Transtorno disruptivo da desregulação do humor

Olá! Nós vamos falar hoje sobre os transtornos depressivos. Até o DSM-4, a gente tinha uma categoria chamada transtornos do humor, onde se encontrava o transtorno depressivo maior, transtorno bipolar do tipo um, transtorno bipolar do tipo 2, ciclotimia, distimia, dentre outros.

A partir do DSM-5, a gente tem uma divisão dessa categoria. Então, a gente vai ter agora a categoria dos transtornos depressivos e, depois, a categoria dos transtornos bipolares. E os dois, transtornos depressivos e bipolares, eles ainda vão ter alguns elementos em comum, mas daí a gente vai ver mais detalhadamente nos transtornos bipolares, alguns elementos que se configuram de maneira semelhante entre os transtornos, que vai ser mais especificamente o episódio depressivo. Então, a gente vai ver os transtornos dessa categoria.

E essa categoria, então, ela conta com um novo transtorno: o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Esse transtorno, ele não existia até então. A gente vai ver que ele foi designado, ele foi delineado para fazer um diagnóstico diferencial na infância com transtorno bipolar. Então, dentro daquilo que eu já falei, né, as categorias elas foram separadas, mas eles ainda têm elementos em comum. Então, esse é um transtorno muito importante, novo, que vai fazer essa diferenciação com transtorno bipolar na infância. Daqui a pouco a gente vai falar um pouquinho mais sobre ele.

O transtorno depressivo maior e a famosa depressão, a gente já conhece, né? O transtorno depressivo persistente, também conhecido como distimia. Transtorno disfórico pré-menstrual é um transtorno que gerou um pouco de polêmica, né? Mas agora tudo é doença, tudo é problema. Então, a famosa TPM agora virou transtorno. Eu lembro que quando saiu o DSM-5, eu vi uma reportagem falando sobre isso, né? Agora todo mundo tem um transtorno. Eu sou sempre a favor de flexibilizar. Então, eu penso assim, por exemplo, né? A gente vai ver depois, o transtorno disfórico pré-menstrual é muito mais do que fazer uma classificação, mudar um rótulo diagnóstico. Ou pensar: "Bom, mas eu não tinha transtorno nenhum, agora eu descobri que eu tenho transtorno disfórico pré-menstrual". Eu acho que a gente tem que pensar: "Bom, se os sintomas eles estão tão intensos a ponto de me trazer algum tipo de prejuízo e me alertar que talvez eu possa precisar de algum tipo de ajuda, por que não?". Então, é assim que eu vejo. Não é a ideia de "agora todo mundo tem o transtorno", mas é pensar: "Talvez algo que eu entendesse que fosse parte do meu ciclo normal, do meu cotidiano, tá me trazendo algum tipo de prejuízo, e eu posso buscar algum tipo de ajuda". Então, é nesse sentido que eu vejo. E ali, todos os demais que nós estamos que acabam se repetindo em todas as categorias diagnósticas.

Bom, o que que a gente tem de comum nessa classe, nessa categoria dos transtornos depressivos? Quais são as características que unem esses transtornos dentro de uma mesma categoria? A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável. Então, esse é um cuidado que a gente tem que ter. A gente acaba associando a ideia dos transtornos depressivos, até a própria depressão, com a ideia de humor triste, mas nem sempre. Especialmente na infância, na adolescência, a gente vai ver muito humor irritável. E eu costumo dizer que a irritabilidade na infância e na adolescência é um complicador, porque é praticamente a válvula de escape. Então, o diagnóstico diferencial do sintoma irritabilidade nessa fase do desenvolvimento, ela é difícil, porque irritabilidade, ela pode se referir a uma série de transtornos, uma série de causas. Mas é para a gente estar atento, então, que a irritabilidade também pode fazer parte dos transtornos depressivos, em especial da depressão.

Então, além desse humor triste, vazio ou irritável, a gente tem também alterações somáticas. O que seria isso? Alteração do sono, alteração do apetite, da fome, dá vontade de comer, o até mesmo do peso. Alteração cognitiva, da atenção, da concentração, da memória. Então, a gente vai ter, dentro dessa categoria, além do humor, sintomas cognitivos e somáticos que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. Ou seja, vai persistir por um período de tempo determinado. Cada transtorno vai ter o seu período de tempo e vai afetar as atividades cotidianas do indivíduo. Ele vai ter uma dificuldade ou até mesmo, dependendo da gravidade do transtorno, impedimento para exercer as atividades que ele está habituado.

O que que vai diferenciar os transtornos dessa categoria? A duração, quanto tempo o tempo mínimo que o transtorno ele vai estar presente. O momento de vida, o início do transtorno. Ou a etiologia presumida, ou seja, a causa que tá por trás desse transtorno. Então, a gente tem todos esses transtornos que a gente falou. A essa categoria, cada um vai ter a sua especificidade.

Bom, primeiro transtorno que a gente vai falar é o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Eu acho que é quase um trava-língua o nome desse transtorno, mas vamos lá. Então, como eu falei para vocês, ele é um transtorno novo para o DSM-5. E o que configura esse transtorno? Crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo. Então, a gente vê que duas questões importantes: a primeira é a questão da irritabilidade, se humor irritável por um tempo prolongado, e a questão comportamental, a falta desse controle comportamental no nível mais exacerbado, no nível mais extremo.

Aqui um cuidado, hein? E quanto ao início, né? Quanto à fase do diagnóstico, ele não deve ser feito pela primeira vez antes dos seis anos de idade ou após os 18 anos de idade. Então, o período de diagnóstico vai a partir dos seis anos, antes dos 18 anos. Por que não pode ser feito antes dos seis anos de idade? Lembra quando a gente viu na aula as questões do desenvolvimento? Até os seis anos, a gente tem uma parte importante do desenvolvimento do controle inibitório, do freio do cérebro. Então, a gente vê, em inglês, eles usam o termo "temper tantrum", que seriam as birras. A gente tem ali, por volta dos quatro anos, esse ápice das birras. A gente tem ali, por volta dos dois anos, aquela expressão "os terríveis dois", né? Que é uma fase em que o cérebro, ele se desconecta muito fácil da parte mais evoluída. Lembra quando eu contei para vocês daquele modelo do cérebro na palma da mão? Então, onde essa parte aqui, essa parte da frente, os meus dedos, né? Eles representariam o córtex cerebral, a metacognição, essa parte mais evoluída, o cérebro mais recente. Essa parte aqui do meio, meu polegar, representando o sistema límbico, as emoções. E essa parte aqui, representando o tronco cerebral. Então, em crianças abaixo de 6 anos, essa desconexão entre o sistema límbico, a parte das emoções, e o córtex cerebral, ela é muito fácil de se desconectar. Então, ocorre o que a gente chama das birras, dos excessos de descontrole. E por esse motivo, a gente não pode fazer esse diagnóstico antes. Porque, digamos que essa irritabilidade, essas crises, esse descontrole, seria o normal até os seis anos de idade. E é por isso que, pelo menos antigamente, hoje a gente já tem uma mudança ali, que a escolarização, ela deveria começar a partir dos seis anos, ou pelo menos a escolarização formal. Lembra que a gente falou? Se as escolas elas têm errado muito em antecipar a alfabetização, aprendizagem de conteúdos mais formais, porque teoricamente, antes dos 6 anos, a criança ela não estaria preparada para ter esse controle inibitório de ficar sentada, de prestar atenção nas atividades por mais tempo. Então, esse transtorno, ele vai considerar essas características do desenvolvimento.

Bom, e a questão do diagnóstico diferencial? Então, por que que se pensou numa nova categoria de transtorno? Poxa, Aline, a gente já não tem transtorno suficiente? Já vou inventar mais transtornos? Vamos entender o porquê, tá? Então, crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo foram incluídas nesse novo transtorno, porque crianças com esse padrão de sintomas tipicamente desenvolvem transtornos depressivos unipolares ou transtornos de ansiedade em vez de transtornos bipolares quando ingressam na adolescência e idade adulta. Ou seja, lembra que eu falei que o transtorno principal que a gente vê na infância em termos de humor é irritabilidade? E aí, o que que acontecia? Quadros de mania, que vai ser a próxima categoria diagnóstica que a gente vai ver, tá? A mania, ela pode ser configurada por euforia, expansividade do humor. Então, fico muito animado, eu tenho muitas ideias, eu quero fazer muitas coisas, eu tenho muita disposição. Essa é a ideia clássica que a gente tem de mania. Mas a mania também pode ser configurada por irritabilidade. Então, ao invés de euforia, eu teria irritabilidade, especialmente na infância e na adolescência. Então, essas crianças, esses adolescentes que apresentavam irritabilidade por período de tempo em excesso, a gente teria o diagnóstico de transtorno bipolar. O grande problema é que o bipolar, ele é um transtorno crônico. Em tese, se eu sou diagnosticado com transtorno bipolar, significa que eu vou ter o transtorno para o resto da minha vida, como o diabetes, né? Então, eu recebi o diagnóstico de diabetes, eu tenho que me cuidar, eu tenho que lidar com esse transtorno ao longo da minha vida. E isso valeria também para o transtorno bipolar. Então, o que que eles viram? Eu fazia o diagnóstico de uma criança, de uma adolescente com transtorno bipolar, chegava na vida adulta e esse transtorno, aí, não se, não tinha. Então, a gente veria um transtorno de ansiedade, um transtorno depressivo. O que fazer? Os pesquisadores pensaram que esse diagnóstico estava errado, né? Se o transtorno bipolar, ele é crônico, e aí eu faço o diagnóstico de transtorno bipolar na infância, chega lá na adolescência e na vida adulta, esse transtorno, ele muda, significa que o meu diagnóstico estava errado. Então, essa nova categoria do transtorno disruptivo da desregulação do humor, ela foi criada justamente para essa diferenciação com o transtorno bipolar na infância.

Bom, em que se configura esse transtorno? Ele se configura em explosões de raiva recorrentes e graves, manifestados pela linguagem, por exemplo, violência verbal. Então, a criança ou adolescente vai apresentar uma explosão de raiva onde ela vai xingar, gritar: "Você não presta, você é uma vagabunda, eu odeio você, sai daqui!". Xingamentos, violência verbal. Ou pelo comportamento. Então, agressão física à pessoa, bater, jogar alguma coisa em relação a alguma pessoa, chutar, socos. Ou à propriedade, destruir, quebrar, jogar no chão algum objeto ou algo que pertença a alguém. Que são consideravelmente desproporcionais à intensidade ou duração à situação ou provocação. Então, a gente tem que duas imagens, né? Uma criança mordendo a outra. A gente sabe que tem uma fase do desenvolvimento onde as mordidas, elas são muito comuns, que anjos, vocês anos. Então, a gente espera que uma criança com mais de 6 anos não continue mordendo as outras diante de situações de frustração. Teoricamente, ela já aprendeu uma habilidade de regulação emocional, de regulação da raiva, onde, através da linguagem, de uma maneira apropriada, ela vai expressar isso. Então, é claro, a gente tem uma outra situação ali de dois meninos brigando, se socando, né? Bom, Aline, então toda criança que briga agora tem esse transtorno? Não. E às vezes a gente até pensa em situações de bullying, é? Ou um João fica indicando o outro, fica cutucando o outro, que criança ela pode perder o controle, pode partir para agressão física ou verbal. Mas a questão é: com que frequência isso acontece? Qual que é o quanto proporcional essa reação está à situação desencadeador, a situação que provocou a a reação? Então, a gente tem que avaliar isso, né? É claro. Boa, eu sofro bullying recorrentemente na minha escola, me chamam de chato, me chamam de nerd, me chamam de rolha de poço, e eu aguento, aguento, aguento. Chega uma hora que eu estouro. Aline, se outras formas não é, tá? Então, o transtorno, ele vai ter uma, uma questão de ser proporcional em relação à situação, a intensidade da reação. O que é intenso? É extrema. Isso que vai ajudar a configurar o transtorno.

Também seu critério A, o critério B. Às vezes, explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento. Então, é aquilo que eu falei, a partir dos 6 anos de idade, antes dos 18. A gente vai ver, então, que nessa fase do desenvolvimento, o indivíduo, ele já teria condições de desenvolver outras habilidades de resposta diante de situações de injustiça, de frustração, que são situações que eles iam que promovem a raiva. Então, vamos separar: a raiva é uma emoção básica, todos nós sentimos raiva diante de situações de injustiça, de frustração, de não ter um objetivo alcançado, de ter perdido alguma coisa que para mim era relevante, era importante, e eu entendo que a culpa é do outro, o outro poderia ter feito alguma coisa, o outro não me defendeu, o outro contribuiu para que eu tivesse aquela perda, tá? Mas ela é normal. Todo mundo sente. Mas se tira essa raiva em excesso, com frequência, e ter essas explosões gritando, xingando, batendo, quebrando coisas com uma certa frequência, bom, então isso começa a se configurar como um problema. E eu preciso também de um parâmetro, né? Vocês vão dizer: "Bom, então eu vou contar, né? As explosões de raiva ocorrem em média três ou mais vezes por semana". Porque em média? Porque vai ter semana mais tranquila, onde a pessoa, a criança, ela teve a explosão de raiva. Vai ter semana mais atacada, né? Por exemplo, eu costumo brincar nessa fase de isolamento social que a gente tá, todo mundo convivendo junto, não podendo sair, restringindo a mobilidade, é quase que uma panela de pressão para possíveis conflitos, especialmente para criança que tem muita energia, precisa correr, subir em árvore, né? Extravasar essa energia, fazer atividade física, jogar futebol, lá, amarelinha, para o acordem, sim, né? Então, talvez nessa fase de isolamento, a gente tenha um aumento dessas explosões de raiva. Mas posso sair? Não posso brincar lá fora? Não posso brincar com meu vizinho? Não posso na casa dos meus primos? Não? Então, é muito a frustração. A gente talvez poderia, nesse isolamento social, ter esse bumbum, esse excesso. E aí, rafa, nossa, são mais a hábito, a alma, uma semana um pouco mais tranquila, a gente tem ali 1, 2 episódios. Por isso que a gente vai falar na média, né? Se a gente vai pegar ali uma semana, duas semanas, um mês, e uma maneira muito interessante de avaliar isso é pedindo um registro de monitoramento. Ou seja, vamos imaginar que os cuidadores venham primeiro a sessão falando das queixas em relação ao filho ou a filha, e aí vem a hipótese do transtorno disruptivo da desregulação do humor. Bom, o que que eu peço, então, para esses cuidadores? Anota para mim essas explosões de raiva. O que aconteceu antes? Ou seja, o estímulo gatilho. Qual foi a reação dessa criança? Então, ela quebrou? Ela bateu? Ela xingou? Quantas vezes? Oi, mana, isso aconteceu? Então, esses cuidadores, eles vão fazer esse registro por uma semana, duas semanas, três semanas, e aí eu consigo contabilizar com maior precisão do que somente contando com a memória desses cuidadores sobre a frequência dessas explosões de raiva, tá?

Critério C: O humor entre as explosões de raiva é ter-se sentimento irritável ou zangado na maior parte do dia. Ou seja, é, eu tenho as explosões de raiva, esses acessos, crises, birras, quebrar coisas, jogar coisas, gritar, xingar. Essas são as explosões de raiva. Mas nem que uma explosão de raiva e outra, eu tenho essa irritabilidade, essa zanga. Então, eu posso, o que é uma explosão, uma crise, mas eu tô irritado. Que que foi? Que que você quer? Por que você tá me perguntando isso? Mas que saco de novo! Então, veja, essa reação, ela não é uma explosão, mas ela mostra uma irritabilidade. Então, irritabilidade mais persistente ao longo do tempo, na maior parte do dia. Então, vai ter momentos que eu vou estar não irritado, vai, né? Ai, tô jogando o meu game preferido, tô comendo a minha comida que eu gosto muito, tô relaxando na piscina. Ótimo! Então, ali, a gente habilidade, ela pode não estar presente, né? Mas na maior parte do dia, quase todos os dias. E é observada por outras pessoas. Então, o pai, a mãe, a avó, tia, professora, outras pessoas vão relatar: "Nossa, mas o fulaninho, ele parece que tá sempre, parece que tá sempre zangado". Então, outras pessoas vão referir, vão falar sobre essa irritabilidade.

Bom, critério D: os critérios A e D estão presentes por 12 meses ou mais. Então, lembra que eu falei do diagnóstico diferencial e de que a irritabilidade na infância, ela é um sintoma muito comum e muito frequente. Então, eu tenho que pensar assim: mais de 12 meses. Então, essas explosões de raiva por pelo menos três semanas. Esse humor irritável, zangado, boa parte do tempo, a maior parte dos dias, é por mais de doze meses. Aline, por quê? Vamos imaginar que essa criança, ela tá sofrendo bullying na escola. E imaginar que essa criança, ela tá com dificuldade de aprendizagem. Então, tem um filme que eu gosto muito, que eu até já trabalhei na disciplina, que trabalha com os transtornos da aprendizagem, que é "Como Estrelas na Terra". Então, a gente tem um menino que ele tem comportamento agressivo, ele tem humor irritável, ele tem cenas onde ele quebra plantas, onde ele bate nos vizinhos, é onde ele tem uma reação agressiva com professores. Aí você vai assistir o filme, vai falar: "Bom, ele já tem algum tempo que ele tá com aquele sintoma, né? Ele tá irritado". Então, eu posso fazer o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor? Não. Porque? Porque assim, essa estabilidade, ela tem uma causa, que é a dislexia. Ele tem uma dificuldade de aprendizagem. A escola, os professores, e aí colocam uma culpa e a responsabilidade nele, chamam ele de preguiçoso, de relapso, enfim. E é natural que ele sinta raiva, porque? Porque ele está sendo injustiçado, ele está sendo acusado de uma coisa que ele não tem controle. Ele tá com nível de frustração excessivo, exacerbado, porque ele vê que os colegas aprendem e ele não aprende. E aí vem o início de crenças: "Eu sou burra, eu sou estúpida, eu não consigo aprender". Então, essa irritabilidade é uma reação à dificuldade de aprendizagem, a reação que a escola, especialmente o pai, tem em relação a ele. Outra situação que tende a gerar uma irritabilidade excessiva é, por exemplo, abuso sexual. Né? Então, a criança, ela calma, ela é tranquila, ela tem um padrão no funcionamento, de repente, ela começa bom, então dela começa a ficar mais [Música] hipersensível. Opa, meu filho não era assim. O que que tá acontecendo? Então, eu tenho uma mudança abrupta de comportamento. Então, a gente tem que avaliar muito bem esse antes e depois, né? Vamos lembrar que nesse transtorno, eu tenho humor que mais ter em mente, mas recorrentemente irritável. Quando eu tenho um corte, uma mudança brusca de humor da criança, com aumento da irritabilidade, aumento de um comportamento agressivo, eu tenho que me perguntar: aconteceu alguma coisa? Essa criança, ela tá sofrendo ameaças? Ela sofreu algum tipo de abuso sexual? Ela tá sofrendo abuso físico? Talvez haja discórdia em casa? Talvez haja agressão, né, em relação a ela, agressão física ou em relação aos pais, violência doméstica? Então, eu tenho que ficar atento. Tem um ponto de corte, tem um momento onde essa criança, ela aumenta esse nível de irritabilidade? Eu consigo investigar, identificar elementos disparadores dessa irritabilidade? Então, eu tenho que fazer esse diagnóstico diferencial. Tá? Então, os critérios já estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas A e D. Ou seja, ao longo desses 12 meses, grande parte do tempo, esses sintomas estiveram presentes.

Critério E: Os critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes. Lembra que eu falei para você? A, então a criança é irritada, ela faz birra, ela quebra coisas em casa. Só em casa? Aí eu vou pensar: "Um, será que é uma questão ambiental? Será que é uma questão de falta de limites? Será que é uma questão relacional?". Então, eu tenho que observar esses comportamentos, por exemplo, em casa, na escola. Eu vou falar com o professor, com a professora, ela vai relatar. Com os pares, então, por isso, lembra que eu falei para vocês? Eu atendo criança, uma prerrogativa em geral, e na escola, conversar com o professor de educação física, com professor responsável pela criança, observar se a criança em sala de aula, observar essa criança na educação física, observar se a criança na hora do intervalo. Porque aí eu tenho uma medida um pouco mais próxima do comportamento dela em outros ambientes. No consultório, especialmente no início, onde ela não te conhece, onde ela não tem um vínculo, talvez ela não demonstre tão claramente os sintomas. Então, por isso que eu tenho que coletar fontes de informação. Então, talvez conversar com pai, com mãe, com vó, né? Com babá, né? Com pessoas que convivem com essa criança para ter mais uma fonte de informação, além da escola. Aí, então, eu consigo configurar o diagnóstico. E em pelo menos um desses ambientes, esses sintomas, eles são graves, eles tomam tua mãe, eles geram problemas, eles geram dificuldade para essa criança.

Critério G: O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos seis anos ou após os 18 anos de idade. Então, esse critério, a gente já viu, a gente já falou sobre ele.

Critério H: Por relato ou observação, a idade de início dos critérios A e D é antes dos 10 anos. Ai meu Deus, complicou, né? Então, vamos lá. Antes dos seis anos, não posso fazer o diagnóstico. Depois dos 18 anos, não posso fazer o diagnóstico. Vamos supor que a criança chegue para mim com 12, né? 12 já é pré-adolescente. Um, eu tenho que fazer uma análise do histórico, tá? Eu vou ter que perguntar para os seus cuidadores: "Quando esses sintomas tiveram início? Há quanto tempo esses sintomas eles estão presentes?". Por quê? Porque quando a gente tem uma entrada ali por volta dos 10, 11 e 12 anos, e por isso que eu até falei da pré-adolescência, nós temos alterações hormonais, nós temos alterações cerebrais. O cérebro do adolescente, ele tem uma perspectiva, uma prerrogativa que envolve a impulsividade, que envolve a labilidade do humor, esses extremos de irritabilidade, de raiva, de tristeza, tá? Então, eu corro o risco de, na pré-adolescência, na adolescência, fazer um diagnóstico de um transtorno de algo que é esperado para essa fase do desenvolvimento. Por isso que, para fazer diagnóstico na infância e na adolescência, eu preciso entender do funcionamento típico para fazer esse diagnóstico diferencial.

Critério I: Nunca houve um episódio de insônia durando mais de 1 dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco. Ou seja, a gente vai ver mais para frente os transtornos bipolares, tá? Porque eu não posso ter o diagnóstico concomitante de transtorno disruptivo da desregulação do humor e transtorno bipolar. Eles são muito mutuamente excludentes. Vamos lembrar que essa categoria diagnóstica, ela foi feita exatamente para diferenciar com o bipolar, ok? A nota: uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como que ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como sintoma de mania ou hipomania. Ou seja, eu lembro muito do burrinho do Shrek, já chegou, tá chegando, falta muito, né? Ou, por exemplo, antecipação de aniversário, viagem de férias, Natal. Então, as crianças elas ficam puxadas, eufóricas, animadas, né? Em presente que eu super queria. E aí, por exemplo, meu videogame dos sonhos. E daí eu viro a noite jogando videogame. Meu chá normal, né? Essa euforia, essa excitabilidade, essa animação toda, essa alteração de sono, é porque? Porque eu sonhei muito, eu queria e esse videogame, né? Então, meu aniversário, a festa que me prometeram há cinco anos, finalmente chegou, tá chegando. Então, eu tenho que diferenciar esses episódios de vida por mais de uma elevação de humor que vende um quadro de mania ou hipomania, por exemplo.

Critério J: Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio do transtorno depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental. Ou seja, daqui a pouco a gente vai falar do transtorno depressivo. O transtorno depressivo, ele é configurado por episódios. Que é um episódio? É um período circunscrito no tempo, com início, com fim, tá? Onde aquele humor, ele está deprimido. Lembra que eu falei que depressão em criança, adolescente, pode ter humor irritável? Então, essa irritabilidade, se ela está circunscrita no tempo, aí eu vou configurar um episódio depressivo. Eu não vou configurar o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Então, eu tenho que pensar: há quanto tempo essa irritabilidade está presente? Quais os possíveis gatilhos para essa irritabilidade? E aí, fazer esse diagnóstico diferencial. E também transtorno do espectro autista. Lembra que a gente viu lá no autismo, em situações de hiperestimulação, né? Lembra lá do filme do "Da Full", que a gente assistiu, a relação lá na cena da bolinha da bola, né? Ele pega a bola e fica agitado, e fica arredio. Bom, então, dentro do transtorno do espectro autista, em posso ter momentos de irritabilidade, de comportamento agressivo, especialmente com mudanças ambientais, por hiperexcitabilidade. Transtorno de estresse pós-traumático. Eu entro em contato com algum estímulo relacionado ao trauma, eu posso ter uma hiperatividade. Transtorno de ansiedade de separação. Eu sou obrigado a ficar longe da figura de vinculação, eu posso ter uma reação mais exacerbada. Transtorno depressivo persistente, a distimia, também pode se configurar por uma irritabilidade um pouco mais distante, ali no tempo, durando um pouco mais de tempo. Então, o critério J, ele vai nos lembrar de fazer o diagnóstico diferencial. Ou seja, realmente disruptivo da desregulação do humor, ou esses sintomas são mais bem explicados por outro transtorno? A nota: esse diagnóstico não pode coexistir com o TOD, transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar. Então, esses transtornos, eles vão, eu vou ter que fazer um diagnóstico diferencial entre eles. Embora possa coexistir com outros. Então, eu posso ter, como comorbidade, vamos entender a diferença. Diagnóstico diferencial é o transtorno ou é o transtorno dele? É TOD ou é disruptivo? É bipolar ou é disruptivo? É explosivo intermitente ou é disruptivo? Então, é ou não. Segundo momento da frase: eu posso ter e eu posso ter o TOD e o disruptivo e a depressão. E o disruptivo e o transtorno da conduta. O disruptivo e o uso de substâncias. O que eu não posso ter como binário, que eles são mutuamente excludentes do disruptivo, tá? Desregulação do humor, pode explosivo intermitente e bipolar. Bom, os indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor e transtorno de oposição desafiante, devem somente receber diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Não é como se o seu objetivo, ele engolisse o seu TOD. Ele é um pouco mais grave, ele tem os sintomas mais exacerbados. Então, bom, preenche critério, preenche TOD, disruptivo, você sobrepõe. Eu não faço o diagnóstico dos dois, eu faço o diagnóstico só do disruptivo da desregulação do humor, ok? Se o indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído. Aí é o contrário, o bipolar ele engole o disruptivo. Ou então, em algum momento, fechou critério para mania ou hipomania, a gente vai ver depois, então o diagnóstico é bipolar e não é disruptivo.

Bom, a prevalência. É um transtorno novo, a gente ainda não tem muitos dados sobre ele, mas estima-se uma prevalência de 2 a 5% entre as crianças e adolescentes. Se espera que ele vai ser mais frequente em meninos e em idade escolar do que em meninas e na adolescência.

A quinta acontece, né? Quais as consequências que o prejuízo de uma criança apresentar esse transtorno? A instabilidade crônica grave está associada a marcada perturbação na família da criança. Você imagina, você ter um filho, um irmão, neto que frequentemente quebra, grita, xinga, bate, tem uma família, ela se desestrutura, ela se desorganiza. Eu estudei bastante, né? O meu doutorado, ele foi sobre a raiva. Eu já pesquisei muito sobre a reação parental diante da raiva, da raiva normal, né? Da raiva, todo mundo sente. E aí, o que eu vi nas minhas pesquisas são que os cuidadores, eles têm muita dificuldade de lidar com a raiva dos filhos. Então, geralmente, a imagem com punição, eles agem com a ignorar, fazer de conta que não vê, deixar para lá, não tem validação, geralmente, existe menos diálogo. Então, você imagina numa situação frequente onde essa raiva, irritabilidade se apresenta na relação com os pares, também, né? Então, a gente também vai ter um prejuízo, porque o meu colega fez um gol, pô, que droga! Também não vou mais jogar, porque você não jogou a bola para mim, porque você é um egoísta, né? E no desempenho escolar. Então, o professor sistematicamente recebe esses episódios de raiva da criança, talvez vai ter uma dificuldade também de manejo dessa raiva, que mais que aparece associado com esse transtorno? Baixa tolerância à frustração, tá? Então, eu perdi no jogo, minha mãe disse que a gente não vai mais no shopping, meu pai falou que ele prometeu e não vai poder cumprir, e daí vem essa explosão de raiva. Dificuldade em ter sucesso na escola. Já há algum tempo, a gente tem dissociado aquela ideia de que QI, quociente intelectual, com a socialização, com desempenho acadêmico, com desempenho intelectual. Então, as habilidades de regulação emocional, a forma como interajo, nessas habilidades sociais, elas estão muito presentes e são muito importantes. Então, essa irritabilidade, estranha, nessas explosões de raiva, elas trazem dificuldade de interação, de socialização para essa criança. A vida familiar dificultada devido às explosões e irritabilidade. Esses cuidadores, eles lidam bem? Eles manejam bem? Eles têm uma coerência na educação dessa criança? Então, por exemplo, que talvez eu possa ter pais mais autoritários, ou pelo menos um deles mais rígido. "Tem que bater, tem que pôr de castigo, essa criança precisa aprender a se comportar. Onde já se viu isso? Porque na minha época, meu pai só de olhar, eu já sabia. Agora esse aí faz o que quer". E aí, pôr de castigo, e aí bate, e aí exacerba essa raiva, essa irritabilidade. Então, talvez eu possa ter mais crises, mais atritos entre os cuidadores, entre os responsáveis, do esse comportamento da criança. E problemas a iniciar ou manter amizades. Aqui tem indicação de um vídeo que depois eu vou passar para vocês assistirem, porque mostra um pouquinho, né? Não que o vídeo ele traga uma criança com diagnóstico, mas mostra um pouco dessas explosões de raiva para vocês terem uma ideia de ir na prática, como que isso pode acontecer.

Bom, correlatos e preditores. Aqui tem um artigo, lá no slide final, vai ter a referência completa, tá bom? "Transtorno disruptivo da desregulação do humor com a idade de seis anos foi associado com baixo suporte parental e níveis mais baixos de satisfação conjugal". Lembra que eu falei para vocês? Os cuidadores, eles tendem a aumentar o nível de estresse, talvez um culpa o outro. "Ele é por sua causa, você é muito bonzinho, você deixa muito, você passa a mão na cabeça". Por outro lado, excesso de autoritarismo, de permissão, piora. Tá? Então, a gente pode começar a ter conflitos parentais, de um jogando a culpa no outro. E também, a uma criança amável, amorosa, afetiva, ela tende a receber mais afeto, mais suporte parental. Então, essa criança, ela corre maior risco de ficar isolada, de não receber o amor, o afeto, o cuidado parental. "Hostilidade parental e transtorno por uso de substâncias ao longo da vida, avaliados nos pais quando as crianças tinham três anos de idade, foram preditores do transtorno quando as crianças tinham seis anos". Ou seja, esses pais mais hostis, mais agressivos, mais autoritários, e que faziam uso de substâncias, quando as crianças tinham três anos, tinham mais chances de que aos seis anos as crianças desenvolverem o transtorno. Significa, então, que se o cuidador é dependente, faz o uso de substâncias, então a criança vai desenvolver o transtorno? Não. É um estudo correlacional. Ele não foi associado com transtornos internalizantes, os meus pais que são transtornos internalizantes, ansiedade, depressão. Então, esses cuidadores, nesses pais que representavam a ansiedade, depressão e esses transtornos internalizantes, não houve uma correlação forte com o transtorno disruptivo da desregulação do humor.

Bom, como falei para vocês, ele é um transtorno novo. Então, o que que a gente sabe, por enquanto, dessa proposta diagnóstica para esse transtorno? Irritabilidade crônica e explosões de temperamento recorrentes são sintomas comuns em crianças e adolescentes que passam por avaliação psiquiátrica. Então, aquilo que eu falei, uma criança ou adolescente que que vai para avaliação, que vai a psicoterapia, que vai para uma avaliação psiquiátrica, irritabilidade é quase que condição básica, não é um sintoma muito comum, muito frequente. Esse transtorno não se diferenciou claramente dos transtornos de oposição, desafiantes, transtorno da conduta, ou teve um curso e resultado de instabilidade longitudinal substancial, ou uma associação com história familiar de transtornos do humor ou de ansiedade. Então, lembra lá no início que eu falei para vocês? A grande questão que diferenciou esse transtorno, que fez ele surgir, na verdade, foi a ideia de que eu tinha um diagnóstico de transtorno bipolar que evoluía para transtorno de ansiedade ou depressão. Não seguia sendo um transtorno bipolar. E o grau de sobreposição entre os transtornos de comportamento disruptivo, transtorno da conduta e o transtorno disruptivo da desregulação do humor era muito maior do que a sobreposição entre o transtorno da conduta e transtornos do humor. E a estabilidade longitudinal era muito menor que a estabilidade do TDAH. O que que isso quer dizer? Que esses resultados mostram uma residência, uma evidência, não diria, mas assim, um indicativo de que a gente tá falando realmente de um outro transtorno, que não caberia simplesmente diagnosticar como oposição desafiantes, que não caberia simplesmente diagnosticar como depressão, já que a depressão tem uma irritabilidade. Então, essas, esses dados de pesquisa mostram que aparentemente cabe a função de um novo transtorno. E aí, para amplificar, então, eu trouxe um caso, tá? Aqui eu encontrei, que eu retirei da internet, para vocês terem uma ideia de como que é a apresentação desse transtorno.

Então, a criança tinha sete anos e meio de idade, quando os pais se tornaram cada vez mais preocupados devido às suas explosões temperamentais frequentes, que parecia acontecer sem um gatilho perceptível, como, por exemplo, depois de discutir com a irmã mais velha sobre qual canal de TV queria assistir. Quem tem irmãos sabe que essa é um clássico, né? Tem que vai assistir o canal de TV, mas a gente fica bravo, se estressa, chama a mamãe, chama o pai, chama o cuidador, enfim. E passa esse menino. Não, isso era muito frequente, era muito intenso, e essas explosões tinham aumentado em intensidade e frequência ao longo do tempo, com agressão verbal e física com seus colegas de classe e objetos em crianças. Explosões e me apresentava humor negativo. Ele mencionou uma vez a seus amigos e pais que ele estava pensando sobre o que aconteceria se ele não estivesse mais vivo. Seus colegas questionavam porque ele era sempre tão mal humorado, irritável. Provocações levavam a reações agressivas fora de proporção. Tão lembra, né? Os meninos, eles têm, as meninas também, né? Ah, se cutucar, provocar, mas isso nesse menino trazia uma reação muito intensa. As explosões aconteciam em média 3 a 4 vezes por semana. Inicialmente, no entanto, a frequência era menor. Explosões levavam a uma briga na escola e friamente, e os professores entravam em contato com os pais para discutir problemas de comportamento. Dr. Então, frequentemente os professores chamando os pais para falar das dificuldades com comportamento do menino. Antes da apresentação atual, ele tinha sido levado para um centro comunitário de saúde, porque os professores tinham levantado a possibilidade de que o menino sofria de TDAH. Um diagnóstico de transtorno de desregulação do humor grave foi feito. O diagnóstico de depressão e transtorno de conduta foram descartados com base no relato de pais e professores, obtidos por meio de entrevistas ou questionários de diagnósticos adicionais. São eles fizeram ali o diagnóstico diferencial.

Bom, esses autores, o que que eles propuseram em termos de tratamento? Primeiro, psicoeducação sobre o transtorno e comorbidades. Ou seja, quais são os sintomas, o que que está relacionado a esse transtorno. Identificar fala de crise. A psicoeducação envolve, é explicar para os cuidadores quais são os sintomas, quais são as consequências de quando os sintomas aparecem. Outra estratégia: psicoeducação sobre estratégias para lidar com crises, identificar potenciais estressores e gatilhos para tais situações. Lembra que eu falei do monitoramento? Então, quando eu peço para os cuidadores fazerem monitoramento: o que aconteceu? Anjos, o que seu filho estava fazendo? Qual era o contexto da explosão de raiva? Eu vi uma regularidade aí. Ele fica muito com muita raiva, muito irado quando ele é contrariado, quando ele perde no jogo, quando ele joga um jogo violento, quando a irmã pega o controle da TV, quando ele não consegue fazer uma atividade da escola. Então, o monitoramento, ele me permite uma identificação de possíveis gatilhos. E se você vê situações aqui trazem um episódio, uma birra, uma explosão de raiva à tona, né? Então, quando os pais, eles conseguem identificar isso com maior clareza, eles têm mais condições de manejar esse ambiente. Plano para gerir situações de emergência, por exemplo, comportamento suicida, extrema perda de controle. Então, no caso que a gente viu, o menino começou a apresentar uma ideação suicida. Então, os pais vão intervir nisso também. E treino na comunicação parental. Então, esses pais, eles precisam ter estratégias de manejo. Meu filho apresentou uma explosão de raiva, ele quebrou, ele xingou, ele jogou alguma coisa em mim. Como eu posso manejar? Com punição? É que não é. A gente sabe que a punição, ela está associada a aumento da raiva e aumento da agressividade. Então, bater. Eu costumo ver como que eu vou dizer que meu filho não bata, não quer? Por isso eu vou. E como que eu vou ensinar meu filho a não gritar? Seu grito com ele. Então, eu preciso regular minha emoção. É uma estratégia de respiração diafragmática, uma técnica de "mais do fundo". Eu, como cuidador, eu preciso regular minha emoção, diminuir a minha irritabilidade para depois manejar a irritabilidade do meu filho, para depois ensinar para ele outras maneiras de lidar com a frustração, né? Se o jogo tá deixando ele com tanta raiva que ele joga o controle, se ele quer quebrar o videogame, será que é um jogo legal para ele? Será que esse jogo não tá além da idade que ele apresenta? A gente sabe que jogos violentos aumentam o nível de agressividade, né? Uma atividade física. Atividade física é excelente na regulação do humor. Então, será que eu não tenho que pôr uma natação, um judô, uma capoeira, e jogar bola com ele numa quadra, fazer uma corrida, enfim, né? Será que eu não tenho que aumentar o nível de atividade física do meu filho? É uma outra estratégia, né? Oi, e aí, para lidar com frustração, quando eu não consigo alguma coisa que eu quero, vamos estabelecer habilidades de negociação. Como que eu posso comunicar ao outro? Como que eu posso negociar? Meu irmão foi lá e contra tomou o controle da TV da minha mão. Como que eu posso lidar com essa situação? A, então eu vou assistir tanto tempo, depois você assistir tanto tempo. Vamos marcar no relógio, enfim. Então, esses pais, eles precisam ajudar essa criança a lidar com esses momentos de explosão dessa raiva, desses momentos de birra, tá?

Então, aqui estão as referências que eu usei. Então, os critérios diagnósticos, eles foram retirados do DSM. E esses outros elementos que eu trouxe, as referências estão aí. Depois, eu vou fazer um novo vídeo falando dos demais transtornos da.