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Hola a todos. Vamos a continuar con el sistema gastrointestinal, en esta ocasión con boca y esófago.
Los objetivos de aprendizaje incluyen: identificar las estructuras de la boca y sus funciones en el proceso de ingestión y el habla; reconocer las vías de regulación nerviosa de la masticación; comprender el proceso de deglución; conocer la estructura de las glándulas salivales; identificar las funciones de la saliva y los constituyentes que se encargan de estas; definir las vías de transporte iónico que modifican la composición salival; definir las vías regulatorias para la producción de saliva; describir la anatomía funcional del esófago; y, por último, describir la relajación receptiva en el estómago.
Como dijimos previamente, el tracto gastrointestinal permite la entrada de los alimentos para que estos sean procesados de una manera tal que puedan ser, a su vez, absorbidos principalmente en el intestino delgado. Por lo cual, es fundamental el proceso en la boca, que es la cavidad que permite la entrada de dichos alimentos, donde va a tener el primer paso del procesamiento de esos alimentos, donde no solamente está implicado el proceso de la masticación gracias a la articulación mandibular y la presencia de los dientes, sino también a estructuras como la lengua, por ejemplo, y la actividad o la presencia del paladar.
La boca tiene funciones sensitivas, ya que podemos sentir los sabores gracias a la presencia de receptores especiales que se encuentran en la lengua. Asimismo, también existen estructuras sensitivas que se encuentran en la cavidad bucal que informan al cerebro de la estructura de la sustancia sólida que se está ingiriendo. Incluso puede detectar sustancias sólidas o líquidas, donde las sustancias sólidas pueden ser detectadas por estas estructuras sensitivas en el sentido de reconocer, por ejemplo, la textura, la dureza, de manera tal que se procese de una manera adecuada ese bolo alimenticio que se está formando en esta cavidad para así poder ser deglutido de la mejor manera posible, ya que están ingresando sustancias externas que pueden dañar estructuras relativamente sensibles como puede ser el esófago.
En este sentido, la boca no solamente tiene la función de la masticación y la formación del bolo alimenticio, sino también está implicado, por ejemplo, en parte de la digestión de hidratos de carbono. Fundamentalmente, no hay digestión de proteínas y se discute todavía si en el ser humano la digestión de los lípidos en la boca es importante o no, fundamentalmente porque, si bien se habla de una secreción de lipasa salival en el hombre, todavía no está muy claro el tema.
Por otra parte, también tiene que ver con el habla, ya que la modulación de la lengua, los labios y, en parte, la mejilla permiten justamente modular las palabras junto con el movimiento del aire que se produce a través del tracto respiratorio y la salida por la boca. Todo esto hace al complejo motor del habla.
Por otra parte, también está implicado en la deglución, un proceso que es extremadamente complejo. Estructuralmente, nosotros vamos a ver, por ejemplo, a las mejillas, que acá justamente no aparecen, pero que son importantes en el proceso de la masticación para evitar que el alimento se escape de la boca hacia adelante. Tenemos los labios que, junto con las encías y los dientes, dejan un espacio cuando estos están no fluidos, conocido como vestíbulo.
La lengua tiene la función de movilizar justamente el bolo, permitiendo o favoreciendo la masticación de manera tal de que la saliva a su vez se pueda mezclar efectivamente con el alimento sólido. Hacia la parte posterior, nosotros podemos observar las fauces, hacia dónde es impulsado justamente por la acción de la lengua y el movimiento del paladar blando para ingresar hacia la faringe, a través de la faringe, hacia el esófago.
Los dientes en la cavidad bucal tienen la función en el proceso de la masticación de degradar justamente los alimentos sólidos de manera física para que estos se mezclen con la saliva, ayudado en ese proceso de la masticación con la lengua para mezclar, y los labios y las mejillas. En el adulto, nosotros podemos encontrar 32 dientes que forman las estructuras dentarias. Cada uno de estos dientes se ubica en un espacio especial del hueso que se llama alvéolo. Estos se encuentran relativamente fijos a estructuras del tejido conectivo conocida justamente por el ligamento periodontal y que forma una continuidad con el periostio. La encía recubre al hueso alveolar, separando básicamente la zona del cuello.
Como vemos acá en este diente típico, tenemos una zona superior que sería la corona, el cuello y la raíz. Como dijimos, en la raíz vamos a encontrar estructuras que fijan al hueso, donde estos ligamentos periodontales se unen a una estructura denominada cemento, que es tejido conectivo con una acumulación de estructuras sólidas. Y podemos ver tres partes fundamentales del diente, yendo de adentro hacia afuera: tenemos la cavidad pulpar o pulpa, donde se encuentran justamente los vasos sanguíneos y los nervios que ingresan por el conducto radicular; una estructura media conocida como dentina; y una estructura dura que es el esmalte.
Estas estructuras, la dentina, por ejemplo, es una estructura bastante dura. Es junto con esta organización tisular que permite amortiguar justamente el proceso de compresión, en este caso de los molares, para que no se fracture, por ejemplo, el esmalte, que es una estructura bastante dura.
La lengua es una estructura muscular esquelética, la cual tiene la función de favorecer la mezcla de los alimentos con la saliva, además de, como dijimos previamente, modular el habla. Esta estructura de la lengua está unida a músculos estriados muy potentes, como son el músculo hiogloso, el músculo estilogloso y el músculo geniogloso. Esto le permite movilizarse hacia arriba, hacia abajo y a los costados, de manera tal que puede manejar el bolo alimenticio en la cavidad bucal, así mismo impulsar a ese bolo alimenticio hacia la pared posterior de la orofaringe, hacia la faringe, y poder ser deglutido hacia el esófago y el estómago.
Así mismo, la lengua presenta en su superficie distintas estructuras que forman las papilas. Estas papilas contienen a los receptores sensoriales que van a detectar los distintos sabores de los alimentos. En la lengua podemos detectar o podemos delimitar áreas que van a censar los distintos sabores, como por ejemplo, hacia la base, en esta zona, vamos a encontrar, por ejemplo, a las papilas gustativas que van a censar el sabor amargo. Hacia las zonas laterales, cercano a esta, vamos a encontrar al sabor ácido o agrio. Hacia la zona del cuerpo de la lengua, en la zona central, vamos a encontrar un sabor conocido como el sabor umami, que viene del japonés, que básicamente no tiene una traducción. Hacia adelante, hacia los costados, en la zona de la punta, vamos a encontrar el salado, y en la punta de la lengua, los receptores que censan los sabores dulces.
Respecto a la masticación, podemos decir que es un acto consciente, pero que puede volverse relativamente inconsciente, es decir, un proceso reflejo por las características del sistema de control. En este caso, como sabemos, los músculos masticatorios son el macetero, el temporal, el pterigoideo, que están inervados por el sistema autónomo. Y en este caso, cuando, por ejemplo, la persona abre la boca para que ingrese el alimento, está activando al huso muscular, de manera tal que cuando este se cierra, empieza un proceso de retroalimentación positiva que ocurre en el tronco del encéfalo, de manera tal de que se genera lo que se denomina patrones centrales de la masticación.
En este caso, se envía la información sensitiva desde estos músculos hacia el núcleo mesencefálico, el quinto par, y este se conecta con el núcleo motor del quinto par, el cual envía información motora hacia los músculos antes dichos. De esta manera, se forma un proceso cíclico que se repite todas las veces que sean necesarias. Incluso, si bien se dice que esto da lugar hacia la deglución, que es un proceso consciente, también la deglución puede pasar a ser en cierta medida un proceso inconsciente, pero en general siempre hay una decisión de favorecer el pasaje del bolo alimenticio hacia posterior.
A este proceso, la masticación requiere de la presencia de saliva para formar el bolo alimenticio. En este proceso de salivación, las glándulas submandibular, sublingual y parótida van a secretar según el control del sistema nervioso autónomo, como vemos acá, formando un arco reflejo. En este sentido, los sensores que se encuentran, por ejemplo, en la lengua, van a enviar información hacia el núcleo del tracto solitario a través del glosofaríngeo, el nervio facial. Esto hace sinapsis con interneuronas en los núcleos salivales que se encuentran cerca del cuarto ventrículo, entre el bulbo raquídeo y la protuberancia, y van a volver hacia los ganglios submandibular y ótico para hacer sinapsis con neuronas que van a controlar las glándulas correspondientes.
Asimismo, también puede estar implicado, y de hecho lo está, el nervio hipogloso o doceavo par. También debemos recordar que las glándulas salivales están inervadas por el sistema nervioso simpático, que también van a influir justamente la función de la secreción de estas glándulas.
Como vemos acá, tenemos tres pares de glándulas salivales. En este caso, vemos a la glándula parótida, a la glándula submandibular o submaxilar y a la glándula sublingual. Estas glándulas están constituidas por estructuras túbulo-alveolares y van a depender de los tipos de células que predominan en cada una de estas, si son células mucosas o son células serosas. Y en este caso, en promedio, todas las glándulas producen alrededor de un litro de saliva por día, que va a depender del nivel de actividad, obviamente, de la persona, en el sentido de la ingesta de alimentos.
Por otra parte, en la proporción de la secreción, vamos a encontrar que la glándula que más cantidad de saliva produce es justamente la glándula submaxilar, con un 70% en la producción del total de saliva. Un 25% proviene de las glándulas parótidas y un 5% de las glándulas sublinguales. Si bien tenemos otras glándulas que son las glándulas bucales, que pueden encontrarse en la pared de las mejillas, por ejemplo, estas van a contribuir con una muy pequeña cantidad de saliva, por lo cual no suele registrarse en este caso.
Además, hay que tener en cuenta que, por ejemplo, la glándula parótida va a producir una saliva serosa con un contenido acuoso principalmente, con una secreción enzimática dada por la presencia de amilasa, la amilasa salival, mientras que las glándulas submandibulares van a producir una secreción seromucosa por sus características estructurales, mientras que las glándulas sublinguales van a contribuir con una secreción principalmente mucosa.
Como vemos acá, la regulación de las glándulas salivales está dada por el sistema nervioso autónomo. El parasimpático, en general, produce estimulación de las glándulas, por lo cual va a aumentar la producción de saliva, mientras que el simpático, si bien no inhibe a la glándula, disminuye su secreción, pero hace que su secreción sea más viscosa porque estimula la secreción de saliva con más contenido seroso, principalmente. No ocurre como ocurre con otros tipos de secreciones donde ambos sistemas son contrarreguladores. En este caso, porque bueno, el parasimpático, a través de vías colinérgicas, produce secreción enzimática, mientras que por vías relacionadas con el VIP, se denomina, tiene una producción incrementada de agua. En cambio, el simpático lo que produce a través de la noradrenalina, producción enzimática aumentada y vasoconstricción, con lo cual, obviamente, se produce menos secreción de agua.
¿Cómo sería esta regulación? Esta integración, teniendo acá la estructura glandular. Como dijimos, el sistema nervioso simpático afecta disminuyendo la secreción, pero haciendo que esta secreción sea más viscosa. Cuando estamos con el sistema nervioso simpático activo, esto puede ser justamente por el miedo, por ejemplo, algunos reflejos condicionados negativos, la deshidratación. Esto van a provocar la activación del simpático, generando que se retenga más agua justamente por la vasoconstricción. Es lo que sucede, por ejemplo, cuando la persona está estresada o tiene que hablar en público y eso le atemoriza, entonces justamente se le seca mucho más la boca por este efecto simpático.
Por otro lado, hay reflejos condicionados que hacen totalmente lo contrario, y esto podemos verlo en los animales, por ejemplo, cuando se hace sonar una campana, sabe que hay comida, entonces viene corriendo. Por ejemplo, un perrito al cual se le golpea la olla para llamarle, ya sabe que le van a dar comida, entonces viene corriendo. Esos son reflejos condicionados. Esto estimulan, por ejemplo, al sistema nervioso parasimpático y generan mucho más producción de saliva. La masticación, por el efecto mecánico, produce mucha más secreción de saliva. La presencia de alimentos, dados por su sabor respecto a algún elemento que no tiene sabor, generan mucha secreción de saliva. El olor también, el olor de la comida, obviamente.
Ahora, por ejemplo, los inhibidores pueden ser el sueño, como dijimos, y los efectos antes nombrados que implican a la activación del simpático. El sueño debe generar una inhibición en los núcleos desde los núcleos salivatorios, puesto que podríamos justamente tener broncoaspiración de la saliva, justamente para evitar eso es que disminuye la secreción.
En este caso, como vemos acá, tenemos a la parte acinar con la secreción primaria rica en amilasa. Esta secreción es prácticamente isotónica, es decir, tiene igual cantidad de solutos y agua, conteniendo, por ejemplo, sodio, potasio, cloro y bicarbonato muy similares a los que encontramos justamente en la sangre arterial. Sin embargo, al ir transcurriendo, digamos, al ir pasando la saliva a través del conducto, se van produciendo modificaciones que hacen que la saliva se transforme en un líquido levemente hipotónico. Asimismo, también va cambiando el pH por los movimientos de bicarbonato y protones que pueden ocurrir, obviamente, en los conductos.
La regulación del sistema nervioso autónomo sobre las células acinares implica la activación de ciertos receptores, como por ejemplo, el caso de la acetilcolina, que va a actuar sobre receptores M1 muscarínicos de tipo 1, que están acoplados a proteínas Gq. Estos aumentan el inositol trifosfato, que liberan a su vez del retículo endoplásmico el calcio, que va a favorecer la fusión de las vesículas que contienen las proteínas, por ejemplo, las enzimas, las glucoproteínas que van a dar lugar a la mucina, para que se fusionen justamente y entonces se secrete el contenido. Por otro lado, la noradrenalina, al unirse a receptores beta-adrenérgicos, también generan el mismo proceso, pero por vía acoplada a proteína GS.
Por otra parte, la unión de la acetilcolina a receptores M3 en las células mioepiteliales hacen que estas células aumenten su capacidad contráctil. No es músculo liso, sino son células especiales que se encuentran en distintas zonas de la glándula. Se cree que estas células, al contraerse, favorecen el flujo de saliva. Justamente en este caso, esto muestra por qué el sistema nervioso parasimpático estimula mucho más la producción y secreción que la noradrenalina.
Por otra parte, los mecanismos implicados en la secreción de iones se muestran en esta figura. En este caso, las células acinares secretan principalmente potasio y generalmente cloro, aunque el cloro puede también ir acompañado por bicarbonato por el mismo mecanismo. Por otra parte, en las células del conducto estriado y excretor, vamos a ver que hay una reabsorción del sodio, porque la secreción de sodio que hubo en la zona acinar, en la luz del acino, acá va a ser reabsorbido justamente por el gradiente creado por la bomba. Por lo tanto, para mantener esa electroneutralidad, se reabsorbe cloro en contratransporte con la secreción de bicarbonato. De esta manera, se va modificando justamente el contenido en la luz tubular.
Asimismo, hay una secreción de protones en contratransporte con el sodio, pero hay una secreción de potasio también en contratransporte con el protón. Por lo cual, este protón funciona en este sentido para mantener este proceso de reabsorción de sodio y secreción de potasio. Sin embargo, en la secreción de potasio no supera a la reabsorción de sodio. Esto hace que, dependiendo del flujo, las secreciones puedan tener menos contenido de sodio y más contenido de potasio.
En esta gráfica podemos evidenciar los cambios que ocurren en la composición de la saliva respecto a la composición del plasma. El flujo salival está expresado en microlitros por minuto por cada gramo de tejido glandular, lo cual, al implicar el tiempo, nos habla de la velocidad justamente al ir pasando, al ir secretándose y pasando por los conductos hasta ser secretada a la luz de la cavidad bucal. En este caso, si tenemos un flujo bajo, que esto ocurre cuando no hay alimentos, vamos a ver que la molaridad básicamente es similar a la del plasma, con un nivel de potasio elevado a diferencia de lo que ocurre en el plasma. Pero a medida que se va produciendo más secreción de saliva, va aumentando el nivel de bicarbonato y va disminuyendo el de potasio. Asimismo, también aumenta el del sodio y el del cloro. A mayor producción, va a ir aumentando de nuevo la molaridad hasta equilibrarse con la del plasma.
Además de estas secreciones, vamos a tener otras proteínas que estarían presentes también en la saliva, como por ejemplo, la inmunoglobulina secretora A. Vamos a tener enzimas como la lisozima, que tanto la IgA como la lisozima estarían implicadas en el sistema inmunológico como parte de la defensa. Hay que tener en cuenta que nosotros en la boca tenemos aproximadamente unas 700 bacterias diferentes, por lo cual es importante mantener esto a un nivel que no produzca daño a nivel del esmalte dentario, por ejemplo, porque estas bacterias se adhieren, si quedan restos de alimentos, van a producir ácidos por su metabolismo y terminan degradando el esmalte, por lo tanto, van a producir lo que se denomina justamente caries.
Por otra parte, también vamos a encontrar factores de crecimiento, como el factor de crecimiento epidermoide o epidérmico, algunos péptidos como el VIP, que se secretan también en baja proporción a nivel de la saliva, y vamos a encontrar también algunas hormonas, principalmente las hormonas sexuales como la testosterona, el estrógeno, progesterona y otras como también esteroideas como el cortisol. Esto nos permite poder medir estas sustancias a partir de una muestra de la saliva.
Respecto al esófago, debemos recordar que el bolo alimenticio va a pasar primero por la faringe y luego por esfínteres, el esfínter esofágico superior, hacia la estructura del esófago, que es una estructura muscular tubular de unos 25 centímetros hasta llegar al estómago, pasando por el esfínter esofágico inferior. Las funciones principalmente propulsivas implican el paso de la comida desde la faringe hacia el esófago. Permite la entrada de la comida en el esófago el esfínter esofágico superior. El esófago propiamente propulsa el bolo alimenticio mediante el peristaltismo y el esfínter esofágico inferior permite la entrada de comida hacia el estómago.
Por otra parte, estos tienen efectos protectores. Por ejemplo, el esfínter esofágico superior protege las vías aéreas del material deglutido, protege las vías aéreas de reflujo gástrico también, porque rara vez se abre en sentido contrario, como por ejemplo, cuando puede ocurrir el vómito.
El esófago tiene una propulsión generada justamente por el reflejo y se denomina peristaltismo primario. Esto es lo que va a transportar justamente el bolo alimenticio hacia el estómago. Pero existe un peristaltismo secundario que se cree que es para limpiar justamente el esófago, entonces mantiene limpio de materiales, incluso reflujos que pueden ocurrir por parte del estómago hacia el esófago, entonces trata de mantener siempre limpio esta estructura porque no tiene otra función que permitir el pasaje del bolo alimenticio y, en menor proporción, secretar moco para favorecer la lubricación de ese bolo alimenticio, pero no tiene funciones, por ejemplo, de absorción. Este conducto no está preparado para soportar el ácido, por lo cual puede generar daños severos al esófago. El esfínter esofágico inferior justamente protege al esófago del reflujo gástrico.
Respecto a la faringe y el esófago, estos son regulados por el centro de la deglución que se encuentra en el tronco del encéfalo y, a partir de las estructuras nombradas, estos envían información sensitiva, por ejemplo, por vía glosofaríngea y otras vías sensitivas de los pares craneales hacia este centro de la deglución. Posteriormente, van a enviar información a través de nervios somáticos que van a ser sinapsis directamente con la musculatura esquelética, tanto de la faringe como del tercio superior del esófago, para generar la apertura y la contracción posterior del esfínter esofágico.
Por otra parte, en los dos tercios inferiores del esófago, vamos a tener inervación autonómica que va a controlar el reflejo del peristaltismo, básicamente. Las eferencias del centro de la deglución hacia el sistema faringo-esófago está dado por inervación del quinto par, del noveno par, el décimo par, incluso del doceavo par. Estos centros de la deglución están relacionados justamente con el núcleo retrofacial y con el núcleo ambiguo, que en general van a estar secretando acetilcolina.
En principio, respecto a la deglución, para hacerlo más simple, vamos a dividir el proceso en dos etapas, que sería la orofaríngea y la etapa esofágica. En este caso, obviamente controlado por el centro de la deglución, lo que ocurre es que el bolo alimenticio está listo para ser deglutido y es empujado por la lengua hacia la faringe. El paladar blando se levanta y cierra las coanas, de esta manera el alimento no puede pasar hacia las vías nasales. Los pliegues para-faríngeos a cada lado de la faringe se desplazan justamente hacia arriba de la línea media, aproximándose entre sí, lo cual lo que va a hacer es formar una hendidura sagital a través del cual el alimento pasa a la parte posterior de la faringe. Esta acción justamente que ocurre en la zona por la contracción de los músculos permite que pase rápidamente ese bolo alimenticio y no tarda más de un segundo.
Las cuerdas vocales se tensan y se juntan muy fuertemente, de manera tal que los músculos del cuello tiran y desplazan hacia arriba todo el órgano. Esto hace que la epiglotis no pueda ascender, por lo tanto, la glotis se cierra sobre este, permitiendo que pase el bolo alimenticio hacia el esófago y evitando que el contenido de los alimentos no pasen hacia la zona respiratorias, es decir, hacia la tráquea. Como vemos acá, de esta manera, una vez que pasa el bolo alimenticio, se cierra el esfínter esofágico superior y así el proceso esofágico hace que mediante el peristaltismo ese bolo alimenticio entre 3 y 5 segundos más pase hacia el estómago. Por lo tanto, todo el proceso de deglución no suele tardar más de 5 a 8 segundos.
Esto sería el proceso completo. Como vemos acá, en esta gráfica podemos evidenciar los cambios de presión que ocurren en distintas zonas entre la faringe y el esfínter esofágico inferior. Como vemos acá, la faringe mantiene una presión de cero, pero cuando se produce la deglución, aumenta la presión por el pasaje del bolo alimenticio, luego vuelve a su reposo. Por otra parte, como vemos acá, en reposo, el esfínter esofágico superior, por la contracción que mantiene, presenta una presión de unos 50 milímetros de mercurio. Cuando ingresa el bolo alimenticio en el a través del esfínter esofágico superior, lo que ocurre primero es una relajación y luego una contracción refleja para equilibrarse nuevamente a 50 milímetros de mercurio.
Por otra parte, ya entrando en el esófago propiamente dicho, vemos que tiene una presión de 0 comparada con la presión ambiental, obviamente, pero a medida que va entrando el bolo alimenticio, va aumentando la presión en su interior y vemos como a medida que se mueven esos cinco segundos que va pasando por el esófago, van cambiando las presiones hasta llegar al esfínter esofágico inferior, donde primero se produce una fase de relajación y después aumenta levemente la presión. Recordemos que acá no hay un esfínter propiamente dicho, sino que por las estructuras que se encuentran en esta zona funcionan como un esfínter fisiológico.
Respecto al proceso peristáltico que ocurre en el esófago, este puede estar supeditado a la acción y control tanto de reflejos largos como de reflejos cortos, es decir, reflejos locales. En este caso, lo que vemos acá sería el control peristáltico por reflejos vasovagales en la parte baja del esófago, es decir, los dos tercios restante que está constituido por músculo liso, en el cual la información sensitiva por la distensión del esófago manda información al complejo vagal dorsal y este genera una respuesta refleja hacia interneuronas que, por delante del bolo alimenticio, activan a interneuronas secretoras de óxido nítrico, con lo cual producen relajación y distensión obviamente hacia adelante, mientras que por detrás del bolo alimenticio se genera una respuesta inversa a través de la activación de neuronas de interneuronas que conforman parte del nervio de los nervios mientéricos para producir la contracción. De esta manera, se va impulsando de atrás hacia adelante, es decir, anterógradamente, el bolo alimenticio.
Si miramos en esta estructura, vemos que la regulación local es algo similar, pero implica solamente a interneuronas que se encuentran relacionadas en la pared del esófago, fundamentalmente del plexo mientérico. En este caso, cuando ingresa el bolo alimenticio, lo que produce por una parte la distensión activando interneuronas que activan otras interneuronas que mandan información hacia atrás y hacia adelante del bolo alimenticio. De esta manera, la información hacia atrás activa, por ejemplo, interneuronas que a su vez secretan, por ejemplo, sustancia P, acetilcolina, y estos son constrictores, por lo tanto, aumentan la presión en esta zona, mientras que las interneuronas que activas hacia adelante activan a su vez a neuronas secretoras de óxido nítrico y péptido vasoactivo intestinal, por lo cual generan dilatación en esta zona. De esta manera, lo que va a ocurrir es que el bolo alimenticio se va a propulsar hacia el estómago. Es decir, si se pierde básicamente este proceso, el proceso local puede mantener el peristaltismo independientemente de los reflejos largos.
Entonces, ¿qué ocurre cuando llega el bolo alimenticio hacia el estómago? La deglución, como forma de estimulación faríngea, induce justamente todo un arco reflejo que llega hasta el esfínter esofágico inferior y de la parte proximal del estómago justamente para permitir la entrada de la comida, proceso que se conoce como relajación receptiva del estómago. A medida que ingresa el alimento, como vemos acá, aumentando la presión en el esófago por el paso del bolo alimenticio, el esófago, perdón, el esfínter esofágico inferior se relaja para que ingrese el bolo alimenticio al estómago y aparece una relajación del fondo gástrico para ir acomodando el alimento que ingresa al estómago. Esto está dado fundamentalmente por el óxido nítrico y el péptido vasoactivo intestinal, no por la acetilcolina. La acetilcolina justamente hace un proceso opuesto, es decir, contraer o favorecer la contracción del esfínter esofágico inferior.
El esfínter esofágico inferior tiene la importante función de evitar el pasaje de alimentos desde el estómago hacia el esófago, porque las condiciones del estómago son totalmente distintas a las del esófago. El esfínter esofágico inferior está constituido por músculo liso que se continúa del músculo liso de la pared del esófago, fundamentalmente en este abultamiento que podemos ver acá, y van a formar lo que se denomina porción interna del esfínter esofágico. Por otra parte, las fibras de la porción de los pilares del diafragma, constituida justamente por músculo esquelético, otro músculo totalmente distinto, rodean al esófago en estos puntos y esto formarían una estructura que ayuda al esfínter interno, considerándose como porción externa del esfínter esofágico inferior.
De esta manera, se va produciendo por esta angulación que vemos acá, también esta estructura de forma fisiológica, dando lugar a un esfínter diferente a otros que fuimos viendo hasta el momento. Justamente esta angulación es lo que se denomina ángulo de His y, en conjunto con lo que dijimos anteriormente, forman este esfínter esofágico inferior que está inervado por el sistema nervioso autónomo, por el sistema simpático directamente, el cual secreta acetilcolina y mantiene contraído el músculo liso, mientras que se activa la vía secretora del óxido nítrico y el VIP, se produce la relajación junto con la porción del fondo gástrico para que se vaya acomodando justamente el alimento que ingresa.
De esta manera, como vamos a ver con el estómago, puede acumular gran cantidad de alimentos. Para cerrar el tema, vamos a ver un pequeño caso clínico. En este caso, tenemos a Jorge, de 49 años, que consulta por sensación de quemadura que sube desde el estómago hasta la faringe. El paciente presenta pirosis de 5 años de evolución, tanto de día como de noche, con regurgitaciones frecuentes, y esto le dificulta conciliar el sueño. Refiere aumento de peso de 12 kilogramos en el último año. No presenta signos ni síntomas de alarma. Otros antecedentes médicos incluyen infarto de miocardio 5 años antes de la consulta, hipertensión arterial, tabaquismo y consumo de 60 gramos de alcohol por día. Antecedentes familiares: presenta padres fallecidos por infarto de miocardio.
En la exploración física no presenta hallazgo de importancia. Tiene una tensión arterial de 130/85 milímetros de mercurio, frecuencia cardíaca 84 latidos por minuto, tiene un peso de 94 kilogramos, una talla de 1,68, un índice de masa corporal de 33,3 kilogramos por metro cuadrado. Y el tratamiento indicado por su médico de cabecera fue aspirina 81 miligramos por día por su antecedente de infarto de miocardio y una dosis estándar de inhibidores de bomba de protones antes del desayuno durante un mes.
El diagnóstico al cual se llegó fue el de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, con dosis de inhibidores de la bomba de protones como el lansoprazol de 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg, es decir, cualquiera de estos podía tomar, no todos juntos, no se toma todo junto, esto es uno de estos tendría que elegir.
Puntos de reflexión:
¿A qué se denomina pirosis?
¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos que tratan de evitar el reflujo gastroesofágico?
¿Cómo influiría la dieta y los hábitos alimentarios en el tratamiento de la enfermedad?
¿Cuáles son las complicaciones de justamente esta enfermedad?
Luego continuaremos con la función fisiológica del estómago. Hasta la próxima.