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Bueno, bienvenidos y gracias por acompañarme. Soy el Dr. Joaquín Marquevich, miembro de la Asociación Entreana de Anestesia y hoy vamos a hablar sobre un tema que es particularmente interesante dentro del curso este que nos convoca, que es anestesia del adulto mayor. Nos toca, creo, un tema eh no porque me haya tocado a mí, sino que realmente creo que es un tema centinela en el adulto mayor, que es la fractura de cadera. Y vamos a ver desde el punto de vista de nuestra práctica qué es lo que nos puede aportar la anestesia regional para el tratamiento de este subgrupo de pacientes.
Bueno, antes de avanzar no tengo conflictos de interés eh con ninguna industria ni nada. Lo que sí tengo un conflicto de interés es que soy regionalista, soy apasionado por la anestesia regional y van a encontrar que mi charla va a estar contaminado. Por eso lo que van a escuchar desde mi parte es, por supuesto, evidencia científica, pero contaminada por mi práctica diaria y mis intereses en la docencia y la aplicación de la anestesia regional. Así que no pierdan de vista ese sesgo.
Bueno, para empezar vamos a intentar presentar un caso que a muchos que hacemos anestesia en adultos mayores nos va a resultar bastante frecuente. Tenemos una paciente de nombre Luisa, que consulta a la guardia por dolor intenso en la cadera derecha, rotación externa y acortamiento del miembro. Muy dolorida. Eva 9 en 10. Al examen físico en signos vitales se encuentra hipertensa 210 95 ligeramente taquicárdica, 95 de frecuencia cardíaca satura 91 o 90 con oxígeno ambiente 368 de temperatura. Al interrogatorio la paciente está parcialmente orientada en tiempo y espacio. Viene acompañada por los cuidadores porque la paciente está institucionalizada hace varios años con una dependencia parcial. Sí, está polimedicada, toma muchísima medicación y consulta en este caso ahora por lo que vamos a ver, por lo que parece evidentemente en la placa una fractura subtrocantérica. Sí.
Este es realmente un caso real que hicimos hace un tiempo. Fíjense en esta parte de la historia clínica que toma más de 20 medicaciones. Fíjense que realmente Luisa tiene 99 años y por supuesto en la Argentina este su grupo de pacientes lo encontramos en los que hacemos práctica de PAMI con mucha frecuencia. Sí, también por supuesto en otras obras sociales, pero los que hacemos PAMI vemos con mucha frecuencia. Y acá se nos presenta un escenario. Tenemos una paciente con múltiples comorbilidades que toma múltiples medicaciones, que entre otras de las comorbilidades importantes tiene diagnosticada una estenosis aórtica severa hace 3 meses diagnosticada y confirmada por un ecocardio que probablemente la caída haya tenido que ver tal vez con esa estenosis aórtica. La paciente es hipertensa, es diabética, requiere eh hipoglucemiantes orales y también correcciones con insulina, tiene osteoporosis, toma medicación para el insomnio y la ansiedad que le da un psiquiatra de la institución en donde ella se encuentra. Y en resumen, una paciente que es frágil, que ya tenía la movilidad reducida y que convivía con eh una eh dependencia parcial de la ayuda de sus cuidadores.
Entonces, nos encontramos una paciente con una alta complejidad perioperatoria, un paciente frágil, polimedicado y en este caso lo que resalta un poco es la estenosis aórtica severa, que es lo que muchas veces a los anestesiólogos que hacemos regional muchas veces nos digamos nos alejaba de la posibilidad de aplicar regional. Bueno, en este escenario nos presentamos ante la situación de qué hacemos con esta paciente. Entonces viene el equipo de traumatología y nos dice, "I have a fracture. I need to fix it." Y si se acuerdan del dibujito tan gracioso que vimos en algún momento, es realmente la práctica habitual de los traumatólogos. Ellos quieren operar al paciente porque realmente es lo que hacen. Ahora, esta es la introducción a la charla. Intentamos presentar un paciente, que es una causa muy frecuente de consulta para nosotros, nos llaman para ir a ver al paciente y decir, "Bueno, lo quiero programar para cirugía." ¿Qué hacemos nosotros? Pongamos en pausa este paciente, avancemos sobre la charla y retomémoslo más adelante.
Entonces, ¿cómo vamos a recorrer este tema de las fracturas de cadera y los beneficios que nosotros podemos darle a estos pacientes con la anestesia regional? Vamos primero a hacer un breve comentario de por qué hablamos de la fractura de cadera. ¿Qué tan importante es epidemiológicamente? ¿Qué impacto funcional tiene? ¿Qué proyección demográfica tiene en nuestro eh país? ¿Qué puede aportar la anestesia regional? Dijimos que ahí va a estar el núcleo de la charla. A ver qué le podemos aportar a este subgrupo tan particular de pacientes con nuestras herramientas de anestesia regional. Y por último, vamos a ver qué es lo mejor para nuestros pacientes en cada caso, estratificar las fracturas, estratificar los pacientes, intentar armar algún protocolo para cada eh caso en particular.
Bueno, ahora, ¿qué tan grande es el problema cuando hablamos de fractura de cadera? Bueno, miren esta imagen, ¿no? Cuando uno empieza a meterse en el tema, se da cuenta de lo grande que es el problema. No es solo una fractura. Muchas veces y la mayoría de las veces es un evento que redefine la vida completa del paciente mayor. ¿Sí? Y si miramos hacia adelante, cada año vamos a tener más y más de estos casos. La fractura de cadera es, digamos, la punta del iceberg, del envejecimiento poblacional. Nosotros como anestesiólogos somos parte, una parte muy importante, una parte clave de cómo nos enfrentamos a esta epidemia silenciosa.
Entonces, la fractura de cadera no es solo un problema ortopédico, no es un evento, volvemos a repetir, un evento centinela que afecta a personas frágiles como Luisa, que tienen una reserva funcional limitada, que tienen múltiples comorbilidades y que tienen una alta probabilidad de tener comorbilidades perioperatorias y de tener una alta morbimortalidad en el perioperatorio de la fractura de cadera. Muchos de ellos no vuelven a caminar, algunos no vuelven nunca más a su casa y el impacto, por otro lado, económico es gigante. Sí, pero también lo es el impacto humano. Sí, estamos hablando de un paciente que alrededor del paciente hay toda una estructura familiar, en el mejor de los casos, que se ve muy afectada.
Entonces, todo esto lo enfrentamos en pocas horas desde que el paciente llega a la guardia y tenemos que hacer la evaluación inicial de ver si este paciente está en condiciones o no para operarse y en el caso de que esté en condiciones para operarse, ¿qué le podemos ofrecer nosotros? Entonces, resumiendo, son 2 millones de pacientes al año. En Argentina más o menos los números son un poquito menos eh precisos, pero estamos entre 35 y 45,000 fracturas por año. Eso da unas 90 fracturas por día. En Estados Unidos representa una enorme cantidad de dinero, alrededor de 15 billones de dólares anuales. Por otro lado, se asocia a un dolor de moderado a severo en la mayoría de los pacientes. La mayoría de este subgrupo de pacientes son muy añosos, tienen una mortalidad intrahospitalaria que es muy variable en el mundo de acuerdo al centro donde se trata, de acuerdo al país de que estemos hablando y dentro de cada país, de acuerdo a cada centro que va del 14 al 56%, pero fíjense que en el mejor de los escenarios el mínimo es 14% y la mortalidad del año sí ronda el 20 al 30%.
Ahora, dentro de este subgrupo de pacientes tenemos podemos volver a estratificarlo y identificar a pacientes que tienen todavía más riesgo de presentar eh eventos perioperatorios, que son los pacientes institucionalizados, los pacientes mayores a 80 o mayores a 90 años, más aún, los pacientes con deterioro cognitivo previo y todo este grupo de pacientes de altísimo riesgo. En Argentina lo tenemos muy nucleado en la obra social del PAMI. Sí, muchos de nuestros pacientes que trabajamos en PAMI, como ya lo dijimos anteriormente, cumplen todas estas características. Entonces, nos vamos a estar enfrentando a una patología que es cada vez más frecuente, que es un grupo de pacientes muy frágiles y que dentro de ese grupo de pacientes frágiles podemos estratificar un subgrupo que son todavía más frágiles. Y esto nos desafía a nosotros, anestesiólogos en cuanto a prepararnos para dar cuidados perioperatorios, no solo intra, sino perioperatorios de un paciente, volvemos a repetir la palabra, muy frágil.
Bueno, fíjense estas dos infografías, ¿sí? La de la derecha es de Estados Unidos y la de la izquierda es de Australia. Vean qué interesante, ¿no? Que en Australia, por ejemplo, el eh perdón, en Estados Unidos el 40% eh no eh no pueden caminar más independientemente, requieren ayuda de un tercero o ayuda de alguna herramienta que los ayude. El 33% se vuelve dependiente. El 60% requiere asistencia al año. La mortalidad en el primer año ronda entre el 20 y el 24%. Sí. Y muchas veces una fractura de cadera al tiempo lleva a la otra fractura de cadera, ¿sí? El second hit. Y en Australia, fíjense que también, que uno de cada cuatro pacientes con fractura de cadera se va a morir al año, que representa un gasto en Australia de 595 millones de dólares anuales. Y bueno, vemos entonces que esto en el mundo entero, ¿sí? Donde está bien estudiado estadísticamente y donde los números son eh precisos, es un tema de salud pública importantísimo. Sí.
Hay varios estudios que muestran, por otro lado, por otro lado, dentro de estos pacientes es importante tratar el dolor. O sea, cuando nosotros recibimos un paciente en la guardia, el paciente ingresa al sanatorio, al hospital con una fractura de cadera, ¿es importante que nos ocupemos del dolor en esos pacientes? Bueno, hay muchos estudios que mostraron la importancia de tratar el dolor en estos pacientes y acá es uno de los lugares en donde la anestesia regional juega un rol fundamental en cuanto a facilitar la movilización, facilitar el ingreso al quirófano lo antes posible, facilitar la rehabilitación en el postoperatorio. Sí, el dolor en la cirugía de cadera es complejo, es multifactorial, no solo afecta la calidad de vida del paciente, sino que también impacta directamente en, como dijimos, en la recuperación funcional. Entonces, si nosotros hacemos un manejo subóptimo, lo que podemos lograr o lo que vamos a lograr es prolongar la estancia hospitalaria y aumentar más aún las complicaciones, ¿sí? Entre otras, el delirio en el postoperatorio de los ancianos con lo importante que es eh que el delirio en estos pacientes.
Y bueno, intentando resumir todos los estudios que les presenté anteriormente y que no los vimos en la diapositiva anterior, encontramos una revisión de COCREIN que sí nos permite hacer un resumen. Sí, esta revisión evaluó la eficacia de los bloqueos periféricos en pacientes con fractura de cadera y encontró múltiples ventajas. Sí, esto fue revisado en el 2001, 2002, 2009, 2017 y la última revisión fue en el 2020. Entonces, dice que el tratamiento eficaz del dolor es vital, no solo por el bienestar de los pacientes, sino porque tiene implicaciones funcionales en la recuperación, como habíamos dicho. Sí, muchos estudios han mostrado que realmente tratar el dolor en este grupo de pacientes mejora el postoperatorio y este estudio cocrein encontró ventajas básicamente en la disminución del dolor, la disminución del síndrome confusional agudo, el tiempo a la primera movilización y disminución del riesgo de infecciones respiratorias. También disminuyó el tiempo alta, también ayudó a movilizar al paciente para realizar la anestesia espinal y disminuyó el requerimiento, por supuesto, de drogas opioides para el tratamiento del dolor.
Entonces, con esto concluimos que es importante tratar el dolor en los pacientes con fractura de cadera. Los pacientes se benefician realmente de que tratemos correctamente el dolor y creo que no hay nadie más capacitado que nosotros para hacerlo y que nuestra herramienta que nos avala que la ciencia que científicamente está comprobado que es mejor es la anestesia regional. ¿Sí?
Ahora, ¿cómo cómo tratamos el dolor? Bueno, fíjense estas dos pirámides de eh la primera es la de la OMS, la pirámide vieja, en donde eh los opioides eran la base de la pirámide y a partir de ahí seguían el resto de las intervenciones o medicamentos para los pacientes. Y arriba está la nueva pirámide de el tratamiento del dolor. Y fíjense qué lugar importante asume la anestesia regional en estos pacientes. Sí, la pirámide se ha invertido, ha cambiado y actualmente la base ya no deberían ser los opioides, sino la anestesia regional. Tengamos en cuenta que el uso de opioides conlleva un gran número de eventos adversos y no solo en la población adulta, esto es en la población en general, el 80% de los pacientes que reciben un opioide, así sea un opioide débil como el tramadol, desarrollan al menos un evento adverso. Sí. Y tengamos en cuenta que muchos de estos eventos adversos que uno los ve y parecen leves, son lo suficientemente importantes para retrasar el alta, asociarse a otras complicaciones, etcétera. Por otro lado, no podemos dejar de tener en cuenta que el uso de opioides, desde nuestro punto de vista, tiene que estar completamente desalentado para evitar la epidemia de opioides o para ayudar a mermar la epidemia de opioides en el mundo, que es un tema de salud pública muy importante. Y uno dirá, bueno, en los pacientes ancianos eso no es un problema. No, es un problema, está suficientemente estudiado. Sí. Entonces, en los pacientes ancianos que uno le administra opioides en el transcurso de una fractura de cadera, muchos de ellos siguen consumiendo opioides inclusive uno, dos o tres años después de la fractura, o sea, que generan una dependencia. ¿Sí?
Bueno, por otro lado, fíjense estas guías que saca el Reino Unido, las guías Nice, que eh son guías que sacan para distintas patologías, en este caso son específicas para la fractura de cadera y estas guías desaconsejan no solo el uso de opioides sino también el uso de AINEs. ¿Sí? Entonces, por un lado no vamos a usar opioides y por otro lado estamos desaconsejando el uso de AINEs en este subgrupo de pacientes. Nice que es para mayores de 65. Hay otras guías que dicen que es más de 75 lo de desaconsejar el uso y tiene que ver con la gastropatía, pero también tiene mucho que ver con la insuficiencia renal, ¿sí? en estos pacientes. Entonces, volvemos a decir, nuestra herramienta fundamental para el tratamiento del dolor en estos pacientes, evidentemente, es la anestesia regional. Sí desaconsejamos el uso de opioides por todos los eventos adversos, desaconsejamos el uso de AINEs y, ¿qué nos queda? Nos queda nada más y nada menos que la anestesia regional.
Otro más, el estudio Prospect, que también es una serie de revisiones que se hacen sobre distintas patologías. Esta es específica para fractura de cadera, evalúa el dolor postoperatorio y fíjense que hace una revisión sistemática entre el 2005 y el 2021. Incluye un montón de estudios de CTS, más o menos 60 estudios. Sigue la metodología prospect, que es una metodología estándar que ellos utilizan para evaluar distintas eh distintas patologías y llega a la conclusión de las recomendaciones principales es el uso de paracetamol, el uso de opioides solo como rescate y el uso de bloqueos regionales single shot. No recomienda el uso de catéter. ¿Sí? Entonces, como mensaje final del estudio Prospect, el manejo multimodal de estos pacientes que sugieren ellos es paracetamol y bloqueo regional y dejar los opioides como rescate.
Ahora miren este último que está recientemente publicado. Sí, tenemos recibido abril del 2025 y aceptado agosto del 2025, publicado 17 de agosto del 2025. No tienen ni un mes. Fíjense, es la efectividad de un esquema multimodal en pacientes con fractura de cadera, ¿sí? Y es un propensity score matching, quiere decir que ellos hicieron un estudio prospectivo para los que le aplicaron esta este esquema de multimodal y retrospectivo compararon con los pacientes previo a la aplicación y llegaron a la misma conclusión. Sí, fíjense que utilizan los analgésicos no opioides en forma fija, paracetamol, AINEs, recuerden, no en pacientes mayores de 75 años, Coxib en los pacientes que no lo tienen contraindicado, opioides, solo de rescate, bloqueo nervioso periférico y después vamos a ver, vamos a echarlo un poquito en detalle, preferencia de anestesia raquídea con una sedación leve. Sí, todo eso logra frente a la comparación que era previo a la aplicación de este esquema multimodal, dolor postoperatorio, disminución del dolor postoperatorio, disminución del uso de opioides, mejor confort y recuperación funcional, facilitar, facilita la rehabilitación y disminuye las complicaciones. De nuevo el delirium postoperatorio. Cualquiera que haya visto a un paciente o a un familiar atravesar un delirium en el postoperatorio de una internación para una fractura de cadera o por otro motivo realmente es una cosa catastrófica. Bueno, este esquema es seguro, no tiene prácticamente eventos adversos y está respaldado por las guías que vimos anteriormente.
Entonces, las guías que vimos anteriormente generaron a este grupo de trabajo comparar su práctica. eh entre el 2018 y el 2021 y entre el 2021 y el 2024 que fue cuando aplicaron este protocolo y obtuvieron este resultado. Entonces realmente el esquema multimodal en estos pacientes es básico, es sencillo, es paracetamol, bloqueos regionales y espinal.
Bueno, ahora vamos a ver si tenemos toda esta evidencia que viene desde agosto del 2025 y para atrás, 10, 15 años atrás, de que tenemos evidencia de que los bloqueos regionales funcionan, de que el uso de opioides es riesgoso, de que los AINEs son desaconsejados mayores de 75 años, ¿a qué se debe que haya tanta disparidad entre la aplicación de la anestesia regional entre distintos centros? Centro. Sí, fíjense este gráfico qué interesante cómo muestra la aplicación de las técnicas, por ejemplo, en el gráfico de la derecha de neuroaxial entre eh artroplastías de rodilla y artroplastías de rodilla. Y fíjense que no supera del 20%. ¿Sí? O sea, uno de cada cinco pacientes que se someten a cirugía en Estados Unidos y solo el un cinco reciben anestesia regional. ¿Sí? Ahora, fíjense qué interesante cuando relacionamos el uso de anestesia regional con el volumen del centro. Bueno, ahí encontramos un dato muy sugestivo que es que los centros muy especializados en donde el volumen de cirugías ortopédicas, artroplastías o fracturas o cirugías ortopédicas cualquiera, es muy alto y son centros muy jerarquizados, el uso de anestesia regional aumenta exponencialmente llegando a, por ejemplo, el HS, que es el Hospital for Special Surgery en Nueva York, que es un hospital exclusivamente de ortopedia en donde ellos reportan el uso de anestesia regional en más del 99% de los pacientes que se someten a artroplastías de rodilla o de cadera, ¿no? Casualidad, este hospital ya no es 15, sino salió el mejor hospital ortopédico en Estados Unidos en los últimos 16 años.
Entonces, ¿qué queremos hacer nosotros? Y bueno, nosotros vamos a intentar parecernos a los centros que mejor resultados tienen y parte de sus resultados tienen que ver con lo que hacen los anestesiólogos en esos centros. ¿Y qué hacen los anestesiólogos en esos centros? Anestesia regional. Entonces, la primer parte de la charla resumimos, la fractura de cadera es un problema de salud pública muy importante, afecta a una población muy frágil y es una ventana de oportunidad nuestra muy importante para aplicar la anestesia regional.
Ahora hagamos un breve repaso de anatomía de la cadera para poder después ir a ver cuáles son las herramientas de anestesia regional que tenemos para ofrecerle a nuestro paciente. El los miembros inferiores están inervados por el plexo lumbosacro. ¿Sí? Y para hablar de la inervación de la articulación de la cadera, que es lo que nos interesa a nosotros, la vamos a dividir en dos cápsulas, cápsula anterior y cápsula posterior, tal cual como la rodilla. ¿Sí? Vamos a hablar por un lado de la cápsula anterior de la cadera y por otro lado de la cápsula posterior. Ahora, ¿son las dos igualmente importantes? No. Vamos a ver que no. A diferencia de la rodilla en donde nosotros teníamos que afectar a la cápsula posterior y la cápsula anterior, en la cadera no es lo mismo. Si los eh los nociceptores no están distribuidos homogéneamente en ambas cápsulas y están muy densamente eh presentes en la cápsula anterior y muy poco en la cápsula posterior. Tampoco es que realmente podríamos decir, no es necesario bloquear la cápsula posterior de la cadera. Sí. De nuevo, este estudio muy interesante evaluó la distribución de los nociceptores en la articulación de la cadera y encontró que esta distribución no es homogénea, que entre la cápsula anterior y la posterior, la distribución de los nociceptores es dispar y la cápsula anterior es la responsable en mayor medida de la sensibilidad. Sí.
Entonces eso nos permite a nosotros decir, "Bueno, centrémonos en la cápsula anterior y de nuevo quiero hacer un paralelismo con la rodilla, porque en la rodilla es otra situación. Los nociceptores en la rodilla están tanto en la cápsula anterior como en la cápsula posterior." Volviendo a la cadera y centrándonos en la cápsula anterior, vamos a ver a ver cómo está inervado esta cápsula. Sí, a grandes rasgos, nosotros dijimos que los miembros inferiores están inervados por el plexo lumbosacro. Sí, la cápsula anterior de la rodilla va a estar inervada por el plexo lumbar y la cápsula posterior va a estar inervada por el plexo sacro.
Ahora, fíjense qué interesante este estudio de Short, ¿no? Que aborda este tema clave en el manejo del dolor, que es la inervación de la cápsula anterior. Las investigaciones realizaron disecciones con el objetivo de identificar y mapear las ramas nerviosas específicas que inervan la cápsula anterior de la cadera, que dijimos que provenían del plexo lumbar. Y este estudio lo que identifica es básicamente tres nervios claves que contribuyen a la inervación sensitiva de la cápsula anterior de la cadera. Por un lado, al nervio femoral. Ellos encontraron que el nervio femoral, más específicamente ramas articulares del nervio femoral, son los principales responsables de la inervación de la cápsula anterior de la cadera. Por otro lado, encontraron que el obturador también aporta ramas que participan en en la inervación de la cápsula anterior, aunque su contribución suele ser más variable que la del nervio femoral. Y por otro lado, algunas variaciones anatómicas del obturador accesorio en algunos especímenes que ellos han estudiado.
Entonces, en resumen, la cápsula, la cadera nos tenemos que centrar en la cápsula anterior y dentro de la cápsula anterior en el femoral fundamentalmente y dentro del femoral en las ramas articulares del femoral. Fíjense qué interesante este estudio, ¿no? Nos proporciona aportes en relación al uso de las imágenes para después buscar eh posibilidades o targets para realizar bloqueos. Entonces, ellos lo que hicieron es un mapeo y vieron un mapeo ecográfico y encontraron eh muchas ramas del nervio femoral por arriba del ligamento inguinal. Sí. Lo interesante de este estudio es que lo que buscó son estructuras anatómicas relacionadas a estos nervios femorales altos que pasan ramas articulares por arriba del nervio inguinal que sirvan para guiar intervenciones terapéuticas. Entonces es un excelente ejemplo de la correlación entre la anatomía y la anestesia regional. Y fíjense cómo fueron mapeando los distintas áreas de la articulación de la cadera y de la zona. Y esta información detallada es lo que permitió más adelante desarrollar este nuevo bloqueo que de nuevo ya no tiene nada que es el bloqueo de PEN. Sí, ese sería como el final del asunto. Eh, spoiler alert, todo este estudio anatómico y todo este estudio de la distribución y buscar reparos visibles por ecografía, lo que permitió es encontrar un nuevo bloqueo que ha resultado muy útil en el tratamiento del dolor. Este paciente. Un claro ejemplo de correlación entre anatomía y anestesia regional. Como un estudio anatómico nos da lugar a nuevos bloqueos. ¿Si?
Entonces, intentando resumir un poquito, dijimos cápsula anterior, cápsula posterior. Nos centramos en cápsula anterior, dentro de la cápsula anterior, fundamentalmente el nervio femoral y dentro del nervio femoral, por arriba del ligamento inguinal, ramas altas, ramas articulares. Y como decía Winnie, básicamente la anestesia regional es simplemente un ejercicio de la anatomía aplicada. Así que sabiendo cuáles son los nervios que van a inervar sensitivamente la cápsula anterior de la cadera, vamos a ir a ver cuáles son las opciones para bloquear.
Bueno, ¿cuáles son las alternativas de anestesia regional? Y bueno, originalmente teníamos distintas desde los bloqueos más centrales a periféricos, desde peridural, compartimental del SOAS, femoral, PEN y fascia ilíaca. Y ahora en esta charla lo que vamos a hacer es centrarnos en estos dos bloqueos, en el bloqueo de PEN y el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal. Vamos a hablar un pequeño detalle de cada uno, vamos a hacer un pequeño comentario que creo que puede ayudar a la práctica y después vamos a ver cómo lo aplicamos en cada paciente.
La fascia ilíaca en realidad es un bloqueo que ya tiene sus años, que originalmente era conocido como el bloqueo de 13 en uno, cuando lo describió originalmente Winnie. Luego Dallens lo que hace es básicamente buscar el femoral. Eh, perdón. Eh, luego Dallens lo que hace es eh hacerlo eh con reparos anatómicos. Sí. Y en ese momento el objetivo era bloquear el femoral, el obturador y el fémorocutáneo lateral. Winnie lo hacía palpando la arteria femoral y se encontró una técnica muy interesante por reparo anatómico que es de el borde del pubis hasta la espina ilíaca anterosuperior se traza una línea que se divide en tercios y la unión del tercio externo con los dos tercios internos de ahí eran 2 cm hacia abajo, se punzaba con una aguja habitualmente tuí y se sentían los dos resaltos de las fascias y se inyectaba una solución anestésica de un volumen muy muy alto buscando abarcar todos estos nervios. Esto es histórico, digamos anecdótico. La ecografía ha venido a solucionar todo lo que antes no veíamos, ahora lo vemos. Así que tengamos en cuenta que eh el si bien el bloqueo es un bloqueo que existe hace muchos años, la descripción de Hebard eh por eh utilizando el ultrasonido es más reciente.
Esta es la descripción de Hebard. Fíjense que es una descripción muy interesante que lo que utiliza es un bloqueo fascial. Busca la fascia que recubre al músculo ilíaco, que es ni nada más y nada menos que la fascia ilíaca, y separa la fascia ilíaca y recuerden que de esa forma lo que busca es hacer un bloqueo femoral, ¿sí? Entonces, cuando nosotros realizamos un bloqueo de la fascia ilíaca, lo que estamos realizando es un bloqueo femoral por proximidad. Digamos, inyectamos la solución anestésica en otro lugar que siguiendo las fascias llega directamente hacia el nervio.
Ahora, ¿qué alternativa vamos a utilizar? Bueno, desde Winnie a Dallens y Dolan y Hebard, fíjense que la única que realiza el bloqueo por arriba del ligamento inguinal es la de Hebard. Sí, que tiene una variante que es la que yo realizo habitualmente, que es la que vamos a ver en detalle la técnica a continuación, pero recuerden que habíamos dicho que dentro de las ramas articulares del nervio femoral, que son importantes en la cápsula anterior de la cadera, muchas estaban por arriba del ligamento inguinal. Así que lo que vamos a querer nosotros es ese tipo de bloqueo.
Bueno, el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal, eh, ¿qué técnica utilizo yo habitualmente? Es una técnica muy sencilla. Sí, se ubica ecográficamente la espina ilíaca anterosuperior, luego se desliza el transductor lineal hacia medial, ¿sí? Siguiendo el ligamento inguinal inmediatamente por arriba. Recuerden, el ligamento inguinal es el borde del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. Y la imagen que vamos a obtener es esta. Vamos a obtener una imagen de una estructura ósea con sombra acústica posterior, que es el reborde de la pelvis y por arriba un músculo que es el músculo ilíaco. ¿Sí? Fíjense que la imagen en la parte derecha sería caudal y en la parte izquierda sería cefálico. Y acá si ustedes prestan atención tenemos los músculos abdominales y cuando hacemos una ecografía en vivo vemos muchas veces la peristalsis de las vísceras abdominales. Entonces, nuestra aguja va a venir desde caudal a cefálico y lo que va a buscar es entrar en plano y disecar esta fascia que recubre el músculo ilíaco, que repetimos es la fascia ilíaca, e inyectar e inyectar la solución anestésica inmediatamente por debajo de la fascia.
Esta sería la posición anatómica. Recuerden, acá está la pierna, esto es cefálico, esta es la cavidad abdominal y la aguja entra en plano. Es un bloqueo muy muy superficial y lo que buscamos es lograr una disección de la fascia eh en forma de como si fuera que se abre un cierre, ¿no? En inglés serían zipper y de nuevo inyectamos una solución de anestésico que ahora vamos a ver, pero un volumen alto. Como otro reparo anatómico interesante cefálico en la cavidad abdominal están las arterias circunflejas que muchas veces se ven y lo que tenemos que lograr nosotros es que la solución anestésica nos quede por debajo de la arteria, o sea, que la inyección de la solución anestésica eleve la arteria. Por otro lado, si hacemos el escaneo, que lo recomiendo fuertemente que lo hagan, hacia cefálico y hacia caudal, cuando vamos hacia caudal, van a ver que va a aparecer el sartorio, ¿sí? Y cuando vamos hacia cefálico, van a ver que va a aparecer la cavidad abdominal con las víceras y la peristalsis. Como comentábamos recién, esta imagen forma con muchas ganas y un poco de imaginación entre el borde de la pelvis, el músculo ilíaco y la fascia ilíaca por arriba, una especie de moño, digamos, sí, para ver si le sirve.
Esta es la arteria que yo les decía que está por arriba del ligamento inguinal, que es la circunfleja profunda, eh, y es la arteria que tendría que quedar por arriba de nuestra solución anestésica. Sí. O nuestra solución anestésica por debajo de la arteria. En cuanto al volumen, fíjense que se estudió el volumen y encontraron que el volumen más adecuado eh para un adulto promedio y buscar involucrar todas las ramas que podamos del nervio femoral, el fémorocutáneo lateral y posiblemente el obturador son 40 ml. ¿Sí? Entonces 40 ml de una solución diluida. Y esto es lo que les digo yo del zipper, que es lograr en este tipo de bloqueos fasciales, digamos que el tip sería lograr la disección de la fascia. Ese ahí radica la dificultad. ¿Y cómo podemos nosotros buscar el plano sin desperdiciar parte de nuestros 40 ml con una "seeker solution"? Entonces, ponemos una llave de tres vías y cargamos una jeringa con solución fisiológica o dextrosa y hasta que no encontremos correctamente el plano, no utilizamos nuestra solución anestésica. ¿Sí? Porque si no a veces buscando el plano de disección de la fascia nos quedamos sin solución anestésica.
Bueno, este estudio eh, perdón, este bloqueo ha sido comparado con múltiples otros bloqueos, entre otros con el bloqueo clásico de la fascia ilíaca por debajo. Y como diferencia fundamental, lo que encontramos es que en los bloqueos de la fascia ilíaca suprainguinal, como el que acabamos de ver, bloqueamos en el 100% de los casos el fémorocutáneo lateral y es nuestra mejor oportunidad para bañar la mayor cantidad de ramas posibles del eh femoral que pasan por arriba del ligamento inguinal y de nuevo nuestra mejor oportunidad de bañar el obturador, aunque en un muy pequeño número de casos. Entonces, si vamos a hacer un bloqueo de la fascia ilíaca, recomiendo hacer un bloqueo suprainguinal.
Recuerden, el bloqueo suprainguinal de la fascia ilíaca termina bañando al nervio femoral y produce todo el bloqueo motor de la musculatura del cuádriceps. Entonces, es como hacer un femoral, solo que más completo inclusive, ¿sí? porque terminamos bañando otras ramas, pero no dejemos de tener en cuenta que los pacientes que pierden la musculatura del cuádriceps, esos son pacientes que no van a poder deambular en el postoperatorio. Ojo, porque en nuestro subgrupo de pacientes de fractura de cadera, muchos no deambulaban antes. Entonces, en esos pacientes no hay ningún problema. Ahora, si son pacientes que tenían un estado funcional óptimo previo a la cirugía, que se les realiza una artroplastia primaria, perdón, artroplastia total y el equipo ortopédico quiere que el paciente se movilice temprano en el postoperatorio, probablemente el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal no sea nuestra mejor opción. ¿Sí? Entonces ahí empezamos a ver otro desafío que es ayudar a nuestros pacientes en el control del dolor, pero a su vez mantener la musculatura para poder iniciar una rehabilitación temprana.
Y ahí es donde surgió este nuevo bloqueo que es el bloqueo de PEN, que es un bloqueo pericapsular, que es una técnica relativamente nueva, digamos, ya no tan nueva, que fue un verdadero avance en el manejo del dolor postoperatorio en cirugía de cadera. Sí, lo fue introducido por Girón Arango en el 2018 y los eh la publicación inicial es en pacientes con fractura de cadera. Después se generó mucha evidencia en pacientes sometidos a artroplastías primarias por artrosis, pero inicialmente fue para pacientes con fractura de cadera. Lo que busca el PEN es o lo que lo hace especialmente atractivo al PEN es que es un bloqueo puramente sensitivo. Lo que está es dirigido a las ramas nerviosas que vimos que eran responsables del dolor de la cápsula anterior. De esa forma lo que vamos a preservar es la musculatura del cuádriceps. Entonces esto es muy importante para permitir una rehabilitación rápida y una movilización precoz en el caso de que así se requiera. Sirve el bloqueo de PEN sobre todo para fracturas intracapsulares. Después vamos a ver en un un breve repasito de eso.
Y para comprender la eficacia del bloqueo, digamos, lo que tenemos que tener en cuenta es todo el estudio que vimos previo y ver que la cápsula anterior está densamente inervada por ramas articulares del femoral, del obturador, también en algunos casos como vimos el obturador accesorio y que la cápsula anterior es la principal fuente del dolor postoperatorio debido a su alta densidad de los nociceptores como habíamos dicho. ¿Sí? Entonces, este bloqueo lo que busca es un sitio anatómico por donde transcurren estas ramas articulares que van a dar la inervación sensitiva a la cápsula anterior de la cadera. ¿Sí? Y esto se originó del estudio de Short, de la descripción anatómica que habíamos visto. Y este sitio anatómico por donde pasan estas estructuras es básicamente el. Vamos para atrás. Es básicamente el por detrás del tendón del soas. Entonces, si ustedes se fijan, a nivel de ligamento inguinal tenemos el músculo ilíaco, el tendón del soas y por detrás, por arriba del periostio, pasan las ramas articulares de el nervio femoral, del obturador y las del obturador accesorio. Las ramas del obturador en realidad pasan más hacia medial, pero también vimos que eran una contribución menos importante y en realidad con el volumen que nosotros hacemos en el bloqueo de PEN, muchas veces las logramos involucrar. Sí.
Entonces, si se fijan, esta es la imagen en cuanto a que la correlación anatómica logró desarrollar un bloqueo muy novedoso, buscando solo afectar a las ramas sensitivas. ¿Cuál es la técnica para realizar este bloqueo? Es muy sencillo. Empezamos escaneando con un transductor curvo a 5 cm de profundidad en el pliegue femoral. Y ahí lo que vamos a encontrar es por un lado la arteria femoral, por otro lado el nervio femoral y la articulación de la cadera, en este caso de apariencia curva. Desde esa imagen que obtuvimos a 5 cm en el pliegue femoral, escaneamos hacia cefálico con una ligera rotación en el sentido de las agujas del reloj. El acceso de la aguja es de lateral a medial y nuestro objetivo es colocar el anestésico local por debajo del tendón del SOAS. Entonces, empezamos a nivel del pliegue femoral, como si fuéramos a hacer un femoral con un transductor curvo. Recuerden que ahí lo que vamos a ver es la eh articulación de la cadera en forma curva de nuevo. Y después cuando vamos hacia cefálico y hacemos una ligera rotación en el sentido de la aguja del reloj, desaparece ya la articulación de la cadera. Lo que nos aparece acá es la espina ilíaca anteroinferior, la rama púbica, el femoral, la arteria femoral y el target que es el tendón del soas. La inyección debe ser entre el músculo y el hueso y lo que tenemos que lograr es despegar el músculo del del periostio.
Esta es una representación esquemática de cómo trasladamos desde el punto A B. Y acá está su traducción en la imagen. Fíjense acá lo que faltaría es la pequeña rotación en el sentido de la aguja del reloj que tenemos que hacer. Como verán, es un bloqueo muy sencillo de realizar. Como recomendaciones, usar transductor curvo no tiene tanto que ver con la profundidad, sino más con la amplitud. Utilizar, por supuesto, una aguja de 100, utilizar dop y si es necesario neuroestimulador, porque lo que queremos es realizar un bloqueo nervioso femoral, sino lo que queremos buscar son de nuevo las ramas articulares, nada más sensitivas y a la salida bloquear el fémorocutáneo lateral.
Ahora, ¿es mejor el bloqueo de PEN? Fíjense, hay muchísima información que compara el bloqueo de PEN con el bloqueo de la fascia ilíaca, supra, con el bloqueo infra, con el bloqueo femoral, con eh con no bloqueo, digamos, solo medicación, etcétera. Lo importante es identificar al paciente. Y para identificar al paciente, vamos a ver, el paciente tiene una fractura intra o tiene una fractura extracapsular. Recuerden que las fracturas intracapsulares son las que ponen en riesgo la irrigación de la cabeza femoral y por lo tanto terminan en artroplastías. Pueden ser en reemplazos, pueden ser totales o parciales muchas veces de acuerdo al estado previo del paciente. Y las fracturas extracapsulares son, digamos, me parece, en donde más ha avanzado la ortopedia hacia técnicas menos invasivas. Muchas veces antes se utilizaban placas y es donde ahora se utilizan los clavos gamma que también nos han venido para proteger a nuestros pacientes. Son cirugías ultra rápidas, muy poco invasivas, con muy poca eh eh como con muy poca herida. Y otra cosa que tenemos que ver para ver a ver si realmente nuestro paciente se beneficia de un bloqueo PEN o no es el estado previo de nuestro paciente. No es lo mismo que nosotros tengamos a un paciente con un estado funcional muy bueno, no importa la edad a que tengamos un paciente institucionalizado que no se movilizaba, que estaba postrado en cama, etcétera. Entonces, si el PEN lo que nos viene a ofrecer es musculatura del cuádriceps, para que el paciente camine el mismo día la cirugía, si el paciente no caminaba antes de la cirugía, en ese sentido no nos va a estar ofreciendo nada. ¿Sí?
Entonces, hasta acá lo que nosotros vimos son cuáles son las herramientas de anestesia regional que le podemos ofrecer a nuestro paciente. Básicamente tenemos dos, el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal y el bloqueo de PEN. Se diferencian básicamente en que el bloqueo de PEN va a mantener la musculatura del cuádriceps y ayudar a ese paciente a que se pueda parar lo antes posible. Y el bloqueo de la fascia ilíaca es un bloqueo mucho más completo, afecta toda la inervación de la musculatura del cuádriceps, afecta las ramas motoras del nervio femoral, por lo tanto es un paciente que no se va a poder movilizar. ¿Sí? Entonces, de ahí y teniendo en cuenta el tipo de fractura y el estado funcional del paciente, es que lo que vamos a recomendar en cada uno.
Por otro lado, hay una discusión que se ha instalado recientemente. Me parece que en Argentina, por ahí no nos hemos sumado tanto a esta discusión porque la práctica de la anestesia espinal en nuestro país está muy muy desarrollada. Entonces es por ahí un poco más difícil encontrar anestesiólogos que prefieran anestesia general para pacientes de fractura de cadera, pero vale la pena traer el estudio REGAIN y algunos comentarios acerca de este estudio tan controversial, sobre todo para nosotros regionalistas, y que hacemos caderas tan frecuentemente y estamos tan seguros de los beneficios de la anestesia espinal que cuando vimos el estudio dijimos, "Esto no puede ser." Y bueno, leyéndolo con detenimiento y viendo las críticas de de otros eh de de otros anestesiólogos regionalistas, hay muchas críticas para hacerle. Por un lado, hay una contaminación muy grande entre los grupos. Sí, recuerden que el estudio REGAIN comparó anestesia espinal y anestesia general en pacientes con fractura de cadera y outcomes duros que incluían muerte e inhabilidad para caminar eh independientemente eh en los meses posteriores. Pero había mucha contaminación entre grupos. Más de 15% de pacientes pasaron de espinal a general, probablemente por dificultades técnicas. Por otro lado, las espinales muchas veces se realizaba con una sedación tan profunda.
que sería comparable a una anestesia general. Por otro lado, el estudio mismo dice que se incluyeron pacientes más sanos de lo habitual en las fracturas de caderas. Se excluyeron pacientes anticoagulados, pacientes con válvulatías, etcétera, un montón de pacientes. La cosa que es un subgrupo de pacientes más sano de lo que nosotros vemos habitualmente. Entonces, claramente esos pacientes le va a dar lo mismo. Anestesia general espinal.
Por otro lado, no había estandarizado qué tipo de anestesia general recibían, ni qué tipo de espinal, ni qué dosis, ni qué droga, ni nada. O sea, eso es claramente eh un factor de sesgo. Por otro lado, el desenlace compuesto de emisión muerte y caminar, digamos, eh se evaluaron por teléfono y tuvieron un montón de faltantes, más del 10%, cosa que, digamos, probablemente haya diluido los resultados. Y por otro lado no evaluaron, pero sí había un montón de resultados, digamos, hospitalarios o intra internación que sugerían una ventaja de la espinal, ¿sí? Como menos eh insuficiencia renal, menos neumonía, menos pase a unidad de cuidados intensivos y menos mortalidad intrahospitalaria.
O sea, con esto les quiero decir, es un estudio que eh tiene muchas fallas. Me parece que eh lo que no podemos hacer es basarnos en este estudio y solo en este estudio para decir que una anestesia general o una espinal es lo mismo. Acá hay distintos artículos que se han encargado de hacer críticas eh al estudio de regain. Y por último, hay un estudio reciente del 2024 que evaluó, es un estudio retrospectivo, de corte multicéntrico y lo que evalúa son 40,000 pacientes de más de 50 años operados de fractura cadera entre el 2016 y el 2019 y compara anestesia espinal versus general. Sí. Y lo que usa es un método estadístico muy interesante para comparar que permite, digamos, lograr evidencia científica fuerte y tiene como outcome primario la incidencia combinada tanto de ACB como de infarto de miocardio y como outcome secundario mortalidad 30 días, tiempo quirúrgico, días de internación y complicaciones. Sí. y encontró básicamente que muchos pacientes eh que se sometían a a anestesia espinal tenían muchísima menor incidencia de todos estos outam. Sí, tiene mejor menor incidencia del evento combinado de ACB de infarto. La mortalidad a los días fue significativamente menor. El tiempo quirúrgico, el tiempo en quirófano fue más corto. La anestesia regional se asoció a mayor riesgo de insuficiencia renun y TVP, que también había visto el estudio Rain. Entonces, esto en pacientes ASA4, la ventaja de la final fue aún más marcada. Sí.
Bueno, entonces eh básicamente el estudio reggain es un estudio que metodológicamente tenía muchas críticas y muchos sesgos y hay mucha otra evidencia que sugiere que la anestesia espinal es beneficiosa en estos pacientes, sobre todo sobre todo en los pacientes más graves como el que habíamos presentado inicialmente. Entonces tenemos a Luisa y tenemos a los traumatólogos que la quieren operar. ¿Qué hacemos? ¿Cuándo suspendemos una fractura de cadera? esta paciente, le hacemos una evaluación cardiológica, le pedimos un ecocardio, le pedimos algún otro estudio, ¿qué hacemos?
Bueno, la importancia de la cirugía temprana en la fractura de cadera. Entonces, tengan en cuenta que en los pacientes con fractura de cadera, lo más importante es operar lo más temprano posible. Cuanto antes operemos mejor. Si se puede operar en el mismo día, si se puede operar a las 6 horas, como hay lugares en el mundo que lo hacen, es el mejor resultado. Si se puede operar en las 24 horas es otro resultado. Si se opera las 48 horas es otro resultado, si se opera las 72 horas es otro resultado. Si se opera la semana es otro resultado completamente. ¿Sí? ¿Cuáles son los criterios y los por favor evaluemos estos pacientes teniendo en cuenta esto, cuáles serían los criterios para suspender una cirugía para defractura de cadera? Inestabilidad yomodinámica refractaria, trombosis eh venosa profunda activa o una sepsis grave o una infección sistémica no controlada. Prácticamente no hay otra condición. dentro de una estabilidad hemodinámica se encontraría, por ejemplo, un infarto en curso, una CB en curso y, bueno, sepsis o una TVP activa. El resto el resto de las comorbilidades, el resto de los eventos que trae el paciente, de los eventos que desarrollan el intraoperatorio, de las alteraciones del ionograma, de un montón de cosas, son todas cosas que no deberían llevarnos a suspender la cirugía. Sí. Si el paciente está anticoagulado, si el paciente está anémico, si tiene una infección urinaria, si tiene bajo el potasio, si tiene una estenosis aórtica con diagnóstico anterior y no está descompensado en este momento, si es si está cursando, no son motivos de contraindicación. Lo que tenemos que hacer es utilizar todas nuestras herramientas y creo que la anestesia regional es la más importante para darle a estos pacientes la mayor seguridad posible, pero es muy muy importante que operemos a estos pacientes lo antes posible.
Fíjense en este algoritmo de triage en el perioperatorio de pacientes con fractura de cadera, fíjense que la mayoría de los pacientes está ready for eh quirófano, o sea, la mayoría de los pacientes se puede operar. Sí. Entonces vemos, por ejemplo, tiene una descompensación, una eh insuficiencia cardíaca descompensada, tiene una inestable, tiene una arritmia de reciente comienzo que lo descompensa. Serían los pocos casos que no se iría directo a quirófano y habría que hacer una consulta con el cardiólogo. De nuevo, tiene e comorbilidades pulmonares agudas que lo descompensen. Ese sería otra indicación de consulta. Pero fíjense que la mayoría de los pacientes está listo para quirófano, por más que nosotros eh pensemos que podemos modificarle algo. Sí, porque lo importante en estos pacientes es operarlo lo antes posible. Entonces, le vuelvo a repetir, la idea es no posponer esta cirugía, salvo que sea una situación que realmente lo amerite.
Fíjense qué interesante este estudio, ¿no? Este es un estudio que lo que ve es el tiempo desde la lesión al tiempo de la cirugía en eh low income en regiones de bajos ingresos que incluyen Latinoamérica. Y fíjense qué interesante, acá vamos a hacer foco en la curva de Caplan Mayer. Fíjense la curva violeta. Fíjense que Latinoamérica es la que más se aplana al inicio. O sea, que nuestros pacientes son los que más esperan. Fíjense, por ejemplo, la de la India, que es rojo. En la India, la mitad de los pacientes ya está operado a la semana. Sí. Y fíjese que en Latinoamérica ese nivel solo se alcanza después de los 10 días. O sea, en Latinoamérica el paciente tiene acceso a un centro de salud, pero no tiene la oportunidad de operarse. O sea, el paciente logra acceder al hospital en forma temprana, pero demora mucho en operarse. Entonces, el problema en nuestra región no es que los pacientes no llegan al hospital ni que no accedenan a la cirugía, sino que permanecen internados muchos días esperando el quirófano. Eso empeora la mortalidad, empeora el dolor, empeora la discapacidad, empeora los costos, un montón de cosas.
Ahora, ¿a qué se debe esto? Bueno, eso puede ser a muchas cosas, ¿no? En este caso, lo que yo digo es no seamos nosotros parte del problema de que el paciente permanezca internado esperando la cirugía un montón de tiempo y en todo caso seamos parte de la solución de que el paciente se pueda operar pese a un montón de comorbilidades que tenga. Sí. Muchas veces las demoras tienen que ver con cuestiones no médicas, disponibilidad de instrumental, disponibilidad de prótesis, etcétera. Pero bueno, yo les repito, seamos nosotros parte de la solución.
Bueno, cada día que pasa sin operar una fractura de cadera, empeora el pronóstico. En esto quiero hacer un énfasis muy importante. Yo sé que muchas veces a nosotros nos cuesta, digamos, eh enfrentarnos a situaciones eh profesionales en donde nos cruzamos con pacientes que por ahí no están en óptimas condiciones y que muchas veces muchos anestesiólogos tienden a posponer la cirugía. Eso no va a lograr nada. No importa si el paciente tiene 210 de sistólica, 220, no importa si ese día tomó o no tomó la medicación de la presión, si el día anterior, no, no importa. Los retos prolongan la internación, aumentan el delirio, aumentan la infección, aumentan la discapacidad, aumentan la mortalidad, aumentan los costos, un montón de cosas. Básicamente lo que digo es solo suspendamos los pacientes que están realmente descompensados y utilicemos las herramientas que nos da la anestesia regional para operar el resto de estos pacientes que sí son muy frágiles.
Entonces, volviendo al caso de nuestra paciente Luisa, lo que en este caso hicimos fue esta paciente estaba programada para una fractura subtrocantérica para la colocación de un clavogama que se coloca a la paciente en una mesa de tracción y con fluoroscopía se coloca un clavo eh céfalo caudal. es una cirugía que realmente es muy poco invasiva y nosotros eh que trabajamos siempre con el mismo equipo tenemos un promedio de entre 20 y 25 minutos de tiempo quirúrgico. Entonces, ¿qué hicimos con esta paciente de tanto riesgo? Hicimos un bloqueo de fase ilíaca suprainguinal previo a la cirugía. Pudimos movilizar a la paciente sin ningún problema, la sentamos en la camilla y le hicimos una intratecal con lidocaína a una dosis muy baja que nos permitió atravesar el intraoperatorio sin dolor y cuando terminó la cirugía, a los 10, 15, 20 minutos de terminada la cirugía, la paciente ya movilizaba las piernas. Sí, eso no sirvió mucho para no tener un, digamos, un impacto hemodinámico tan fuerte. En el intraoperatorio la mantuvimos con vasopresores a dosis bajas por vía periférica y la paciente transcurrió la cirugía sin ninguna eventualidad. Entonces, esta es una paciente que realmente se benefició de la anestesia regional. Pudimos utilizar un bloqueo para disminuir la dosis de la anestesia espinal. En este caso pudimos utilizar un anestésico local de corta duración para la espinal, en cuyo caso Luisa se vio muy beneficiada por el bajo impacto hemodinámico en el postoperatorio inmediato y la cirugía transcurrió sin ninguna dificultad.
La paciente eh muchas veces no reciben ningún sedante. Eh muchas veces las pacientes eh cuando se le calma el dolor, por más excitadas que estén, eh se calman, digo, las por en general son mujeres, los pacientes eh se calman, cuando uno le calma el dolor, muchas veces eh se quedan más tranquilos y no es necesario sedarlos. Sí. Eh, en cuanto al en cuanto a las opciones para sedación, son las que uno utilice habitualmente. Realmente hay estudios recientes que muestra queepina en dosis bajas no aumenta el delirium postoperatorio. Yo soy más de la idea de tratar de disminuir al mínimo necesario la cederación en los pacientes y buscar el confort desde otro desde otro punto de vista.
Bueno, resumiendo un poco la charla, eh vemos la fractura de cadera es un problema muy grave de salud pública. Desalentamos en este grupo de pacientes el uso de opioides y en todos los pacientes desalentamos el uso de opioides. Desalentamos en los pacientes de más de 75 años el uso de AINES. ofrecemos la anestesia regional para disminuir el dolor y evitar todas las complicaciones de las otras medicaciones, para disminuir el delirio, las complicaciones respiratorias, la internación, los costos y todo esto lo hacemos con evidencia que nos avala. En la arcadera hablamos de que la cápsula anterior es mucho más importante desde el punto nosceptivo que la posterior. Hablamos de dos bloqueos, del bloqueo suprainguinal de la fase ilíaca y del bloqueo de PEN. Ambos son buenas alternativas. Consideremos las características de cada paciente y de cada cirugía para elegir la técnica adecuada. Recuerden que hay beneficios de técnicas motor sparing como el pen en cuanto a la recuperación eh en el postoperatorio inmediato y también tengamos en cuenta que esto es un largo camino por recorrer y esta patología nos va a acompañar eh cada vez más. Sí. Eh, parte de haber prolongado tanto la sobrevida de los pacientes es empezar a cruzarse cada vez más con estas patologías. Sí, si bien existe e o se hace mucho foco, sobre todo en países desarrollados, la prevención primaria, muy probablemente con el correr de los años esta patología sea cada vez más frecuente en nuestra práctica.
Entonces, en resumen, utilicemos la anestesia regional para realizar un cambio positivo en el cuidado de nuestros pacientes. Evitemos las suspensiones innecesarias de los pacientes con fractura de cadera. Tengamos en cuenta que son pacientes muy frágiles. Pongámonos un poco en la situación de ellos o de los familiares e intentemos ser parte de la solución del problema y no parte del problema en sí mismo. Muy bien, muchísimas gracias. Hasta acá llegamos. Espero les haya servido. Eh, en la diapositiva anterior está mi dirección de mail para cualquier consulta. Entiendo que en el foro del curso también vamos a tener oportunidad de intercambiar ideas.