это очень важный с нашей точки зрения, и я уверена, что эта точка зрения разделяет э все сегодня участвующие в этой конференции, что это очень важный день и очень важный шаг. И я работаю в программе иммунизации и вакциноуправляемых заболеваний Европейского регионального бюро. И от имени этой программы я хочу сказать, что мы очень высоко оцениваем усилия Министерства здравоохранения Республики Беларусь в укреплении программы иммунизации, во внедрении новых вакцин и внедрение вакцины против вируса папилломы человека позволит защитить поколение девочек-подростков от инфицирования высокоонкогенными вирусами папилломы человека. И, как уже сказал доктор Диардийца, поставит страну на путь элиминации рака шейки матки как угроза общественному здравоохранению и позволит снизить и заболеваемость, и смертность женщин. И сегодня я хочу поделиться с вами глобальным опытом внедрения использования вакцин против вируса папилломы человека и поделиться с вами теми данными о том, какое воздействие оказала вакцинация в странах, которые внедрили эту вакцину одними из первых в 2007-2008 годах. И сегодня уже многое было сказано о том, о времени заболевания, о самой вакцине, поэтому задача немного легче. И кое-какую информацию, может быть, мы очень быстро пройдём. И на кое-каких данных я остановлюсь более подробно.

Как уже было сказано, существует более 200 типов вируса папилломы человека. Они поражают слизистые оболочки, кожные покровы. И часть из этих типов они относятся к высокоонкогенным и вызывают онкологические заболевания среди женщин и мужчин. Наиболее распространённым заболеванием является рак шейки матки. Но вирус папилломы человека также ассоциирован с некоторыми видами аногенитальных раков, а также орофарингеальных раков. И когда мы говорим о первичной профилактике вируса папилломы человека, Всемирная организация здравоохранения отдаёт существенный приоритет профилактики именно рака шейки матки. И сегодня уже говорилось о том, какой... Я в слайд-шоу. Я не знаю, почему не не Вы видите сейчас первый слайд или не видите второй слайд? Пошёл. А вот попробуем, может быть, так оно будет лучше. Сейчас вы видите третий слайд, да? А, замечательно. Значит, в этом режиме лучше идёт. Спасибо большое. То есть на этом слайде вы видите визуально какой удельный вес среди всех раков, ассоциированных с вирусом папилломы человека, занимает рак шейки матки. А бары представляют ээ удельный вес онкологических заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека. Среди женщин - это левый бар, и среди мужчин - это правый бар. И, э, в этом исследовании эти данные были представлены в разрезе стран с различным уровнем дохода, начиная с низкого уровня до высокого уровня. И вне зависимости от уровня дохода стран, вы видите, на насколько превалирующим является рак шейки матки среди всех раков у женщин, то есть более 80%. И если вы сравните время заболеваемости от ВПЧ-ассоциированных раков между женщинами и мужчинами, то около 90% всех раков, вызванных ВПЧ, приходится на долю женщин.

Как уже говорили сегодня, несмотря на успехи во вторичной профилактике рака шейки матки, по-прежнему регистрируются и случаи заболеваний, и смертность от рака шейки матки в европейском регионе ВОЗ. На этом слайде представлены данные: на левой карте – на заболеваемость, на правой карте – смертность от рака шейки матки согласно оценочным данным ВОЗ. И вы видите, что и заболеваемость, и смертность неравномерно распределяются. И в определённых странах, это Восточная Европа, Центральная Европа, Центральная Азия, показатели заболеваемости и смертности являются довольно высокими. С 2006 года у нас появилась возможность первичной профилактики ВПЧ инфекции, соответственно, первичной профилактики рака шейки матки, когда появились первые вакцины. В настоящее время лицензировано у нас шесть вакцин. Э они относятся к категории бивалентных, квадривалентных и нановалентных. Бивалентная вакцина Церварикс будет внедряться в Беларуси в плановой программе вакцинации. И я знаю, что в Беларуси использовалась квадривалентная вакцина Гардасил и, наверное, нановалентная в частном секторе для вакцинации девочек, подростков и женщин. Мы проводили исследование поведенческое в Беларуси для того, чтобы понять, что будет способствовать внедрению, какие возможные барьеры существуют на пути к внедрению этой вакцины. И когда мы проводили ээ встречи с родителями, с медицинскими работниками, а у нас создалось впечатление, что не всегда было понятно всем, как отличается, скажем, воздействие бивалентных, квадривалентных и нановалентных вакцин на бремя заболеваемости. Многие считали, что как бы эффективность или воздействие вакцины удваивается или утраивается вместе с ростом валентности. Поэтому я хотела бы вот представить на данном слайде, а что это не совсем так. Здесь на слайде перечислены цифрами типы вирусов папилломы человека, которые являются наиболее онкогенные и которые входят в состав тех вакцин, которые имеются в настоящее время. Бары представляют удельный вес в процентах всех раков шейки матки, которые эти вирусы обуславливают, и, соответственно, от которых вакцины защищают. И вы видите, что, как уже говорила сегодня, два типа, шестнадцатый и восемнадцатый, вызывают большинство всех раков шейки матки – более 70%. И все вакцины, все три типа вакцины, бивалентные, квадривалентные и нановалентные, включают эти два типа и, соответственно, защищают от этих типов. Помимо этого, бивалентные и квадривалентные вакцины защищают ещё от трёх типов вируса папилломы человека. Несмотря на то, что они не входят в состав вакцины, для них обеспечивается перекрёстная защита. И таким образом бивалентные, квадривалентные вакцины защищают ещё от 13% раков шейки матки. И в итоге даёт вам 84, если мы принимаем учёт десятые доли процента. И девятивалентная вакцина включает дополнительно ещё два типа и дополнительно осуществляет защиту от 5% раков шейки матки. То есть в итоге, если мы будем говорить о той вакцине, которая будет применяться в Беларуси, бивалентная Церварикс, она будет обеспечивать защиту от 84% рака шейки матки.

Учитывая наличие эффективных и безопасных вакцин для первичной профилактики рака шейки матки и в целом других раков, вызванных вирусом папилломы человека, Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрение этой вакцины в программы плановой вакцинации во всех странах. И, как уже говорила, сегодня очень важно, что вакцинация должна стать частью комплексной программы профилактики рака шейки матки, которые включают в себя первичную профилактику, вторичную профилактику, а именно скрининг на рак шейки матки, который вакцинации ни в коем случае не отменяет, и а также лечение женщин, которые уже заболели раком шейки матки, и уход за больными. Как я уже сказала, что ввиду того, что рак шейки матки является наиболее распространённым раком, который ассоциирован с вирусом папилломы человека, с точки зрения ВОЗ, приоритетная цель иммунизации - это профилактика рака шейки матки. И она действительно достигается наилучшим образом посредством вакцинации девочек-подростков в возрасте от 9 до 14 лет, потому что вакцинация является наиболее эффективной и наиболее иммуногенной в этом возрасте. Наверстывающая вакцинация девочек или девушек вплоть до возраста 18 лет тоже является экономически эффективным вмешательством и позволяет быстрее достичь масштабного воздействия на популяционном уровне. Если будет достигнут высокий охват вакцинации девочек-подростков 80% и выше, то включается механизм коллективного иммунитета. И защищаются не только девочки-подростки, но вирус исчезает из популяции молодых из популяции молодых людей стран. И таким образом защищаются не только девочки, но и мальчики от вирусов, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Ну и вакцинация мальчиков проводится некоторыми, многими странами в мире. И ВОЗ считает, что это возможно, когда имеется финансовая доступность, и прививает многие страны женщин более старшего возраста, если это финансово доступно. Но ни в коем случае вакцинация более старших групп не должна, а забирать ресурсы и возможности вакцинации девочек, подростков и достижения высоких уровней охвата прививками.

Как уже говорила сегодня, ээ, каждый день количество стран, которые внедрили вакцину во всём мире увеличивается. И разные цифры озвучивались, и 149, сейчас, по-моему, уже даже 150 стран внедрили эту вакцину в календаре плановой иммунизации. И мы попросили нашу штаб-квартиру ВОЗ включить Беларусь в список этих стран. И в нашем европейском регионе ВОЗ практически все страны, 51 страна внедрили ВПЧ вакцину, и две страны планируют внедрение в ближайшем будущем. Так что скоро мы, а, достигнем полного ситуации, когда все страны, а, будут защищать девочек-подростков от рака шейки матки. Некоторые страны, а, достигли высоких уровней охвата. Но некоторые страны имеют проблемы в вакцинации. В первую очередь это мы проводили анализ, почему это происходит. Эти страны сейчас выполняют дополнительные мероприятия для того, чтобы увеличить охват вакцинации. И происходит это по очень разным причинам. И в первую очередь не всегда правильно страны выполняли мероприятия по подготовке к вакцинации. Опыт этих стран принимался во внимание, когда Министерство здравоохранения, эпидемиологическая служба Беларуси готовила план по внедрению, проводила мероприятия по подготовке к внедрению. И мы надеемся, что Беларуси займёт место среди стран, которые достигли высокого охвата вакцинаций и и внедрение этой вакцины произойдёт успешно. Но, как опять же говорит наш опыт по анализу того, как отличались страны, где было высокий охват вакцинации от стран, где был низкий охват вакцинации, роль медицинских работников является чрезвычайно важной. И несмотря на то, что многие исследования говорят о том, что родители действительно делятся информацией, ищут информации в социальных сетях, в средствах массовой информации в интернете. Однако по-прежнему многие-многие исследования, проведённые в страны, говорят о том, что окончательное решение о вакцинации родители принимают на основании рекомендации врача. Это не всегда врач, а, который, ээ, вакцинирует непосредственно девочку. Может быть, не всегда врач, э, общей практики, терапевт или педиатр, который, э, к которому обращается семья. Это может быть врач-гинеколог, к которому обращается мать, э, если появляется необходимость в диагностике и лечении. Это может быть любой другой врач, ээ, с которым к которому обращается семья и которому семья доверяет. Поэтому распространение информации о бремени заболевания, о безопасности, о эффективности вакцины среди всех врачей в Беларуси для того, чтобы м они благодаря этим знаниям приобрели уверенность в том, что вакцинация важна и безопасна, и могли передать эту уверенность своим пациентам, тем, кто обращается к ним, э, либо за вакцинацией, либо с вопросами по поводу вакцинации. И я надеюсь, что сегодняшняя конференция предоставит для вас всю эту необходимую информацию для того, чтобы у вас а была такая убеждённость. И я буду рада с удовольствием ответить на любые вопросы. И я сегодня буду приводить очень много данных из других стран, где эта вакцинация проводится достаточно долго, уже более 10 лет. Внизу каждого моего слайда есть ссылка на публикацию, и я уже делилась этими слайдами. Ещё раз вышлю их для того, чтобы вы они были у вас. И если вы захотите, вы могли обратиться к этим публикациям и посмотреть на оригинальные источники данных для того, чтобы использовать их в своей работе по информированию населения.

В Беларуси будет применяться вакцина Церварикс. Я думаю, что вы сегодня много будете говорить об этой вакцине. Она производится в Китае биотехнологической компанией Sinovac, которая сотрудничает с университетом. Эта вакцина была впервые одобрена администрацией национальных медицинских продуктов Китая в 2019 году. И в Китае она применяется с мая 2020 года. Она предназначается для вакцинации женщин в возрасте 9 до 45 лет. И в 2021 году эта вакцина получила преквалификацию ВОЗ. Вы, наверное, слышали об этой системе или этом процессе, когда ВОЗ осуществляет оценку вакцин для того, чтобы помочь странам, которые, возможно, не везде имеют возможность провести полную оценку вакцин для их лицензирования и регистрации в своих странах. А также эта преквалификация ВОЗ позволяет организациям ООН, таким как UNICEF, производить закупки этой вакцины для стран и распределять их в страну. То есть преквалификация ВОЗ подтверждает, что вакцина соответствует международным стандартам качества, безопасности и эффективности. По состоянию на август 2025 года эта вакцина зарегистрирована или лицензирована в двадцати странах, 23х странах мира и внедрена в программы плановой вакцинации в девяти странах. Преквалификация ВОЗ осуществляется на основании трёх как бы групп данных. Первое - это информация, которая предоставляется производителям. Очень подробная информация о клинических испытаниях вакцины, о данных о её эффективности, безопасности. Помимо этого, ВОЗ осуществляет инспекцию э тех учреждений, где производятся вакцины, а также проводит тестирование образцов вакцины в лабораториях, международных лабораториях, которые работают по договору с ВОЗ. И вот на основании удовлетворительных результатов оценки ВОЗ и проводит квалификацию, и пришла к выводу о том, что вакцина Церварикс соответствует требованиям серии технических отчётов ВОЗ, которое называется приложение четыре "Рекомендации по обеспечению качества, безопасности и эффективности рекомбинантных вакцин на основе вирусоподобных частиц вируса папилломы человека". Какие данные были предоставлены ВОЗу для того, чтобы провести преквалификацию этой вакцины? Ну, клинические исследования этой вакцины проводились, э, в несколько этапов, как и обычно это делается. Это были исследования фазы первой, где проводилась оценка реактогенности и безопасности. Вторая фаза включала уже большее количество женщин, где опять же оценивалась безопасность, иммуногенность и подбиралась доза вакцины. И затем проводилась третья фаза клинических испытаний, в которой участвовало более 7.000 женщин 18-45 лет. За ними наблюдали более 66 месяцев, которые подтвердили безопасность, клиническую эффективность и иммуногенность в период этого наблюдения. Вы, наверное, знаете, что практически для всех вакцин против вируса папилломы человека клинические испытания проводились на более старшей возрастной группе для того, чтобы быстрее увидеть результаты вакцинации. А потом проводилось так называемое исследование методом бриджинга, когда мы увидели, что вакцина эффективна в более старшей возрастной группе, проводилось иммунологическое исследование в более в группе девочек-подростков для того, чтобы доказать, что иммуногенность не является меньшей, чем у лиц более старшего возраста. На основании этого делались заключения об эффективности этой вакцины в предотвращении инфицирования предраковых заболеваний и раков у а девочек-подростков.

Результаты клинических исследований были следующими. А клиническая эффективность этой вакцины в предотвращении предраковых заболеваний высокой степени злокачественности и частоты предраковых поражений была 100%. Э клиническая эффективность в предотвращении персистирующей инфекции, вызванной шестнадцатым типом – 96%, и вызванной восемнадцатым типом – 100%. Помимо этого, производитель предоставил данные о безопасности вакцины по результатам клинических испытаний, которые ВОЗ квалифицировала как приемлемыми. То есть вакцина была безопасной и хорошо переносилась. Когда проводилась преквалификация ВОЗ в 2021 году, вакцина была приквалифицирована с двумя схемами вакцинации: двухдозовой схемой вакцинации для девочек-подростков в возрасте от 9 до 14 лет. И эта схема вакцинации будет применяться в Беларуси. А также трёхдозовая схема вакцинации для женщин в возрасте 15 лет и старше. ВОЗ также рекомендует эту схему вакцинации для девочек-подростков более младшего возраста, у которых имеется заболевания, сопровождающиеся ээ иммунодефицитом. Однако в октябре прошлого года были опубликованы первые предварительные данные ещё одного исследования фазы три клинических испытаний, которое проводилось в Гане и Бангладеш. И были получены первые данные о том, что и одна доза этой вакцины является достаточно эффективной в предотвращении инфицирования. И в октябре 2024 года Всемирная организация здравоохранения включила вакцину Церварикс в список вакцин, для которых рекомендована альтернативная, неуказанная или нерекомендуемая производителям однодозовая схема вакцинации. И я очень быстро остановлюсь на результатах этого исследования, на основании которых было сделано пять рекомендаций. Сейчас уже совсем недавно были опубликованы в журнале Lancet окончательные результаты этого исследования. И я думаю, оно будет интересно для вас, потому что основной целью этого исследования было сравнение вакцины Церварикс с квадривалентной вакциной. Это была вакцина Гардасил, которая уже применяется в Беларуси несколько лет. И как ещё один результат, исследователи наблюдали за тем, как насколько иммуногенна была вакцина при однодозовом введении. Это было рандомизированное, контролируемое, открытое non-inferiority исследование. В исследование включали здоровых девочек в возрасте 9-14 лет, которых случайным образом распределяли на пять групп. И одна из групп получала две дозы двухвалентной вакцины по схеме 0,6; вторая – 0,12 месяцев; третья – 0,24 месяца. И две группы получали четырёхвалентную вакцину по схеме 0,6.

и 0,24 месяца. Далее всех вакцинированных тестировали на антигенспецифически связывающие антитела к вирусу папиллома человека шестнадцатого и восемнадцатого типа методом ФА. Исследование происходило до вакцинации на исходном уровне, а также до и через месяц после второй дозы.

Также это исследование проводило наблюдение за побочными проявлениями после иммунизации. И эти побочные проявления оценивались среди всех вакцинированных.

В результате исследования было установлено, что иммуногенность двух доз двухвалентной ВПЧ вакцины по сравнению с четырёхвалентной вакциной было как минимум таким же, то есть было не меньше через месяц после второй дозы. И соотношение средней геометрической концентрации антител было в пределах 1, 2,4. То есть, вы знаете, что если разделить две цифры друг на друга, то есть иммуногенность или количество антител двухдозовой на количество антител четырёхдозовой, то есть если это одинаковое значение, значит, будет единица. Если это больше единицы, значит, количество антител с двухдозовой вакциной было больше. Для 1,1 и 2,4 для ВПЧ16 и 0,9 и 1,9 для ВПЧ18.

Но это исследование также показало, что не меньшая иммуногенность одной дозы двухвалентной ВПЧ вакцины по сравнению с четырёхвалентной ВПЧ вакцины в течение 24 месяцев после первой дозы. И соотношение средней геометрической концентрации антител составило 1.1 для шестнадцатого типа и 1,4 для восемнадцатого типа.

Поскольку для четырёхвалентной вакцины уже была рекомендована однодозовая вакцинация, то это исследование предоставило дополнительные данные, которые позволило включить и двухвалентную вакцину в список вакцин, для которых рекомендована дозовая вакцинация.

Помимо этого, исследование показало, что частота побочных проявлений после иммунизации была одинаковая во всех группах и не было зарегистрировано серьёзных. Они регистрировались очень редко, и те, которые были выявлены, ни одно из них не было связано с вакцинацией.

Ну, как уже сегодня говорилось, глобальный комитет ВОЗ по безопасности вакцин на основании многочисленных исследований, проведённых по безопасности этих вакцин и до их лицензирования, и после лицензирования, рекомендует внедрение. Эти вакцины считаются хорошо проверенными, безопасными. И к двадцать второму году уже было введено около 500 млн доз вакцины во всём мире.

Почему возникают слухи о том, что вакцина небезопасна? Это возникает потому, что когда проводятся большие компании вакцинации, особенно при ВПЧ вакцинации, многие страны стараются привить девочек-подростков в школах, когда они приходят в школу в сентябре или в октябре. Некоторые страны прививают одну возрастную группу, многие прививают сразу несколько возрастных групп до 18 лет. То есть одновременно очень большое количество девочек получает вакцину. И может случиться так, что случайно любое другое заболевание, которое может возникнуть у девочек-подростков и которое возникает у девочек-подростков вне внедрения ВПЧ вакцины и до внедрения ВПЧ вакцины, может по времени совпасть с вакцинацией.

И вот это исследование, которое проводилось в Северной Калифорнии до того, как внедрялась вакцина, оно посмотрело на то, какова вероятность того, что это произойдёт. И они посмотрели, насколько часто обращаются девочки-подростки за медицинской помощью с различными заболеваниями, но обычно вакцинации приписывают те заболевания, причины которых неизвестны и лечение для которых достаточно сложно или отсутствует. И вот за тот период, который они наблюдали, более тысячи девочек обратилось в медучреждение по поводу иммунопосредованных заболеваний, в том числе и за астмой. И более 390 получили обратились в связи со случаями анафилактического шока без всякой вакцинации против ВПЧ. Она ещё не была внедрена.

И согласно математическому моделированию, они рассчитали, что если бы иммунизация против вируса папиллома человека уже в этом году, в 2005, когда они проводили исследования, проводилась с охватом 80%, то как минимум 3 на 100.000 подростков обратились бы вот по поводу астмы, аллергии или другого иммунопосредного заболевания в течение 24 часов после вакцинации, а 2 на 100.000 по поводу диабета в течение первой недели после вакцинации. То есть такие совпадения вполне вероятны.

И я сейчас попробую показать это на графическом примере. Вот так выглядело бы в Испании это исследование проводилось в Испании, где ежегодно 50-60 подростков на каждые 100.000 госпитализируют с дебютом диабета. И вот так они распределяются в течение года. Это 2009 год, а внизу это месяцы года, каждая точка - это неделя года. И на левой оси - это заболеваемость на 100.000. И вот так вот выглядело. И мы можем представить, что также, наверное, выглядело это, только меньшее, наверное, количество случаев дебюта диабета у подростков в Беларуси.

И вот если бы мы представили, что где-то в сентябре, в октябре в Испании внедрили бы ВПЧ вакцину в 2009 или 2010 году, одну дозу, и мы, вы видите, сколько красных точек в случае диабета случилось бы в течение 24 часов после вакцинации, в течение недели после вакцинации, в течение нескольких недель после вакцинации. И врач, который может работать в каком-то централизованном центре, врач, который занимается лечением диабета у подростков, увидел бы все эти случаи и увидел, что несколько девочек, которые обратились к нему сразу после внедрения вакцины, заболели после вакцинации. У врача, естественно, возникло бы ощущение, что каким-то образом эти случаи связаны с вакцинацией. Такое ощущение могло бы возникнуть и у родителей, что абсолютно здоровая девочка после вакцинации заболела.

Но что важно знать для эпидемиологов? Что важно знать для медицинских работников? Что вы видите, как было раньше, 50-60 случаев на 100.000 до внедрения вакцины, так и после внедрения 50-60 случаев на каждые 100.000 подростков. Поэтому это очень важно понимать вам и очень важно объяснять другим медицинским работникам и очень важно объяснять родителям.

И вы знаете, что система надзора за безопасностью вакцин после начала их внедрения является очень тщательной. Она проводится как в каждой из стран, так и на межстрановом уровне. Так вот, например, в Европейском Союзе Европейское медицинское агентство производит, проводит надзор во всём Евросоюзе. Есть очень тщательная система надзора за побочными проявлениями в Соединённых Штатах Америки. Есть система, которая поддерживается Всемирной организацией. И основная задача этой системы - получать все уведомления о том, что произошло после вакцинации, и сравнивать частоту этих заболеваний после вакцинации с исходной частотой заболеваний до вакцинации для того, чтобы понимать, произошло или не произошло изменений. И если изменений не произошло, мы знаем, что у нас нет никаких сигналов о том, что эти заболевания или эти сообщения каким-то образом связаны с вакцинацией.

Я немного больше потом, поскольку сегодня говорилось, что есть уже сообщение или информация в социальных сетях о том, что вакцинация вызывает бесплодие, к сожалению, эти слухи широко распространились именно на территории стран Восточной Европы. Я быстро очень остановлюсь на тех исследованиях, которые проводились для того, чтобы доказать, что это не так. И я опять же даю ссылки на своих слайдах на каждое исследование. Вы можете самостоятельно обратиться к этим данным для того, чтобы вы знали, что это не так, для того, чтобы вы могли общаться с родителями и с населением в целом и объяснять это.

А сейчас я очень быстро постараюсь рассказать о том, что произошло в странах, которые внедрили ВПЧ вакцины, которые одни из первых внедрили ВПЧ вакцины и которые вакцинируют девочек-подростков или с более старшего возраста уже более, ну, если мы говорим о 2007 году, то уже почти 20 лет. Шотландия была одной из первых стран. Она очень успешно внедрила вакцинацию с очень высоким охватом. Сначала прививали девочек-подростков, потом привили всех в более старшем возрасте. Первоначально они использовали бивалентную вакцину, потом квадривалентную вакцину, и первоначально прививались только девочки. Помимо этого, Шотландия имела очень хорошую программу скрининга на рак шейки матки. И на скрининг молодые женщины приходили в возрасте 20 лет. Поэтому у них были очень хорошие исходные данные о том, насколько широко распространены были высокоонкогенные типы ВПЧ в этой популяции.

И здесь на слайде вы видите в начале года - это не года, которые на оси X - это не год календарный, это год рождения каждой возрастной когорты. И до внедрения вакцины это каждый раз каждая возрастная когорта приходила в 20 лет на скрининг. И на слайде представлены результаты скрининга. Голубая линия - это типы ВПЧ шестнадцатый и восемнадцатый. Вы видите, что до внедрения вакцины 30% молодых женщин были инфицированы этим вирусом. Красная линия - это три других типа, для которых бивалентная вакцина осуществляет перекрёстную защиту. И зелёная - это все остальные типы. Вы видите, 30% молодых женщин инфицированы были типом шестнадцатый и восемнадцатый, 15% другими тремя типами, от которых защищала вакцина. Красной линии показан девяностый год рождения. Это самая старшая возрастная группа, которая подлежала вакцинации. И вы видите, что случилось, какое было резкое снижение инфицированности высокоонкогенными типами в каждой следующей возрастной группе, которая подлежала вакцинации. Буквально в течение 7 лет инфицированность снизилась до 0,4%. Но охват вакцинации в этой стране был очень-очень высокий.

Это новые данные, недавно опубликованные в Дании. Они использовали свои популяционные регистры населения, где у них содержится информация о заболеваемости и об иммунизации. И здесь они представили три группы женщин, которые они обследовали, которые подлежали ВПЧ вакцинации в возрасте 14 лет. В 2008 году они их обследовали три раза и увидели разницу в течение 2017 и 2024 года. То есть эти молодые, эти девочки-подростки выросли, стали молодыми женщинами, пришли на скрининг, и во время этого скрининга проводились тесты на ВПЧ, и они уже прошли три скрининга эти женщины. И вы видите результаты. Разница между теми, кто привит - это голубой бар. Распространённость высокоонкогенных типов была 0,4. Среди тех, кто был не привит, 6%. И вы видите, собственно, во всех трёх скринингах эта разница становилась всё больше и больше.

Но что важно отметить, что несмотря на то, что девочки не были привиты, распространённость высокоонкогенных типов среди них она была высокой, 65,6%, но она была гораздо ниже, чем распространённость среди такой же возрастной группы до того, как Дания внедрила вакцину. Потому что до внедрения вакцины распространённость онкогенных типов составляла 15-17%. Снижение распространённости онкогенных типов произошло за счёт коллективного эффекта коллективного иммунитета. Опять же благодаря тому, что Дания достигла высокого охвата вакцинации. Поэтому мы всегда говорим любой стране, которая внедряет вакцину, что необходимо предпринять существенные усилия для того, чтобы достигнуть высокого охвата, для того, чтобы заработал эффект коллективного иммунитета. И были защищены не только те, которые привились, но и те, которые не привились.

Страны, которые применяли четырёхвалентную вакцину, сразу увидели очень быстрое снижение заболеваемости генитальными кондиломами. Здесь одна из самых успешных стран по внедрению ВПЧ вакцины - Австралия представляет свои данные по снижению заболеваемости генитальными кондиломами среди тех, кто обращался, среди молодых людей, которые обращались в клиники за лечением этих заболеваний. И вы видите, что был достаточно высокий уровень заболеваемости или частоты встречаемости этого заболевания среди женщин и мужчин. Женщины - голубая линия, мужчины - это красная линия до внедрения вакцины. Далее страна внедрила вакцинацию только девочек. И вы видите, как существенно снизилась заболеваемость кондиломами среди всех молодых женщин, голубая линия, но вы увидите, как снизилась и заболеваемость кондиломами среди мужчин, несмотря на то, что вакцинация проводилась только для девочек и молодых женщин, опять же за счёт эффекта коллективного иммунитета. Далее страна внедрила вакцинацию мальчиков в дополнение к девочкам. Произошло дальнейшее снижение заболеваемости кондиломами, которые практически исчезли сейчас из популяции молодых людей в Австралии.

Следующий эффект, который страны увидели после многолетнего использования вакцины - это то, как изменилось выявление предраковых заболеваний среди молодых женщин после внедрения вакцинации. Здесь представлены данные из штата Коннектикут, США, за период с 2008 по 2015 год. В этом штате были высокие показатели охвата прививками. И вы видите, что среди молодых женщин, то есть те, которые вакцинировали в раннем возрасте, произошло очень существенное и наибольшее снижение частоты выявления предраковых заболеваний более чем на 74%. Женщины более старшего возраста - произошло снижение, но они были привиты как бы в догонку. Это женщины, которых прививали уже не в возрасте девяти или 10 или 11 лет, а в возрасте 14, 16 и старше. Эффективность тоже есть, но она ниже, потому что к моменту вакцинации некоторые из этих молодых женщин уже могли быть инфицированы вирусом. Поэтому мы ещё раз говорим для вас и чтобы вы это передавали родителям, что мы вакцинируем девочек-подростков, потому что в этом возрасте вакцинация является наиболее эффективной, и это тоже очень хорошо видно на примере из Соединённых Штатов Америки.

И, наконец, недавно у нас появились данные не только о том, что мы увидели это в реальной жизни, на реальных примерах стран, которые внедрили и успешно использовали вакцину против вируса папиллома человека на протяжении многих лет, то вакцинация не только предотвращает инфицирование, то, что мы видели в клинических испытаниях, не только предотвращает предраковые заболевания, то, что мы видели в клинических испытаниях, но также позволяет предотвратить рак шейки матки. И мы это увидели в странах, опять же, где была успешная программа вакцинации, которая давно реализуется. И в странах, в которых хороший скрининг, когда они могут выявлять рак шейки матки на ранних стадиях, в том числе у молодых женщин, и в странах, где были очень хорошие регистры рака шейки матки. И одной из таких стран является Швеция, которая опубликовала данные о заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрасте до 30 лет в Швеции.

И здесь вы видите их исторические данные, как эта заболеваемость раком шейки матки. По оси X - это возраст женщин, на оси Y - это заболеваемость с нарастающим итогом. И вы видите, что какова была заболеваемость с нарастающим итогом до того, как вакцина была внедрена. И что случилось после внедрения вакцины? Голубой линией показано, как снизилась кумулятивная заболеваемость среди женщин в возрасте до 30 лет. Но это женщины, которых прививали против ВПЧ в догонку или это была навёрстывающая вакцинация. То есть им была предложена вакцинация в возрасте от 17 до 30 лет. И сюда включаются как привитые, так и непривитые. Но вы видите, насколько существенно произошло снижение заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин. И ещё одна линия - это зелёная линия. Это те девочки, которые сейчас выросли и стали молодыми женщинами. У них были наблюдения только до возраста 28 лет. Те, которым вакцинация была предложена в более раннем возрасте, в возрасте до 17 лет. И вы видите, насколько существенно снизилась кумулятивная заболеваемость среди этой когорты привитых молодых женщин по сравнению с теми, кто не был привит, кто родился в период до внедрения вакцины, но также гораздо ниже, чем среди тех, кто уже прививался в более старшем возрасте. То Швеция, потом такие же данные мы получили в Англии, и всё большее и большее количество стран публикуют такие данные.

И последнее, что мне хотелось бы сказать вот об эффективности - это данные из Финляндии. Финляндия - это была страна, где проводились клинические испытания ещё до того, как вакцины были лицензированы. И после того, как клинические испытания были закончены, Финляндия продолжала наблюдать за этими женщинами, которые были в группе вакцинированных, и теми, которые получили плацебо. То есть это была контрольная группа. Помимо этого, они ещё дополнили для того, чтобы иметь большую группу женщин. И вот они опубликовали свои данные, наблюдение после того, как закончились клинические испытания, в течение 7 лет. Там было около более 9.000 привитых и около более 17.000 непривитых. И вы видите данные, которые они получили о регистрации различных раков, ассоциированных с вирусом папиллома человека в обеих этих группах. То есть на протяжении 7 лет не было ни единого случая заболевания ВПЧ раком шейки матки, ассоциированным с типами вирусами папилломы человека, входящими в состав вакцины. В то время как в контрольной группе уже было зарегистрировано 10 случаев, и восемь из них - это были случаи рака шейки матки. Эти наблюдения продолжаются для того, чтобы рассчитать полевую эффективность вакцины, и мы надеемся, в скором времени будут опубликованы.

Как уже говорила сегодня, учитывая то, что имеются такие эффективные средства профилактики, как первичной, так и вторичной, от рака шейки матки, это заболевание является сейчас предотвратимым. Всемирная организация здравоохранения, все страны приняли глобальную стратегию ускорения рака шейки матки. А наш регион разработал региональную дорожную карту, и где все страны согласились о том, что нам необходимо элиминировать это заболевание как угрозу общественного здравоохранения. И для того, чтобы убедиться, что мы стоим на пути к элиминации, к тридцатому году были поставлены цели, о которых уже говорил доктор Диардица, по вакцинации девочек как минимум на 90%, но также по охвату скринингом молодых женщин до 35-45 лет, как минимум на 70%, а также обеспечение лечения предраковых заболеваний и случаев рака при их выявлении.

Я бы на этом хотела закончить свою презентацию. Единственное, что я очень быстро остановлюсь на трёх дополнительных слайдах, коль скоро у нас есть уже распространены слухи о том, что вакцина влияет на фертильность. Я очень быстро остановлюсь на данных. Вы можете потом посмотреть слайд, посмотреть на источники информации для того, чтобы получить более полную, более подробные данные. Было несколько исследований проведено, и я скажу о трёх из них.

В Соединённых Штатах Америки есть система регистрации побочных проявлений, очень подробная. Те врачи подают туда сведения о любых заболеваниях, которые произошли после вакцинации. Пациенты подают туда сведения. И даже если кто-то знает кого-то, у кого была реакция, они тоже могут подать эти сведения. И вот за период с 2014 по 2017 год в стране было введено 28 млн доз вакцины против вируса папиллома человека женщинам и мужчинам. Более 7.000 сообщений было о побочных проявлениях. И, как правило, более 97% из них - это были несерьёзные, это какие-то местные проявления или общие, но не серьёзные проявления. Частота серьёзных проявлений, включая первичную яичниковую недостаточность, а это заболевание, гинекологи знают, является одной из основных причин бесплодия у молодых женщин, была в пределах наблюдаемой в период до внедрения вакцины. То есть вы помните тот пример с диабетом, который я показала вам. То есть в стране сравнили распространённость этого заболевания до внедрения, после внедрения, никаких изменений не произошло.

Второе исследование было опубликовано в Дании. Опять же, они использовали свои популяционные регистры, они наблюдали около миллиона девочек-подростков и молодых женщин в возрасте 11-34 лет с 2007 по 2016 года. Где-то около 500.000 из них были привиты против ВПЧ, 490.000 не привиты, и они сравнивали заболеваемость, опять же, первичной яичниковой недостаточностью. Никакой разницы не было. 54 случая было диагностировано у привитых, 60 случаев было диагностировано у непривитых.

И ещё одно исследование проводилось в Соединённых Штатах Америки, где исследовали факторы, которые влияют на возможность забеременеть. Рассчитывался так называемый показатель фикундабилити или плодовитости. То есть в течение скольки менструальных циклов женщина может забеременеть, когда она планирует беременность. Это исследование проводилось в Соединённых Штатах и Канаде. Около 3.500 женщин, которые планировали беременность, участвовали в этом исследовании, более тысячи их партнёров за ними наблюдали 12 месяцев. И они сравнивали вот этот показатель плодовитости среди вакцинированных и невакцинированных. Вы видите везде единицы или около единицы. То есть вакцинированы были женщины или не вакцинированы, вакцинированы были мужчины или не вакцинированы. Никакой разницы в показателе плодовитости между одной и другой группой не было.

И, наконец, последнее исследование, о котором я хотела сказать. Это было проведено в Соединённых Штатах Америки среди женщин-военнослужащих, которых прививали в догонку в более старшем возрасте и которые могли случайно, которых привили во время беременности, когда они не знали о том, что они беременны. За ними наблюдали в течение нескольких лет и сравнивали соотношение рисков каких-то негативных исходов беременности. Вы знаете, что мы не рекомендуем вакцинацию ВПЧ, если женщина знает, что она беременна. Если случайно она была вакцинирована, то у нас нет никаких данных о том, что есть какой бы то ни было риск. И поэтому не рекомендуется ни прерывание беременности, ни каких-то других мероприятий, которые должны проводиться в отношении этой женщины. И вот это исследование наблюдало за такими женщинами и доказало, опять же, что нет никакой разницы между теми, кто был случайно привит во время беременности и не был привит, по негативным исходам беременности. Вы видите здесь таблицы, они перечислены, опять же, единица соотношения рисков или риски негативных исходов для детей, которые были рождены во время привитыми и непривитыми.

Спасибо большое. На этом я хотела бы закончить свою презентацию. И, как я уже сказала, я вышлю организаторам конференции ещё раз все свои слайды. Я буду благодарна, если они передадут эти слайды вам. И, пожалуйста, используйте их в своей работе и используйте эти ссылки на оригинальные публикации, из которых мы получили данные. Спасибо большое.

>> Спасибо большое, Людмила Ивановна. Коллеги, может быть, у кого-то есть вопросы? Нет. Вопросов пока в зале нет. В чате тоже нет. Пойдём тогда дальше. Ещё раз большое спасибо, Людмила Ивановна. Я предоставляю слово Сергею Анатольевичу Мавричеву, заместителю директора государственного учреждения Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Александрова, доктору медицинских наук, доценту. Профилактика рака шейки матки.

>> Доброе утро, дорогие коллеги, уважаемый президиум. Наконец-то исторический момент настал. Значит, мы, наверное, с 2011 года с Ольгой Павловной постоянно поднимали вопрос о вакцинации от вируса папиллома человека и приводили обоснования и так далее. И вот только благодаря усилиям совместным с эпидемиологами, представителями Министерства здравоохранения, представителями ВОЗ, представителями общественных организаций, как бы удалось как бы сдвинуть эту ситуацию. И мы как бы, не знаю, как педиатры и как эпидемиологи. Для вас, может быть, это головная боль, но мы как онкологи очень довольны, что наконец вакцинация от ВПЧ из нашей страны вошла в календарь прививок, потому что это позволит уже вот этому поколению девочек в будущем избежать рака шейки матки.

Рак шейки матки - достаточно серьёзная болезнь. Казалось бы, по данным структуры заболеваемости женского населения, она находится онкологическое заболевание на девятом месте, по смертности на восьмом месте. Казалось бы, не такая большая проблема. Всего вот в 2024 году заболело 840 женщин, погибло 284 от рака шейки матки. То есть эти цифры они постоянно находятся в каком-то динамическом движении, но зная, как возникает рак шейки матки, зная, как он протекает, какой период проходит с момента инфицирования до момента возникновения рака шейки матки, зная всё это, конечно же, хотелось бы, чтобы этого рака шейки матки не было. И сейчас есть шанс вот как инфекции, какие были раньше, там полиомиелит или ещё какие-то, которые мы ликвидировали, ликвидировать этот рак шейки матки в будущем в нашей стране.

Заболеваемость за 30 лет, почти за 35 лет, значит, мы видим, как меняется. То есть мы видим рост заболеваемости при небольшом снижении смертности от рака шейки матки. Это в основном услуга, заслуга онкологов. То есть при росте заболеваемости мы снижаем смертность от рака шейки матки. Мне вот просто интересно, когда этот предел уже будет достигнут, когда при дальнейшем росте заболеваемости мы уже не сможем снижать смертность от рака шейки матки.

Значит, пик заболеваемости за 30 лет он изменился. Сейчас пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 45-49 лет. То есть это женщины трудоспособного возраста, находящиеся в такой активной трудовой фазе. Значит, по структуре, по стадиям мы видим, что больше, чем половина - это первая, вторая стадия, но более 40% - третья, четвёртая стадия. А для, так как рак шейки матки относится к опухолям наружной локализации, то и вторая Б тоже может считаться распространённой. То есть это больше половины случаев всех мы диагностируем в распространённой стадии, которая исключает возможности какого-то радикального хирургического лечения и, соответственно, определяет прогноз заболевания.

Значит, динамика, то есть вы видите, больше 40% выявляется в третьей стадии заболевания, третьей, четвёртой стадии, но при этом мы видим снижение одногодичной летальности. И тоже опять-таки это успех онкологов, только онкологов, к сожалению. Что касается динамики отношения смертности к заболеваемости, это такой интегративный показатель, который показывает эффективность работы системы здравоохранения. То он за 30 лет снизился до тридцати. Ну, это такой средний уровень. То есть не сказать, что это очень хорошо, но и неплохо. И страны, которые нас окружают, они имеют этот показатель гораздо выше.

За 20 лет динамика показателей скорректированной выживаемости, то есть она стала лучше за счёт отработки методик лечения, за счёт появления новых лекарственных препаратов. Ну вот вы видите выживаемость в зависимости от стадии, какую мы добились в настоящее время.

Ну, как уже говорилось, вирус папиллома человека, он известен очень давно, существует, наверное, больше, чем человечество. В настоящее время описано более 200 видов его, из которых 15 являются высокоонкогенными, то есть могут приводить к развитию рака шейки матки. И распространённость вируса, она достаточно неоднозначная. И больше всего распространённость вируса среди как носителей, здоровых носителей, так и среди населения, у которых уже имеются какие-то заболевания, встречаются в Центральной Южной Азии и в Африке, которая находится южнее Сахары, а самая низкая распространена как раз-таки на Ближнем Востоке и в Северной Африке. То есть, ну, традиции, как бы мы видим, что традиции как бы тоже влияют на распространённость вируса папиллома человека. Что касается нашей страны, то мы относимся к Восточной Европе. В Восточной Европе распространённость вируса папиллома человека выше, чем в Западной Европе.

Значит, в 2008 году за исследование и открытие вирусной природы рака Харлиту Зурхаузену с командой, которые в 1983-1984 году открыли вирус папиллома человека и доказали вирусную природу рака, была вручена Нобелевская премия.

И вот это открытие, оно послужило толчком. То есть, раз рак имеет инфекционную природу, раз есть вирус, то, скорее всего, от него можно разработать какие-то методы профилактики. И вот с этого момента стартовали исследования, которые привели к созданию вакцин, которые мы имеем в настоящее время.

Ну, ВПЧ — достаточно, это одно из самых распространённых инфекций, передающихся половым путём. Хотя пути передачи, я думаю, они будут ещё говорить сегодня. Они не только половой. Может быть, путь, путь передачи в основном связан с вирусом папилломы шестнадцатого-восемнадцатого типа, который приводит к 70% всего рака шейки матки и встречается у здоровых носителей в 50% случаев, как отдельно эти вирусы, так и миксты.

Ну, почему рак шейки матки? Гинекологи есть? Ни одного, наверное, есть, да? Ну, все. Значит, получается, в раке при шейке матки есть такая зона трансформации — это слабое место, место стыка двух эпителиев, куда очень легко проникает вирус. Этот вирус проникает вот в эту зону трансформации. Рак шейки матки всегда развивается в этой зоне трансформации. То, но эта зона трансформации просто сама может смещаться, то есть наружу в виде эктопии, либо эктопион, либо с возрастом из-за склеротических процессов, она уходит вглубь цервикального канала, но всё равно как бы рак всегда возникает в зоне трансформации.

Значит, вирус проникает в базальный слой клеток, поражает эти клетки. ДНК, ДНК вируса встраивается в ДНК клеток эпителия, и начинается синтез уже белков, характерных для самого вируса. Для клетки изменяются и синтезируют уже другие белки, которые не характерны для здоровых клеток. Этот процесс идёт десятилетиями, от 10-20 лет занимает до момента развития рака шейки матки. И как только, и на любом этапе до развития инвазивного рака может претерпевать обратные изменения. То есть у 90% инфицированных срабатывает естественный иммунитет. Вирус элиминируется из организма. У 10% по каким-то причинам, которые сейчас очень тоже активно изучаются, этот иммунитет не срабатывает и приводит к развитию инвазивного рака шейки матки.

Вот этот вот период десятилетия, да, пред опухолью в поражении шейки матки — это как раз-таки он составляет основу скрининга или вторичной профилактики путём диспансеризации, как в нашей стране, когда можно выявить вот эти изменения. Они называются, раньше называли дисплазией, сейчас называются радикальные интраэпителиальные неоплазии, либо называется повреждение низкой степени риска, высокой степени риска. Много разных классификаций. Выявить, адекватно их пролечить, и рак шейки матки не наступит. И считается, что программа скрининга эффективна, с помощью программы скрининга эффективно можно предотвратить два-три случая рака шейки матки из четырёх, если она организована правильно.

Вот этот слайд. Любая конференция ВОЗ, посвящённая вирусу папилломы человека. Всегда вот представляется вот этот слайд, то есть это естественное течение ВПЧ инфекции. То есть первая, первая кривая — это ВПЧ инфицирование. Затем срабатывает естественный иммунитет, снижается носительство, затем наступает период предопухолевых изменений и затем рака шейки матки.

Значит, ещё раз, вирус папилломы человека схематично выглядит таким образом. У него имеется несколько зон. Значит, зона L — это зона капсидов, капсулы вируса, состоящая из двух белков. Один из них — белок L1, состоящий из пентомеров, называется основным белком капсида. Этот белок, который взят за основу создания вакцин, то есть синтез, вот изучение структуры этого белка привело к созданию вакцин и нейтрализующих, которые вырабатывают затем нейтрализующие антитела и препятствуют проникновению вируса внутрь клеток. Белок L2 — это минорный белок капсида, который играет ключевую роль в проникновении вируса внутрь клеток. И также имеется зона Е — это неструктурные белки, которые обеспечивают цикл, жизненный цикл вируса, его репликацию.

Но как бы сам по себе жизненный цикл вируса не связан с развитием рака шейки матки. То есть задача вируса — проникнуть внутрь клетки, значит, там реплицироваться и выйти опять наружу, не изменяя клетки. В том, в том случае, когда ДНК вируса встраивается в ДНК клетки хозяина, у него жизненный цикл не заканчивается. То есть как бы это тоже не его цель — вызывать рак шейки матки. И когда вот встраивается ДНК, начинается синтез белков Е6, Е7. Это белки, такие стабильные белки, которые присутствуют при вирусе, являются показателем онкогенного потенциала вируса. И как бы это основа вот этих белков Е6, Е7. Они лежат в основе ПЦР-тестирования вируса папилломы человека. Почему? Потому что эта зона неизменная.

Значит, ну, рак шейки матки — это вообще как бы образцовая опухоль такая. В течение XX и XXI века с было множество открытий сделано. В сороковых годах такой греко-американский учёный, гистолог, цитолог Джордж Папа Николау разработал метод окраски, который носит сейчас его имя. Достаточно, знаете, такие люди, одержимые наукой, они, конечно, позволяют какие-то делать большие шаги. Он создавал метакраски, мучая. Ну, как мучая, в котором принимала участие его жена. >> Он её тестировал. >> Да, он тестировал. Значит, а этот метод окраски достаточно сложный, то есть используются различные красители, спирты различной концентрации. И хотя как бы в мире он считается простым методом окраски, но на самом деле он непростой. Не сравни с попенгеймом, с окраской попенгейма там либо Романовского-Гимза и так далее. Вот он создал метод окраски клеток эпителия шейки матки, которые в шестидесятых годах прошли валидацию и было доказано, что это самый лучший метод окраски в мире, лучше которого нету. То есть и как бы этот метод является стандартом мазков, окраски мазков из шейки матки.

Следующее исследование — это опять-таки открытие, исследования Гарральта Цюрхаузена, которые привели к открытию вирусной природы рака шейки матки. Ну а дальше пошли исследования, исследовали протеин L1, который составляет капсид. Это стало основой для создания вакцин. Разработали метод ВПЧ-тестирования с помощью методов ПЦР и оценки ДНК и так далее и тому подобное. И в настоящее время мы уже как бы много знаем о раке шейки матки и, соответственно, знаем, как его можно предотвратить.

Очень много классификаций есть. Путаница существует и до настоящего времени. И как её учитывать, и учитывать достаточно сложно. У нас в конце регистра, например, учитывается только карцинома ин ситу, которая кодируется как D06. То есть все остальные, ну, и рак шейки матки, все остальные не кодируются, поэтому нам сложно очень вести учёт и статистику. Старая классификация — это без классификации дисплазии, от неё отходит. Классификация цервикальных интраэпителиальных неоплазий ещё имеет место быть. Но в настоящее время предложена новая классификация на основе цитологической классификации БТЗДА: повреждение низкой степени риска, повреждение высокой степени риска. Ну и вот как они соответствуют друг другу.

Ну, ещё раз вот этот слайд. И вот как бы знание жизненного цикла вируса, то, к каким изменениям он приходит. И разработаны и предложены три метода профилактики: первичная профилактика, вторичная профилактика и третичная профилактика. О ней уже говорила Людмила Ивановна. Значит, первичная профилактика — это вакцинация. Вторичная профилактика — это скрининг либо программы диспансеризации по выявлению. И тут как бы мы говорим, вот в этом отношении рак шейки матки является золотым стандартом скрининга. Мы тут говорим не о выявлении рака шейки матки на ранних стадиях, это как бы неправильно, а о выявлении предопухолевых поражений шейки до наступления рака, адекватным их лечении, и рак тогда не наступает. И вот эти программы скринингов, которые стартовали в семидесятые-восьмидесятые годы в странах Северной Европы, они привели при хорошей организации, потому что такие же программы стартовали в Южной Америке, но при хорошей организации скрининга либо вторичной профилактики они привели к снижению смертности и заболеваемости от рака шейки матки.

Значит, ну и третичная профилактика. Ой, так извините, назад. Назад. Назад уже никак нельзя. Да. >> Вот. Да. >> А третичная профилактика — это доступность к лечению рака шейки матки. Я хочу, чтобы сейчас в нашей стране все виды профилактики работают. Третичная профилактика однозначно. И тут охват, конечно, более чем 90%, как рекомендует ВОЗ. Вторичная профилактика. Вначале были пилотные проекты скрининга, сейчас это всеобщая диспансеризация женского населения, которая уже второй год существует. И вот нам даже интересно будет в конце года посчитать вот это результаты ВПЧ-тестирования, но тут мы можем посчитать только по Минской области, потому что тестирование проводится у нас в центре. У нас другой информации, к сожалению, нету. Ну и с этого года стартовала первичная профилактика.

Значит, предпухолевое заболевание. Вот вы видите, значит, когда-то мы выявляли больше рака, чем предпухолевых поражений. С 2011 года, когда как бы мы стали говорить о профилактике рака шейки матки и работать с гинекологами, стали выявлять больше дисплазии шейки матки. И сейчас соотношение составляет инвазивного и преинвазивного рака шейки матки 2,4 к одному. То есть на два случая неинвазивного рака шейки матки приходится один случай инвазивного рака шейки матки. Но считается, что программа работает идеально в том случае, если это соотношение составляет пять к одному и выше. Поэтому нам ещё есть куда двигаться дальше. Пик заболеваемости сейчас приходится на предопухолевые поражения на возрастную категорию 30-34 года, как и всегда было. И это говорит о том, что вот эта программа диспансеризации, которая в настоящее время существует, то есть она как бы правильно, возрастные диапазоны выбраны, и я думаю, что она приведёт к какому-то успеху, если она будет правильно организована.

Но ВПЧ вызывает не только рак шейки матки, вы это уже знаете, а также другие раки аногенитальной зоны, ротоглотки. Значит, ещё раз несколько слов о диагностике. Вот традиционный пап-тест, о котором я говорил, выполняется мазок из шейки матки. Он фиксируется спиртом. После этого проводятся сложные методы окраски. Вот такой вот получается цвет. То есть контрастность опухолевых, неопухолевых поражений. Клетки опухолевые, здоровые, они выглядят на фоне как бы розового либо там зелёного цвета. То есть очень хорошо определяется какая-то патология. Дальше пошло развитие. О нативном пап-тесте уже никто не говорит. Говорят о методе жидкостной цитологии. Вы, наверное, слышали об этом методе. Когда мазок готовится автоматически, из специальной среды извлекаются эти клетки, очищаются от клеточного окружения, от какой-то слизи, и создаётся такой монослойный мазок, который тоже окрашивается по Папа Николау. Таким образом получается как бы мазок, полученный методом жидкостной цитологии. Он считается эффективнее, лучше, чем нативный мазок пап-тест, но при этом как бы у него тоже есть свои недостатки и свои особенности. Этот метод у нас применяется в возрастной категории при пап-тестировании женщин 21-27 лет. А вот с 30 лет в течение каждые 5 лет у нас женщина должна проводить ВПЧ-тестирование ежегодное. Почему ВПЧ-тестирование? Потому что ВПЧ-тесты показали свою эффективность по сравнению с цитологией и свою большую, более высокую чувствительность и специфичность. И ВПЧ-тестирование является более чувствительным методом детекции предраковых повреждений рака шейки матки у женщин старше 30 лет. Поэтому, ну, все страны сейчас переходят на ВПЧ-тестирование, в том числе и наша страна.

Значит, для ВПЧ-тестирования, то есть метод ПЦР, о котором я уже говорил, тоже проводилось очень много исследований. Почему? Потому что важно было выбрать такой элемент вируса, который будет стабилен и не будет меняться, потому что получается, вирус сбрасывает свою оболочку, находясь внутри клетки. Поэтому L1 для этого не подходит тестирование белка L1. Белок Е2 теряет свою активность при размножении вируса внутри клеток, поэтому он тоже не подходит. И самым оптимальным является белок Е6Е7, который как бы представляет собой непосредственно про такую раковую трансформацию клеток. Но бывают описаны ситуации, когда рак развивался при отсутствии вот этой трансформации, увеличения количества белка Е6, Е7, что говорит о том, что вот эта опухолевая трансформация вируса внутри клетки, она имеет много путей. То есть это достаточно сложный путь, и как она пойдёт, по какому пути — это всё ещё пока изучается.

Это требования, которые предъявляются по ПЦР-тестам. Я хочу сказать, что у нас в центре мы валидировали наши ВПЧ-тесты совместно с Каролинским институтом в Швеции. То есть мазки выполняли у себя, затем отправляли их в Швецию и полностью они оказались идентичные результаты по сравнению такими, точно так же, как и в Швеции. И таким образом алгоритм диспансеризации есть приказ по диспансеризации, точнее постановление по диспансеризации. А вот 389 приказ, который дополняет диспансеризацию, где уточнено уже, значит, диспансеризация, касающаяся именно онкологии, определена целевая популяция женщин, которая должна проводить диспансеризацию. То есть это пап-тесты в возрасте 21-29 лет раз в 3 года и конкретно возрастные интервалы указаны, в какие надо проходить диспансеризацию для того, чтобы не было перегрузки системы, потому что вначале, когда поставили 30-60 лет, первый год почему-то все решили, что первый год надо пройти всем женщинам диспансеризацию, а 4 года значит ничего делать уже не надо будет популяции. Ну и дальше самое важное, как бы, это то, что не просто ВПЧ-тестирование ради ВПЧ-тестирования, а определить алгоритм действий в том случае, если ВПЧ положительно окажется женщина. В этом как бы принято следующим этапом, то есть методом уточняющей диагностики — кольпоскопия с прицельной биопсией. Точно такая же методика существует в настоящее время в Японии.

Значит, ну вот эффективность скрининга я хотел показать этим слайдом. Видите, с конца с девяностых годов стартовала скрининг стартовал в Великобритании. И мы видим, как только приблизились к охвату 70% скринингом, сразу мы видим снижение заболеваемости раком шейки матки. То есть при достижении охвата, то есть не надо стараться там стремиться 100% охват сделать, но если мы 80% сделаем, то это уже будет здорово, или 70, как рекомендует ВОЗ.

Ну вот ещё раз схема вируса папилломы человека. И вот этот белок L1, он является основой для создания вакцин. И особенность какая у этого? То, что он состоит из пентомеров, которые при наличии вот в раствор, когда они попадают, они сами формируют вот эту сферическую оболочку. Из-за, значит, эту оболочку вируса вопрос только в её стабильности. Поэтому как бы существует холодовая цепь, которую нельзя нарушать, иначе стабильность как бы вот этой вирусоподобной частицы, она будет нарушена. Поэтому как бы вот эти вот варианты, когда там кто-то кого-то просит: "Привези мне там из Прибалтики там Гардасил 9", ну надо думать о том, что необходимо соблюдать холодовую цепь. А может ли человек, который там в чемодане там или за пазухой или там на рефрижераторе, не знаю на чём, в автобусе обеспечить эту холодовую цепь? Почему я об этом говорю? Потому что мы уже столкнулись с такой ситуацией, когда у нас заболела девушка, которая была привита от рака шейки матки. Оказалось, что вот таким образом как бы вакцину и привезли, то есть стабильность её была нарушена. Поэтому об этом тоже надо помнить.

Ну, про вакцины позвольте я уже говорить не буду. То есть вот они, все шесть вакцин, которые известны на сегодняшний день. Значит, это три бивалентные, две квадривалентные, однановалентная. В России идёт разработка вакцин. Значит, это всё вакцины, полученные методом генной инженерии. То есть синтез происходил этих вакцин. Вот этот белок L1 составляет основу этих вакцин. Они усилены адъювантом алюминием, который усиливает иммунный ответ, и какими-то ещё какими-то компонентами индифферентными, которые не вызывают никаких побочных эффектов. У меня вот просто вопрос: а как вот это вот вот этот L1, как бы, да, не имеющий генетического материала, может привести к бесплодию? Вот, ну, какое-то мракобесие просто. Мы видим, оно не только в нашей стране, но и в других странах было с большим трудом шли вакцинации везде.

Но этот слайд вы уже видели то, что двух- и четырёхвалентная вакцина, то есть от шестнадцатого-восемнадцатого, вот эти тридцать первый, тридцать третий, сорок пятый, они филогенетически близки вирусы по своему строению. Их белок L1 близок к шестнадцатому-семнадцатому типу. Поэтому возникает такая перекрёстная устойчивость и к этим штаммам вируса. Значит, а вот в РПЦ онкологии мы проводили тестирование в прошлом году начали. Значит, вы видите, сколько тестов было сделано в программах диспансеризации жителей самой Минской области. Получается, что всё-таки носители, которые не имеют шестнадцатого и восемнадцатого генотипа, их больше, чем как бы описывается по данным других источников. Ну, может быть, эта выборка за 9 месяцев, она, может быть, не совсем репрезентативная будет. Мы посчитаем в этом году, что получится. А вообще, как бы, за весь раунд, за пятилетний период надо было бы посчитать, и тогда можно будет какие-то выводы делать. Но при этом шестнадцатый и восемнадцатый тип являются самыми высокоонкогенными, то есть их может быть носительство меньше, но потенциал злокачественный гораздо больше.

Ну и опять-таки цели ВОЗ 90-70-90, да, по аналогии, да, 90-60-90. 90 охват первичной профилактикой, 70% вторичной, 90 третичной профилактикой. Ну, ВОЗ как бы пусть думает глобально, но а мы должны думать о своих людях, о своих девочках, о своих женщинах. Поэтому поэтому мы здесь сегодня и изучаем и говорим о раке шейки матки и о том, как проводить его профилактику. Благодарю за внимание. [аплодисменты] Спасибо большое, Сергей Анатольевич. Вопросы будем сейчас или после всего? >> Давайте, наверное, потом. >> Хорошо. >> Спасибо. >> Спасибо. Сейчас, пожалуйста, приглашается Ольга Павловна Матылевич, заведующая лабораторией онкогинекологии Республиканского научно-практического центра онкологии медицинской радиологии имени Александрова, доктор медицинских наук, доцент. А, доклад "Ошибки диагностики и лечения рака шейки матки". >> Спасибо огромное. Э, добрый день, уважаемые президиум, уважаемые коллеги. Мой моё сообщение будет носить более такой клинический характер. Благодаря тому, что Сергей Анатольевич очень подробно отразил эпидемиологию рака шейки матки в целом и в Республике Беларусь, я лишь хотела расставить акценты и обратить внимание на эту совершенно уникальную, необыкновенно уникальную, единственную среди всех нозологий онкологическую патологию. На сегодняшний день, относительно нашего всего уровня знаний, мы про рак шейки матки знаем всё. Это уникальная злокачественная опухоль как причина возникновения, как предопухолевая патология и имеющиеся методы диагностики лечения предраковых заболеваний. Поэтому всё это делает рак шейки матки теоретически абсолютно предотвратимой и излечимой злокачественной опухолью. Но тем не менее, как вы видели в слайдах Сергея Анатольевича, ежегодно 30 лет подряд от 800 до 1000 случаев там в девяностых годах рака шейки матки первичного выявляется. А и около 300 женщин ежегодно в Беларуси погибают от этого заболевания. Поэтому я в последующем приведу несколько клинических примеров, на которые бы мы попытались разобраться, почему ВОЗ и поныне там. ВОЗ не с точки зрения Всемирной организации здравоохранения, а ВОЗ и поныне там. Вот эту вот картинку показывал уже Сергей Анатольевич, но я немножко в другом аспекте её хотела бы показать. Это тайминг, то есть естественная биология рака шейки матки. Если вы видите верхнюю строчку, это заболевание, которое не возникает с воскресенья на понедельник. Это не менингококковая инфекция. Это длительный последовательный процесс. От времени инфицирования, вы видите, нормального эпителия до развития карциномы проходят месяцы, годы и десятилетия. Считается, что это 10-15 лет. То есть уже подчёркивалось ранее, что за это время, причём всё время от времени инфицирования до возникновения рака, это последовательные, последовательные процессы цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Очень хорошо, что здесь присутствуют в зале именно гинекологи, чтобы которые могут подтвердить это всё. То есть ЦИН1, ЦИН2, ЦИН3, потом карциномы. Да, из всех случаев, есть исключение, но исключение составляют 1-2%, когда возможно некое такое смещение в карциному. Вообще это заболевание медленно текущее, с медленной биологией и не возникающее с места в карьер. То есть у нас всегда есть возможность скрининга, то есть излечения предопухолевой патологии. Таким образом, любой случай своей преамбулы я хотела сказать, что любой случай инвазивного рака шейки матки следует рассматривать как результат упущенных возможностей диагностики и лечения цервикальной интраэпителиальной ошибки и как критический сбой в системе оказания медицинской помощи.

Вот пациентка 43 лет, жительница Минской области, ежегодно проходила медицинские осмотры, и с 2014 года у неё выявлялась цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Вы видите в правом блоке, почему мы приводим скан амбулаторных карт? Для того, чтобы продемонстрировать, что это не случаи, взятые из интернета и не придуманные с головы. А вы видите, ну, может быть, это не очень хорошо в красной рамке подчёркнуто, что в 2014 год — ЦИН 1, 16-й год — ЦИН 2, 2018 год — ЦИН 3. И что мы к двадцатому году, лечение не проводилось у пациентки, к двадцатому году диагностируется третья Б-стадия рака шейки матки с наличием болевого синдрома. Это местно распространённый рак шейки матки. Видите, клиническая форма рака шейки матки. И справа на слайдах МРТ — огромная опухоль шейки матки на сагиттальном скане. Оранжевым мы стрелкой подчёркиваем, потому что я не знаю, как выделить это на красный, может быть. А, отлично. Вот видите, огромная кнопка, то есть огромная опухоль, тотально поражающая всю шейку матки. И здесь мы видим на коронарном скане с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря. То есть размеры опухоли вы видите, достигающие 5 см, метастатический вариант, болевой синдром. Пациентке проведён курс химиолучевой терапии, но слава тебе, Господи, это тот успешный случай успешного, вернее, лечения. И пациентка до сих пор, перед подготовкой к докладу, я просканировала её судьбу, она жива, благополучно, без признаков прогрессирования заболевания. Какой здесь вывод? Пациентке потеряли пациентку для динамического наблюдения, несмотря на ежегодное выявление патологии. Системная сложность выявляется в том, что отсутствует отлаженный механизм, который гарантировал бы, что выявленное предраковое состояние будет доведено до хирургического вмешательства. Это вот то, что говорил Сергей Анатольевич. Мало того, провести скрининг, надо иметь доступ к системе здравоохранения, чтобы пролечить эту выявленную предопухолевую патологию. Тогда бы, вы видите, 6 лет классика. Классика. То есть это не рак не возник быстро на ровном месте. У медицинского персонала была возможность пролечить сорокатрёхлетнюю женщину. Я потом буду везде писать, вы увидите, кем женщина работает, с анонимизацией её клинических данных, в смысле данных амбулаторных. Чтобы вы видели, что существует некое представление, что это болезнь низкого социального уровня и женщин с низкой социальной ответственностью. Это совершенно не всегда так, особенно в нашей стране.

Следующий случай. Пациентке 66 лет, жительница Минской области. Направлена она с места жительства с верифицированным диагнозом "хай сил", то есть поражение шейки матки высокой степени. Наш консультируется в нашем учреждении, и ей рекомендуется радиоволновая конизация шейки матки. Но пациентка возвращается к себе, так сказать, на родину. Наши полностью игнорируются рекомендации, и ей выполняется лапароскопическая гистерэктомия. В удалённом макропрепарате удалённого органа обнаруживается плоскоклеточный рак шейки матки. То есть для шейки матки достаточно приличных размеров, вы видите, 18 мм нормальной инвазии. В чём была цель консультации? Если не нужна консультация врача-онколога, зачем её осуществлять, направлять человека, тратить время? Для онколога большая боль — это стадирование. Нам пришлось выполнить повторную операцию. У пациентки уже была выполнена гистерэктомия, затем ей выполняется тазовая лимфодиссекция для того, чтобы, э, это, я ещё раз подчеркну, осуществить адекватное стадирование и лечить. Но, э, ой, извините, как назад вернуться? Сейчас я. Но посмотрите, сколько прошло месяцев от момента диагностирования "хайсил" в биоптате до стадирующей, скажем так, простыми словами, правильной операции. Это не нами придумано, ни РНПЦ онкологии придумано, ни какими-то частными лицами. Существуют определённые доказанные гайдлайны о том, что пациентам с наличием ЦИН 2 или ЦИН 3 в биопсии или с кольпоскопическими признаками ЦИН 2+ требуется радиоволновая конизация или ножевая конизация перед простой гистерэктомией. То есть это промежуточная стадирующая манипуляция, которая небольшая, амбулаторная, не требует больших затрат, но позволяет выявить так называемый оккультный рак шейки матки. Это вот, как я написала здесь, цена разорванной цепочки диагностики. Это что здесь? Отсутствие чёткой маршрутизации. Также есть та же системная ошибка в виде выполнения процедуры. И резюме. Простая гистерэктомия не является адекватным методом первичного лечения предраковой патологии высокой степени злокачественности.

Дальше качество выполнения конизации. Наконец мы поняли, что нужна промежуточная диагностическая процедура, и как её нужно выполнять. Вы видите, вот здесь это целостный, единый блок, как в онкологии принято говорить, удалённый макропрепарат. А вот схематическое изображение, почему он таким должен быть. Мы должны знать эктоцервикса состояние латеральных краёв и эндоцервикального края отсечения. Посмотрите, как присылается. Вот вы видите, шейка матки, четвёртый пункт, что пять кусочков, то есть присылается, извините за бытовизм, фарш. Морфологу прислан фарш. Затем, тот же врач-гинеколог, который осуществляет эту манипуляцию, он спрашивает, должен спросить у врача-морфолога края отсечения, как я уже сказала, эндоцервикальный, эктоцервикальный, латеральный. Как морфолог может определить этот край? И вот такое заключение поступает к нам в центр для консультации. Ну, мы все живые люди, и нет никто не наместник Бога здесь. Мы все получаем этот препарат. Какое мы можем дать заключение? Радикально здесь была выполнена конизация, нерадикально. Есть в краях? Нет в краях. Какой дальше план нашего обследования? Вот я тут пропустила, наверное. Резюме. Значит, в следующий случай мы вернёмся ещё последовательно к этому.

Также, ещё есть одна головная боль, серьёзная относительно рака шейки матки — это выполнение по месту жительства так называемых надвлагалищных ампутаций шейки матки. Вот тоже пациентка 55 лет. Уже в возрасте 49 лет ей выполняется ампутация шейки матки. Потом как-то она там наблюдается, появляются какие-то клинические жалобы в виде водянистых выделений, берутся мазки, которые негативны. Это тоже мы к этому вопросу подойдём. В нашем учреждении берутся мазки и выявляются комплексы раковых клеток. Вот вы видите, какой произошёл таймлайн. У этой женщины в тринадцатом году надвлагалищная ампутация, в девятнадцатом — появление симптомов, в двадцатом — рак культи шейки матки. Вот здесь вот на МРТ он показан. В конечном итоге пациентка была прооперирована, у неё выявились метастазы в тазовых лимфоузлах, стадия плавно переросла в третью Б-стадию. Проведено курсы лечения.

На сегодняшний день стабилизация процесса. Ну, я для того, чтобы как-то, э-э, э-э, оптимизм внушить в наших рядах, выбрала случаи, которые с хорошим прогнозом. Ну, во всяком случае, большинство из них, в смысле, с хорошими результатами. Но это не всегда так.

Вы видели, я на минуточку позволю отклониться. Вы видели результативность лечения, которую показал Сергей Анатольевич. Он показал очень хорошо: при третьей Б стадии 49% пятилетняя выживаемость. Проще говоря, пять пациентов из десяти переживут пятилетний рубеж. Как они переживут, это науке неизвестно. Это они будут бесконечно лечиться с рецидивами, с курсами химиотерапии и так далее и тому подобное. И то только пять из десяти. А при четвёртой стадии это, э-э, 15%, то есть, грубо говоря, полторы пациентки переживут 5 лет. Одна там или две, в зависимости.

Вот опять же, зона замедленного действия, оставленная шейка матки. В 53 года женщине выполняется по поводу миомы. Женщина, вернее, да, по поводу миомы, надвлагалищная ампутация. Посмотрите, какой, какая огромная саркома. Это уже не рак шейки матки, вырастает в оставшейся культе. Пациентка, к сожалению, уже ушла из жизни. И справа, э-э, эта пациентка, вот вы видите здесь, это рак культи шейки матки. Цена устаревшей операции.

Вот этот отчёт, он давняшний, девятого десятого года. Десятого года вы видите в журнале "Хирургия таза" опубликованы на материале из 10 000 пациентов, который продемонстрировал, не не показал различий между пациентами, которые перенесли тотальную гистерэктомию, надвлагалищную ампутацию. Более того, красным выделено, что у перенёсших надвлагалищную ампутацию чаще наблюдались и тазовые боли, и кровотечения, и так далее и тому подобное. Отсутствие онконасторожности при планировании гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний.

Резюме: надвлагалищная ампутация не должна быть стандартной операцией. Гистерэктомия является более безопасным выбором, а сохранение шейки требует пожизненного онкологического контроля.

Далее, в послеродовом периоде пациентка, 1 год и 3 месяца тому назад, 33 года, учитель. Вот там вы видели, преподаватель, учитель, это всё женщины, никакого низкого социального статуса они не имеют, они высокообразованы. Значит, она прошла вторые срочные роды через естественные родовые пути. Вот вы видите, что мы, когда пытались сфотографировать эти эти опухоли, мы даже не могли их полностью вовлечь в зону фотографии. Огромное, гигантское экзофитное образование на передней губе шейки матки. Опять же, возвращусь к таймингу, о котором рассказывал и Сергей Анатольевич. Я первый раз сказала, то есть это не место, с места в карьер возникающая патология. Она не с воскресенья на понедельник. Ещё раз повторюсь, это длительный процесс. Как человек наблюдался, как проводилось, э-э, э-э, её ведение во время беременности и послеродовом периоде.

Ну, и вот какое заключение я тут написала, что беременность и послеродовый период — это окно упущенных возможностей, требующих повышенного внимания к шейке матки и адекватной диагностики.

И последняя вишенка на торте. Пациентка, медсестра из Борисова, 37 лет, в феврале. Проходит профосмотр. Всё хорошо, всё прекрасно. Прекрасная маркиза. В феврале, через 4 месяца, через 4 месяца у неё возникает кровянистое выделение, выполняется РДВ, плоскоклеточный рак шейки матки.

Стандартом обследования при местно распространённом раке шейки матки, как я уже говорил, является МРТ. Посмотрите, какая гигантская опухоль. Она в два раза превышает размеры органа-носителя: 8 на 3,7. При ПЭТ-КТ диагностируется двусторонняя. Напрегороскопически ход спод самой шейки матки, двухсторонние макроскопически изменённые метастазы в тазовых лимфоузлах. Таким образом, диагностируется четвёртая стадия заболевания. А мы уже видели, что выживаемость при четвёртой стадии составляет полтора человека за в течение 5 лет. И женщина умирает в течение полугода от прогрессирования опухолевого процесса.

Критически неадекватный забор цитологического материала из визуально, без вопроса, визуально определяемой опухоли 8 см, что при наличии симптомов, нормальный результат цитологии не может быть основанием для выжидательной тактики. Ну, я говорю, что это такое ещё мягкое, корректное заключение.

Как гарантировать точный ответ при получении цитологического материала? Это использовать нужно современные инструменты, соблюдать правила подготовки пациентки и стандартизовать технику забора. На щётках я не буду останавливаться. На правильной подготовке пациентки, наверное, тоже. Это, видимо, хорошо известно и уже было выше сказано про материал Сергеем Анатольевичем. Не следует брать. Это тоже классические пункты, э-э, чтобы был качественный материал забран. Вы можете сами с этого слайда прочитать. Я покажу только несколько тоже примеров.

В соответствии с современными рекомендациями, первичное тестирование должно выполняться на ВПЧ, а при использовании цитологии важным является правило забора материала. Это немножко старый слайд, но всё-таки, если вы используете цитологию и ВПЧ-тест, вернее, не старый слайд, а старая информация. Одновременно сначала нужно брать цитологию, а на вторую очередь ВПЧ, потому что для ВПЧ-исследования достаточно 500 клеток, а для тогда материал становится объединённым.

Пять правил безошибочного взятия материала: очистить эктоцервикс, ввести щётку, провести проворачивание, перенести материал, зафиксировать и маркировать. Вот посмотрите примеры тоже забора материала. Кроме сперматозоидов, особо в материале ничего не видно. И лубрикантов справа. Как получить обилья крови? Нет совершенно клеточного материала шейки матки. Гель для УЗИ тоже вы видите, всё только не клеточный материал.

Ещё раз хотелось подчеркнуть о таком феномене, очень известном. О нём говорят цитологи сейчас очень широко. Женщина пошла, какие-то подозрительные мазки у неё по месту жительства взяли. Она ищет второе мнение. Она приходит, например, в частный центр, платный центр, ей делают жидкостную цитологию. Через неделю, и она получает ложноотрицательный результат. Почему? Потому что следующий, и успокаивается, и дальше живёт годы спокойненько. Почему? Во время первого осмотра материал клеточный почти весь был извлечён из, например, эктоцервикса и эндоцервикса. Он ещё не не прошёл фазу всей эпителизации. И повторно были взяты мазки, которые оказались ложноотрицательными и привели к успокоению человека и доктора. Поэтому повторные мазки нельзя брать ранее, чем через 6-8 недель, э-э, после первичных.

Быстро я вам про про пролистаем материал полноценный, адекватный, когда есть клетки плоского эпителия и цилиндрического эпителия. Недостаточно полноценный, когда отсутствуют клетки эндоцервикса, то есть только взят эктоцервикальный компонент. И неполноценный, когда вообще нет клеточного состава. Посмотрите, воспалительная реакция. Это живые, это не взяты с интернета кадры, это кадры нашего института, которыми цитологи поделились. Множество нейтрофилов, фактически единичные какие-то клетки эпителиальные, по которым судить о состоянии невозможно.

Заключение цитолога даётся по системе БТЕЗДА, НИНСИЛ, ХАЙСИЛ и карцинома. И если выявляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия, динамическое наблюдение невозможно. Пациентка должна быть пролечена. Это вот доступ к системе здравоохранения — это первый наш клинический случай. Лечение — канизация. Если обнаруживается опухоль, направляется в онкологическое учреждение.

Ключевые выводы: скрининг — это не тест, это система. А ЦИН — это не наблюдение, а лечение. Цитология — это не формальность, а ответственность. Неадекватный мазок — это ложное чувство безопасности и гарантированная поздняя диагностика. Пациентка с патологией не имеет права отказаться от нашего здоровья. Мы должны убедить, мотивировать и делать всё возможное, чтобы она получила необходимое лечение.

Хирургическая тактика должна исключать будущие онкологические риски. Тотальная гистерэктомия должна быть стандартом хирургического лечения патологии шейки матки. Здесь имеется в виду доброкачественная патология шейки матки. Любой случай инвазивного рака шейки матки — это не трагедия, а разоблачение. Это наше разоблачение с вами некомпетентности на каком-то этапе оказания медицинской помощи. Задача состоит в том, чтобы больше нам было нечего разоблачать.

Коротко мой доклад включал буквально несколько слов о лечении. Ранние формы рака шейки матки, преинвазивные, вернее, и ранние формы могут лечиться органосохраняющим способом. Это эксцизионные, не могут, они должны лечиться, э-э, с использованием экцизионных, иссекающих процедур. Здесь я написала, как вы можете это увидеть в англоязычной литературе. У нас это чаще всего радиоволновая конизация. Преимущество получения полного препарата для гистологического исследования, не того фарша, которого мы видели, а полного, позволяет точно оценить степень поражения и полноту удаления. По раскускованности мы не можем знать, выполнена радикальная конизация или нет.

Также есть такая операция, которая, возможно, вы слышали. В нашей стране уже выполнено около 100 таких операций. При раннем раке шейки матки с опухолями до 2 см выполняется радикальная абдоминальная трахелэктомия. Это когда удаляется шейка матки, а матка накладывается анастомоз между маткой и влагалищем. Ну, и здесь на картинке нет. Это обязательно ещё удаляется, выполнение тазовых лимфатических узлов. Возникает возможна беременность после этих операций. И такова у нас 25% пациентов, которые перенесли такую операцию, уже родили. Это невысокий процент, к сожалению, но тем не менее, э-э, э-э, реализация репродуктивной функции вот у каждой четвёртой пациентки произведена.

И этот такой вот слайд очень важный. Мне хотелось бы, чтобы вы понимали, что рак шейки матки относится к локализации нехирургической. Хирургическая заканчивается вот только этой маленькой, ну, не маленькой, первой B2 стадии. С B3 и четвёртая стадия, это по новой классификации, э-э, э-э, главным и стандартным методом лечения является химиолучевая терапия. И, соответственно, я хотела сказать, что у нас только труд хирурга, он бесплатный и дешёвый, а это высокотехнологичное, очень дорогостоящее лечение с эффективностью, которую вы видели, показывал Сергей Анатольевич, достаточно низкой. И пределы этой эффективности уже, ну, на мой взгляд, достигнуты. Уже усовершенство, как могли, лучевые методы. Ну, надежда на иммунотерапию, но это тоже не панацея.

Рак шейки матки — предотвратимое, излечимое заболевание. Успех зависит от диагностики, строгого соблюдения показаний и междисциплинарного подхода. Благодарю за внимание. [аплодисменты]

>> Спасибо большое, Ольга Павловна. Коллеги, может быть, вопросы? У нас мультидисциплинарный сегодня зал, да? И есть акушеры-гинекологи.

>> Ну, на самом деле, если можно, позволите два слова только скажу. На самом деле, вот когда идёшь на обход в отделение, и там вот 10 человек — это рак шейки матки, и это дичь какая-то, ну, по-другому не назовёшь. Третья стадия рака шейки матки, контингент, который подлежит даже не диспансеризации, обязательным профосмотрам. Это учитель, это медицинский работник, это, э-э, работник столовой, который каждый год проходит гинеколога. Каждый год. И в прошлом году или 3 месяца назад мазок был нормальный. Мы же понимаем, что это невозможно иметь третью стадию рака шейки матки. Это значит, год назад рак шейки матки уже был тоже третьей или второй стадии на тот момент. Ну, вот как это получается, никакого объяснения у меня пока нету. Это спасибо.

>> А, коллеги, и следующий доклад. Я хочу передать слово Высоцкой Веронике Станиславовне, заведующей отделом эпидемиологии Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья с докладом "Вакцинация против ВПЧ инфекции в вопросах и ответах".

>> Пожалуйста.

>> Здравствуйте, уважаемые коллеги. Приблизительно перечень вопросов, которые мы сейчас с вами обсудим, вы видите на слайде. Останавливаться не будем. Сегодня уже много говорили о самом вирусе, и мы только что видели, к чему это всё приводит. Ну, немножко микробиологии. Вирус папилломы человека — это ДНК-вирус, который является достаточно маленьким в семействе. Вообще, в, э-э, среди вирусов 50-60 нм, он меньше вируса гриппа, который 100-120 нм, он меньше коронавируса. А геном кодирует, тоже об этом уже говорили, ранние белки, семь Е-белков и два L-белка, которые крайне важны, а нам в понимании вакцинопрофилактики ВПЧ инфекции. Около 30-40 типов ВПЧ способны инфицировать слизистые оболочки аногенитальной области. Сегодня, опять же, повторюсь, выделяют несколько групп папилломавирусов: низкого онкогенного риска, среднего онкогенного риска, высокого онкогенного риска. А необходимо понимать, что инфицирование одним из типов ВПЧ не снижает риск инфицирования филогенетически родственным другим типам. Тем более, что коинфицирование несколькими типами ВПЧ можно встретить в литературе. Тоже одна из схем классификации ВПЧ, которую можно встретить в литературе. Останавливаться на ней не будем. Немного другое восприятие вот родословного дерева вирусов папиллома человека. А опять же, 80% типов папилломавирусов не вызывают инфекцию человека. При этом у нас есть 15 наиболее распространённых подтипов высокого онкогенного риска. Красным цветом они выделены. И есть подтипы, вызывающие генитальные бородавки. Это более 90% генитальных бородавок. Всем нам известны шестой, одиннадцатый ВПЧ. И вы видите, что они, э-э, не являются родственными, филогенетически родственными между собой, кроме, а, тех ВПЧ-вирусов высокоонкогенного риска, которые относятся к одним, ну, филогенетическим семействам. И это используется при, э-э, при термине объяснения термина перекрёстной защиты вакцин.

Тоже известная фотография — это вклад девяти ВПЧ в формирование раков различной локализации. И мы видим, что ВПЧ шестнадцатый, восемнадцатый тип, они отвечают за максимум, э-э, в долевом, в долевой структуре раков человека.

Инфицирование ВПЧ происходит при контакте с инфицированной кожей половых органов, либо слизистыми оболочками, либо биологическими жидкостями. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, и в девяти из десяти случаев происходит самостоятельное самоизлечение. Но в то же время у этих 10% людей, которые остаются, развиваются предраковые состояния, а которые потом могут переходить уже в персистирующую инвазивную инфекцию. По данным ВОЗ, 80% населения нашей планеты инфицировано. Чаще всего папилломавирусная инфекция обнаруживается у лиц молодого возраста, которые имеют не имеют большое число половых партнёров. Вирус легче проникает в организм, э-э, в подростковом возрасте из-за особенности состояния шейки матки. И, э-э, для женщин онкогенные штаммы ВПЧ, а опаснее, чем для мужчин. Уже говорили, называли это имя, но не говорить о вакцине против ВПЧ инфекции, не назвав имени Гаральда Цурхаузена, немецкого вирусолога, невозможно. А он занимался исследованиями причин рака шейки матки с шестидесятых годов прошлого века. И в 2008 году за открытие причинно-следственной связи ВПЧ и рака шейки матки получил Нобелевскую премию.

Ещё одним ключевым событием в создании технологии производства вакцин для профилактики профилактики ВПЧ, это было открытие феномена самосборки вирусоподобных частиц, а которая принадлежит австралийскому учёному Иоанну Фрезеру, а который совместно с своим коллегой Жанжоу и изобрели в дальнейшем вакцины против ВПЧ. Немножко объединив информацию, в 1991 году вот Жанжоу и Фрейзер изобрели рекомбинантные вирусоподобные частицы. В 2006 году FDA уже одобрила первую профилактическую вакцину против четырёх типов ВПЧ, квадривалентную вакцину. Во втором квартале 2007 года эта вакцина уже была одобрена в 80 странах мира. И в этом же году получен был сертификат двухвалентной вакцины в Австралии и в странах Европейского Союза. В декабре 2014 года получает одобрение уже девятивалентная вакцина, которая сейчас используется в ряде стран мира.

Все вакцины против ВПЧ инфекции — это рекомбинантные вакцины, и основа их — это очищенные вирусоподобные частицы с добавлением адъюванта для усиления иммунного ответа. Вирусоподобные частицы, они содержат структурный белок L1. Продуцируется этот белок генноинженерными методами в клетках, в клетках либо бактерий, либо дрожжевых грибов, либо в клетках насекомых. В качестве адъювантов, как классической вирусологии, используются различные соединения алюминия. Опять же, обратить внимание населения, необходимо на то, что ни одна из вакцин для профилактики ВПЧ инфекции не содержит никакого живого биологического материала, ни даже частицы, ни тем более цельные верионы. И она поэтому не может быть фактором передачи ВПЧ инфекции. То есть те вакцины, которые сейчас есть, вне зависимости от производителя, вне зависимости от названия, они созданы одним и тем же способом. И в целом они схожи по своим характеристикам. В качестве антигена в них применяется искусственный синтезированный белок, который подобен поверхностным белкам L1 ВПЧ, и получают его методом генной инженерии. И, как уже говорили, вот эти L1 белки самостоятельно соединяются в структуру, которая напоминает оболочку вируса. Выглядят они для нашей иммунной системы как вирусы и тем самым заставляют её реагировать и вырабатывать антитела. Вакцины могут отличаться лишь вот по спектру перекрываемых серотипов, то есть это би-, квадри- и нановалентные вакцины.

Здесь на таблице представлена, ну, тоже одна из существующих классификаций вакцин, которые есть. Бивалентные вакцины: Церварикс и Варилрикс. Квадривалентные: Гардасил. И нановалентные: Гардасил 9. Есть публикация о том, что находилась на момент 2002 года в третьей фазе клинических исследований четырнадцативалентная вакцина против ВПЧ.

Тоже уже об этом говорили, мы не будем тратить времени. А механизм действия или защиты вакцины опосредован антителами, которые вырабатываются к L1 белку. Они связываются с наружной оболочкой, с наружной мембраной ВПЧ и предотвращают проникновение вируса в клетки. То есть не происходит сам процесс инфицирования. Титры нейтрализующих антител достигают пика через месяц после введения последней дозы курса вакцины, которую вводят. И в течение следующего года они немного снижаются и достигают плато примерно через 2 года после вакцинации. Также необходимо отметить, что уровни антител после вакцинации значительно превышают подобные после естественного заражения и остаются стабильными уже не как минимум даже 10 лет после вакцинации уже период наблюдения превышает 10 лет. А вакцинация, как я уже говорила, эндоцитоз образования сывороточных антител, которые поступают в зону инфицирования. Вот концентрация этих антител в зоне инфицирования напрямую коррелирует с концентрацией антител в зоне инфекции. Поэтому чем выше концентрация, э-э, после прививки, постпрививочных антител, тем длительнее они будут персистировать.

По безопасности и эффективности вакцины. Сегодня Людмила Ивановна прекрасную информацию доложила. Немного акцентов. А нежелательные реакции после вакцинации против инфекции можно разделить на две большие группы. Это местные реакции, которые встречаются достаточно часто. Это где-то 40 до 90% привитых по литературным данным. И системные встречаются немного реже. Из местных реакций — это боль в месте инъекции, это покраснение, отёчность в месте введения вакцины, где-то треть всех привитых. Системные реакции — это головная боль, головокружение, лихорадочное состояние, симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта, артралгии и мышечные боли. Но обращаю ваше внимание, что уже более 500 млн доз вакцины было использовано. А и при этом глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин не выявил каких-либо аспектов, которые вызывают обеспокоенность в связи с безопасностью любого из препаратов, который применяется в настоящее время. Серьёзные аллергические реакции, речь идёт об анафилактических реакциях после введения вакцин против ВПЧ, а частота их не отличается от таковых при введении других вакцин и составляет примерно один случай на 1,7 млн привитых.

Говорили сегодня уже об иммуногенности вакцины. Вакцины против ВПЧ обладают высокой иммуногенностью. Серопозитивность у привитых близка к 100% либо достигает этих 100%. Титры антител поствакцинальные выше в более молодом возрасте. И это ещё одно из объяснений, почему надо вакцинировать молодых. Серологический ответ на вакцину намного сильнее, а, чем тот же ответ после естественного заражения. И ещё один момент, который позволил, ну, как некоторые авторы говорят, уже прийти к эволюции вакцинации ВПЧ в плане того, что в настоящее время, об этом тоже уже сегодня говорила Людмила Ивановна, в ряде стран, это далеко не во всех странах применяется однократное введение дозы вакцины, что эффективность данной вакцинации подтверждается многочисленными публикациями. А и с 2002 года ВОЗ рекомендует проведение однодозового режима, но для четырёхвалентных вакцин, то есть в отношении которых проводились эти исследования. Однако на данный момент в инструкции ни к одному препарату вы не найдёте вот такой схемы введения, которая, а, предусматривает одну дозу введения вакцины.

В целом существующие результаты крупных исследований, которые опубликованы, демонстрируют, что современные вакцины имеют эффективность от 75 до более 90% по профилактике высокоонкогенных типов ВПЧ и, э-э, ВПЧ-ассоциированных заболеваний. И высокая эффективность вакцин отмечается как в профилактике ВПЧ инфекции, так и в снижении риска развития предраковых и раковых заболеваний. И она сохраняется даже при однократной введённой дозе. [музыка]

Пропускаем. В настоящее время уже даже этот слайд устарел. 51 страна европейского региона внедрила вакцинацию против ВПЧ инфекции. 20 стран вакцинируют мальчиков. И в отдельных странах, например, в Аргентине, Австралии, осуществляется универсальная гендерно-нейтральная тактика вакцинации против ВПЧ инфекции. В странах СНГ программа вакцинации внедрена в Армении, Грузии, Молдове, Туркменистане, Кыргызстане, Казахстане и Узбекистане. И в Российской Федерации она не включена в национальный календарь прививок, но входит в региональные календари профилактических прививок.

На этом слайде хотела бы обратить внимание на то, как в отдельных государствах осуществляются их национальные программы вакцинации. Как большинство стран приняли тактику вакцинации в школах. А, и некоторые страны, например, США, используют вакцинацию, программу, процедуру вакцинации в учреждениях здравоохранения. Когорты прививаемых лиц — это девочки возраста от 9 до 13 лет. А наша тактика вакцинации в нашей стране, она похожа на вакцинацию, которая сейчас осуществляется годом ранее в Казахстане. В Республике Беларусь проводилось исследование по прогнозу воздействия вакцинации на заболеваемость раком шейки матки, которая обусловлена шестнадцатым и восемнадцатым ВПЧ. И результаты этого исследования показывают, что внедрение ВПЧ вакцинации в нашей стране позволит предотвратить почти 500 случаев рака шейки матки и почти 200 случаев смерти от рака шейки матки в каждой когорте одиннадцатилетних девочек на протяжении их жизни. А помимо этого, данное мероприятие внедрения вакцинации против ВПЧ является ресурсосберегающим.

В 2025 году вакцинация против ВПЧ была включена в национальный календарь профилактических прививок и проводится нашим девочкам в возрасте 11 лет. То есть, двадцать пятый год — это вакцинация детей 2014 года рождения. Помимо этого, при наличии вакцины бесплатная вакцинация вакциной Церварикс, которую мы все получили, будет предложена девочкам других годов рождения: одиннадцатого, двенадцатого и тринадцатого, которые включены в листы ожидания в своих поликлиниках. Обращаю ваше внимание, что сейчас мы уже в процессе проведения прививок. И в настоящее время все усилия, которые мы с вами прикладываем, это усилия на вакцинацию девочек, девочек 2014 года рождения. Мы не приглашаем активно никого другого на вакцинацию в настоящее время. Родители могут выбрать, где будут проводиться прививки: это либо в школах, либо в поликлиниках. Но независимо от того, где проводится прививка, каждая девочка должна осматриваться врачом и получать разрешение на проведение прививки по стандартной схеме.

Помимо национального календаря, в перечне профилактических прививок по эпидемическим показаниям у нас тоже появилась новая позиция. Это вакцинация против девочек и женщин в возрасте от 11 до 45 лет, страдающих ВИЧ-инфекцией, которые ранее не были привиты против ВПЧ. Это не в настоящее время это не та категория пациенток, на которые мы должны сейчас приложить все усилия, чтобы вакцинировать этих людей. В настоящее время, повторюсь, мы концентрируем нашу вакцинацию на девочках 11 лет. А у нас совсем мало ещё прошёл период, пока мы с вами работаем с вакциной. И Министерство здравоохранения выбрало немного ожидательную тактику на то, чтобы посмотреть, как себя вот поведет дальше вакцинация в плане приверженности к прививкам. А далее мы будем уже смотреть, когда, какие категории лиц подключать к программам вакцинации.

Приказ, который у вас есть, 2019, "Вакцинация против инфекции, вызванной вирусом папилломы человека". Он регламентирует ряд моментов, там всё расписано. А отдельно хотела бы, ну, как бы сконцентрировать ваше внимание, что выездные прививочные бригады в учреждениях здравоохранения должны быть полноценными. То есть там должны быть все специалисты, которые, а, участвуют в процедуре вакцинации. А помимо этого, обучение работников организации здравоохранения и информационно-образовательная работа с населением. С этой целью Министерство здравоохранения недавно направило в адрес всех заинтересованных два документа: по информационные материалы для родителей, для девочек-подростков и информационные материалы для медицинских работников, которые, пожалуйста, вы можете использовать при проведении информационной работы.

Вакцина Церварикс — это бивалентная вакцина. Содержит шестнадцатый и восемнадцатый тип ВПЧ. Её состав — это рекомбинантный L1-белок шестнадцатого типа 40 мкг и восемнадцатого типа 20 мкг. Если вы сравните с другими препаратами, в принципе, эти дозировки идентичны. Помимо этого, в качестве адъюванта — гидроокись алюминия и растворители, стабилизаторы, которые не оказывают никакого, а, влияния на организм человека, они необходимы для производства вакцины и обеспечения её стабильности. Вакцина не содержит ни антибиотиков, ни консервантов. Работать, создавать данную вакцину начали в 2002 году. В Китае её начали использовать с 2019 года. Преквалификация — 2022 год. 2024 год — вакцина одобрена FDA. И к 2020 году было введено в мире более 55 млн доз. В настоящее время ежегодный объём производимой вакцины находится в пределах 30 млн доз. В двенадцати странах данная вакцина зарегистрирована и применяется, в том числе в рамках национальных программ вакцинации. 21 страна в настоящее время осуществляет процедуру регистрации вакцины Церварикс, в том числе и наша республика.

Приводились уже данные по клиническим исследованиям. Ещё раз пару цифр. Третья фаза клинических исследований показала высокую эффективность профилактики инфекции, профилактики поражений, связанных с ВПЧ шестнадцатой и восемнадцатой, которая сопоставима с уже эффективностью ранее применяемых вакцин, таких как Гардасил и Церварикс. Опять же, серьёзных нежелательных событий, которые были бы связаны с вакциной Церварикс, производители не указывают. Защита от новых новых инфекций ВПЧ 16, 18 в среднем 97,3% в когорте лиц, которые принимали участие в клиническом исследовании. И профилактика предраковых поражений тоже на уровне где-то 98%. Производится вакцина по технологии уже обозначенной и используется кишечная палочка Escherichia coli для производства вот этих L1 белка. Официально вакцина включена в национальные программы вакцинации в Китае.

Схема, которая находится в инструкции к препарату, и та, которой мы работаем. То есть мы применяем двухдозовую схему введения, а вторая доза вводится через 6 месяцев после первой дозы, то есть 0-6 для девочек от 9 до 14 лет. 15-45 лет — это однозначно три дозы введения: 0, 1, 6. Бустерная доза в, ну, в данном препарате, как и в других препаратах, не предусмотрена. Показана вакцинация для Показана вакцинация с использованием Церварикс для женщин от 9 до 45 лет. Такое указание есть в инструкции.

Противопоказания, о которых указывает производитель — это наличие аллергической реакции анафилактического типа на введение предыдущей дозы вакцины либо на какие-то компоненты данного препарата, о которых мы уже говорили. Это развитие сильно нежелательной реакции, например, повышение температуры тела до 40 градусов и выше, судорожное состояние в течение двух суток после введения и период беременности и лактации. Это абсолютные противопоказания. Помимо этого, а есть состояния, которые расценивать необходимо как временные противопоказания и никоим образом не оформлять медицинские отводы для э-э данных девочек, которые, например, находятся в состоянии острого заболевания, например, с лихорадкой, а либо в состоянии обострения хронического заболевания. Как только выздоравливает либо переходит в стадию ремиссии, эти девочки, женщины, должны быть привиты. Помимо этого, временными противопоказаниями либо состояниями, когда вакцинация

откладывается до стабилизации. Это прогрессирующая неврологическая патология, это прогрессирующая энцефалопатия, судорожные состояния.

И есть ряд ограничений для лиц, которые находятся на приёме системных стероидов, противоопухолевой терапии и ряда других препаратов.

Из инструкции к вакцине Цекалин по нежелательным реакциям: до 10% привитых, это расценивается как частые нежелательные реакции. Могут быть системные и местные проявления, о которых мы говорили, а то есть это усталость, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение и так далее. И местный. Вот то, что я думаю, уже видели, это уплотнение, отёк, возможно, покраснение и зуд в месте введения. В течение трёх суток эти состояния, и даже раньше, они проходят бесследно.

Есть группа нечастых реакций до 1% у привитых. Это более серьёзные какие-то аллергические реакции, общие либо высыпания, в том числе в месте введения.

Каких-либо указаний, которые отличают вакцину Цикалин от других вакцин в отношении развития нежелательных реакций, в литературе и в других источниках нету. И большинство из этих реакций оцениваются как лёгкие либо средней степени.

Можно ли вводить вакцину Цикалин одновременно, в пределах одной прививочной сессии, с другими препаратами? В отличие от других препаратов, Цекалин, а при в настоящее время в ходе клинических испытаний, а не было проведено ещё исследований по изучению именно одновременного введения с другими препаратами. Поэтому в рамках одной прививочной сессии Цекалин с другими вакцинами, не анатоксинами, не вводятся.

Вакцины против ВПЧ не являются живыми вакцинами, поэтому они могут вводиться с любым интервалом до и после вакцин других. Например, то, что актуально для одиннадцатилетних девочек, это адемонотоксин, либо, например, сейчас это вакцина против гриппа. А, а вот этом интервале, а, тем, наверное, лучше сказать об отсутствии какого-либо конкретного интервала между введением этих вакцин. Министерство здравоохранения написало в письме от 7 октября 2025 года, а, номер 20.22 на конце. Там есть указание о том, как себя вести, если необходимо одновременно ввести несколько препаратов. Есть только необходимость соблюдать трёхмесячный интервал, если вводятся препараты крови.

Взаимозаменяемость Цикалина и других вакцин против ВПЧ. Опять же, данная взаимозаменяемости отсутствует, поэтому курс вакцинации, который начат Цикалином, должен быть завершён тоже вакциной Цикалин. Опять же, Цикалин не может использоваться для завершения курса вакцинации, начатого другой вакциной, например, Церварикс.

Что из себя представляет вакцина? Это фотографии, я думаю, вы их в реальном виде видите. Мы, наверное, впервые видим индикатор, а, который есть на каждом флаконе вакцины ВПЧ. Пожалуйста, обращать необходимо внимание тех специалистов, среднего медицинского персонала, которые работают с вакциной, на особенности работы с данным препаратом. Перед применением необходимо тщательно взбалтывать данную суспензию и использовать как можно быстрее после извлечения из холодильного оборудования. У неё достаточно хороший срок годности, 36 месяцев. Температурные требования по хранению не отличаются от других препаратов. Одно требование: она не должна замораживаться.

И немного вопросов, которые задавали в ходе поведенческого исследования, которое проводилось со Всемирной организацией здравоохранения. А, ну, и те вопросы, которые, наверное, будут актуальны для нашего населения.

Почему выбирают вакцинацию именно детей? Ну, в таком достаточно раннем подростковом возрасте. Это не просто так. Выбор возраста, когда необходимо проводить вакцинацию, он основан на том, э, знании, когда вакцина будет наиболее эффективна и будет наиболее иммуногенна. Поэтому, учитывая, что вакцина против ВПЧ индуцирует самый сильный иммунный ответ именно в возрасте подростковом, этот курс вакцинации и состоит только из двух доз. Как воз с большим возрастом уже требуется введение большего количества доз. Помимо этого, опять же, уже истина, что эта вакцина наиболее эффективна, если она вводится до того момента, когда человек подвергается заражению ВПЧ.

Будет ли вакцина эффективна для тех, кто уже сексуально активен? Да, такие люди могут ещё получить пользу от вакцинации, потому что вакцина защитит их от тех типов ВПЧ, которыми, например, они в данный момент не инфицированы. Но чтобы получить максимальную пользу, мы должны соблюсти возрастные правила и до начала половой жизни. Также необходимо понимать, что вакцина защитит от тех типов вируса, которыми пациент не инфицирован в настоящий момент. Вакцины не используются для лечения ВПЧ инфекции, если уже пациент инфицирован, они не вылечат.

Девочки являются приоритетной группой для плановой вакцинации в каждой стране, потому что основная цель программы вакцинации - это профилактика рака шейки матки. Поэтому основные усилия делаются именно на контингент девочек.

Необходимо ли проводить обследование на инфицированность ВПЧ перед вакцинацией? Очень часто этот вопрос задают даже сейчас. А проводить предварительное тестирование перед вакцинацией можно, но особой целесообразности здесь нет, потому что, э, женщина может, если у неё будет обнаружена ВПЧ инфекция, это может быть временная ситуация, и она вполне освободится от неё и не будет у неё заболевания. Либо, например, какие-либо аномалии у неё могут быть вызваны не теми штаммами ВПЧ, которые входят в состав вакцин.

Необходимо ли проводить лабораторные исследования перед назначением вакцины? А проведение лабораторного диагностического дополнительного исследования может потребоваться, если это решит врач, который будет осматривать пациента перед прививкой. Например, наличие хронической патологии, а, которая, ну, какие-то сомнения вызовет у врача, в части, ну, может быть, немножко отложить вакцинацию. Какие-либо рутинные, рутинное проведение лабораторных исследований не является нужным.

И следует ли прививать мальчиков от ВПЧ инфекции? Приоритет у нас пока профилактика рака шейки матки, поэтому мы прививаем девочек. Вакцинация мальчиков проводится в ряде стран, потому что они тоже страдают инфекциями, которые вызываются ВПЧ. Но помимо этого, вакцинация мальчиков может играть и роль защиты их половых партнёров, тем самым помогая предотвратить рак шейки матки. В нашей стране вакцинация мальчиков, юношей и мужчин, возможна, она проводится за счёт собственных средств граждан, если нет противопоказаний в инструкции у конкретного препарата. Возможно, в дальнейшем какие-то будут развития национального календаря, и у нас расширятся не только возрастные интервалы вакцинации для девочек, но и будет вакцинация мальчика.

Благодарю за внимание. Здесь сайт нашего учреждения, где вы можете найти информацию, а в том числе и о вакцинации рака шейки матки.

>> Уважаемые коллеги, может быть, вопросы будут к Веронике Станиславовне?

>> Наши телефоны есть на сайте, поэтому,

>> пожалуйста,

>> можно.

>> Здравствуйте. Вот надо открывать инструкцию, смотреть, что написано в данном препарате. Есть в некоторых препаратах жёсткие требования, что для вакцинации женщин. Мы не можем прививать мужчин, если в вакцине написано в инструкции женщин.

>> В декабре какого года? То есть ей будет 11 лет.

>> Да, да, да.

>> Мы не на конфликт с населением мы не идём. Мы же это наш принцип работы, правильно? Но

>> в настоящее время мы прививаем девочек 2014 года рождения. Давайте отталкиваться от этого, потому что по году рождения, да, никто не останется не если мы не успеем привить эту девочку в декабре, мы её привьём в следующем году. Ничего страшного.

>> Нет, раньше.

>> Нет. В 11 лет мы прививаем. Можно.

>> Нет.

>> Уважаемые коллеги, всё-таки, если мы будем с вами отталкиваться из постановления Министерства здравоохранения о подтверждении национального календаря и им руководствоваться нашим национальным календарём, там чётко написано: "Девочки в возрасте 11 лет". Скажем так, на, скажем, на 2 месяца вперёд, ну, не совсем целесообразно. Преимущественно это осуществлять вот в месяц, как и наши медицинские работники в учреждении образования проводят ревакцинацию против дифтерии, да, то есть всех одиннадцатилетних детей. Они ведь разносят в течение всего учебного года, да, вот эти возрастные группы. И тем, кому должно исполняться 11 лет осенью, да, то есть в первой четверти следующего учебного года, они не вакцинируют в, скажем так, в четвёртой четверти, когда уже вакцинируют тех детей. Поэтому у нас есть такое всё-таки понятие в педиатрии, да, 11 лет, да, 11 лет, 11 месяцев, 29 дней. Вот это вот тут, конечно, мы могли бы другие ещё возраста захватить по вакцинации, но, скажем так, торопиться. Бывают разные ситуации в последующем. И для того, чтобы избежать каких-либо юридических, возможно, проблем, с которыми, ну, медицинские работники всё шире сталкиваются с, так сказать, с претензиями со стороны наших пациентов и родителей. Поэтому, дабы избежать этого, ну, не стоит торопиться. 2 месяца формировании иммунитета роли не сыграют.

>> Ну, это позиция Министерства здравоохранения.

>> Угу.

>> Угу.

>> Да.

>> Ещё от себя можно один нюанс забыла сказать. А если на первую прививку, которую делали в школе, у девочки возникла некая аллергическая реакция или какие-то, ну, состояния, которые, может, вызвали опасения у её родителей, у самих врачей, пожалуйста, и если это не попадает под абсолютное противопоказания, пока у нас таких ситуаций нет, слава богу, а вторую дозу, пожалуйста, давайте настраиваться на проведение второй дозы, введение второй дозы в условиях организации здравоохранения, ну, то есть в поликлинике. Хорошо. Да. Как?

>> Смотрите, девочки, в январе, феврале и марте двадцать пятого года, если ей исполнилось 11, то ей ещё нету 12 лет. И, пожалуйста, прививайте её в этом году. Ей 12 лет исполнится в следующем году. Для того, чтобы обеспечить организовать процесс вакцинации, чтобы он именно проходил организованно, чтобы это была программа вакцинации. Мы придерживаемся тех, позиций, тех рекомендаций, которые опубликованы и прокомментированы Министерством здравоохранения. Я их озвучила. Те девочки, которые не привиты, я те, которые вы называете, те возраста, им будет предложена вакцинация, когда мы привьём девочек 11 лет 2014 года рождения. Так же, как мы прививаем шестилеток. То же самое. Чем отличаются подходы к вакцинации, например, девочек, детей в 6 лет? Ничем. Каждому ребёнку, который, э, мать которого изъявила желание вакцинироваться, данная прививка будет сделана. Никто не останется без прививок. В настоящее время задача, которая стоит - это охватить как можно больше. В идеале это очень высокие цифры вакцинации первой и второй дозой. А тот возраст, который указан в национальном календаре и тот год рождения, который определён Министерством здравоохранения, исходя из программных целей. Я думаю, работы очень много даже с этими девочками.

>> Спасибо большое, Вероника Станиславовна. Ну и мы в нашем семинаре всё ближе и ближе подбираемся к нашей практической реализации вакцинации и по вопросам консультирования родителей и ребёнка при вакцинации от ВПЧ инфекции. Пожалуйста, Николай Владимирович Голобородько, доцент кафедры педиатрии института повышения квалификации и переподготовки кадров. Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет, кандидат медицинских наук. Пожалуйста.

>> Спасибо. Ну, знаете, коллеги, все, кто в этом зале, что-то допонимают в консультировании, да, мы имеем свой опыт, клинический и мы постоянно консультируем. Тем не менее я поговорю сегодня о том, почему люди опасаются прививок. И поговорю второй частью, что мы с этим можем сделать. А когда мы предлагаем родителю прививку, надо понимать, что родителю сложно уложить всё в голове, зачем прививка нужна. А вот когда родитель выбирает, дать ли ребёнку с температурой тела 40° дозу парацетамола или бупрофена, родитель очень чётко видит, какой эффект он хочет получить от этого. Ему просто принять решение, и этот эффект он получит там через 20-30 минут, да, он это увидит. Когда мы говорим, что даст прививка, прививка позволит, чтобы когда-то что-то, вероятно, не произошло. И вот нормальный человек, в общем-то, он не может тут взвесить какой-то баланс пользы риска, как мы обычно привыкли, предлагая медицинские вмешательства. Поэтому, когда мы говорим о принятии вакцинации, надо понимать, что участие логики в этом процессе не очень высоко. Больше влияют какие-то общие жизненные позиции, которые человек там отношение к медицине, отношение к лекарствам, отношение, да, к чему-то. Больше влияет вопрос доверия доктору и доверия медицинской системы в целом. А вот этот слайд касается принятия вакцины от ковида в том году, когда стартовала вакцина от ковида только в разных странах мира, в зависимости Европы, в зависимости от уровня доверия к органам здравоохранения. И вы видите, они получили коэффициент корреляции близок единицы. Это коэффициент корреляции, которого не бывает в биологических наших науках, в принципе. И коллега социолог, комментируя мне этот слайд, сказала, что, значит, два вопроса просто воспринимались как одно и то же. А сделаю ли прививку, доверяю ли системе здравоохранения, это просто для человека был один и тот же вопрос. А вот с Кириллом Олеговичем и коллегами мы тоже как-то проводили интервью родителей, детей насчёт выбирают они вакцинировать ребёнка и не выбирают. И как раз вот факторы, которые влияли на выбор, вы видите, они все крутятся вокруг доверия. Доверие врачу-педиатру, простая логистика, рутинизация процесса вакцинации, желание делать, как все, возможность оставаться в контакте со своим доктором, если вдруг что-то случится, возможность связаться и получить консультацию. Вот это вещи, которые в большей степени влияли на выбор вакцинации, чем вы видите уровень информированности, страх о нежелательных реакциях или опыт нежелательных реакций. Это всё влияло меньше.

Когда говорят о вакцинации, о консультировании по вопросам вакцинации, первый совет, который дают нам все руководство, это предлагать вакцинацию по умолчанию by default, да, пишут. То есть не как выбор: "Здравствуйте, вы можете привить своего ребёнка, это будет полезно". И выбирайте: "Прививать, не прививать". А начинать со слов: "У нас с вами по графику идёт вакцинация, и, пожалуйста, вы можете подойти тогда-то и туда-то, да?". А вот это данные не Белоруссии, это данные других лет и другого региона. Понятно, это всё очень влияет на результаты, но тем не менее вот американских врачей спрашивали: "Как вам кажется, доверяют ли врачи, доверяют ли родители прививкам?". И по десятибалльной шкале вы видите, розовые столбики - это уровень доверия родителей прививкам, которые сами родители озвучили. А рядом то, как о доверии родителей родителей думали медработники. И вы видите, по прививкам от гриппа и прививки от ВПЧ как раз вот этот уровень восприятия, нашего восприятия, доверия родителей, он как раз хромал. При том, что родители вполне себе доверяли прививкам.

Почему так много разговоров о безопасности прививок? На самом деле прививки, наши календарные прививки, они более безопасны, чем лекарства. Доза прививки, не знаю, там КДС содержащей прививки, она более безопасна, чем доза ибупрофена или парацетамола, который ребёнок принимает при высокой температуре. Ну вот здесь причины и перечислены. Вы видите, во-первых, это вмешательство, которое мы предлагаем здоровому ребёнку. Если это здоровый ребёнок там первых лет жизни, то он может никаких других медицинских вмешательств не получать. А прививку Нате вам, да. И отсюда и родители, вот Людмила Ивановна Мосина об этом говорила, да, что любые события, которые случаются после прививки, родители склонны связывать с прививкой, потому что здоровый ребёнок никаких других вмешательств мог и не получать. А уже много сегодня говорили об этом. Вероника Станиславовна вот только до меня о том, что очень очень безопасная платформа, на которой создана вакцина ВПЧ, живая вакцина, это даже не убитая вакцина, там цельноклеточная или очищена. Это рекомбинантным методом получен синтезирован единственный поверхностный белок вируса, который затем собрали вирусоподобные частицы. То есть это сама платформа, это, наверное, самая безопасная из тех платформ, которые у нас есть для получения вакцин.

Вот похожие слайды тоже уже уже показывали о том, что вакцина Цикалин, которая у нас используется, она преквалифицирована ВОЗ, да, это и статус преквалификации, он позволяет нам доверять производителю. Тоже сегодня говорили о том, что из частых нежелательных реакций, кроме каких-то там местных или системных проходящих, которые мы привыкли иметь пред использовании других вакцин, например, вакцина от гриппа, а здесь мы помним о обмороках у девочек-подростков, но тоже, в общем-то, всё это профилактируется тем, что сказать пару ободряющих слов или сделать прививку не стоя, а сидя или лёжа.

А вот что что всегда подчёркивают, это то, что при консультировании нам не надо обманывать пациента, не надо избыточно чем-то страшить. Вот, слава богу, мы ушли сейчас от каких-то дополнительных обследований детей перед вакцинацией. Я ещё помню, когда там перед прививкой от гриппа предлагали привозить какой-нибудь анализ крови, анализ мочи. Слава богу, мы от этого ушли.

Вот здесь из соцсетей, но с такой же историей я столкнулся, когда делал последний бустер от ковида. Это была тоже пятница. Я собирался вечером пойти в баню и выпить немножко коньяка. А мне медсестра, которая делала, сказала не пить и в баню не ходить. И ну это не имеет отношения никакого ни к развитию поствакцинального иммунного ответа, ни к повышению рисков, нежелательных реакций, но вот эти вот избыточные ограничения, они заставляют чувствовать себя человека некомфортно.

Достаточно сложно проводить исследования причин, по которым люди отказываются от вакцинации. Почему? Потому что те причины, которые люди готовы озвучить интервьюеру, это обычно такие, знаете, социально приемлемые причины. Например, если человек, не знаю, думает, что миром правят рептилоиды, он не всегда готов это интервьюеру сказать. А что он скажет? Он скажет, что прививка плохая, боюсь нежелательных реакций, не вижу необходимости. Да. И вот поэтому все все вот эти опросы, которые касаются отношения к вакцинации, на них предсказуемо дают ответы, что, наверное, ребёнку прививка ещё не нужна, а может быть, прививка нехороша, да? То есть никто не копается куда-то глубже. А глубже копнуться, наверное, нужно, потому что ещё раз верну к той вернусь к той мысли, что принимая решение о вакцинации, мы немного пользуемся логикой. Мы пользуемся какими-то нашими базовыми установками, которые у нас есть и которые относятся не только к вакцинации. Вот когда вы приходите в магазин выбирать там пакет молока, вы же не читаете там на всех пакетах состав, происхождения, даты, сроки годности, да? Вы скорее берёте там, например, какой-то привычный пакет вам, да, или, ну, вот логика, если бы логика участвовала в каждом нашем решении, то мозг закипел бы. И вот есть такая теория моральных оснований, которая говорит, что есть какие-то базовые ценности в людях, которые нам мешают или помогают совершать какие-то решения. Вот, например, ценность чистоты. Ребёнок воспринимается как что-то такое чистое, природное, а вакцина как то, что может загрязнить вот эту чистоту ребёнка как что-то техногенное, грязное. Да. И а к тому же вакцины у нас не пероральные в основном, а в инъекциях, да, инъекция воспринимается как какое-то вмешательство в мир, хрупкий мир ребёнка.

Есть ценность свободы. Мы живём в мире, в любом обществе есть очень много регуляций. У нас всё зарегулировано. Мы не можем делать то, что мы хотим очень часто. Например, я очень люблю переходить улицу Петруся Бровки вот в одном месте, где нет перехода. И, ну, я рискую нарваться на штраф, да? То есть и, ну, но но у меня есть внутренний протест. Я понимаю, что есть такое правило, но вот мне там удобней. И и я иногда несмотря на наличие правил, я иногда бунтую внутренне против этих правил и их нарушаю. Да. И вот относительно прививок - это, знаете, система здравоохранения диктует, что делать с ребёнком. Я родитель, знаю лучше, это мой ребёнок, а система здравоохранения - это большой брат, да, вот такоя логика. Но при этом есть какие-то ценности, к которым апелляция, к которым может помочь принять вакцинацию. Например, ценность заботы. Любой, наверное, родитель хочет добра своему ребёнку. И вот американцы рекомендуют даже использовать такую фразу, что ваш ребёнок вам будет благодарен за то, что он будет защищён. Мы говорим: "Вы защитите своего ребёнка". Да, это не так эмоционально цепляюще, как прямо: "ваш ребёнок будет вам благодарен", да? Вот это ценность заботы.

Ценность лояльности к субгруппе. Все мы имеем какой-то свой круг общения. И мнение в этом круге общения для нас очень важно. Если кто-то из, я не знаю, моих коллег что-то мне порекомендует там и всё, всё, что угодно, там модель ноутбука, он, наверное, в этих моделях разбирается не сильно лучше, чем я. Но когда он меня рекомендует, я привык относиться к нему как к надёжному авторитетному источнику. И я к нему, по крайней мере, прислушаюсь. Кроме членов своей группы у нас есть ещё какие-то моральные авторитеты в обществе. И когда я говорю моральные - это там не какие-то высокоморальные там духовные лидеры или кто-то. Для подростков это может быть там какой-нибудь любимый музыкальный исполнитель, какой-то блогер, который на которого они подписаны. И вот мнение вот этих вот равных и мнение лидеров мнений очень важно. И когда, работают по повышению приверженности к вакцинации, как раз вот это стараются вовлекать. Например, вот это Кирилл Олегович сидит всё время напротив меня, и я вспоминаю историю, например, с вакцинацией украинских мигрантов в Варшаве. Вот то, как они выходили и повышали охват вакцинации. Это были лидеры микросообществ, какие-то мигрантские компании, которые где-то собирались, там были какие-то лидеры. И вот они предлагали, там говорить людям о вакцинации. А когда мы порналистски предлагаем вакцину, вот знаете, предлагать мы договорились надо по умолчанию, да, но если человек нам сразу сказал нет, и мы говорим: "Ну как же так? Я тот человек, который понимает в вакцинации, а вы должны идти и выполнять мою рекомендацию". Да, вот это патернализм. И патернализм как раз вот очень ущемляет ценность свободы, и он не работает. Вакцинация, я напомню, в Беларуси проводится добровольно. И когда мы консультируем, ну, я ниже остановлюсь на советах по консультированию, нам всё-таки следует избегать патернализма.

А ценность чистоты, да, вернусь к тому, что вакцина может навредить ребёнку. Очень многие родители действительно думают, знаете, приходят и говорят: "У меня в подъезде уже три человека умерло от вашей вакцины". Ну нет, конечно, но вот они, им кто-то сказал и где-то. И для них все эти, знаете, громкие события, они легче ложатся на память. Если сказать человеку, что 100 привитых чувствовали себя нормально, а потом сказать где-то в Зимбабве в деревне одна девушка умерла, они же будут помнить вот об этом эмоциональном случае, да? И этим пользуются антивакцинаторы. В Белоруссии, наверное, такого прямо серьёзного антивакцинального движения нету. Хотя вот из того, что у нас сохранилось, это у нас работает такое движение Пролайф. У них есть сайт, последняя публикация против ВПЧ вакцинации там концом 2019 года звучит, то есть это давняя. И охваты просмотрами у этого сайта, слава богу, невысокие. Но если вы почитаете, как звучат заголовки на этом сайте, то вот это классика антивакцинаторов. И люди, которые читают вот эти заголовки, там, да, бесплодие и всё остальное, конечно, они думают, а вдруг это коснётся меня. И базовая потребность в безопасности она есть у каждого из нас. И мы любое действие оцениваем, увеличит ли, поставит ли нас в безопасность или поставит нас в опасность.

С чем могут быть связаны страхи ещё? Это с инъекцией. И особенно у подростков. И у ВОЗ есть специальный позиционный документ по снижению боли при вакцинации. И все советы там, к сожалению, касаются либо детей там до 6 лет, либо взрослых. А что касается подростков, какие-то стратегии отвлечь, как мы можем там, не знаю, телефон дать в руку шестилетнему ребёнку или какую-то книжку или, например, как-то глубоко подышать, да, как мы можем попросить взрослого человека. Вот, к сожалению, у подростков не очень работают все вот эти вот стратегии, которые позволяют снизить боль при вакцинации.

Ну, э, как есть ценность заботы, оставить пациента довольным. А вот здесь справа эта наклейка на моей руке, когда я сделал в одном небелорусском госпитале сезонную прививку от гриппа. И я до сих пор чувствую какое-то чувство радости, когда вспоминаю, когда мне наклеили наклеечку "герой". Понимаете? И вот эти сделать ребёнка довольным процессом вакцинации. Этим очень много сейчас, я смотрю, пользуются вот во многих медцентрах частных, да? Какую-то дать ну конфетку мы сейчас все профилактируем и ожирение, и диабеты, и всё остальное, да? А, например, там какую-то наклеечку, какую-то просто картинку ребёнку, да, ребёнок это запоминает. И мне кажется, вот эта стратегия, она бы, может, тоже работала и в отношении подростков.

А насчёт ценности лояльности к субгруппе и вовлечения пациентов. Вот здесь сложно. Одно дело, у нас есть какие-то способы влиять на медицинское сообщество, есть какие-то там Telegram-каналы, есть какие-то блогеры. Но, наверное, сложно как-то пробраться именно вотра равное равному, да, это подросток подростку. И тоже я в своей жизни был на не на каких-то мероприятиях, которые организовывали подростки. Ну, не по вакцинации, но, например, я я был на занятиях, которые делали подростки по профилактике ВИЧ-инфекции. Там игра как можно там заразить друг друга. Я помню это до сих пор, да. И вот это вещи, которые были бы, ну, здесь нужна кооперация, конечно, с образованием и вовлечение их. Может, какие-то сценарии им предложить, не знаю. Вот.

А м я напомню, что одиннадцатилетние дети - это ещё подростки, да? Это они ещё не дают собственного информированного согласия на простые медицинские вмешательства, да? Это у нас только с 14 лет формально можно, да? И то у нас какая-то практика, всё равно спрашивать родителя.

Ну и переходя непосредственно к вопросу, как строить консультирование, я хочу сказать, что, э, вот терминологически мы говорим, что есть принимающие вакцинацию, есть колеблющиеся в отношении вакцинации, есть отказчики. Отказчики, принимающие - это те, кто готов привиться вот хоть сейчас, да, и таких большинство. В Беларуси вакцинация - это всё-таки социальная норма. И вакцинация детей, по крайней мере, это социальная норма. И люди в целом готовы прививаться. А отказчик - это тот, кто уже принял решение не прививаться. Эн пришёл.

к вам и не для того, чтобы услышать вас ваш совет, а он уже решил, да?

А вот колеблющиеся - это такая большая группа, и они разные. Кто-то более колеблется, кто-то менее колеблется. Но это люди, с которыми можно работать, которые ещё не приняли решение о вакцинации, которые имеют какие-то опасения в отношении вакцинации и которые пришли к вам за советом.

И вот разные стратегии консультирования колеблющихся и отказчиков. Мы сказали, что колеблющиеся - это достаточно многочисленная группа, которые имеют сомнения: эффективна ли вакцина, безопасна, нужна ли она моему конкретно ребёнку. И они к вам пришли как к специалисту услышать ваш совет.

Если к вам приходит пациент, который говорит: "Доктор, вы ничего не понимаете, доктор, я сброшу вам ссылку на статью", которая говорит о там тяжелейших, нежелательных реакциях. Это не колеблющийся. Если к вам приходит пациент и он вас обесценивает как профессионала, ставит себя наравне или даже выше, понимаете, что это отказчик.

И разные стратегии консультирования. Стратегия консультирования колеблющихся очень простая: спросить, что служит причиной колебаний, и кратко её развеять. Ээ, вот без относительно к прививкам. Нам же постоянно звонят ээ родственники, друзья ээ по каким-то медицинским вопросам, да? Это люди, которые нам по умолчанию скорее доверяют. И они что-то спрашивают нам по телефону, и мы часто не очень длинно их консультируем, да? Мы мы говорим, мы долго их слушаем, да, как как это психологи рисуют: "Хороший консультант, большое ухо, маленький рот". Да, мы долго их слушаем. А в конце мы говорим: "Да, иди, делай, всё нормально". И человек говорит: "Спасибо". Ложит трубку. Да. И вот часто консультация вот она очень очень краткая, да.

А что касается отказчиков, вот отказчик - это человек, который пришёл уже приняв это решение. Он не всегда это решение вам прямо озвучит и не всегда скажет. Он может прийти и сказать: "Я очень сомневаюсь в прививках". Но он начнёт вас обесценивать, давить авторитетом, да, и вы очень быстро почувствуете, что это отказчик. Если вы начнёте с этим отказчиком вступать в дискуссии, обсуждать статьи, ээ какие-то данные там исследований, что-то друг другу пересылать, какие-то материалы, вот это то, чего от вас отказчик и хочет. Он хочет, чтобы вывести вас из себя, чтобы вы начали на него эмоционально как-то реагировать, а в конце он сказал: "Вот я же изначально так и знал, что вот вы доктора такие, а прививка - это ерунда". Да.

Поэтому, видите, с отказчиками рекомендуют ээ ээ беседовать совсем по-другому алгоритму, да. Первое, что рекомендуют сделать - это обозначить свою провакцинальную позицию. Сказать, что прививка это полезно. Прививка - это простой способ защитить ребёнка от тяжёлого состояния, да, например, предотвратить рак шейки матки. И такое мнение о прививках имеет всё медицинское сообщество. Знаете, как часто приходят пациенты и говорят: "Ой, ну вы мне рассказали это, а до вас троя каждый рассказывал что-то новое". Да и вы сразу договоритесь сами между собой, а потом мне что-то вешаете на уши, да? Так вот, важно сказать, что та позиция, которую мы занимаем про вакцинальную - это позиция всего медицинского сообщества.

Ну и и второй большой совет - это оставить дверь открытой. Надо человеку сказать, что если вы всё-таки поменяете своё решение и решите привить ребёнка, приходите ко мне, я всегда вам эту прививку предоставлю.

Вот видите, очень разные тип консультирования колеблющегося и отказчика. А что делать с глубоко колеблющимися? Да, мы сказали, что это не три такие отдельные группы людей, а это всё-таки какой-то континуум. Кто-то колеблется слегка, а кто-то колеблется и более серьёзно. Да.

Вот для людей, которые глубоко колеблются, предлагается использовать, называется эмпатическое опровергающее интервью. Не знаю, как это по-русски, потому что Refutation Empathetic Refutational Interview, да? В чём его смысл? Э, смысл в том, чтобы ни разу не сказав человеку нет, ээ, отпозиционировать его какие-то внутренние убеждения от прививки. Сказать, что да, у тебя есть какие-то вот жизненные установки, какие-то убеждения, и они хороши, молодец, живи с ними и дальше. А прививка - это чуть-чуть другое. И и и вот отпозиционировать эти две вещи.

Как это происходит? Ну, э, выявите опасения. Спросите, что, какие у вас есть опасения по поводу вакцинации, и человек вам скажет там, например: боюсь, что иммунная система ребёнка и так уже перегружена и она не выдержит этой ээ прививки. Боюсь, что мой ребёнок умрёт, как у моей троюродной сестры, у соседки сверху, у племянницы это произошло. Да, боюсь, что фарма, я вообще приверженец теории заговора и думаю, что фарма вешает нам заставляет нас и страну покупать непонять что, да. Вот, э, понять в чём опасение человека.

Найдите общую почву. Что такое общая почва? Ну, э, в нашем случае самая лёгкая общая почва - это здоровье ребёнка. Да. Можно сказать, что да, я вижу, что вы думаете о вашем ребёнке, и ваши опасения они, в общем-то, из-за того, что вы хотите добра своему ребёнку, да.

А следующий момент - это ээ выразить эмпатию. Выразить эмпатию - это мы не обязательно должны солидаризироваться. Мы, может быть, не имеем такой в своей голове теории заговора, как человек к нам пришедший. Мы не обязаны разделять его убеждения, но нам нужно эмпатически сказать: "Да, это хороший вопрос". Это хороший вопрос. Ээ и вы видите, как-то нужно начать отстраивать прививку от этого всего и спросить: "Э, как вы думаете, э, какое это? Вы молодцы, хороший вопрос, но какое отношение это имеет к вакцине?" И человек, наверное, что-то вам ответит, ээ, вот чуть пояснит. И нам нужно продолжить отстраивать вакцину от его убеждений.

И видите, отстраивание мы начинаем со слова да. Мы не начинаем со слова нет. Мы говорим: "Да, многие лекарства действительно используются избыточно. Да, если вы заходите в аптеку, наверное, многие лекарства, которые продаются в аптеке, они не имеют большого отношения к доказательной медицине, но фарма хорошо на них зарабатывает, да, мы можем сказать, да, э, многие лекарства, которые мы используем, они действительно могут быть небезопасны". Запятая, но это не имеет отношения ээ к вакцине, да. И мы говорим, что, например, не фарма диктует, какие прививки надо включить в национальный календарь прививок. Это выбирают независимые эксперты, да? Это не фарма, это эксперты. Мы говорим, что, э, да, эксперты включают не все подряд прививки, где у нас в календаре, например, прививка против лихорадки Денги. она нам не нужна, а вот прививка от ВПЧ, она защитит от рака шейки матки, от которого в стране умирают женщины, да? Э мы говорим, что в национальном календаре прививок у нас только необходимые прививки. Национальный календарь - это не ээ прилавок в аптеке, где можно купить это, это, это. У нас только необходимые прививки.

Ну и в конце, вы видите, мы должны предоставить какие-то факты о вакцинах, ну, которые развивают вот эти убеждения. Если пациент говорил, что родитель, например, говорил, что прививка перегружает иммунную систему, мы должны сказать, что нет, прививка тренирует иммунную систему для того, чтобы она не перегрузилась при встрече с там диким естественным патогеном, да? А если пациент думает, что фарма на нём зарабатывает, мы должны сказать, что производство прививок - это не самый лёгкий способ зарабатывания для фармы. Э одно дело произвести амоксициллин или не будем называть эти препараты из групп плацебо, иммуна и чего хотите, да? Э всё-таки прививка - это это затратно. Это множество контролей качества, в том числе контроль и качества Всемирной организации здравоохранения, процесс приквалификации, в том числе контроль качества на въезде в страну. Если вы помните, ээ у нас контроль качества лекарств проводится в момент их регистрации, а контроль качества прививок проводится при поступлении каждой новой партии в страну, да, это всё более серьёзно. То есть мы говорим, что прививка - это не самый лёгкий способ для фармы заработать. Ну и мы можем сказать, что из тех нежелательных реакций, которые вы озвучили, там смерть сестры соседки, ни разу не было зарегистрировано такого в отношении той вакцины, которую мы сейчас вам предлагаем. То есть вот это эмпатическое опровергающее интервью для глубоко колеблющихся.

Ну и в завершение, коллеги, я хочу сказать, что вот вот эти стратегии, которые социально-поведенческие стратегии, да, которые меняют отношение к вакцинам, это достаточно тонкая штука. И в каждых регионах мира, э, есть могут очень разняться те стратегии, которые работают, и те стратегии, которые не работают. Поэтому вот опять же данные исследования, где какие стратегии помогли расширить охваты вакцинации, их надо очень критично применять к конкретной нашей ситуации. Но всё-таки вот то, что показывают хорошо работает в плане работы с колеблющимися родителями, это краткие информационные листки. Ну, под словом лист я имею в виду один лист, да, там А4, например, да, вот информационные листы. Родители с радостью берут и это показывают в разных регионах мира. С радостью берут и что-то там читают.

А для медработников стратегия, которая хорошо работает - это коммуникационные тренинги. Это обучение мотивационному интервьюированию. не только вот тому типу интервью, которое я показал, а в принципе мотивационное интервьюирование, которому обучают продавцов пылесосов, которому обучают тех людей с Космос ТВ, которые звонят вам и говорят: "Не хотите ли вы подписаться на ещё одну услугу?" Да, вот вот это самое мотивационное интервьюирование, это важно. О'кей. Спасибо за внимание. Вопросы будут?

Спасибо большое, Николай Владимирович. Позвольте я сама тогда себя представлю. Практические аспекты организации вакцинации противопыч инфекции детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения Республики Беларусь. Анна Игоревна Котова. Анна Игоревна. >> Спасибо. >> Анна Игоревна. Вы вы вы знаете, она главврач шестой детской поликлиники в Брилевичах и главный внештатный специалист по амбулаторно-поликлинической чего там педиатрии. Да, прошу. >> Я думаю, выражу общее мнение врачей-педиатров. И в том числе обращусь к к Сергею Анатольевичу, что, э, врачи-педиатры, они не испытывают больше радости, чем здоровые дети. И когда нам предоставляется возможность максимально защитить наших детей, ээ и этот спектр вакцин доступный расширяется, то мы с большим удовольствием будем делать их столько, сколько нужно. И всегда ратуем за расширение нашего национального календаря. И всех я нас поздравляю с наконец-то произошедшим этим событием, с тем, что мы уже с 1 октября все дружно стартовали в проведении вакцинальной компании против ВПЧ инфекции у девочек в возрасте 11 лет.

Мм, я позволю себе остановить ваше внимание на основных нормативных документах, регламентирующие проведение профилактические прививки детскому населению, которые важны для каждого э специалиста поликлиники или учреждения образования, которое занимается профилактическими привидками. Это врач-педиатр участкова, медицинская сестра участковая, медицинский работник учреждения образования. Это, конечно же, наш национальный календарь профилактических прививок. Это постановление Министерства здравоохранения номер 114, который определяет ээ как организовывается процесс на всех этапах от принятия получения вакцины до регистрации последствий профилактических прививок. И ваше внимание здесь остановлю на том, что с 27 ноября этого года уже будет вступать в силу э санитарные нормы и правила номер один 10 января этого года о подтверждении санитарных норм и правил определяющие требования к проведению профилактических прививок. Документ очень читае, прост восприятии и конкретен по выполнению. Ну и также всё ещё действующий наш любимый приказ Министерства здравоохранения номер 191 о подтверждении инструкции по практике проведения профилактических прививок, который тоже во многом определяет порядок планирования, порядок получения согласия, э что тоже очень важно мм в цепи, э, событий при проведении профилактической привики. Ну и мы с вами не забываем, что кроме нормативных документов есть ещё инструкция по медицинскому применению именно биологического лекарственного при препарата, что является тоже важным и значимым, да, когда мы ээ не можем найти какие-то ответы на возникающие вопросы, то в инструкции это тоже важный документ, которому мы должны следовать.

И как и любой организационный проект, да, мы всю нашу работу начинаем с планирования. Ээ, как только мы узнали о том, что с 1 января 2025 года мы в своём арсенале получим ещё одну вакцину, мы, конечно же, уже в двадцать четвёртом году спланировали, да, что это, возможно, будут девочки 2013 года или девочки 2014 года. И на каждом участке у нас уже были готовы эти списки. Вот, особенно когда мы уже не один год работаем и с медицинскими информационными системами. Этот процесс очень быстро у нас, буквально пару минут и полный список у нас готов. Конечно же, на мм вопросы планирования корригировались по мере поступления информации. После того, как мы получили письмо Министерства здравоохранения от 3 января двадцать пятого года, э, где было определено, что мы будем вакцинировать девочек, которых в 2025 году исполняется 11 лет. Ээ мы уже опять нашу информацию скоригировали, определили, что это дети 2014 года. Э, повторюсь, опять списки были готовы, а также, ээ, даже в учреждениях образования по классам тоже были сформированы. И мы уже сначала января, февраля, последующие месяцы мы с нетерпением ждали, когда же получит получится вакцина страна получит вакцину, и мы начнём свою работу. Первоначально даже согласно этому письму, опять же, почему выбран 11, в том числе возраст 11 лет, потому что, возможно, мы уже делаем м прививки в учреждениях образования детей этого возраста, да, когда мы делаем ревакцинацию против дифтерии одиннадцатилетней в учреждениях образования, а для того, чтобы, возможно, предполагали, чтобы это было удобно и оптимально для организации работы. по профилактическим прививкам. Когда уже мы реально получили, ээ, значит, в конце сентября такую команду, что вот-вот мы к этому вопросу приступаем, опять планирование мы провели, да, мы уже скоригировали, кто выбыл, кто прибыл, и все уже имели актуальную информацию, которой мы сейчас руководствуемся. Этот контингент наш подлежащих. Вот. И также в учреждениях образования этот процесс был инициирован заново.

А большая работа началась после того, как мы получили приказ Министерства здравоохранения от 5 сентября номер 2019 вакцинации против инфекции, вызванный вирусом папилломы человека. Вероника Станиславовна на нём подробно останавливалась. Так вот, на основании этого документа, документов ээ областных, городских, совместных управлений по здравоохранению, комитета по здравоохранению с центрами гигиены эпидемиологии, э в каждом учреждении здравоохранения, причастным к оказанию помощи по медицинской помощи, в том числе по иммунопрофилактике, ээ руководитель создал свой локальный приказ, в котором чётко определил как преимущественно будет организована вакцинация. Или это будет в учреждениях образования, или это будет в привочных кабинетах поликлиник. Ээ потому что даже вот в городе Минске у нас, ну, преимущество преимущественно в школах мы проводим вакцинацию, но есть поликлиники, которые организовались и принимают пациентов у себя и проводят вакцинации с участием врачей-педиатров, участков.

Большая работа была проведена и продолжает проводиться в отношении обучения специалистов, участвующих вакцинальной компании. Опять же, это моменты соблюдения на всех этапах холодовой цепи, контроль за температурным режимом имеющегося нашего оборудования. Это, э, задачи специалистов, управленцев, эээ, значит, обеспечить, м, поверку наших средств измерения, да, определить адекватное рабочее состояние нашего холодильного оборудования. То есть тоже тоже большая цепочка в этом была задействована специалистов и успешно работа проведена. И в целом обеспечена готовность привычных кабинетах в организациях здравоохранения и медицинских кабинетах учреждения образования. А-а, и 1 октября, как я уже говорила, мы уже стартовали. Первые приездки, конечно же, мы делали, э, в поликлинике, во многих поликлиниках, для того, чтобы, ну, и быстрее ускорить этот процесс, э, для себя, для того, чтобы, мм, важно отметить, вот мы тоже в этом первые причастны, э, для того, чтобы понаблюдать, для того, чтобы ээ опять же на этом этапе оценить, всё ли мы правильно продумали, всё ли мы сделали, организовали И, э, процесс прошёл, ээ, понакатанной.

Мы получили, ээ, с районных центров, э, хранением иммунобиологических лекарственных препаратов вакцину, э, поставили её на учёт, в бухгалтерию, внесли информацию в АИС- отчёт о получении этой вакцины, ээ, распределили её по холодильному оборудованию. Наши медицинские работники в учреждениях образования раздали информированные согласия на проведение профилактической прививки, которые, в том числе принимали участие сами в разработке, в которых тепло писали уважаемые дорогие родители, медики шестой детской поликлиники приедут прививать наших девочек э против вируса папилломы человека, который вызывает, способен вызывать рак шейки матки, что является очень большой существенной проблемой. Поэтому давайте вместе к этому вопросу ээ трепетно и, скажем, ответственно отнесёмся. И дальше мы, так сказать, оформляли уже это согласие, что я такая, это законный представитель, даю согласие, не даю согласия на проведение вакцинации. довольно быстро в течение там одного-двух рабочих дней по результатам готовности этих информированных согласий ээ бригады, которые были определены, сформированы с обязательным участием врача-педиатра, а выезжали в учреждение образования, продолжают выезжать, где опять же мы проводим связь Несмотря на наличие уже информированного согласия на пропревивку, да, врач или медицинская сестра связывается по мобильному телефону с законным представителем, ещё раз проговаривает ситуацию, что сегодня мы ребёнку делаем прививку, вот ещё раз убедившись для того, чтобы есть ээ согласие, да, тут в этой с этой стороны мы в первую очередь и себя защищаем, медицинских работников, потому что ситуации бывают разные. Вот кто-то написал не, кто-то не написал не, потом по-разному это трактуется. Вот поэтому, значит, ээ проводим профилактическую прививку после обязательного медицинского э осмотра врача-педиатра с обязательным ээ проведением термометрии. медицинская сестра уже в медицинском блоке этого процедурного процедурного кабинета своего медицинского блока, значит, оценивает состояние флакона, наличие всех там надписей, то есть на целостность и нерушимость этой упаковки. Ну и дальше в соответствии с инструкцией осуществляет забор и осуществляет ведение. Наша задача обеспечить медицинское наблюдение за ребёнком в течение 30 минут. Да, некоторое время в кабинете она пока ещё будет находиться, пока мы будем вносить информацию в медицинскую документацию, а, об этой выполненной профилактической прививке. Вот. Ээ, и как практикуют наши врачи-педиатры, дети после следующего урока также опять возвращаются в медицинский кабинет и докладывают врачу, который в это время всё находится ещё в медкабинете, что с ним хорошо, что всё хорошо, что всё в порядке. И обязательно пометка о результатах медицинского наблюдения в течение 30 минут также делается медицинской документацией.

А каким образом мы на всех этапах, где бы мы не проводили вакцинацию в процедурном кабинете поликлиники или медицинском кабинете учреждения образования, наша задача правильно оформить медицинскую документацию. при проведении медицинского осмотра в поликлинике медицинский осмотр пациента в истории развития ребёнка в соответствии со 127 постановлением Министерства здравоохранения, который чётко определяет порядок опроса, наличие жалоб, мы должны определить анамнез пациента с отметкой м с акцентом на аллергологический анамнез, значит, и вынести свой вердикт о том, что ребёнок здоров, о том, что ему разрешено проведение про вакцинации против ВПЧ инфекции и указываем какую вакцину. Это обязательно при каждом э осмотре, при каждом назначении каждой прививки проговаривать, против какой инфекции выполняется прививка и с использованием какого иммунобиологического лекарственного препарата.

Когда мы выполняем, э, профилактическую прививку в в учреждение образования, э мы обязательно должны, это уже требование новых нового нормативного документа постановления номер один, э, в журнале регистрации амбулаторных пациентов, который фактически основной, э, такой медицинский документ, первичная такая документация, В школах у нас форма 074У, тот журнал, куда наши работники вносят информацию обо всех обратившихся за медицинской помощью. Только здесь они обратились не с целью, да, там травмы, заболевания, они обратились с целью профилактической, да, выполнить профилактическую прививку. Но кроме того, ээ ну мы вместе, наверное, с одной стороны всё-таки страдаем, что у нас отсутствует такие карты, которые когда-то были лет ещё 15-20 назад. На каждого школьника и на каждого обучающегося в детском саду э была такая вот медицинская карта, да? Ну, наверное, 26 она была. Ой, я не вспомню уже её номер уже. Вот. куда всю информацию мы подшивали, приклеивали. Но наши медицинские работники в кабинетах очень ответственны, поэтому на каждого пациента есть, вернее, обучающегося есть файлик, куда мы вкладываем все медицинские справки о состоянии здоровья. И туда тоже врач оформляет, кроме этого ещё свой медицинский осмотр на листочке, да? И также вкладываем в этот файлик делаем отметку в 074 журнал.

Кроме этого, очень важно медицинский работник, медицинская сестра или процедурного кабинета или медицинского кабинета в учреждения образования должна внести сведения о выполненной профилактической прививке в наши формы первичной медицинской документации. карту профилактических прививок 064ом, журнал учёта профилактических прививок 06,64м, журнал учёта и использования именно биологических лекарственных препаратов 0,641У в историю развития ребёнка, когда мы делаем прививку в поликлинике, это первая страница нашей карточки, а также в медицинскую информационную систему организации здравоохранения и в обязательном порядке АИС отчёт.

Кроме того, обращаю внимание всех. При выполнении профилактических привек в учреждении образования, когда мы прививаем детей не с района обслуживания поликлиники, мы должны в течение 7 дней проинформировать те учреждения здравоохранения, в которых состоит на учёте наш ребёнок, мы должны их проинформировать о том, что была выполнена профилактическая прививка. И в таком случае действие будет тоже обрат. Мы получили эту информацию. И опять же мы должны будем внести информацию в историю развития ребёнка и в медицинскую информационную систему. Ну, в другие формы не мы и в карту профилактических прививок, да. Э другие журналы мы не вносим, потому что это не мы выполняли профилактическую прививку, но в обязательном порядке такая информация должна быть. И не забывать об этом, что все прививки в обязательном порядке. В каких бы медицинских центрах они не выполнялись, когда мы получили такую информацию, мы должны её вносить в историю развития ребёнка, в карту профилактических привок и, э, в нашу форму аикцинация.

Ну и, э, уже мм выполнив, да, профилактическую прививку ребёнку, мы опять возвращаемся к первому пункту. Мы уже планируем э в проведение второй дозы вакцинации нашим девочкам спустя 6 месяцев. к тому вопросу, который коллеги задавали. Ведь наша работа как бы, ну, показывает, что не все родители в 100% случаев выражают горячее согласие, да, для проведения вакцинации. Вот поэтому у нас есть такой задел, да, скажем, провести вакцинацию для тех, кто желает, да, ну, конечно же, в первую очередь это девочки 2013 года рождения, которым, ну, 11 лет ещё было на протяжении 2025 года. Ну, и дальше, ээ, постепенно м как бы расширять. И, ээ, наша задача тоже в то же время, да, обеспечить реализацию этой вакцины, да, и очень, э, тоже важно, э, нам всем понимать, что вторая доза вакцины будет сокали. Но мы не должны чётко вот понимать и при работе с отказчиками, да, мы не должны будем начинать вакцинацию девочки в следующем году, допустим, одиннадцатого года, да, но из партии, которая будет предназначена для ээ выполнения второй дозы вакцинации, потому что мы потом, ну, то есть опять же будет процедура закупки, которая будет проводиться Министерством здравоохранения и какую вакцину мы про про получим на следующий сезон 2006 года, да, поэтому, а, чётко в инструкции к данному иммунобиологического лекарственному препарату написано, что он, ну, нету его опыта совмещения с другими. То есть тут нету такого, что мы начали одной, да, через 6 месяцев сделали другую, использовали другой лекарственный препарат. Поэтому это мы должны максимально вот так сработать, что всё, что мы получили, мы должны использовать для первой дозы. То, что мы получим столько же для второй дозы, мы должны будем тоже с вами реализовать. Вот.

Ээ и м в отношении тех пару слов, кто мм от написал отказ в учреждении образования. На этом работа не заканчивается. Все эти списки этих девочек торжественно опять возвращаются. И тут уже в работу вступают врачи, участковые, педиатры вместе с медицинскими сёстрами. Мы тоже продолжаем мягко, аккуратно работать индивидуально, да, при каждом любом возможном случае. И в принципе время у нас ещё для этого как бы есть. с учётом того, что мы ноябрьских будем прививать в ноябре, декабрьских будем привывать в декабре. И, э, есть ведь ещё ж у нас значительное количество колеблящихся, которые наблюдают, да, какие результаты, какие реакции возможные, вот, которые, так сказать, наблюдают и выжидают для принятия решения, но я думаю, они однозначно за ноябрь месяц все определяться, и мы успешно реализуем вот те задачи, которые перед нами поставлены. Самое главное, что мы, ээ, сделаем благо для наших детей. Вот. И самое главное ещё, ведь сколько примеров мы сегодня с вами услышали, когда это молодые, э, женщины, да, которые вот только стали мамами, да, и мм их здоровье, ну, настолько утрачено, какие последствия потом глобальные будут, да? А, а самое главное - это здоровье семьи, здоровье всех его членов, да, и чтобы у каждого ребёнка, конечно, была здоровая мама, да, для того, чтобы эта любовь, она никогда не заканчивала. Вот, наверное, всё, уважаемые коллеги. Может, вопросы будут такие? Ну, дело в том, что мы отказы получили у них изначально в учреждении образования, да? Дальше мы начинаем с ними работать в поликлинике. Опять же, если они пришли, да, мы эту работу провели и ээ ну наше право, да, как и написано даже в 191м, как мы можем по попросить у них отказ. отказывается желательно. Он тогда записал отказок профилактических от выполнения данной вот против этой инфекции. Медработник сделал такую вот запись при отказе человека. Что вы говорите? >> Ну мы же здесь аккуратно переходим другие границы, да? То есть тут вот такой вопрос. У нас ещё время ограничено. Стоит ли его на иммунологическую комиссию куда-то выносить? Понимаете? Сегодня вопрос не поднимался по поводу нашего любимого, теперь уже нового постановления Совета Министров 105, которым руководствуемся по поводу, да, неблагополучия и признаков и критериев социально опасного положения. Здесь всё-таки другие вещи, ведь как написано, да, систематическая два и более раза в течение определённого периода невыполнения рекомендации медицинского работника по профилактике, а дальше не забываем, если это сопряжено с угрозой жизни и здоровья пациента. Вот в настоящий определённый момент. И поэтому, э, если ситуации они уже доходят до судебных рассмотрений, когда законные представители не согласны с тем, что мы их поставили, так сказать, вынесли на рассмотрение в комиссию по делам несовершеннолетних их невыполнение обязанностей родительских, да, то мы должны будем доказать чёткое прописаны эти позиции в постановлении два и более раза. И очень важно, наша задача должна будет, а-а, доказать риск, вернее, наличие угрозы вот этих действий, угрозы жизни и здоровья. Поэтому вакцинация ведь будет продолжаться. И в настоящее время Министерством здравоохранения рассматривается серьёзно рассматривается вопрос о расширении возрастного, да, диапазона девочек, подлежащих для вакцинации против ПЧ инфекции. То есть мы пока начали, мы же опять же пробуем, да? Тем более, возможно, что и неплохо с учётом того, что мы вакцину получили только вот в третьем кварта в четвёртом квартале. >> Ээ, ну, вы знаете, лучше враг к хорошему, понимаете? Поэтому тут надо всё равно очень аккуратно. Нам не нужно вызвать негативную реакцию со стороны родителей вот в этом вопросе. Я думаю, они к этому придут, да? Если тем более девочки ещё там в декабре она у вас родилась, так она ещё вот у неё там и возможности будет больше. Поэтому э всё должно быть, ну, в разумных пределах, правильно? Ведь даже если согласитесь, если у нас ребёнок отказывается от более, ну, скажем, таких для нас, ээ, по времени в педиатрии, да, наша вакцинации в 2, в три, вчетыре, наша вакцинация в год, корьснух пипит паратит. И даже если он от них отказывается, мы же не действуем жёстко и не вызываем их так на комиссию. Не знаю, может вы >> комиссия для чего? Ну, >> ну это, возможно, тот приказ, который тоже у вас существует, да, у нас в городе он тоже существу. >> Уважаемые коллеги, разрешите встряну. Вот вот эти вот стратегия догнать и причинить добро, она, видите, не очень работает. И и и я к своему предыдущему выступлению, вы видите, из тех стратегий, которые работают с отказчиками, с глубоко колеблющимися, там вот нету стратегии вызвать на комиссию и что-то там делать. Наша наша нормативная база, она даёт нам какие-то возможности, да, может быть, кого-то действительно надо, но она она нас не принуждает прямо каждого вызывать на какие-то комиссии. Спасибо. >> Я думаю, это приказ исключительно ваш локальный, ну, то есть, наверное, Минской области, потому что, ну, они всё равно тоже должны пересматриваться. Все документы должны как бы >> они должны дышать. >> Анна Игоревна, можно вопрос такой? А много вообще отказников? Ну >> в разных поликлиниках по-разному, но, скажем так, мм, треть, четверть пока, ну, вот по по итогам тринадцати рабочих дней >> мы уже отказались. Ну, во всяком случае, предоставили в учреждении образования. Вот. А вот, если можно, я ещё процитирую работу из Франции в начале вакцинации от ковида. Вот когда вакцина была уже закончились клинические испытания те короткие и и её ждали в поликлиниках, проводили опрос, кто готов привиться. И там свободолюбивые французы демонстрировали очень такое отношение к вакцинации не нехорошее. Никто не не пойдёт привиться. А потом прививка появилась, прошло буквально полгода, и опубликовали те же исследователи данные, кто фактически приявился. Вот из всех этих сомневающихся они какое-то время поварились внутри себя, а потом пришли, привились. Поэтому, мне кажется, ещё рановато делать прямо выводы. Кто-то пошёл раньше. Ну, сколько, полмесяца ещё только. >> Нет, интересно. Первая реакция какая-то. Спасибо, >> да. Ну, очень много. То есть нас наш лист ожидания она он увеличивается с каждым днём, и мы всё равно его уведём. Ну, то есть они, если они хотят, да, и что мы делаем? Мы их, то есть у нас ээ то есть опять же все люди разные, да? Ну, когда-то и они услышат. Ээ, я буквально вчера разговаривала со своей сотрудницей, и она мама, мм, шестнадцатилетней ээ девочки. Вот чисто на примере вакцинации против гриппа. Точно так же мы даём согласие. Мама, я, наверное, не буду делать прививку. Ну, смотри, решай сама. Я даже не знаю. написала отказ, а потом говорит: "Ты знаешь, мама, у нас в классе все решили делать прививку". Вот это ведь тоже очень важная такая, да, их среда и что происходит в их микроколлективе, как они на это реагируют. И замечательно, что вот эта вот мода, да, на здоровье, она всё-таки играет большую существенную роль, потому что даже видно буквально совсем недавно, э позавчера мы получили вакцину в городе Минске по местному бюджету и активно выехали против гриппа для вакцинации школ очень много в этом году желающих вакцинироваться в школах. Это тоже нас вот вот очень радует. То есть людей, приверженных вакцинации, вот этот, эта армия, она всё-таки увеличивается, >> да? >> Да. [музыка] один либо и вашите дело в том, что ну насколько я сейчас напрягла память, в нормативных документах у нас нет определённых сроков. Да. Ну, то есть, если мы только говорить там живые, если у нас используют там живые вакцины, да, то мы реально это можем использовать, когда а-а но чисто на практике получается, что м с учётом того, что я говорю, вакцину против гриппа мы получили буквально недавно, а девочек вакцинировать уже стали с 1 октября, да, то понятно, что мы не в один день и не в одним фронтом это сделаем. Если мы говорим про учреждение образования, при этом мы же должны чётко отдавать себе отчёт. Мы же не можем забрать большое количество вакцины, да, и держать её в учреждении образования. То есть мы должны чётко знать, что я сегодня делаю такое-то количество прививок, да, против ВПЧ, то есть получает в поликлинике такое-то количество вакцин, соблюдение всех правил холодовой цепи вот несёт в кабинет, Что? >> Мы в один день в рекомендации написано, что этого не делает и мы в один день это не делаем. через >> на сегодняшний на вчерашний день опыт не мой, а работы поликлиники по ВПЧ составлял 12 дней. Вы считаете, что это опыт, на основании которого может чётко определено, и это очень хорошо, что мы не проводим в один день в привочном кабинете в один день прививки от всего. Уважаемые коллеги, если вопрос через 2 дня, через 7 дней, через 14 или через 30, то тут, наверное, надо принять во внимание, что если мы вакцины разобщаем, мы, может быть, их разобщаем, чтобы не наложились нежелательные реакции на вакцинацию. Так, для неживых вакцин большинство нежелательных реакций они случатся в течение первых дней, первой недели. То есть, если через неделю ничего не случилось, то вероятность, что вы получите какую-то нежелательную реакцию там на ВПЧ, на грипп, на дифтерию, она ж, ну, крайне низка. Поэтому сложно тут на ваш вопрос ответить. Наверное, как пойдёт и, наверное, у всех будет свой опыт, но если это там неделя прошла, то нет смысла там уж сильно ждать больше. >> Ну, это ещё очень важно для того, чтобы мы опять же защитили своих медицинских работников, да? То есть, чем меньше мы будем, так сказать, совмещать, особенно в учреждении образования, да, там и не напутал никто ничего, чтобы потом никакой негативной реакции со стороны мам не было, поэтому мы делаем всё чётко, уверенно, но мы не мы не спешим, понимаете? То есть нам мы должны всё сделать так, так, как мы должны это сделать. Неделю сказали же. >> Согласно инструкциям, любой интервал можно день, можно и на следующий день. Согласно инструкции, нас ничего не запрещает нам сделать хоть на завтра. Но вот с учтом, если брать, например, рекомендации, какая-нибудь плановая операция ребёнку предстоит, да, и мы стараемся за неделю вакцин не делать, чтобы не наслоились, там температура повысится и плановую операцию не сорвалась, да, поэтому, ну, наверное, больше, чем неделя, так уж бояться не надо дальше. Я не думаю, чтобы какая-то мама прямо вот пойдёт вам сделать вот прививки в 11 лет. Сегодня, завтра, послезавтра я сделаю всё. >> Хорошо. >> Да, мне запрещено, поэтому что всё вопросы больше. Спасибо, Анна. Спасибо, Анна Игоревна. Наш семинар исчерпан. Ответили на вопросы, которые были. Большое всем спасибо за внимание, за вашу стойкость и заинтересованность. Цель данного мероприятия была, одна из главных целей - это то, чтобы вы информацию, которую услышали, смогли донести до населения, до своих медицинских работников. те, которые дальше будут работать с Да, и для того, чтобы вам было удобнее использовать материалы, будет видеозапись на Ютбе. А плюс я думаю, что мы что-то ещё и слайдами решим, то есть это как-то будет до вас доведено. Поэтому, ну, надеемся, что у нас старт положен и дальше наше движение будет активным и позитивным. Спасибо вам большое.