Transcription
อันนี้นะครับก็จะเป็นหัวข้อเรื่องการวินิจฉัย แนวทางวินิจฉัย และก็รักษา STEMI นะครับ ซึ่งน้องจะต้องเจอแน่ๆ ในเวลาขึ้นปฏิบัติงานบนวอร์ดนะครับ ที่จะสรุปภาพรวมกว้างๆ ของการรักษาสักนิดนึงให้น้องทราบนะครับ.
ก็คือ STEMI เนี่ย เนื่องจากกลไกมันเกิดจาก thrombus ที่มันอุดตันใน coronary artery นะครับ เป็น total occlusion เลย เพราะฉะนั้น การรักษาเนี่ยมันจึงเร่งด่วนมากๆ ที่จะต้องรีบเปิดหลอดเลือดให้สำเร็จนะครับ ให้ blood flow มันไหลผ่านไปเลี้ยง myocardium ได้เป็นปกตินะครับ เพราะมันตันเลย.
เพราะ STEMI เนี่ย มันจึงมีกฎเกณฑ์เรื่องเวลาค่อนข้างเยอะนะครับ มันจะต้องมีข้อบังคับว่าต้องทำอันนั้นอันนี้ภายในเวลาเท่าไหร่เท่าไหร่นะครับ น้องจะต้องจำตัวเลขเวลาเหล่านี้สักนิดนึงนะครับ.
กฎเกณฑ์แรกในการวินิจฉัยนะครับ น้องจะต้องทำ EKG และแปลผลให้เสร็จภายใน 10 นาที หลังจะเจอคนไข้นะครับ จำไว้เลยนะครับ น้องต้องเจาะ troponin แต่ว่าต้องให้การรักษาโดยที่ไม่ต้องรอผลในกรณีของ STEMI นะครับ.
ถ้า clinical แล้วก็ EKG มันเข้าได้กับ STEMI เนี่ย ไม่ต้องรอผล เหตุผลที่ไม่ต้องรอผลก็เพราะว่าผลมันมาช้าครับ เพราะ troponin เนี่ยเจาะไปปกติมันก็จะประมาณ 1 ชั่วโมงถึงจะทราบผลอย่างน้อยนะครับ อย่างน้อยมันก็ทำให้ delay การรักษาไปอีก.
อีกเหตุผลหนึ่งคือ สมมติว่าคนไข้เข้ามาเร็วกว่า 4 หรือ 6 ชั่วโมงเนี่ย เป็น STEMI จริงๆ บางที troponin มันก็ยัง negative ได้นะครับ เพราะฉะนั้นต่อให้ผลกลับมา negative เราก็ต้องคิดแบบ STEMI อยู่ดี เราก็เลยไม่ต้องรอผลนะครับ.
ในกรณีของ STEMI มีกฎข้อนี้ก็คือ ระยะเวลานับตั้งแต่ First Medical Contact จนถึงระยะเวลาที่วินิจฉัย STEMI ได้เนี่ย ไม่ควรจะน้อยกว่า 10 นาทีนะครับ ต้องเร็วมากๆ เลย.
ซึ่งคำว่า First Medical Contact เนี่ย จะหมายความถึงคนที่เห็นเหตุการณ์คนแรก ณ จุดแรกที่พบคนไข้นะครับ ซึ่งเป็นแพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ หรือผู้ที่สามารถแปลผล EKG และทำ defibrillation ได้นะครับ นับเฉพาะบุคคลแบบนี้เท่านั้นนะครับ ที่จะถือเป็น First Medical Contact นะครับ นับจับเวลาตั้งแต่ตรงนี้เลยนะครับ.
ส่วนคำว่า STEMI diagnosis เนี่ย คือระยะเวลาที่วินิจฉัย STEMI ได้จาก EKG นี้นะครับ เพราะฉะนั้นระยะเวลาจาก First Medical Contact to STEMI diagnosis ต้องน้อยกว่า 10 นาที อย่าให้นานกว่านี้นะครับ.
ขออธิบายในแง่ของการรักษานะครับ STEMI เราก็จะต้องทำ reperfusion therapy นะครับ ต้องรีบเปิดหลอดเลือด Reperfusion therapy คือการรีบเปิดหลอดเลือดให้สำเร็จโดยเร็ว เพราะเริ่มมันอุดตันอยู่นะครับ.
ซึ่งในปัจจุบันเนี่ยมันจะมีสองวิธีก็คือ 1. ให้ยาสลายลิ่มเลือด หรือที่เรียกว่า Fibrinolytic therapy นะครับ กับ 2. การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจอย่างเร่งด่วน ที่เรียกว่า Primary PCI หรือ Primary Percutaneous Coronary Intervention นะครับ มีอยู่สองวิธีนี้ เราก็มาดูว่าเราจะเลือกใช้วิธีไหนใน 2 วิธีนี้ยังไงนะครับ.
เรามาดูในคนไข้ที่เข้ามาภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังมีอาการก่อน อันนี้คือ 12 ชั่วโมงแรกหลังจากมีอาการนะครับ วิธี approach ก็คือ กลุ่มนี้นะครับจะต้องให้ reperfusion therapy ทุกรายนะครับ ทุกรายเลย ไม่ว่าวิธีใดวิธีหนึ่งนะครับ จะ fibrinolytic หรือจะทำ Primary PCI ก็ได้นะครับ.
กลุ่มนี้ต้องให้ทุกรายที่ยังมี ST elevation เน้นย้ำเลยนะครับที่ยังมี ST elevation ไม่ว่า chest pain จะหายไปแล้วหรือไม่ดีนะ คนไข้ที่มาภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังมีอาการเนี่ยน้องต้องคิดแบบนี้เลย ให้ reperfusion therapy ทุกรายที่ยังมี ST elevation ไม่ว่า chest pain จะดีขึ้นแล้วหรือไม่นะครับ.
ซึ่งวิธีเลือก reperfusion therapy เนี่ย ก็จะแบ่งออกเป็นโรงพยาบาลที่ทำ PCI ไม่ได้ กับโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้นะครับ.
เอาโรงพยาบาลที่ทำ PCI ไม่ได้ก่อนนะ วิธีคิดก็คือ ให้น้องประเมินระยะเวลาครับ นับตั้งแต่ที่น้องวินิจฉัย STEMI ได้เนี่ยนะครับ ประเมินเลยว่าน้องสามารถส่งไปทำ Primary PCI ได้ภายใน 120 นาทีไหมนะครับ.
ซึ่งเขาจะนับจับเวลาไปจนถึงเข้าห้อง Cath Lab นะครับ Cannulate catheter ใส่ wire insert เข้าไปจน wire มันไปถึง lesion ที่จะทำ PCI นะครับนะ เวลานะชุดนั้นเนี่ยนะครับ เขาจะประเมินเลย น้องประเมินเลยครับว่าตั้งแต่ที่เราวินิจฉัยได้จนถึงเวลานั้นเนี่ยมันควรจะได้ภายใน 120 นาทีไหม.
ถ้าได้นะครับก็ให้ส่งไปทำ Primary PCI ณ โรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้นะครับ เราถือว่าไม่ delay นี้นะครับ.
แต่ถ้าเกิดติดต่อแล้วประเมินแล้วเนี่ย โอ้โห ดูแล้วไม่สามารถทำได้ภายใน 120 นาทีแน่ๆ เลย ให้ fibrinolytic therapy ไปเลย ให้ยาสลายลิ่มเลือดไปเลยนะครับ.
ก็ให้เสร็จแล้วเนี่ย ค่อยส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้ต่อไป เพื่อจัดไปฉีดสีและพิจารณา PCI ต่อนะครับ มันในโรงพยาบาลที่ทำ PCI ไม่ได้ ให้ approach แบบนี้นั้น แต่ว่าน้องจะต้องติดต่อให้ดีครับว่า ติดต่อกับโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้เนี่ยว่าสามารถทำได้ภายในเวลาเท่านี้เท่านี้ไหมนะครับ อันนี้เป็นเวลาที่เราประเมินและติดต่อและประเมินว่ามันควรจะได้หรือเปล่านะครับ.
แต่หลังจากถ้าอยู่ในกลุ่มที่ไม่สามารถไปทำ Primary PCI ได้ภายใน 120 นาที และเราเลือกที่จะให้ fibrinolytic therapy นะครับ พอให้ fibrinolytic therapy แล้วเนี่ย เราก็จะมีแนวทางในการส่งต่ออย่างนี้ครับ เป็น 3 กรณีนะครับ.
แต่ถ้าคนไข้ heart failure หรือ shock ให้ส่งต่อทันทีอย่างเร่งด่วนนะครับ.
แต่ถ้าคนไข้สบายดีนะครับ ไม่ heart failure หรือ shock แต่ประเมินแล้วคิดว่ายาสลายลิ่มเลือดนั้นเปิดหลอดเลือดไม่สำเร็จนะครับ ที่เราเรียกว่าเป็น no reperfusion เนี่ย ซึ่งมีวิธีดูก็คือ chest pain ไม่ลดลง และ/หรือ ST ที่ elevate นั้นลดลงไม่ถึง 50% หลังจากได้ fibrinolytic therapy 90 นาทีนะครับ.
โดยเราเลือกดูใน lead ที่มันยกสูงที่สุดนะครับ ก่อนให้ fibrinolytic therapy เนี่ยสมมติว่ายกหลาย lead ใช่ไหมครับ น้องก็เลือกดูว่า lead ไหนที่มันยกสูงที่สุด น้องก็ดูไว้เลย สมมติยกสูงสุดใน V4 เงี้ย 5 ช่องเนี่ยน้องก็ดูว่าเลย 5 ช่องนะครับ แล้วพอหลังจากได้ fibrinolytic therapy ไป 90 นาที นับจากเวลาที่เริ่มให้นะครับ น้องก็ทำ EKG ซ้ำดูอีกที แล้วก็เทียบดูใน V4 ครับว่าไอ้ ST segment ที่มัน elevate อยู่ 5 ช่องนะเนี่ยมันลดลงมาถึง 50% ไหมนะครับ ลดลงมา 2 ช่องขึ้นมาอย่างนี้เป็นต้นนะครับ.
ถ้าลงไม่ถึงเราก็เรียกว่า no reperfusion อันนี้ให้รีบส่งไปทำ rescue PCI โดยเร็วนะครับ ซึ่งโดยทั่วไปเราไม่อยากให้เกิน 12 ชั่วโมงหลังให้ fibrinolytic therapy นะ.
กรณีที่ 3 นะครับ ถ้าให้ fibrinolytic therapy แล้วมี reperfusion เรียบร้อยดีนะครับ chest pain ก็หาย ST ที่ elevate ก็ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 50% นะครับ ก็ให้ส่งต่อไปฉีดสี coronary angiogram เหมือนกันครับ แต่อันนี้จะไม่เร่งด่วนมากนะครับ.
ของ Thai guideline STEMI เนี่ยแนะนำให้ส่งต่อภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมงครับในกรณีนี้หลังได้ fibrinolytic therapy แต่ถ้า guideline ของต่างประเทศก็จะส่งเร็วหน่อยก็จะเอา 3 ถึง 24 ชั่วโมงนะครับ ของไทยเราก็ยืดหยุ่นให้หน่อยเป็นเวลาตามนี้นะครับ.
ก็นั่นคือคนไข้ที่มาหาน้องภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลัง onset ของอาการ แต่ถ้าคนไข้มาเลทกว่านั้นแหละครับ คือมาหลัง 12 ชั่วโมงแรกนะครับ.
พอเดี๋ยวนะครับ อันนี้ยังไม่หมด กลุ่มที่มาภายใน 12 ชั่วโมงแรกยังไม่หมดครับ ถ้ามาภายใน 12 ชั่วโมงแรกแล้วอยู่ในโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้นี้ อย่างเช่นโรงพยาบาลพุทธชินราชนะครับ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ โรงพยาบาลพิจิตรนะครับ อย่างเงี้ยทำ Primary PCI ได้เนี่ย อันนี้ก็ให้รีบทำ Primary PCI นะครับ.
โดยระยะเวลานับจากวินิจฉัย STEMI ได้จนถึง wire crossing time เนี่ย ควรจะน้อยกว่า 90 นาที หรือชั่วโมงครึ่งนี้นะครับ.
ถึงแม้คนไข้ที่อยู่โรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้เนี่ย แต่ถ้าประเมินเวลาตรงนี้แล้วไม่ได้ภายใน 90 นาทีเนี่ยนะครับ หรือเต็มที่ก็คือ 120 นาทีเนี่ย เช่นห้อง Cath Lab กำลังทำ PCI เคสอื่น เคสยากอะไรอยู่เนี่ย ไม่ว่ามันนี้น้องก็ยังคงต้องให้ fibrinolytic therapy ไปก่อนเหมือนกันนะครับ.
ในโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้ก็ยังมีสิทธิ์ที่จะได้รับการรักษาด้วยยาสลายลิ่มเลือดเหมือนกันนะครับ ถ้าไม่สามารถทำ Primary PCI ได้ในระยะเวลาที่กำหนดนะ.
มีอีกกรณีที่คนไข้มาเลทล่ะ Late presentation มาเกิน 12 ชั่วโมงหลังมีอาการนะครับ หลักการพิจารณาทำ Primary PCI ก็เป็นอย่างนี้ครับ ถ้ามี 3 ข้อนี้ครับ ให้ทำ Primary PCI อยู่ดีครับ ถึงแม้จะมาเลทแล้วนะครับ.
ยังมี chest pain ที่ ischemic ไม่ stable หรือมี life-threatening cardiac arrhythmia เช่น VT, VF อันนี้ก็ยังคงต้องทำ Primary PCI.
แต่ถ้าไม่มี 3 ข้อนั้นเลยนะครับ ก็มาดูระยะเวลาอย่างนี้ครับ ถ้ายังอยู่ภายใน 12 ถึง 48 ชั่วโมง คือยังไม่เกิน 2 วันเนี่ย อันนี้ก็ยังให้ทำ PCI ครับ ยังควรทำ Primary PCI อยู่เช่นกัน.
แต่ถ้าเกิน 48 ชั่วโมง เกิน 2 วันไปแล้วเนี่ย อันนี้กล้ามเนื้อหัวใจมันมักจะตายสนิทแล้ว เราก็จะมีวิธีพิจารณาแบบนี้นะครับ คือถ้าเกิดเราจะให้ไปฉีดสีดูก่อนนะครับ ฉีดสีดูก่อนแต่อาจจะไม่ต้องทำ PCI นะครับ.
ที่ฉีดสีและดูแบบนี้ครับ ถ้าฉีดแล้วมี patent artery อันนี้ตีบแต่ไม่ตันนะครับ อันนี้ก็ให้ PCI.
แต่ถ้าฉีดดูแล้วมันตันๆ เนี่ย ให้พิจารณาว่าคนไข้ยังมี post-MI angina ไหม หรือประเมินดูว่า myocardium มันยังมีชีวิตอยู่ไหมนะครับ ยังมี viable myocardium ไหม ซึ่งเขาจะประเมินด้วย cardiac MRI หรือ SPECT นะครับ.
ถ้าประเมินแล้วยังมี post-MI angina หรือยังมี viable myocardium โอเคเยี่ยม เขาก็จะทำ PCI หรือ revascularization นะครับ.
แต่ถ้าประเมินแล้วไม่มี post-MI angina แล้วก็ไม่มี viable myocardium ด้วย อันนี้ก็จะไม่ทำ PCI นะครับ ไม่แนะนำให้ทำ PCI หรือ revascularization นะครับ.
เพราะฉะนั้นก็คงจะเห็นภาพรวมของแนวทางการรักษา.
มีส่วน Fibrinolytic therapy นะครับ และก็จะมีให้ได้หลายชนิดนะครับ ระยะเวลานะครับ ระยะเวลาที่กำหนดว่าควรจะให้ fibrinolytic therapy เนี่ย เขาจะกำหนดไว้อย่างนี้ครับ ว่า STEMI diagnosis จนถึง first bolus of fibrinolytic agent เนี่ย ควรจะภายใน 10 นาที หรืออย่างช้าไม่เกิน 30 นาที.
อันนี้ใช้แทนศัพท์เก่าที่ว่า door-to-needle time นะครับ เดี๋ยวนี้เราใช้คำว่า STEMI diagnosis to first bolus of fibrinolytic agent time แล้วนะครับ.
แล้วก็ชนิดของยาสลายลิ่มเลือด หรือ fibrinolytic therapy ก็มีให้เลือกหลายชนิดนะครับ ชนิดที่ใช้บ่อยๆ ก็คือ streptokinase นะครับ.
dose ก็เป็น 1.5 ล้านยูนิต ผสมใน normal saline 100 ml นะครับ IV drip ภายในเวลา 30 ถึง 60 นาทีนะครับ ส่วนจะเป็นตัวอื่นก็เปิดดูตามนี้นะครับ.
หัวข้อห้ามนะครับ ข้อห้ามต้องทราบเหมือนกัน ข้อห้ามโดยเด็ดขาด.
ประวัติเลือดออกในสมอง, ประวัติ ischemic stroke ภายใน 6 เดือน, เคยบาดเจ็บรุนแรงหรือผ่าตัดใหญ่ภายใน 1 เดือน, เคยมี GI bleed หรือ bleed ภายในช่องท้องภายใน 6 สัปดาห์, สงสัยว่าอาจจะมี aortic dissection นะครับ, ได้รับการเจาะหรือ tapping ในจุดที่ไม่สามารถกดห้ามเลือดได้ภายใน 24 ชั่วโมงนะครับ เช่น liver biopsy, LP.
แล้วก็ห้ามให้ SK ซ้ำนะครับ ห้ามให้ streptokinase ซ้ำในกรณีที่เคยได้ streptokinase มาก่อน ข้อนี้ก็สำคัญนะครับ.
ข้อนี้เหตุผลเพราะว่าถ้าคนไข้เคยได้ streptokinase ไปแล้วเนี่ย มันจะเกิด antibody ขึ้น แล้ว antibody เนี้ยมันจะมาทำให้เกิด impaired streptokinase activity เวลาที่เราให้ซ้ำเข้าไปมันก็จะไม่ค่อยมีประสิทธิภาพนะครับ แล้วนอกจากนั้น antibody ที่เกิดขึ้นนี้มันก็จะมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิด anaphylactic reaction ด้วยนะครับ.
มีส่วนข้อห้ามที่เป็น relative contraindication ก็มีตามนี้ครับ TIA ภายใน 6 เดือน, on antiplatelet agent อยู่, CPR นานเกิน 10 นาที, ความดันสูงเกิน 180/110, มี IE นะครับ หรือ pregnancy.
คือ relative contraindication เนี่ยก็ให้ weigh น้ำหนักดูว่าถ้าเราคิดว่าเป็น benefit มันยังมากกว่า risk ก็พอจะให้ได้อยู่นะครับ.
มีวิธีการให้ antiplatelet therapy ในคนไข้ STEMI นะครับ อันนี้น้องต้องทราบเหมือนกัน เพราะน้องจะต้องเจอคนไข้ตั้งแต่แรกนะครับ.
ในกรณีที่รักษาด้วย fibrinolysis นะครับ มันจะมีวิธีให้อ antiplatelet ต่างกันนิดนึงครับ ในคนไข้ที่รักษาด้วย fibrinolysis กับคนไข้ที่รักษาด้วย Primary PCI นะครับ.
ในกรณีที่รักษาด้วย fibrinolysis นะครับ เราจะให้ Aspirin บวกกับ Clopidogrel โดยให้ Aspirin load 162 ถึง 325 มิลลิกรัม แล้วหลังจากนั้นก็ on ต่อ 81 ถึง 100 มิลลิกรัมต่อวันนะครับ.
ส่วน Clopidogrel เนี่ยวิธีให้ก็คือ ถ้าอายุไม่เกิน 75 ปี ให้ load 300 mg นะครับ หรือ 4 tab นั่นเอง แล้วก็ให้กินต่อวันละ 1 tab คือ 75 มิลลิกรัมต่อวัน.
แต่ถ้าอายุเกิน 75 อันนี้ไม่ต้อง load ครับ น้องก็ให้กินไปวันละ 1 tab 75 มิลลิกรัมต่อไปเลยนะครับ แล้วก็ continue คู่นี้นะครับไปอย่างน้อย 12 เดือน ถ้าไม่มีข้อห้ามหรือมีผลแทรกซ้อนอะไร.
แม้แต่ในกรณีที่ทำ Primary PCI นะครับ เมื่อทำ Primary PCI เนี่ย Antiplatelet 2 ตัวที่จะให้เนี่ยนะครับ Aspirin ให้เหมือนเดิมนะครับ เหมือนกรณี fibrinolytic เลย แต่อ antiplatelet อีกตัวนึงเนี่ยจะให้ได้หลายตัวครับนะครับ ก็คือเป็นกลุ่ม P2Y12 inhibitor นะครับ.
เดี๋ยวที่จะบอกดูว่ามีวิธีเลือกยังไงนะครับ ในกรณีของ Primary PCI ของ Aspirin ก็ load ใน dose เดียวกันครับ 162 ถึง 325 มิลลิกรัม ถ้าคนไข้ไม่เคยได้มาก่อน และจากนั้นก็กินต่อ 81 ถึง 100 มิลลิกรัมต่อวันนะครับ.
ส่วน P2Y12 inhibitor เนี่ยนะครับ แต่กินในกรณีของ fibrinolytic therapy นะ เรา prefer Clopidogrel ใช่ไหมครับ แต่ในกรณีของ Primary PCI เนี่ยเราจะ prefer ตัวที่มัน potent กว่าครับ ซึ่งก็คือ Ticagrelor หรือ Prasugrel มากกว่า Clopidogrel.
เราจะเลือกใช้ Clopidogrel ก็ต่อเมื่อนะครับ ไม่สามารถใช้ Ticagrelor หรือ Prasugrel ได้ หรือคนไข้กิน oral anticoagulant อยู่ ถึงจะเลือกใช้ Clopidogrel นะครับ.
และโรงพยาบาลไหนถ้าไม่มี Ticagrelor หรือ Prasugrel เนี่ยก็ใช้ Clopidogrel ต่อไปเหมือนเดิมไม่ต้องคิดอะไรมากนะครับ.
dose load 600 mg ครับ อันนี้ 8 tab นะครับ เสมอเลยไม่แยกอายุนะครับ 600 มิลลิกรัม แล้วก็กินต่อวันละ 1 tab 75 mg นะ เสร็จแล้วก็ continue ต่อไปอย่างน้อย 12 เดือนครับ ทั้ง Aspirin ทั้ง P2Y12 inhibitor ถ้าไม่มีข้อห้ามหรือมีผลแทรกซ้อนอะไร.
และการดูแลรักษาอื่นๆ นะครับ ก็จะมี Oxygen.
Oxygen น้องไม่ต้องให้เป็น routine อีกต่อไปแล้วนะครับ ในคนไข้ STEMI เราจะให้เมื่อ Oxygen Saturation ต่ำกว่า 90% หรือ PaO2 น้อยกว่า 60 เท่านั้นนะครับ.
เพราะเราพบว่าถ้าให้เป็น routine เนี่ยมันจะเพิ่ม peripheral vascular resistance นะครับ แล้วก็ทำให้ลด cardiac output จะทำให้เกิดอันตรายและเพิ่ม mortality ได้เลยนะ เหมือนจะให้เฉพาะในกรณีนี้เท่านั้นนะครับ ไม่ต้องให้ routine แล้วนะ.
Short-acting nitrates นะครับ อย่าง Isosorbide dinitrate 5 mg sublingual เนี่ยให้เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกนะครับ ก็ให้ได้อมไปทุก 5 นาทีนะครับ.
ข้อห้ามให้ BP drop ได้นะครับ ถ้าคนไข้ on sildenafil หรือ phosphodiesterase-5 inhibitor อยู่ภายใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา อันนี้ก็ห้ามให้เหมือนกัน ยิ่งถ้าเป็นตัว tadalafil เนี่ยภายใน 48 ชั่วโมงที่ผ่านมาเนี่ยห้ามให้เลย คนไข้ที่มี BP drop ก็ห้ามให้นะครับ.
Morphine นะครับ Morphine ในปัจจุบันเนี่ยถูกลดคำแนะนำ Morphine สำหรับใช้เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงนะครับ ถูกลดคำแนะนำเหลือ Class 2B และเรียกว่าให้ก็ได้ แต่เป็น option.
มันชักจะถูกลดทอนลงไปนะครับ เนื่องจากเขาพบว่ามันลดการดูดซึมของยา antiplatelet นะครับ.
Benzodiazepine เพื่อลด anxiety นะครับ ติด EKG monitor ด้วยเครื่องที่สามารถทำ defibrillation ได้นะครับ.
นี่ก็คือสรุปการรักษาของ STEMI นะครับ.
มีส่วน Non-ST elevation acute coronary syndrome นะครับ มีแนวทางการรักษายังไงบ้างนะ.
Non-ST elevation acute coronary syndrome เนี่ย thrombus ที่อยู่ใน coronary artery มันไม่ total occlusion นะครับ เป็น non-occlusive หรือ partial occlusion เพราะฉะนั้นกฎเกณฑ์ในเรื่องความเร่งด่วนของเวลา ตัวเลขเรื่องเวลาเนี่ยมันจะไม่มากเท่า STEMI นะครับ.
ภาพแนวทางการรักษารวมก็จะเป็นอย่างนั้นนะครับ มาดูนะครับ Treatment สำคัญที่เราจะให้ก็จะมี antiplatelet therapy.
Antiplatelet therapy ในกรณีนี้เนี่ยก็จะให้ Aspirin บวกกับ P2Y12 inhibitor ให้ 2 ตัวเหมือนกันนะครับ.
Aspirin load 162 ถึง 325 มิลลิกรัมเหมือนกันถ้าไม่เคยได้มาก่อน และหลังจากนั้นก็ on ต่อ 81 ถึง 100 มิลลิกรัมต่อวันนะครับ.
ส่วน P2Y12 เนี่ยในกรณีนี้เราจะ prefer potent P2Y12 inhibitor เช่นกันครับ แล้วจะ prefer Ticagrelor หรือ Prasugrel มากกว่า Clopidogrel.
แล้วก็เหมือนเดิมครับ จะเลือกใช้ Clopidogrel ก็ต่อเมื่อไม่สามารถใช้ 2 ตัวนั้นได้นะครับ หรือคนไข้ on oral anticoagulant อยู่ด้วยนะครับ เช่น apixaban อยู่อย่างเงี้ย อย่างนี้ถึงจะมา prefer Clopidogrel นะครับ.
และโรงพยาบาลไหนไม่มี 2 ตัวนี้ก็เหมือนเดิมครับ Clopidogrel เป็นอันดับหนึ่งเหมือนเดิม.
load 300 ถึง 600 mg นะครับ 4-8 tab นะสำหรับ Clopidogrel ในกรณีของ non-ST elevation เนี่ย load 4-8 tab หลังจากนั้นก็ on ต่อ 75 มิลลิกรัมต่อวันนะครับ.
มีประเด็นที่พูดถึงกันมากขึ้นในปี 2020 หลังจาก ESC guideline ของ Non-ST elevation acute coronary syndrome ออกมาก็คือว่า เราจำเป็นจะต้องให้ P2Y12 inhibitor หรือ Clopidogrel เนี่ย หรือ Ticagrelor หรือ Prasugrel เนี่ย แต่ก่อนที่จะส่งคนไข้ไป CAG หรือไม่นะครับ.
หลังจาก guideline ฉบับนี้ออกมาเนี่ย เขา สรุปเป็นคำแนะนำออกมาสองข้อนะครับว่าจริงๆ แล้วเนี่ยไม่จำเป็นนะครับ หรือไม่ควรให้ pre-treatment P2Y12 inhibitor.
คำว่า pre-treatment P2Y12 inhibitor เนี่ย หมายถึงการให้ P2Y12 inhibitor ก่อนที่จะ CAG โดยที่ยังไม่ทราบว่าหลอดเลือดมันตีบกี่เส้น ตีบแค่ไหน ก็ยังไม่ได้ฉีดสีอ่ะนะครับ.
นั้นข้อแรกในเขาสรุปว่าไม่แนะนำให้ pre-treatment P2Y12 inhibitor แล้วครับในรายที่มี plan early invasive management ซึ่งก็หมายถึงรายที่ plan จะฉีดสีภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากคนไข้มานี้นะครับ.
เพราะฉะนั้นจะเห็นว่าถ้า Clopidogrel เนี่ยไม่ควรจะต้องให้เป็น routine อีกต่อไปเหมือนเมื่อก่อนละนะครับ สำหรับคนไข้ non-ST elevation acute coronary syndrome เนี่ยต้องมาพิจารณาแบบนี้เลยนะครับ.
อย่างในกรณีที่ plan จะฉีดสีภายใน 24 ชั่วโมงเนี่ย อย่างนี้น้องไม่ต้องยังไม่ต้องรีบไปให้ได้ ให้แต่ Aspirin Clopidogrel ยังไม่ต้องให้นะครับ.
เสร็จแล้วพอเข้าห้องฉีดสีไป พอฉีดสีเห็นหลอดเลือด เห็น lesion ว่ามันตีบแล้วจะขยายบอลลูนแล้วเนี่ย ค่อยไปให้ตอนนั้นเป็น load ตอนนั้นนะครับ แล้วก็กินต่อไม่สายนะครับ.
เหตุผลนะครับ เหตุผลที่เขาแนะนำแบบนี้ก็เพราะว่าการให้ก่อนไปฉีดสีกับการค่อยเป็น load ตอนหลังจากเห็น lesion แล้วและจะทำ PCI เนี่ย clinical event ไม่แตกต่างกันนะครับ.
แล้วข้อเสียของการให้ไปก่อนเนี่ยมันไม่ดีอยู่ตรงที่ว่า ถ้าสมมติฉีดสีออกมาแล้ว lesion มันตีบหลายเส้นหลายจุด หรืออยู่ในจุดที่มันทำ PCI ไม่ได้ มันจำเป็นจะต้องไปผ่าตัด coronary artery bypass graft เนี่ย และเราให้ P2Y12 inhibitor ไปก่อนแล้วเนี่ย เราก็จะต้องมา off P2Y12 inhibitor อย่างน้อยอีก 5 วันน่ะ อย่างในกรณีของ Clopidogrel นะครับ ถึงจะส่งคนไข้ทำ CABG ได้ มันก็จะ delay การรักษาไปนะครับ.
ข้อที่ 2 นะครับ ข้อที่สองคืออาจจะให้ได้ครับ น้องอาจจะให้ Clopidogrel นะครับ หรือ P2Y12 inhibitor ใน Non-ST elevation acute coronary syndrome ที่นอนรอฉีดสีกัน 2 วัน 3 วันเนี่ย อันนี้กลุ่มนี้ให้ได้ครับ.
อย่างนี้ให้ Clopidogrel หรือ P2Y12 inhibitor ไปก่อนได้เลย แต่มีข้อแม้ว่าต้องไม่มี high bleeding risk ด้วยนะครับ อันนี้เน้นเลย ถ้ามี high bleeding risk อันนี้ก็ยังไม่ต้องรีบให้อยู่ดีนะครับ.
ค่อยไปฉีดสีเห็น lesion จะ PCI แล้วค่อยไปให้ load ตอนนั้นยังได้นะครับ.
ซึ่งถ้าจะให้นะครับก็จะ prefer Ticagrelor มากกว่า Clopidogrel นะครับ.
ส่วน Prasugrel ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็น pre-treatment นะครับ จะใช้ก็ต่อเมื่อฉีดสีเห็น coronary artery แล้วและ plan จะ PCI เท่านั้นนะครับ ของ Prasugrel นี้จะเป็นอย่างนี้นะครับ.
Anticoagulation ในกรณีของ Non-ST elevation acute coronary syndrome นะครับ เรามีวิธีการให้อะไรบ้างนะ.
เราก็ให้ได้หลายตัวครับ ที่ของเราที่ให้บ่อยๆ ก็คือ Enoxaparin นะครับ ตัวอื่นที่จะให้ได้ก็มี Fondaparinux หรือจะให้เป็น unfractionated heparin ก็ได้ โดยเริ่มให้ทันทีที่วินิจฉัย non-ST elevation acute coronary syndrome ได้นะครับ.
พี่ก็เอา dose ของ Enoxaparin มาให้น้องดูซะหน่อยนะครับ เพราะว่าใช้บ่อย ถ้า creatinine clearance มากกว่า 30 ก็ให้ dose 1 มิลลิกรัม per กิโลกรัม subcutaneous ทุก 12 ชั่วโมงนะครับ.
และถ้า creatinine clearance น้อยกว่า 30 ก็ให้ 1 มิลลิกรัม per กิโลกรัม subcutaneous once daily วันละครั้งเท่านั้น.
ถ้า creatinine clearance น้อยกว่า 15 นี้ไม่ควรให้ละ น้องก็เลี่ยงไปใช้เป็น unfractionated heparin แทนนะครับ.
Enoxaparin เนี่ยเขาจะทำเป็นเอาออกมาเป็นซีซีนะครับ dose เนี่ยมันจะเป็นมันจะมี 0.6 ml กับ 0.4 ml นะครับ 0.1 ml เนี่ยมันจะมีอยู่ 10 mg นะครับ.
เพราะฉะนั้นสมมุติคนไข้หนัก 60 เนี่ยมันก็ต้องใช้ 60 mg ใช่ไหมครับ น้องก็ฉีดไป 0.6 ml subcutaneous BID อย่างเงี้ย แล้วก็แค่หนัก 40 ก็ 0.4 ml subcutaneous BID นั้นเวลาสั่ง ward ก็จะสั่งแบบนี้นะครับ.
ถ้าคนไข้ Non-ST elevation acute coronary syndrome ควรจะต้องรีบฉีดสีแค่ไหนนะครับ.
และเมื่อกี้ตอน STEMI เนี่ยเราต้องรีบเลยใช่ไหมครับ ภายใน 120 นาทีนะครับ รีบมากๆ เลย สุดๆ เลยนะครับ ถ้าเป็นไปได้ใช่ไหมครับ.
แต่ของ Non-ST elevation acute coronary syndrome เนี่ยด้วยความที่ thrombus มันไม่ใช่ total occlusion เพราะฉะนั้นมันจึงไม่ถึงกับจำเป็นที่ต้องทำภายใน 120 นาทีซะทุกลายนะครับ.
ความเร่งด่วนมันจะแตกต่างกันไปหลายกลุ่ม มันก็จะแบ่งออกมาเป็น 3 กลุ่มครับ.
กลุ่มแรกเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก กลุ่มนี้เนี่ยควรจะ CAG ภายใน 2 ชั่วโมงคล้าย STEMI เลยครับ กลุ่มนี้เราเรียกว่า immediate invasive strategy นะ ได้แก่ 6 ข้อนี้ครับ จำให้ดีเลย.
โอ้นี่จำได้ไหมครับ diffuse ST depression ร่วมกับ ST elevation ใน aVR และ/หรือ V1 นะครับ กลุ่มนี้ที่เป็น left main หรือ left main equivalent coronary artery disease หรือ severe triple vessel disease จำได้ไหมครับ lesion มัน high risk มัน clinical ว่าน่าจะมี lesion high risk อันนี้ต้องรีบมากๆ.
Hemodynamic instability, cardiogenic shock, heart failure, life-threatening arrhythmia, recurrent or refractory chest pain, มี mechanical complication เช่น fundal MI, MR นะครับ มี life-threatening arrhythmia เช่น VT, VF อันนี้รีบมากเลยนะครับ.
และกลุ่มที่ 2 นะครับ คือกลุ่ม high risk เมื่อกี้ very high risk ที่ high risk กลุ่มนี้ควรจะทำ CAG ภายใน 24 ชั่วโมงแล้วเรียกว่า early invasive strategy นะครับ.
ก็ได้แก่กลุ่ม Non-ST elevation acute coronary syndrome ที่มี troponin ขึ้นนะครับ ซึ่งเรียกว่า non-STEMI นั่นเอง หรือมี new หรือ presumed new ST-T change ที่เป็น dynamic นะครับ ไม่ว่าจะมี symptom หรือว่าไม่มี symptom ก็ตามนะ.
หรือคนไข้ที่ cardiac arrest และ CPR ขึ้นมาแล้วนะครับ แล้วก็ไม่ได้พบว่ามี cardiogenic shock และไม่มี ST elevation อันนี้ก็ควรจะ CAG ภายใน 24 ชั่วโมง.
หรือประเมิน GRACE score แล้วมากกว่า 140 เหล่านี้ก็ถือเป็นกลุ่ม high risk นะครับ.
ส่วนกลุ่มที่สามคือกลุ่ม low risk นะครับ กลุ่ม low risk นี่คือไม่เข้าเกณฑ์ของ very high หรือ high risk เลย อันนี้ให้ทำ non-invasive test ดูก่อนครับ.
อาจจะทำเป็น stress imaging test หรือว่าทำ coronary CT angiography ดูก่อนนะครับ.
โดยอาจจะทำตั้งแต่ในช่วงที่ admit หรือช่วงที่หลัง discharge ไปในช่วงสั้นๆ นะครับ แล้วค่อยมาพิจารณาผลของการตรวจด้วยวิธีเหล่านี้อีกทีหนึ่งว่าคนไข้ควรจะต้อง CAG หรือเปล่านะครับ.
We Are.