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Hola a todos. En esta ocasión, vamos a continuar con glándula paratiroides y vitamina D. Y en esta segunda parte, vamos a ver cómo se regula la glándula paratiroides y su acción en los distintos tejidos, fundamentalmente el hueso.
Las glándulas paratiroides en general son cuatro, ubicadas en los polos superiores e inferiores de los lóbulos de las glándulas tiroides. Son glándulas pequeñas, no son fácilmente discernibles del tejido tiroideo, por lo cual esto suele ser una complicación cuando se pretende extirpar la glándula tiroides por motivos patológicos, obviamente relacionados con el cáncer en general, y no se puede separar este tejido. Por lo tanto, se suele extirpar con la glándula, generando obviamente un hipoparatiroidismo debido a la ausencia de las glándulas.
Las glándulas paratiroides están constituidas por unas células denominadas células principales. Estas células principales son las que van a secretar la hormona paratiroidea o paratohormona. Esta secreción de paratohormona está regulada fundamentalmente por el calcio, por el nivel de calcio. En este caso, si tenemos altos niveles de calcio, disminuye la liberación de paratohormona, mientras que si tenemos bajos niveles de calcio, se va a producir alta secreción de paratohormona.
Esta paratohormona va a tener acción sobre el hueso, favoreciendo la resorción o reabsorción del hueso, por lo cual se va a liberar calcio y no solamente el calcio, sino también fósforo y magnesio. Por otra parte, va a actuar sobre el riñón, favoreciendo la reabsorción fundamentalmente de calcio. Va a favorecer la activación de la vitamina D, fundamentalmente la 25-hidroxivitamina D, y va a disminuir la reabsorción del fosfato. Esto va a generar un aumento del calcio y un aumento de la vitamina D activa. De esta manera, por retroalimentación, se va a inhibir la secreción de paratohormona.
La secreción de paratohormona entonces depende de la concentración de calcio iónico en el plasma. Como vemos acá, la tasa de secreción medida en porcentaje va a depender entonces de los niveles de calcio, donde a un nivel relativamente normal de calcio, vamos a tener una curva sigmoidea, que es esta curva en negro. A medida que el calcio va disminuyendo, la respuesta de las células principales va a ser mucho mayor, fundamentalmente por debajo de 8, aumentando rápidamente la secreción de paratohormona, hasta que por debajo de 7 se mantiene su máxima secreción para tratar de equilibrar los niveles de calcio. Justamente por debajo de 7 se empiezan a presentar los signos y síntomas de hipocalcemia, justamente por lo cual puede ser peligroso para la vida de la persona.
Puede existir una alteración del receptor sensor de calcio, porque como dijimos, esto depende del receptor sensor de calcio, en el cual se pierde la afinidad por un trastorno autosómico dominante, dando lugar al trastorno conocido como hipercalcemia hipocalciuria o hipocalciúrica familiar. En este caso, ocurre hipercalcemia por la pérdida de la sensibilidad, por lo tanto, el receptor necesita mucho más calcio para poder inhibir la secreción de paratohormona. Entonces, por eso la curva se corre hacia la derecha. Además, va a haber mayor reabsorción de calcio a nivel renal, con mayor absorción de calcio también, porque aumenta la vitamina D, debido a que, como vimos, la PTH va a aumentar la producción de vitamina D. Por lo tanto, también hay absorción en mayor medida de calcio de la dieta. Sin embargo, aumenta también la resorción ósea, por lo cual aumenta el calcio plasmático. Entonces, por eso tenemos hipercalcemia con poco calcio en la orina excretado, por lo tanto, hipocalciuria y familiar por el trastorno genético.
La paratohormona se sintetiza a partir de una preprohormona de 115 residuos. A partir de la decisión de esta primera secuencia, la secuencia señal se transforma en una proparatohormona de 90 residuos. Sin embargo, el residuo que tiene la actividad de hormona sobre el receptor es este residuo, que es la secuencia biológicamente activa. A partir de su procesamiento en los gránulos secretores, la paratohormona secretada, la paratohormona completa, es de 84 residuos, y esta es la porción activa.
¿Cómo ocurre esto? Básicamente, tenemos al receptor sensor de calcio en la membrana de las células principales, que cuando hay un exceso de calcio o un nivel normal de calcio, este se une al receptor e inhibe todo el proceso que lleva a que se secrete la paratohormona. Por lo tanto, los niveles de calcio normales en la sangre van a producir una disminución en la liberación de paratohormona, mientras que a medida que va disminuyendo el calcio, este se libera de su receptor y este receptor libera su inhibición. Por lo tanto, se produce activación principalmente de la Gq. De esta manera, aumenta la proteína quinasa C por un lado y el inositol trifosfato por el otro, favoreciendo justamente de que, por un lado, en cierto modo se active la síntesis de paratohormona, pero fundamentalmente haciendo que se secrete lo que está contenido en las vesículas, es decir, lo que está acumulado en la célula principal.
La vitamina D activa, que se produce por la secreción de la paratohormona, realiza una retroalimentación negativa a este nivel, entrando al núcleo, justamente porque esta es una hormona esteroidea. Esta hormona esteroidea lo que va a hacer es inhibir la síntesis de paratohormona.
Por otra parte, la disminución del magnesio va a aumentar la liberación de paratohormona, porque actúa básicamente de la misma manera que el calcio. Al disminuir el magnesio, también se secreta paratohormona. Sin embargo, el aumento de fosfato también va a aumentar la liberación de paratohormona, actuando sobre el receptor sensor de calcio. Es decir, estos dos elementos también actúan a este nivel.
De esta manera, la liberación de paratohormona va a destruir el hueso, liberando el calcio y el magnesio de este. Si bien también se libera el fosfato, lo que va a ocurrir es que la paratohormona va a inhibir al túbulo proximal a nivel renal para que no se absorba justamente este elemento y se excrete por los riñones con la orina. De esta manera, se nivelan los niveles de calcio y de magnesio y del fosfato también.
La paratohormona va a actuar sobre su receptor a nivel de células que encontramos en el hueso y en los riñones. Este receptor puede estar acoplado, dependiendo de los tejidos, puede estar acoplado a Gq o GS. Sin embargo, existe una proteína que se llama proteína relacionada con la paratohormona, que no tiene nada que ver con la paratohormona en sí, sino que en su péptido inicial va a coincidir justamente con la paratohormona, de manera tal que puede generar una reacción cruzada justamente con el receptor de paratohormona. Si bien se sabe que hay varios tejidos que pueden producir bajos niveles de PTHrP y no está claro hasta el día de hoy qué función cumple fundamentalmente esta secreción en bajas cantidades, se sabe que hay algunos tumores que secretan PTHrP y en esos casos vamos a tener altos niveles de esta proteína, de manera tal que va a generar trastornos sobre el hueso, fundamentalmente produciendo destrucción más que formación. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que en ciertos tumores puede aumentar esta proteína que va a funcionar como si fuera la paratohormona.
Por otra parte, la vitamina D es necesaria para cumplir en gran medida las acciones de la paratohormona. Una de las fuentes que tenemos son las fuentes dietéticas de la vitamina D. La vitamina D es una estructura liposoluble, y los alimentos ricos en la vitamina D, los que tienen mayor contenido de vitamina D, son justamente los lácteos y sus derivados. Entonces, vamos a tener a la leche, el jugo de naranja, el yogur con vitamina D añadida, fundamentalmente pescados como el salmón, la sardina, la caballa, el atún, cereales con vitamina D añadida también, porque no suele tener mucho, el aceite de hígado de bacalao, el huevo, carne de pollo y ternera, hígado, palta y champiñones. Estos son las fuentes justamente de la vitamina D.
Los requerimientos diarios de vitamina D, en realidad, se suplen de una manera relativamente fácil a través de la exposición diaria al sol, ya que en la piel se va a sintetizar el precursor de la vitamina D, el 7-dehidrocolesterol. De ahí continuará hacia otra etapa del precursor. Sin embargo, junto con la dieta, se recomienda una ingesta diaria de 400 unidades de vitamina D.
En general, si tenemos un alto nivel de consumo de vitamina D, puede causar una hipervitaminosis, donde vamos a tener altos niveles de calcio y fósforo en sangre, y también vamos a tener en orina el calcio y el fósforo en mayor proporción. Por lo cual se puede producir calcificaciones por la precipitación del nivel de calcio y fósforo, generando un trastorno conocido como nefrocalcinosis. Sí, también puede haber acumulación en otros tejidos como los pulmones, por ejemplo.
La avitaminosis, es decir, el defecto en el consumo o producción de vitamina D o ambos, produce en los niños un trastorno denominado raquitismo, que va a dar lugar a un retraso en el crecimiento y deformación esquelética, fundamentalmente. También puede producir osteomalacia en los adultos, que implica una desmineralización ósea. Entonces, es importante en este caso recalcar que la falta de exposición al sol puede ocasionar la carencia de esta vitamina, y esto es en poblaciones donde se encuentran en algunas latitudes donde el sol no se expone continuamente, por ejemplo, o donde las personas están en mayor tiempo con ropa abrigada, por lo cual no está expuesta al sol.
La síntesis de calcitriol se va a desarrollar a partir de precursores que vienen de la piel o bien a partir de los precursores de la dieta. En la piel, los queratinocitos basales van a transformar el 7-dehidrocolesterol a vitamina D3, gracias a la acción de los rayos ultravioleta tipo B en la exposición solar. Esta es la estructura proveniente justamente del colesterol. La vitamina D3 es insoluble en agua, por lo tanto, no puede transportarse en el plasma de forma libre, por lo cual necesita una proteína transportadora o fijadora de vitamina D.
Por otra parte, la vitamina D que viene de la dieta puede ser D3, que es de origen animal, o D2, que es de origen vegetal. Independientemente de su origen, básicamente no hay una gran diferencia estructural, por lo cual de ahora en más denominaremos vitamina D en general. De esta manera, la vitamina D sigue siendo liposoluble, se va a incorporar a los quilomicrones, que van a ser absorbidos a partir del enterocito hacia el sistema linfático. De ahí va a pasar a la circulación y va a llegar al hígado. Por otra parte, puede haber una pequeña absorción directamente de vitamina D, que tiene que unirse con la proteína fijadora de vitamina D en la sangre y de esta manera va a llegar al hígado.
En el hepatocito, la vitamina D se va a acumular, por una parte, y por otra parte, se va a transformar en 25-hidroxivitamina D, gracias a la 25-hidroxilasa. Esta 25-hidroxilasa es una enzima que no está regulada por ninguna hormona, es decir, que depende simplemente de los niveles de vitamina D. A partir de este 25-hidroxivitamina D, que serían la prohormona, este se secreta hacia la circulación, también va a unirse a la proteína fijadora de vitamina D y va a ser transportado hacia las células epiteliales del riñón. Allí, en las células renales, se va a transformar el 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D, o 1,25-dihidroxicolecalciferol, o calcitriol, de ahora en más.
Esta enzima, 1-alfa-hidroxilasa, sí está regulada por hormonas, siendo la paratohormona a la que activa a esta enzima, mientras que la 1,25-dihidroxivitamina D, o calcitriol, la inhibe. Es decir, que hay una retroalimentación por el producto. Cuando hay un exceso de vitamina D, se inhibe la 1-alfa-hidroxilasa y se activa una 24-hidroxilasa, por lo cual, a partir de la 25-hidroxivitamina D, se va a transformar en 24,25-dihidroxivitamina D, que no es reconocido por el receptor de calcitriol, por lo tanto, no tiene acción efectiva. Por otra parte, el exceso de vitamina D activa o calcitriol se va a transformar en 1,24,25-trihidroxivitamina D, la cual tampoco es reconocida por el receptor, de manera tal que estas dos sustancias son inactivas.
El calcitriol formado a nivel renal, gracias a la acción de la paratohormona, se va a secretar a la circulación y de esta manera va a cumplir sus efectos biológicos a nivel intestinal, óseo, renal y otros tejidos, básicamente en casi todos los tejidos del cuerpo.
Entonces, en este caso, el metabolismo de la vitamina D es un poco más amplio. Y entonces, como dijimos, a partir de la vitamina D que se absorbe o se produce en la piel, va a pasar a la circulación y en el hígado se va a transformar en 25-hidroxivitamina D. Y esta va a ir al riñón, se va a transformar en 1,25-dihidroxicolecalciferol. Y de esta manera va a actuar sobre células como los osteoblastos, fundamentalmente para generar el control de la resolución ósea, con lo cual se puede liberar calcio y fósforo y magnesio, como habíamos dicho. Por otra parte, también va a interactuar con el intestino, en los enterocitos, va a favorecer la absorción, como habíamos dicho, y sobre las glándulas paratiroides va a inhibir fundamentalmente a la PTH, siendo que la PTH estimula la 1-alfa-hidroxilasa. Cuando está aumentada, el calcitriol se produce una inhibición sobre la enzima. Además de que se inhibe a la secreción de paratohormona a nivel nuclear, se frena la producción y la secreción de la paratohormona.
Entonces, de este proceso se produce un nivel de calcio y fósforo en sangre adecuados, interactuando obviamente la paratohormona con la hormona 1,25-dihidroxivitamina D.
A nivel renal, vamos a tener básicamente tres niveles de regulación. ¿Qué es lo que ocurre acá? El gen CYP1A1 es el gen que va a dar lugar a la 1-alfa-hidroxilasa. Cuando hay un alto nivel de calcio, este alto nivel de calcio va a producir activación de la vía de transmisión de señales con calcio y a nivel nuclear va a generar la inhibición del gen CYP1, de manera tal que no se produce 1-alfa-hidroxilasa. Mientras que lo contrario ocurre cuando hay paratohormona. Se une a su receptor, estimula la GS y por vía AMP cíclico, proteína quinasa, se activa el gen CYP1, dando lugar al aumento de la alfa-hidroxilasa.
Cuando se produce el aumento de la alfa-hidroxilasa, esta va a transformar al 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D o calcitriol. De manera tal que este, a su vez, directamente sobre el gen CYP1 produce su inhibición, activando al gen CYP24 para dar lugar a la 24-hidroxilasa. De esta manera, se transforma la vitamina D activa en vitamina D inactiva. Entonces, por un lado, esta síntesis de vitamina D pasa a la circulación, pero también puede venir de la circulación y actuar sobre otras células renales. Sí, entonces se mantiene un equilibrio, de manera tal que la síntesis de vitamina D activa está regulada tanto por el calcio, por la paratohormona y la propia vitamina D activa.
A nivel de las células principales de la glándula paratiroidea, la regulación de la expresión génica de la paratohormona y su secreción están regulados fundamentalmente por el calcio, su nivel extracelular, y la 1,25-vitamina D o calcitriol. Cuando hay un alto nivel de calcio, este se va a unir al receptor y va a generar vía de transmisión de señal distal hacia el núcleo, inhibiendo la activación del gen de la paratohormona. De esta manera, no se va a producir paratohormona para ser secretado mediante exocitosis. Por otra parte, el aumento del calcitriol también va a producir la inhibición del gen de la paratohormona, pero a su vez también va a producir la activación del gen del receptor sensor de calcio, que se va a exponer en mayor proporción en la glándula paratiroides, es decir, en las células principales de la glándula. De esta manera, se intensifica la inhibición en la secreción, en la producción y secreción de paratohormona.
Cuando ocurre lo contrario, se libera el gen de la paratohormona, de manera tal de que se produce el ARN mensajero de paratohormona y, por ende, todo su procesamiento para ser secretado, debido a la falta de calcio.
La vitamina D activa va a tener acción sobre los diferentes órganos y sistemas del cuerpo, como por ejemplo, sobre el intestino. A nivel de las células epiteliales del intestino delgado y grueso, se va a producir, por ejemplo, en el intestino delgado, obviamente, la absorción de calcio y fósforo, mientras que va a favorecer la función de barrera, de fortalecer, digamos, al epitelio intestinal, destoxificar al epitelio, mantener la homeostasis de la microbiota, que es muy importante para una buena función gastrointestinal y que no genere un proceso inflamatorio con absorción de sustancias que pueden generar más daño, justamente, y fortalecer la defensa antiinfecciosa, justamente.
Por otra parte, en el sistema inmune, aumenta la inmunidad innata, regula la inmunidad adaptativa, es decir, disminuye los Th1 y aumenta los Th2. De esta manera, genera una acción antiinflamatoria y una acción antimicrobiana.
Por otra parte, en el hueso, va a producir la homeostasis de la mineralización ósea, siendo la homeostasis tanto del calcio como del fósforo. En la piel, va a producir diferenciación de los queratinocitos y también va a favorecer la reparación de heridas.
Sobre el riñón, como vimos, aumenta la reabsorción de calcio y también puede actuar sobre la reabsorción de fósforo, pero está en menor proporción. Actúa fundamentalmente sobre el calcio, disminuye la inflamación, disminuye la proteinuria, disminuye la renina.
Sobre el sistema cardiovascular, tiene acción antihipertensiva por esta situación también, pero actuando sobre la pared vascular, sobre el músculo cardíaco y sobre el sistema renina-angiotensina. Por esto, como vimos acá.
Por otra parte, sobre el músculo esquelético, favorece el desarrollo muscular, la reparación y evita el envejecimiento hasta cierto punto, obviamente.
En el páncreas y otros tejidos, aumenta la secreción de insulina, aumenta la sensibilidad a la insulina y aumenta la absorción de glucosa por los tejidos insulino dependientes. Sobre el tejido adiposo, modula la lipogénesis y la lipólisis. Y por último, sobre el sistema nervioso central, se cree, y esto ocurre, pero no está completamente demostrado, que influye sobre el desarrollo y sobre funciones de neuroprotección.
Se ha visto que la vitamina D activa o calcitriol también tiene un efecto sobre la inhibición de la aparición del cáncer, principalmente en distintos tejidos, relacionados con los procesos anteriores. Por ejemplo, a nivel del colon, ¿qué es lo que hace sobre las células tumorales? Básicamente, disminuye la proliferación, aumenta la sensibilidad a la apoptosis, es decir, la muerte programada, aumenta la diferenciación celular, por lo cual, obviamente, disminuye la probabilidad de que se genere cáncer, pues generalmente el cáncer se produce por células indiferenciadas. La disminución de la migración de distintos de distintas células, disminuye la invasión por parte de las células cancerígenas, disminuye las propiedades proangiogénicas, con lo cual hace que el tumor quede sin alimento. Por otra parte, sobre los fibroblastos estromales, que también participan en los trastornos relacionados con el cáncer, disminuye la proliferación, disminuye la remodelación de la matriz extracelular, fundamental para que ocurra, por ejemplo, la invasión y la migración de las células cancerígenas. Es decir, hasta así, disminución y diferenciación de los miofibroblastos, disminución de la migración de estos fibroblastos, disminución de la invasión y disminución en la acción promigratoria sobre células tumorales.
¿Cuáles van a ser las acciones de la paratohormona y el calcitriol sobre la homeostasis del calcio y el fósforo? La paratohormona, a nivel del intestino delgado, prácticamente no tiene acción directa. Su acción es a través del calcitriol, como ya habíamos dicho en la clase anterior. En la homeostasis del calcio y el fósforo, en el hueso, induce el crecimiento y la supervivencia de los osteoblastos. A su vez, regula la producción de factores estimulantes de colonias monocíticas, la expresión de un ligando denominado RANKL, que sería RANK ligando, y la osteoprotegerina por los osteoblastos. Esto implica que la paratohormona tiene receptores justamente sobre los osteoblastos. Las concentraciones elevadas de forma crónica pueden inducir la liberación de gran cantidad de calcio y fósforo del hueso, es decir, se mueve el equilibrio hacia la resorción del tejido óseo.
Por otra parte, a nivel renal, lo que hace es estimular la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa, como vimos. Estimula la reabsorción de calcio a nivel renal en la rama ascendente gruesa de Henle, de forma directa, y en el túbulo distal. Por otra parte, inhibe la reabsorción de fósforo en las nefronas proximales, es decir, en los túbulos proximales, reprimiendo justamente a los cotransportadores de tipo 2, más relacionado con el tipo 2a, pero pueden ser tanto el 2a como el 12.
Sobre la glándula paratiroides, no tiene acciones, es decir, no hace una retroalimentación corta, digamos, una acción autocrina. No tiene la paratohormona.
La vitamina D activa o calcitriol, en intestino delgado, tiene la principal función de favorecer la absorción de calcio, porque aumenta la expresión justamente del canal TRPV6, como habíamos visto en la síntesis de calbindina, que une al calcio dentro de la célula, aumentando el gradiente para que entre más calcio y transportándolo, obviamente, a las bombas de calcio y los intercambiadores sodio-calcio. Por otra parte, aumenta de forma marginal la absorción de fósforo, es decir, favorece la absorción de fósforo estimulando a los cotransportadores sodio-fósforo, fundamentalmente.
Asimismo, sobre el hueso, produce la sensibilización de los osteoblastos frente a la PTH, es decir, en este caso hay una sinergia sobre la PTH. Regula la producción de osteoide y la calcificación.
Sobre el riñón, vamos a tener acciones mínimas sobre la reabsorción de calcio, muy similar a lo que ocurre básicamente con los procesos en el intestino, es decir, exposición de las bombas de calcio, los cotransportadores de eso, el perdón, el antiport sodio-calcio, mientras que la exposición de los canales de calcio está dado por la paratohormona, como habíamos dicho. Induce la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal, porque hace un efecto contrario a la paratohormona. Recordemos que si aumenta la vitamina D, va a inhibir la paratohormona y, por ende, va a favorecer la absorción de fósforo a nivel del túbulo proximal.
Por último, sobre la glándula paratiroides, como vimos, va a inhibir la expresión génica de la paratohormona y, por lo tanto, va a disminuir su excreción. Estimula de forma directa la expresión del gen del receptor sensor de calcio. De esta manera, se regula todo el proceso.
Entonces, lo que tiene que mantenerse en equilibrio son los niveles de calcio plasmático dentro del rango normal, entre 8,5 a 10,5, habíamos dicho, aunque este autor da hasta 10,6. Básicamente, este calcio, cuando está dentro del rango normal, inhibe la secreción de paratohormona, pero a medida que va disminuyendo, se va secretando paratohormona para mantener el equilibrio. De esta manera, la paratohormona, lo que va a hacer cuando disminuye la concentración de calcio, actuar a nivel renal, la paratohormona, para reabsorber calcio fundamentalmente y producir la síntesis de calcitriol. De esta manera, el calcitriol va a actuar sobre el intestino para absorber más calcio y entonces va a aumentar el nivel de calcio a nivel plasmático, con lo cual termina inhibiendo a las células principales de las paratiroides.
Por otra parte, la vitamina D también va a actuar sobre el hueso. Recordemos que va a favorecer la resorción ósea, en realidad, y va a producir una retroalimentación a nivel renal para inhibir su propia síntesis. De esta manera, se mantiene un control estricto sobre el calcio.
Por otra parte, respecto al fósforo, la paratohormona se va a estimular frente al aumento del fósforo, porque como ya sabemos, no puede unirse al calcio en gran cantidad porque este precipita. Este complejo calcio-fósforo va a precipitar en los órganos blandos. El aumento del fósforo va a estimular a los osteocitos a nivel del hueso, por ejemplo, y estos osteocitos van a secretar una proteína en estudio actualmente que se llama factor de crecimiento de fibroblastos 23. Ya se conoce desde hace unos cuantos años, pero lo que se sabe es que esta proteína secretada por los osteocitos tiene una retroalimentación negativa sobre las células principales, inhibiendo la secreción de paratohormona, por ejemplo.
Asimismo, como vimos a nivel renal, va a inhibir la reabsorción del fósforo en el túbulo proximal, pero va a favorecer la síntesis de calcitriol. De esta manera, sobre el intestino también favorece la absorción de fosfato, con lo cual se mantiene el equilibrio. Y por otro lado, esta vitamina D activada también estimula a los osteocitos para que se secrete esta proteína y entonces inhiba la paratohormona. Pero así también, este factor de crecimiento de fibroblastos 23 va a inhibir la reabsorción a nivel renal de fosfato, muy similar a lo que hace la paratohormona, y también la producción de más vitamina D activa. De esta manera, se mantiene una concentración normal de 2,5 a 4,5 miligramos por decilitro de fósforo en los adultos.
Una hormona que es necesaria fundamentalmente en el crecimiento es la calcitonina. En el adulto no se conoce una alteración por la pérdida ni por el aumento en gran cantidad, pero básicamente se sabe que la calcitonina en grandes concentraciones puede favorecer la acumulación de calcio y fósforo en el hueso, favoreciendo la mineralización ósea, por eso se suele utilizar como fármaco también. Básicamente, es sintetizada por las células C de la glándula tiroides. Es una hormona peptídica de unos 32 aminoácidos. Se estimula por el aumento de calcio y las hormonas intestinales, principalmente la gastrina, secretada, no es cierto, a la sangre, y actúa a través de proteína G, aumentando el AMP cíclico en los tejidos donde actúa, fundamentalmente sobre el hueso.
No posee receptores en túbulos renales y osteoclastos. Fundamentalmente sobre el riñón, lo que va a hacer es que disminuye la reabsorción de calcio y disminuye la reabsorción de fósforo. Sí, pero fundamentalmente sobre el hueso, disminuye la actividad osteoclástica y disminuye la resorción ósea, con la consecuente disminución en la liberación de calcio del hueso. De esta manera, la calcitonina funciona como una hormona hipocalcemiante. Por lo tanto, junto con las otras hormonas, trata de mantener los niveles de calcio estables, pero como dijimos, la calcitonina en el adulto tiene una acción poco clara, mientras que sí es fundamental en los niños, fundamentalmente en la etapa de crecimiento y desarrollo.
¿Cómo funcionan las hormonas sobre el hueso? Recordemos rápidamente que el hueso está constituido por una porción compacta y una porción esponjosa. La porción compacta está constituida por estructuras conocidas como osteonas, que consiste en osteocitos formando laminillas concéntricas, en el cual, en el centro de esas laminillas, justamente encontramos los conductos de Havers, que contienen a los vasos sanguíneos. Todo esto es importante, por ejemplo, en tanto en el hombre como en la mujer.
La curva de ganancia y pérdida de hueso es relativamente similar en la primera etapa, tanto para el hombre como para la mujer, pero en la segunda etapa, básicamente, el hombre tiene una curva mucho menos empinada, debido a que mantiene una cierta producción de testosterona, con lo cual no genera alteraciones a nivel del hueso por la edad. Sin embargo, en la mujer, con la pérdida de la producción de estrógeno, se produce rápidamente una etapa donde hay pérdida de la densidad ósea y, por lo tanto, riesgo de fracturas. Generalmente, a la edad de 30 años se encuentra el pico máximo de densidad ósea y posteriormente a esto, hacia los 50-55 años, empieza a descender. Existe una densidad ósea mínima que tiene que mantenerse para evitar justamente la fractura por cualquier motivo, fundamentalmente. Cuando esto aparece, aparece la osteoporosis, justamente por causa de la osteoporosis.
Sobre el hueso, vamos a tener distintos fenómenos que van a estar dados por la acción de las células óseas principales, que son los osteoclastos y los osteoblastos. Los osteoclastos tienen la función de destruir el hueso, mientras que los osteoblastos tienen la función de formar hueso. A esto es lo que nosotros denominamos unidad de remodelación ósea básica. Podemos encontrar varios lugares donde se encuentran estas unidades activas, donde pueden estar en un lugar destruyendo, mientras que en otro lugar pueden estar formando hueso. Cada unidad tiene su propia actividad. De esta manera, se mantiene la remodelación, dependiendo de varios factores, por ejemplo, la edad, la presencia de hormonas como la hormona de crecimiento a través del incremento del factor de crecimiento 1 semejante a la insulina, es decir, la IGF1, o bien el trabajo activo que se desarrolle por parte de la persona, es decir, la actividad física que genere esta unidad multicelular básica de remodelación ósea.
Entonces, está dado por los osteoclastos y los osteoblastos, donde los osteoclastos producen resorción, cuyo proceso suele durar unas tres semanas, mientras que los osteoblastos tienen la función de formación de hueso nuevo posterior a la destrucción, pero que dura unas 17 semanas. Entonces, la formación es mucho más difícil que la destrucción.
La célula osteoblástica proviene de células mesenquimales, a partir de la producción de preosteoblastos a osteoblastos en actividad. Los osteoblastos tienen la función de la mineralización, es decir, la acumulación de calcio y fósforo o hidroxiapatita, en realidad, como estructura dura del hueso. La síntesis de proteínas de la matriz, constituida fundamentalmente por colágeno tipo 1, una proteína muy dura, y la osteocalcina, junto con otras proteínas que modulan todo el proceso en un 10%. Estas células tienen receptores para la paratohormona, tienen receptores para el calcitriol, tienen receptores para estrógeno y secretan muchas citoquinas. Son células muy activas.
Podemos encontrar dos tipos de células que son, por ejemplo, las jóvenes e inactivas, que son las lining cells o células de la superficie o células de revestimiento, también como puede encontrarse en algunos lugares. Por otra parte, vamos a tener a los osteocitos, que son osteoblastos maduros, básicamente. Estos se encuentran enclavados en las profundidades del hueso, es decir, quedan rodeados por la estructura ósea. Sin embargo, no quedan inactivos, sino que tienen una función muy importante en este enclavamiento, dando lugar, obviamente, a las osteonas, como vimos previamente. Estos osteocitos poseen largas prominencias que permiten la conexión con otros osteocitos y con las células de revestimiento.
Por otra parte, el fenotipo osteoclástico proviene justamente de las células hematopoyéticas, dando lugar a los preosteoclastos, que son mononucleares, mientras que los osteoclastos maduros es multinucleado, pero también da lugar la célula hematopoyética a los monocitos. Entonces, los osteoclastos son multinucleados, presentan borde rizado que aumenta la superficie de acción, por ejemplo, tiene abundante aparato de Golgi y mitocondria, por lo tanto, genera gran cantidad de ATP y tiene mucha actividad. Poseen receptores para calcitonina, estrógenos, testosterona, hormona de crecimiento y secretan enzimas, principalmente. Si bien también los osteoblastos secretan enzimas, tienen otras funciones.
Entonces, la formación ósea va a estar dada por la acción de los osteoblastos en sus distintas formas, incluyendo a los osteocitos, que frente a los estímulos, fundamentalmente los estímulos de resorción, van a secretar citoquinas. Estos estímulos de resorción son fundamentalmente la paratohormona. Hay que tener en cuenta que estas células tienen receptores para la paratohormona y la vitamina D, por ejemplo, además de otras sustancias que van a secretar citoquinas para activar a los osteoclastos.
De esta manera, vamos a tener a receptores de vitamina D también en estas células, a receptores para la triyodotironina, para el ácido retinoico, para la prostaglandina E2, para otra citoquina como la interleucina 1, interleucina 6, interleucina 11, factor de necrosis tumoral alfa, para el estrés mecánico que tiene que ver con la actividad física y glucocorticoides. Entonces, cuando están estas, alguna de estas o todas estas, los osteoblastos van a secretar citoquinas que activan a la proliferación y fusión justamente de los precursores mononucleares de los osteoclastos para dar lugar a los osteoclastos maduros.
Los osteoclastos maduros se producen por fusión de las células mononucleadas. En el proceso de formación se van a generar marcadores, al igual que en el proceso de destrucción. Los marcadores en el proceso de formación van a estar relacionados con la síntesis de colágeno, como son los pro péptidos terminales, la fosfatasa alcalina y la osteocalcina, mientras que en la resolución ósea vamos a tener, por ejemplo, receptores como vimos para el estradiol, para andrógenos como la testosterona y la androstenediona, en menor proporción, la calcitonina y la hormona de crecimiento sobre los osteoclastos para inhibirlos fundamentalmente.
Cuando hay resorción ósea, los marcadores de resorción incluyen a los NTX péptidos, que son fragmentos que se producen a partir de la ruptura del colágeno. Vamos a tener entrecruzamientos de desoxipiridolina y piridolina, por ejemplo, que son elementos del colágeno, también la fosfatasa ácida resistente al tartrato y la hidroxiprolina, que son todos derivados de aminoácidos o son la hidroxiprolina es un aminoácido también.
La función mecanotransductora del hueso está asociada al estrés mecánico, justamente, que va a depender de la actividad física que realice la persona. A mayor actividad física con peso, por ejemplo, va a estimular el equilibrio entre la formación y la resolución ósea, de manera tal de que el hueso mantenga una estructura adecuada al trabajo. En este caso, podemos dividir cuatro etapas de esta función mecanotransductora, en la cual la primera implica el acoplamiento mecánico, es decir, la detección de las cargas por las células mecanosensibles. En este caso, las células mecanosensibles son los osteocitos, enclavados en el hueso compacto. El acoplamiento bioquímico, que sería la conversión de la señal física en una señal química, es decir, cuando censan la presión, por ejemplo, van a secretar sustancias como prostaglandinas, el óxido nítrico, algunas proteínas de señal. En el tercer paso, tenemos la transmisión de esas señales hacia las células, por ejemplo, como están en contacto con las células de revestimiento, los osteoblastos, estos entonces van a activarse. Por lo tanto, corresponde al cuarto paso, la respuesta de dichas células efectoras. De esta manera, si se activan las células osteoblásticas, secretan citoquinas de manera tal que activan a los osteoclastos. De esta manera, se inicia la destrucción del hueso para después formar un hueso que sea mucho más resistente al trabajo, o sea, adecuado al trabajo, justamente.
Bueno, sobre el hueso podemos encontrar las líneas justamente de tensión y de compresión, que son las que van a generar estos efectos sobre los osteocitos. Una función fundamental de los osteoblastos es la síntesis de colágeno. Este proceso se lleva a cabo en el retículo endoplásmico rugoso fundamentalmente, y después se va procesando para su secreción hacia el intersticio. De esta manera, el procolágeno se va a ir modificando por acción enzimática, dando lugar, por ejemplo, a los pro péptidos terminales, que como dijimos, van a ser marcadores de formación, por ejemplo, y el entrecruzamiento que se va a producir por la acción de distintas enzimas, de manera tal que va a dar la estructura básica del hueso, principalmente proteica, sobre la cual a su vez se van a asentar los residuos de hidroxiapatita para darle la dureza del hueso, básicamente.
Todo este proceso requiere de la presencia de vitamina C. Esto es muy importante, porque así como ocurre también en la piel, el déficit de vitamina C como cofactor puede generar una formación defectuosa de colágeno.
Los osteocitos, como vimos, tienen receptores para la paratohormona y están implicados también en un proceso denominado osteólisis osteocítica, dentro del cual, cuando aumenta la paratohormona de forma aguda (minutos, horas, inclusive, pero en minutos), básicamente los osteocitos van a tomar el fosfato de calcio que no es hidroxiapatita todavía en el líquido que rodea justamente a los osteocitos. Es un líquido que contiene fosfato de calcio y va a liberar el calcio hacia el líquido extracelular. De esta manera, participa en la regulación a corto plazo de la calcemia.
Por otra parte, la destrucción del hueso tiene dos finalidades: por un lado, regular el nivel de calcio a largo plazo y, por otro lado, remodelar el hueso. Básicamente, como vimos, esto va a estar dado por la acción conjunta de los osteoblastos y los osteoclastos. Sin embargo, esta interacción es mucho más compleja, dado que no solamente los osteoblastos secretan citoquinas que activan a los osteoclastos, sino que también interactúan de modo directo célula a célula, lo cual mantiene la actividad de la función de los osteoclastos durante un cierto tiempo, hasta que el mismo osteoblasto decide cuándo se tiene que destruir este osteoclasto.
¿Cómo se lleva a cabo este proceso? Bueno, por ejemplo, acá tenemos a los osteoblastos que van a detectar el aumento de la paratohormona. Recordemos que los osteoblastos son los únicos que tienen en este caso los receptores para paratohormona y los osteocitos, por ser las células maduras. Pero cuando este actúa sobre los osteoblastos, van a liberar factores estimulantes de colonias monocíticas, haciendo que los precursores, o sea, las células madre, básicamente se transformen en precursores osteoclásticos. A medida que actúan, por ejemplo, otras señales como la vitamina D, inclusive, estos van a ir madurando y exponiendo un receptor activador nuclear kappa B. Este receptor activador nuclear kappa B genera cambios a nivel nuclear, haciendo que mantenga su sobrevida durante un cierto tiempo. Estos osteoblastos, en realidad, van a exponer RANK ligando, es decir, que van a mantener activado sí a los RANK, esto sería ligando del receptor activador nuclear kappa B, con lo cual mantienen activos y en proliferación y en mayor diferenciación a estos precursores. De esta manera, empiezan a aumentar su tamaño y luego se produce la fusión de estas células para dar lugar a los osteoclastos maduros. En este proceso, obviamente, interactúan las citoquinas también. De esta manera, los osteoclastos van a formar una zona de resorción, sellando justamente la zona con integrinas, de manera tal de que no se escape, no se escapen las enzimas y los protones que ahí se generan. De esta manera, se empieza a destruir el hueso.
Una vez que ha llegado a una destrucción definida por la liberación de calcio, en algunos casos, o en la mayoría de los casos, básicamente este nivel de calcio va a generar una retroalimentación sobre el osteoblasto, de manera tal que el osteoblasto activa la secreción de una proteína señuelo que se llama osteoprotegerina. La osteoprotegerina capta al RANK ligando, evitando que active al RANK de los precursores osteoblásticos, osteoclásticos, perdón. De esta manera, al no tener este estímulo, no se pueden formar los osteoclastos maduros y estos terminan muriendo, es decir, autodestruyéndose en el proceso de apoptosis. De esta manera, finaliza la destrucción ósea y entonces los osteoblastos comienzan a formar nuevo hueso. Ese sería el proceso de retroalimentación para la destrucción y formación de estas unidades de remodelación básica del hueso.
El osteoclasto sella, como dijimos, la zona de destrucción, porque se liberan, por ejemplo, enzimas muy importantes como la fosfatasa ácida, y se llama resistente a tartrato, porque esta enzima tiene que ser distinguida de la fosfatasa ácida, principalmente en el varón, porque la otra fosfatasa ácida, la otra isoenzima similar, se secreta por parte del la próstata, justamente. Entonces, acá vamos a tener procesos similares a la producción y secreción de ácido con la bomba de protones a partir de la actividad de la anhidrasa carbónica, la secreción de cloro a través del gradiente eléctrico, por ejemplo, donde el cloro es secretado hacia el espacio de destrucción, formando el ácido clorhídrico, lo cual favorece la acción enzimática, donde se fusionan las lisozimas para secretar justamente esas enzimas. De esta manera, el hueso se va destruyendo porque van degradando a las proteasas. Acá vamos a tener distintos tipos de proteasas y liberando el fosfato de calcio, fundamentalmente. También van a aparecer sustancias propias del hueso como la osteocalcina, el magnesio, etcétera. De esta manera, el osteoclasto toma el calcio, por ejemplo, fenómeno que acá no se muestra, y es extruido hacia el líquido extracelular. Pero como vemos acá, tenemos muchos receptores que van a ir modulando la acción de estos osteoclastos, por ejemplo, la calcitonina va a ser un inhibidor de todo el proceso, por ejemplo, mientras que el RANK ligando va a ser un estimulador de todo el proceso.
Una cuestión muy importante que se fue estudiando en los últimos años es que en este proceso de destrucción, donde hay obviamente una activación entre el RANK ligando y el RANK del osteoclasto, en esta destrucción se produce una osteocalcina infracarboxilada, es decir, se destruyen los restos carboxilados de la osteocalcina.
Recordando que la osteocalcina es una proteína dependiente de vitamina K, se forma la osteocalcina, pero para hacerla activa necesita la carboxilación por parte de una enzima, una carboxilasa, que depende de la vitamina K, igual que las dependientes de la vitamina K del hígado para la coagulación sanguínea.
En este caso, cuando se destruye el hueso, se transforma la osteocalcina infracarboxilada y se libera a la circulación. Se sabe que la osteocalcina infracarboxilada fundamentalmente actúa sobre el tejido adiposo y sobre el páncreas. En el páncreas va a facilitar la secreción de insulina y sobre el tejido adiposo produce la liberación de adiponectina, que favorece a la sensibilización de los receptores de insulina en los distintos tejidos donde esta actúa, actuando también sobre el propio tejido adiposo, si, aumentando la sensibilidad a la insulina también.
De esta manera, hay una relación entre la regulación de la energía y la remodelación ósea a través de un eje que se conoce actualmente como el eje insulina-osteocalcina. La insulina actúa sobre los osteoblastos a través de un receptor de insulina, con lo cual, por un lado, disminuye la osteoprotegerina y disminuye la proliferación y diferenciación de los osteoblastos. Por otra parte, genera la activación de un gen denominado ESP, que es una fosfatasa que actúa sobre el receptor y cuando este aumenta, desfosforila al receptor inactivándolo, de manera tal de que se produce una retroalimentación negativa.
En principio, cuando el osteoblasto está activo, lo que hace es generar justamente osteocalcina, el cual se libera al hueso y va a favorecer la acumulación de hidroxipatita, formando, no es cierto, la mineralización ósea, y así comenzamos de nuevo el ciclo. Esto es muy importante porque, por un lado, la adiponectina se está estudiando como un facilitador de la acción de la insulina y, por otro lado, la osteocalcina infracarboxilada justamente para favorecer también todo este proceso.
La aplicación clínica de lo que vimos hasta ahora implica la medición de distintos factores para evaluar no solamente la función de las glándulas paratiroides, sino también la acción sobre los distintos tejidos. De esta manera, vamos a medir el calcio plasmático, el fosfato plasmático, la concentración plasmática de parathormona intacta, fundamentalmente, porque pueden haber procesos que ocurren a nivel del riñón y del hígado que dan lugar a péptidos más pequeños que también tienen función de parathormona, no la de la hormona intacta. La fosfatasa alcalina y la fosfatasa específica del hueso, porque la fosfatasa alcalina que se mide es la total, en este caso, y esta es la específica del hueso, y la osteocalcina. Esto serían algunos, como dijimos, en la aplicación clínica.
Vamos a ver un trastorno que es el hiperparatiroidismo primario, en el cual las glándulas paratiroides están afectadas. Es un trastorno endocrino bastante común que afecta a una de cada mil personas, sobre todo a las mujeres posmenopáusicas, probablemente por la pérdida del estrógeno. Las causas fundamentales incluyen la presencia de adenomas, es decir, un tumor de la glándula paratiroides que secreta fundamentalmente parathormona en un 80% de los casos, y luego podemos tener otro trastorno que es la hiperplasia difusa de las glándulas paratiroides en un 15%. Los cánceres malignos son raros en estos trastornos.
El tratamiento va a estar orientado justamente a la restricción de calcio, porque en el hiperparatiroidismo, con un aumento de parathormona, va a haber mayor destrucción del hueso, por ejemplo, y esto va a generar hipercalcemia e hiperfosfatemia, con un aumento también de vitamina D activa. De esta manera, el tratamiento va a incluir restricción de calcio y vitamina D de la dieta, hidratación adecuada para excretar el calcio y el fósforo a nivel renal. El tratamiento farmacológico propiamente dicho incluye la calcitonina, que en ciertas calcitoninas van a favorecer la acumulación de calcio a nivel farmacológico, es decir, altos niveles de calcitonina o con mayor actividad van a favorecer la formación de huesos, evitando su destrucción. Y por otro lado, los bifosfonatos, que facilitan la acumulación del calcio y fósforo en el hueso.
En última instancia, se evalúa si es necesario la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides, en el cual se indica principalmente si la persona es menor de 50 años con un calcio sérico mayor a 3 milimoles por litro, es decir, mucho más alto de 10,5 miligramos por decilitro. Pero está contraindicado justamente la extirpación si tiene una hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
¿Qué trastorno vamos a encontrar en la persona? Por ejemplo, puede haber calcificación corneal por el alto nivel de calcio. La persona puede tener sed secundaria a la deshidratación, porque también va a tener una filtración de calcio mucho mayor y, por lo tanto, va a arrastrar agua porque no se va a poder reabsorber todo ese calcio filtrado. Sobre el corazón puede haber calcificación cardíaca, puede traer arritmias por la hipercalcemia. En el hígado y el páncreas puede haber calcificación también. En los riñones van a formarse más cálculos renales, puede haber poliuria por lo que dijimos previamente, y esto al final puede llevar a una nefrocalcinosis con una insuficiencia renal. En los huesos va a haber huesos dolorosos y frágiles, por lo cual puede llegar a la fractura, no es cierto, en los casos extremos, y se va a observar, obviamente, erosión del hueso.
A nivel de sistema nervioso central puede haber confusión mental, cefalea, convulsiones y coma en los casos muy graves. En la glándula paratiroides, obviamente, rara vez va a ser palpable, es decir, no son tumores muy grandes, por lo tanto, no se pueden determinar por la palpación. A nivel de los músculos, va a haber debilidad generalizada. Y en el tubo digestivo se va a producir, por ejemplo, vómito, úlceras pépticas, dolor abdominal, estreñimiento por la hipercalcemia fundamentalmente.
En el otro extremo tenemos al hipoparatiroidismo. En este caso, hay una carencia de parathormona que origina hipocalcemia con los síntomas consecuentes. En este caso, lo que podemos encontrar en el paciente puede ser edema de papila a nivel de los ojos, formación de cataratas. Aparece el signo de Trousseau, que es un signo muy importante para determinar el nivel de hipocalcemia, que se presenta como una fasciculación de las contracciones repetitivas de los músculos faciales cuando se percute sobre el nervio facial a nivel de la parótida. Otro signo muy importante es el signo de Chvostek, que ocurre cuando se coloca un manguito de presión y se insufla por encima de la presión arterial sistólica. De esta manera, se sabe que la hipoxia genera un espasmo carpopedal por la tetania muscular de la mano. Sí, entonces estos signos son relativamente patognomónicos, es decir, prácticamente diagnósticos de hipocalcemia.
A nivel de los huesos puede haber huesos dolorosos, frágiles y que muestren radiotransparencia y erosión, debido a que como no hay parathormona, en realidad no sale calcio del hueso, pero tampoco se acumula porque no hay vitamina D y no hay un equilibrio adecuado, porque tampoco hay absorción a nivel intestinal del calcio y el fósforo. A nivel cerebral puede haber alteraciones del estado de ánimo, por ejemplo, depresión, pueden aparecer convulsiones por la hipocalcemia, puede haber arritmias por la hipocalcemia. A nivel de los músculos puede haber espasmo de los músculos esqueléticos, dado que si bien no utiliza el calcio extracelular, tenemos que recordar que la hipocalcemia facilita la hiperestimulación de tanto nervios como músculos esqueléticos, entonces puede producir tetania, calambres musculares y tetania en las manos y en los pies. Puede haber un acorchamiento, parestesia, hormigueo, etcétera.
Las causas fundamentales incluyen la complicación de la cirugía tiroidea o paratiroidea. En realidad, como dijimos, no es fácil en una extirpación de la tiroides separar a la paratiroides. Puede haber una deficiencia congénita en el síndrome de DiGeorge. Puede haber un hipoparatiroidismo idiopático por trastornos autoinmunitarios. Puede haber un pseudo hipoparatiroidismo, que se genera por resistencia congénita a la parathormona sobre los órganos blancos. Y en estos casos, fundamentalmente, la modalidad de tratamiento va a incorporar farmacológicamente al calcio y la vitamina D en la dieta.
Por otra parte, habíamos dicho que la deficiencia de vitamina D en los niños genera un trastorno denominado raquitismo. En este proceso vamos a tener un trastorno que afecta a los huesos, ya que va a haber un debilitamiento de los huesos y estos se pueden quebrar fácilmente, mostrando justamente deformaciones. Se produce por carencia de vitamina D, pero también puede ser hereditario en algunos casos. Los niños en la edad de 6 a 24 meses tienen mayor riesgo de padecer raquitismo, ya que los huesos están creciendo más rápidamente durante este periodo, entonces tienen que tener un buen aporte de calcio y vitamina D, pero fundamentalmente esto ocurre por la falta de vitamina D. Acá vamos a ver, por ejemplo, retraso en el cierre de las fontanelas craneales, los huesos se curvan, aparecen articulaciones grandes y desiguales y las piernas se encuentran arqueadas, básicamente.
Por otra parte, la osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una pérdida en la densidad ósea, de manera tal de que se produce una mayor fragilidad y un aumento en el riesgo de fracturas. Para definir osteoporosis, lo que se hace es medir la densidad del mineral óseo y se compara con un nivel estándar. Cuando esa comparación da una diferencia igual o mayor a 2,5 desviaciones estándar, entonces ahí se habla de osteoporosis. La osteopenia, por otra parte, se define como una densidad mineral ósea alejada entre 1 y 2,5, es decir, que sería un estadio intermedio entre la densidad ósea normal y la densidad del rango osteoporótico.
Se sabe que hay un aumento de la actividad osteoclástica debido a la disminución justamente de los estrógenos en las mujeres, aunque también puede aparecer osteoporosis secundaria a otros trastornos, como por ejemplo, el aumento del cortisol. También puede verse a la menor producción de osteoblastos. El resultado es la pérdida de la masa ósea y de la lámina de mineralización adecuada del hueso.
La densitometría ósea se realiza a través de un escáner, básicamente es un escáner de rayos X, donde a nivel de la computadora directamente se compara con la densidad ósea de un paciente estándar y, como vemos acá, va arrojando distintos valores de distintas zonas óseas del cuerpo y lo va comparando. Entonces, la densitometría ósea mide la densidad mineral ósea del hueso. Tenemos que entender que la pérdida de hueso forma parte del envejecimiento normal, pero las mujeres corren más riesgo debido a la pérdida de estrógeno después de la menopausia.
Se conocen muchos factores de riesgo de osteoporosis, como por ejemplo, antecedentes familiares de fractura, artritis reumatoidea, consumo prolongado de glucocorticoides, consumo de más de 4 unidades diarias de alcohol y tabaquismo, carencia de vitamina D e hiperparatiroidismo en los ancianos. Y cuando se mide la densidad ósea, como vimos, arroja esta tabla en la cual la zona verde implica rango normal, una persona que esté en este punto indica que tiene una densidad normal, mientras que si está en esta zona amarilla, más de 1 a 2,5 del desvío estándar, que es una medida estadística, vamos a estar en un rango osteopénico, mientras que cuando sobrepasa el 2,5, estamos en un rango osteoporótico.
Entonces, suele hablarse de una pirámide del tratamiento de la osteoporosis. En esta pirámide, la base es la consecución de medidas generales no farmacológicas, como por ejemplo, cambios en el estilo de vida relacionados con hacer más ejercicio, mínimamente caminar, disminuir el consumo de tabaco y alcohol, y una dieta adecuada para aportar, obviamente, los niveles de calcio y vitamina D necesarios. Prevención de las caídas, que esto implica enseñarle a los pacientes cómo tienen que moverse en la casa, más si tienen escaleras, por ejemplo, evitar todos esos tipos de situaciones que favorezcan a una caída y la ruptura de los huesos, principalmente el de mayor incidencia es la fractura de cadera, justamente, que tiene muchas complicaciones.
Por otro lado, la ingesta de calcio y vitamina D como fármacos y la ingesta de otros fármacos que favorezcan la acumulación de calcio sobre el hueso. Entonces, con esto nosotros terminamos la parte de hueso y continuaremos con la fisiología de los órganos sexuales masculinos y femenino. Hasta la próxima.