Oximetría y Equilibrio Ácido Base

Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.

Bueno, en esta oportunidad vamos a hablar un poquito de oximetría y equilibrio ácido base. Como siempre, la primera diapositiva destinada a mostrarles la bibliografía con la cual se hizo esta presentación.

Y bueno, si vamos a hablar de oximetría y equilibrio ácido base, tenemos que definir qué es un ácido y qué es una base para poder empezar a estudiar estos temas. Vamos a definir y voy a intentar mostrárselos con estos macacos que tengo acá y este hidrogenión.

¿Qué es un ácido y qué es una base? Se define como ácido toda aquella sustancia química que es capaz de donar al medio un hidrogenión. Es decir, este ácido es capaz de dar al medio un hidrogenión. Por ende, si es capaz de dar al medio un hidrogenión, el pH este va a disminuir haciéndose más ácido.

Por otro lado, tenemos lo que es una base. Una base es todo lo contrario, se define como una sustancia que es capaz de aceptar un hidrogenión del medio. Es decir, que este hidrogenión que les dibujo acá, que podría ser este tranquilamente, es aceptado por esta base y de esta manera se puede decir que estaría amortiguando el medio, dado que se hace cargo del hidrogenión que este ácido donó y, como consecuencia, aumenta el pH, o en este caso lo mantiene al margen.

Por otro lado, tenemos ácidos que son fuertes. Acá le intento dibujar los musculitos a este macaco acá. Y por otro lado tenemos ácidos débiles. ¿Cómo se define un ácido fuerte? Es aquel aquella sustancia química que dona un hidrogenión al medio, pero es incapaz de unirse nuevamente. Ustedes acá voy a pasar para atrás, van a ver cómo dona un hidrogenión al medio. Este hidrogenión quiere unirse, pero es como que lo repele, lo dona, quiere volver y no, y no, no lo acepta, está. Lo dona completamente al medio y no son capaces de unirse.

Por otro lado, tenemos los ácidos débiles, que ustedes ya podrán presuponer que el ácido fuerte no es capaz de unirse nuevamente, pero el ácido débil sí puede unirse nuevamente al hidrogenión que dona al medio. Entonces ustedes van a ver que acá el hidrogenión es donado, pero nuevamente es aceptado por el ácido débil. Y esto en realidad es una constante, ¿no? Que lo vuelve a donar al medio, lo vuelve a aceptar, lo vuelve a donar al medio, lo vuelve a aceptar y así. Esta es la particularidad de los ácidos débiles.

Entonces tenemos en esto para verlo con dibujos, ¿no? Pero cuando lo vemos en fórmulas, por ejemplo, tenemos el ácido clorhídrico, que es un ácido fuerte. Es decir, una vez que toma contacto con una solución acuosa, se disocia totalmente en hidrogenión y cloro. ¿Ven que la flecha tiene un solo sentido hacia la derecha? De este otro lado les traigo esta otra molécula, que es CH3COOH, que cuando toma contacto con el medio acuoso, ustedes ven que acá me queda parte de la molécula y el hidrogenión. Este hidrogenión que ustedes ven acá es este. Aquí ustedes ven que la flecha va y la flecha viene. Esta es la particularidad del ácido débil.

El macaco con el hidrogenión sería esta sustancia que cuando lo dona al medio, lo que termina formándose es el mismo macaco pero disociado del hidrogenión. Pero como aprendimos recién, el ácido débil es capaz de aceptarlo nuevamente. Es por eso que hay como un equilibrio que no sucede en los ácidos fuertes.

¿Qué sucede? Este este compuesto acá, el CH3COO negativo, se conoce como una base conjugada, porque si ustedes ven y vamos de vuelta a lo que es la definición de base, se define como una sustancia química que es capaz de aceptar un hidrogenión del medio. Y si usted, si nos paramos acá, nosotros vemos que si le sumamos un hidrogenión, lo acepta el hidrogenión, se transforma en lo que es la molécula completa con el hidrogenión. Cuando esta molécula completa toca el agua o toma contacto con una solución acuosa, nuevamente se vuelve a disociar. Entonces esta parte se conoce como base conjugada, ¿ya está? Y base por esto mismo, porque es capaz de aceptar un hidrogenión del medio y es base conjugada porque de alguna manera deriva de lo que es un ácido débil.

Esto es interesante porque, ¿qué sucede? Esto es un equilibrio, ¿no? En un momento dado, cuando esta molécula principal de alguna manera toma contacto con soluciones acuosas, se disocia en esta otra y vuelve a interconvertirse. Si es que de alguna manera, en un tiempo, tenemos cierta cantidad de moléculas de este tipo más el hidrogenión y, por otra parte, tenemos la misma cantidad o menos o más moléculas de este otro tipo. Entonces, ¿qué pasa? Esto es un continuo.

Entonces acá lo que surge es que se puede calcular lo que es una constante de equilibrio. ¿Qué es una constante de equilibrio? Acá les traigo la fórmula de lo que es una constante de equilibrio. Se calcula teniendo en cuenta la concentración de los productos divididos los reactivos. En este caso, los productos es esto que ustedes ven acá, ¿ya? Y por ende los reactivos son estos.

¿Qué sucede cuando nosotros tenemos un ácido débil? Más o menos se puede decir que la cantidad de esta molécula es equimolar prácticamente a estas dos. Es por eso que cuando uno divide, más o menos tiene la misma cantidad de moléculas de reactivos que de productos. Por ende, esta constante va a ser más cercana a uno. Es por eso que la constante de equilibrio de un ácido débil es cercana a uno, porque justamente está esta interconversión entre ellos.

Por otro lado, ustedes aprendieron recién que el ácido débil se disocia completamente, es incapaz de volver a formar la molécula principal. Entonces, cuando esto lo llevamos a la fórmula, tenemos que de productos vamos a tener muchísimo más de esto que de reactivos, porque en un tiempo dado los reactivos, todos los reactivos o gran parte de ellos se van a convertir en lo que es en productos. Entonces este valor acá es mayor al de lo que es los reactivos. En esta división, por supuesto que, cuando yo tengo más productos que reactivos y hago la división, la constante de un ácido fuerte va a ser muy, muy elevada. Por esto que les comento que el ácido fuerte se disocia completamente y es incapaz de volver a lo que es la molécula de origen.

Está esto como para tener un pantallazo de qué es un ácido, qué es una base y, dentro de los ácidos, estudiamos los ácidos fuertes y los ácidos débiles porque son los que más nos dan problemas en el organismo. La definición de base conjugada es esto acá que les comentaba, es la sustancia química que deriva del ácido débil y es capaz de aceptar este hidrogenión. Y les dejo por acá lo que es la fórmula para poder calcular la constante de equilibrio, que después la vamos a utilizar en una fórmula más adelante para el cálculo del pH. Pero ustedes ya saben que la constante de equilibrio es nada más y nada menos que dividir los productos divididos los reactivos para obtener un número. Y dependiendo de ese número, nosotros podemos inferir si estamos frente a un ácido fuerte porque esta constante es muy elevada o frente a un ácido débil porque la constante es cercana a uno.

Dicho esto, ¿por qué tenemos que hablar de más ácidos que de base en el organismo? Si bien las bases son importantes, porque los ácidos que se liberan del metabolismo que genera el cuerpo son muchísimos. Acá les dejo alguno y vamos a hacer énfasis al dióxido de carbono, que el dióxido de carbono, si ustedes ven la molécula, el CO2, no tenemos ningún hidrogenión. Pero vamos a ver ahora que hay una fórmula que a nosotros nos relaciona la presión de CO2 con la cantidad de hidrogeniones del medio.

Entonces, vamos a estudiar lo que es ácido base y más fuertemente lo que son los ácidos, porque el cuerpo lo genera el metabolismo diario del cuerpo genera ácidos y tenemos de alguna manera que compensarlos. Entonces, vamos a aprender en esta clase que lo puedo compensar. Puedo compensar una acidosis, por ende, puedo compensar los hidrogeniones desde el punto de vista respiratorio a través del CO2. Y ahora vamos a ver cómo. O también lo puedo compensar a través del riñón, eliminando hidrogeniones o regenerando bicarbonato. Estas dos funciones las vimos cuando vimos equilibrio hidroelectrolítico o evaluación de la función renal. Vimos cómo había células intercaladas que justamente tenían esta función de eliminar hidrogeniones y de reabsorber bicarbonato dependiendo de las demandas del medio interno.

Entonces, tenemos que hablar de pH porque si hablamos de hidrogeniones, hablamos de ácido, tenemos que hablar de pH. Cuando hablamos de escala de pH, justamente es un grado de acidez de la solución. Cuando nosotros vemos la fórmula de pH, aparecen estos símbolos del menos logaritmo en base 10 de la concentración de hidrogeniones. ¿Qué es esto? Cuando uno mide la concentración de hidrogeniones, ver esto en una gasometría es totalmente impráctico. Ustedes fíjense que si a mí me falta un cero, estamos hablando que la concentración no es nada más ni nada menos que 10 veces más o 10 veces menos. Está. Y esto para el ojo humano es totalmente impráctico. Para poder trabajar con números más prácticos, si se quiere, se utiliza esta forma donde se aplica lo que es el logaritmo. Esto es simplemente venir a la calculadora, poner el menos logaritmo de este número que es la concentración de hidrogeniones que nosotros tenemos en sangre.

Cuando uno hace esta fórmula concluye que el pH, la escala de pH de nuestro el pH de nuestro organismo es de 7.30 a 7.39. Este punto 739 equivale a 0,00040 mol por litro de la concentración de hidrogeniones. Se darán cuenta ustedes que trabajar con esto es totalmente impráctico. Entonces, en un intento de simplificar todo este número, se utiliza lo que es la escala de pH con esta fórmula que ustedes ven acá.

También hay dos señores que fueron muy reconocidos, Henderson y K Hasselbalch, que nos permiten calcular el pH de determinada solución o el pH de la sangre, teniendo en cuenta que la constante de equilibrio de determinado ácido débil, si se quiere, como lo aprendimos en la diapositiva anterior, y a esta constante de equilibrio le tengo que sumar el logaritmo de los productos divididos los reactivos, que es simplemente lo que vimos en la diapositiva anterior.

Entonces, si yo llevo esto, de alguna manera al ejemplo anterior, lo que iría acá sería esto. Coloco acá lo que es la constante de equilibrio, hago el logaritmo de esta división y puedo calcular el pH donde están inmersos estos compuestos, que en realidad es el mismo. Lo único que al ser un ácido débil se empieza a disociar en su base conjugada y el hidrogenión. Pero lo hago con la calculadora aplicando esta fórmula, tengo que conocer la concentración de hidrogeniones o por Henderson-Hasselbalch, sabiendo la constante de equilibrio que la aprendimos a calcular la diapositiva anterior y conociendo la concentración de los reactivos y la concentración de lo que son los productos. Con eso puedo estimar el pH donde me encuentro. Todo esto para simplificar los valores de la concentración y no trabajar con estos valores totalmente imprácticos.

Entonces, ¿qué es lo que sucede en el cuerpo para entrar a ponerle nombre a las cosas? Porque hemos estado hablando de ácido débil y base. Entonces, tenemos que el principal amortiguador del organismo se denomina bicarbonato, que vamos a ver más adelante que vendría a ser la base conjugada, de un complejo mucho mayor, que lo vamos a ir desglosando de a poquito.

¿Qué sucede? Esto intenta simular lo que es la sangre y en el organismo se forman bastantes hidrogeniones producto del metabolismo, como vimos. Y ¿qué pasa si estos hidrogeniones quedan libres en lo que es la sangre? De alguna manera disminuyen el pH, haciendo que el mismo sea más ácido. Para que esto no pase, porque si se acidifica el medio, hay un montón de proteínas que se desnaturalizan, las enzimas dejan de funcionar, de verdad que es algo importante que no pase porque el funcionamiento del organismo de alguna manera no sería el mismo.

¿Cómo hago yo para amortiguar justamente estos hidrogeniones? Aparece el bicarbonato. Lo que ustedes van a ver acá arriba, tranquilos que después los van a ver en un renglón acá abajo. Entonces, tenemos que los hidrogeniones cuando ven al bicarbonato, se da como la unión entre ellos y se forma un complejo que este complejo termina disociándose en lo que es agua y CO2, que es lo que uno va a terminar espirando.

¿Cuáles son estos complejos? Bueno, el hidrogenión que se forma por las diferentes vías metabólicas, el bicarbonato, que es el caballito de batalla que tenemos en la sangre para amortiguar todos estos hidrogeniones. Esta unión forma lo que es ácido carbónico. Ustedes ven que acá es HCO3 y acá tengo H2CO3. Es porque justamente este hidrogenión es como que se viniera para acá. Este ácido carbónico, gracias a una enzima que está en muchos lados, en el túbulo del riñón mismo, en la sangre, está en el glóbulo rojo, también desdobla a este ácido carbónico en agua y en CO2, que el CO2 va a ser en definitiva espirado, ¿ya?

Entonces, de acá dijimos, bueno, ¿cuál es el ácido y cuál es la base? ¿Quién dona hidrogenión al medio y quién acepta? Ustedes ya se podrán dar cuenta acá que quien acepta un hidrogenión para convertirse en ácido carbónico es el bicarbonato. Entonces podemos presuponer que la reacción se mueve en este caso, de derecha a izquierda, siendo el bicarbonato lo que es la base conjugada.

Ahora ya sabemos quién es la base, pero ¿quién es el ácido que de alguna manera genera o dona al medio este hidrogenión? ¿Es el ácido carbónico o es alguno de estos componentes acá? Bueno, entonces tenemos que ir a lo que es la definición. ¿Quién es el ácido? Aquel que dona una sustancia al medio. ¿Quién dona una sustancia al medio? Si yo miro de acá para acá, quien dona la sustancia al medio es el ácido carbónico. ¿Quién es la base que lo acepta? El bicarbonato.

Ahora, atentos acá, porque el ácido carbónico se forma, porque vieron que las flechas van para un lado, pero también las flechas van para el otro. Este ácido carbónico se forma también cuando yo tengo un importante concentración de dióxido de carbono. Imagínense que yo aguanto la respiración, este CO2 no lo puedo eliminar por los pulmones, se empieza a acumular, aumenta y la reacción se mueve para allá. Entonces va a haber más ácido carbónico, pero va a haber más ácido carbónico porque su formación está condicionada por el CO2.

Así que ahora, en un principio, nosotros pensábamos que el ácido era el ácido carbónico, quien es el verdaderamente ácido, quien es la sustancia ácida que genera estos hidrogeniones es el CO2. Está el CO2. No porque tenga hidrogeniones el CO2, sino que como ustedes ven en la fórmula acá, cuanto más CO2 tengo, esta reacción se mueve para la izquierda, haciendo que se forme más ácido carbónico y este ácido carbónico se termine disociando en el hidrogenión y en bicarbonato. Como el ácido carbónico se forma por esta unión de dióxido de carbono y agua, cuanto más dióxido de carbono tengo, más ácido carbónico tengo.

Entonces, en lo que es esta gran fórmula, tenemos que la base o la base conjugada vendría a ser el bicarbonato y el ácido débil vendría a ser el CO2, que ya podremos presuponer que cuando yo tengo diferentes enfermedades donde no puedo eliminar CO2 por diferentes cuestiones, voy a tener bastantes hidrogeniones en sangre, está, y esto es un problema porque, si bien cada vez que esto se desplaza para la izquierda genero un hidrogenión y genero una base, el mero hecho de que haya hidrogeniones en el medio hace que el pH caiga, por más que haya bicarbonato para amortiguarlo. Es tanto el poder que tiene el hidrogenión que, por más pocos hidrogeniones que haya, el pH cae de una manera abismal.

Entonces, cada vez que hay un aumento de CO2, vamos a tener una caída del pH, porque tengo un aumento importante de los hidrogeniones. También me aumenta el bicarbonato porque justamente ustedes ven que acá que la formación parece que es equimolar, pero bueno, el impacto de los hidrogeniones libres, que quedan libres por un momento, hace que el pH caiga, generándome, por supuesto, todos los problemas que nosotros ya conocemos cuando tenemos la acidemia.

Entonces, aplicando todo esto, nos vamos a dar cuenta que agarrando la misma fórmula de Henderson-Hasselbalch y ahora poniéndole nombre a los productos y a los reactivos, se dieron cuenta que acá el CO3, el HCO3 o bicarbonato, forma parte de lo que son los productos y los reactivos es el CO2. Acá nos estamos moviendo para la izquierda.

Entonces, cuando yo sustituyo en esta fórmula de arriba, me doy cuenta que la constante de equilibrio que se calcula de esta reacción es de 6,1. A su vez, cuando uno intenta calcular los valores de bicarbonato y de CO2, se encuentra que el bicarbonato en sangre es más o menos de 22 a 26, vamos a poner un promedio de 24. Y cuando queremos hallar la presión de CO2 es más o menos 40 mm de mercurio y lo tenemos que multiplicar por 0,03, que es un factor de disolución, coeficiente de solubilidad.

Entonces de esta fórmula se termina concluyendo, si ustedes hacen las cuentas, que el pH del plasma normal o de la sangre es de 7.4. El pH de la sangre debía decir cuando uno ve este par ácido base de bicarbonato y CO2, que son los que en realidad nos mueven la aguja del ácido base en la sangre, cuando calculamos sus concentraciones y las aplicamos en la ecuación de Henderson-Hasselbalch, obtenemos que el pH de la sangre es de 7.40.

Después todos los equipos automatizados, los gasómetros, cuando calculan lo que es el pH, utilizan esta misma fórmula. Miden una PCO2, pueden llegar a medir un bicarbonato, aunque el bicarbonato después puede ser calculado, pero en realidad lo que utilizan es la ecuación de Henderson-Hasselbalch para podernos dar el pH.

Ustedes ya van a empezar a ver diferentes cuestiones acá, sobre todo acá arriba. Si la presión de CO2 aumenta, si todo lo que está en el denominador aumenta, el pH disminuye. Si todo lo que está en el numerador aumenta, el pH también aumenta. Y esto nos sirve para darnos cuenta de que si yo tengo un aumento de CO2 y el pH disminuye, ya ustedes concluyen que cualquier retención de CO2 me causa una acidemia. Cualquier disminución del numerador, es decir, cualquier disminución del bicarbonato, como está arriba, hace que el pH también disminuya, por ende, me puede dar una acidemia. La diferencia es que acá arriba va a ser una acidosis metabólica y acá abajo va a ser una acidosis respiratoria. Si aumenta el de abajo, el pH disminuye. El numerador disminuye, el pH también disminuye. Ah, esto lo vamos a ir viendo ahora tranquilamente en las diferentes presentaciones que vienen, pero bueno, me pareció interesante empezar a jugar con el numerador y el denominador y qué impacto tienen en lo que es el valor del pH.

Entonces, ya que conocemos a los dos protagonistas principales, el bicarbonato y el CO2, vamos a empezar de alguna manera a ver cómo es el metabolismo del bicarbonato, porque si el bicarbonato es importante, es importante para poder de alguna manera amortiguar los hidrogeniones. Ese bicarbonato yo lo tengo que generar, no lo puedo dejar escapar por el riñón y si eventualmente tengo un exceso de bicarbonato que me está causando una alcalosis, yo lo debo secretar. ¿Quién es el encargado de hacer todo esto? Nuestro queridísimo riñón.

Y acá les traigo una célula para ver el proceso de reabsorción. ¿Qué sucede? Esto en realidad es para que ustedes se den cuenta qué es lo que pasa en el riñón. Y si nos preguntan los mecanismos moleculares y los canales que participan, son preguntas muy finas. Yo se las traigo porque, bueno, yo les puedo leer esto y quedarnos con esto, pero me parece superinteresante verlo porque después cualquier patología que pase en estos canales nos ayuda a entender por qué se reabsorbe de menos, por qué la generación se da de menos y por qué se secreta de más o de menos.

Entonces, ¿qué es lo que sucede? Esto acá intenta ser la luz tubular de lo que es la nefrona. Esto acá, por supuesto, que es nuestro medio interno. Y acá tenemos alguna de las células que participan en lo que es los túbulos. ¿Qué pasa por el riñón? Viene bajando todo lo que se va filtrando. ¿Qué se filtra? Muchas cosas: sodio, bicarbonato, glucosa, todo se filtra. Sabemos que no todo se excreta, como aprendimos en las otras clases anteriores.

Hay unas células, sobre todo en el túbulo contornado proximal, que tienen diferentes canales. Ustedes ven que acá yo le dibujo un canal, un contratransporte sodio-hidrogenión, un contratransporte. Ustedes van a ver ahora que es contrario, ustedes van a ver ahora que el sodio entra y este hidrogenión sale. Entonces, ¿qué es lo que sucede? ¿Cómo hace el riñón para de alguna manera recuperar o reabsorber este bicarbonato? Lo primero que sucede es que entra sodio y sale hidrogenión por este contratransporte. Y ustedes ven acá que es exactamente la misma fórmula que acabamos de ver en la diapositiva anterior: tenemos el bicarbonato y el hidrogenión.

¿Qué es lo que sucede en la luz tubular? Se genera ácido carbónico. Y ¿qué es lo que sucede? Que el ácido carbónico, gracias a la anhidrasa carbónica, lo desdobla en CO2 y agua. Este CO2 difunde nuevamente para la célula. Y acá hay una molécula de agua, exactamente la misma que hay acá, no la misma claramente, pero ustedes ya van a presuponer que va que puede llegar a pasar lo mismo esta vez de acá para arriba. Y es efectivamente lo que pasa. Esta molécula de agua se disocia en hidrogenión, que va a salir de vuelta para fuera, y en un oxidrilo. ¿Qué es lo que pasa acá? Se va a unir con el CO2. ¿Para qué? Para formar bicarbonato. Este bicarbonato, ¿qué es lo que va a hacer? Va a ir a la sangre. Así es como se reabsorbe el bicarbonato.

Y ustedes vieron que el hidrogenión que estaba acá salió. ¿Para qué? Para nuevamente poder hacer este mecanismo que entre CO2 de alguna manera se vuelva a desdoblar una molécula de agua acá, un hidrogenión salga, el OH viene por acá y junto con el CO2 vuelve a unirse para que el bicarbonato vuelva al medio interno y el hidrogenión vuelva a la luz tubular para justamente volver a recuperar bicarbonato. Fantástico, porque además de eliminar un hidrogenión, de alguna manera me favorece para recuperar el bicarbonato que estoy filtrando y no lo quiero perder. Este es el proceso de reabsorción.

Ahora, ¿cómo lo genero? Hay unas células que nosotros aprendimos que se llaman células intercaladas, que dentro del citoplasma de las células se genera la fusión de dióxido de carbono y agua. De esta fusión, ¿qué es lo que sale? Lo que ya aprendimos, esta molécula. ¿Y qué sale de esta molécula? Un hidrogenión y el bicarbonato. ¿Qué va a pasar con el bicarbonato? Va hacia el medio interno. ¿Qué es lo que va a pasar con el hidrogenión? Va a ir hacia la luz tubular. ¿Para qué? Para ver lo que vimos en la diapositiva anterior. Encontrarse con un bicarbonato que se está perdiendo. Formar ácido carbónico, se vuelve a formar agua, se vuelve a formar dióxido de carbono. ¿Y qué pasa con el CO2? Vuelve a entrar junto con el agua. Y esto se repite. Es fantástico.

Ustedes se dan cuenta como además de volver a reabsorber una molécula de bicarbonato, la puedo generar con la fusión de CO2 y agua, que esto en realidad el CO2 es producto del mismo metabolismo celular. Todas las células tienen agua también en su citoplasma. Entonces, o regenero bicarbonato dentro del citoplasma porque tengo la maquinaria para hacer, o de alguna manera va a venir de la luz tubular. Si no lo tengo acá dentro, va a venir de la luz tubular y de alguna manera lo voy a reabsorber como vimos en la diapositiva anterior o lo voy a poder generar como les estoy mostrando en esta diapositiva.

¿Cómo lo secreta? ¿Qué pasa? Muchas veces, de todos los trastornos ácido base que vamos a aprender en esta presentación, la alcalosis metabólica es de alguna manera la menos frecuente. Entonces, cuando yo tengo una alcalosis metabólica, tengo un montón de bicarbonato, de alguna manera yo lo tengo que excretar. ¿Cómo se excreta? Ustedes fíjense acá, el HCO3 o bicarbonato viene por la sangre, pasa por las células intercaladas y se elimina en la orina. Así es como se elimina bicarbonato.

¿Por qué elimino bicarbonato? Porque adentro tengo un montón y si tengo un montón de bicarbonato, les voy a dibujar la formulita acá. Porque yo para mí, si uno se aprende lo que es la fórmula, para mí es fundamental porque, bueno, puede explicar muchas cosas. Entonces, ¿por qué no se me pone el puntero? Dijimos que el pH, en definitiva, es igual a la concentración de bicarbonato HCO3 dividido PCO2.

Entonces, ¿qué pasa si yo tengo un aumento de bicarbonato en el medio interno? Me va a aumentar el pH. Esto es nada más ni nada menos que la alcalosis metabólica. Ustedes me van a decir, "Acá te falta la constante de equilibrio y el logaritmo." Sí, sí, sí. Pero en definitiva, lo podemos resumir a esto. Ah, entonces con esta fórmula vamos a poder responder todos los trastornos ácido base. Vamos a poder ver cómo el pH aumenta, disminuye y así concluir si estamos en acidemia o en alcalemia. Así que atentos a esta fórmula porque de verdad nos puede salvar.

Hablamos del metabolismo del bicarbonato. Vamos a hablar de lo que es el metabolismo del CO2. ¿Qué sucede? El CO2 es un producto de desecho, si se quiere, de diferentes vías metabólicas. El CO2, cuando todas las células utilizaron el oxígeno, generan CO2 que va a ir a dónde. Va a ir a la sangre. Y el CO2 tiene tres maneras de poder viajar en la sangre: disuelto, sin unido a nada, sino que disuelto, que es un 5%; se convierte en bicarbonato y viaja como bicarbonato el 90%; o se une a la hemoglobina, que es el 5% restante.

Entonces, les voy a mostrar acá en estos tres cilindros que van a aparecer acá estas tres formas de viaje desde las células hacia lo que es el pulmón, porque justamente lo tengo que espirar, ¿verdad? Entonces dijimos un 5% va disuelto así, pelado, no más. Otro, esto intenta simular un glóbulo rojo. ¿Qué sucede? El glóbulo rojo tiene la enzima anhidrasa carbónica. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Los glóbulos rojos de alguna manera captan CO2 porque entregaron oxígeno. Entonces, captan CO2. Dentro del glóbulo rojo, por supuesto que hay agua, se hidrata el CO2 formando esta molécula nuevamente, el ácido carbónico, formando bicarbonato y un hidrogenión. Este bicarbonato va a salir a la circulación y la joda es, ¿qué pasa con este hidrogenión? Porque si este hidrogenión no se une a nada, de alguna manera me estaría disminuyendo el pH. Bueno, para eso viene la hemoglobina. O sea, este glóbulo rojo que yo les estoy dibujando acá es el mismo que acá.

¿Qué sucede cuando este glóbulo rojo genera bicarbonato? Porque insisto con esto, el CO2 de la respiración celular difunde hacia el glóbulo rojo. Se da esta reacción, este bicarbonato que se forma dentro del glóbulo rojo sale a la circulación y adentro del glóbulo rojo le queda el hidrogenión. Entonces, de alguna manera, el hidrogenión no puede tener hidrogeniones libres adentro porque le acidificaría todo lo que es su citoplasma. ¿Cómo viaja este hidrogenión unido a la hemoglobina? ¿Cómo se llama esto? Carbaminohemoglobina. Está. Es un 5%. Entonces, viaja un 5% disuelto, un 90% unido al convertido en bicarbonato y otro 5% se hace cargo la hemoglobina, que en realidad de lo que se hace cargo la hemoglobina es del hidrogenión que quedó acá libre para que justamente no tenga una repercusión importante dentro del citoplasma.

Entonces, ¿qué sucede? Todo esto hacia dónde va a ir al pulmón. El bicarbonato va a ir por la sangre del pulmón. El glóbulo rojo va a ir por la sangre del pulmón. ¿Qué pasa cuando se juntan acá? Este bicarbonato es este acá y la hemoglobina lo que hace es le da el hidrogenión al bicarbonato para que esta nueva fórmula arranque hacia arriba, se forme agua y este CO2, ¿qué pasa? Termine espirándose. Esta hemoglobina que ahora está libre del hidrogenión, está prontísima para poder agarrar el oxígeno, que obviamente lo obtenemos a través de la inspiración. Está así como es el metabolismo del CO2 y como este se transporta desde las células hacia el pulmón. Se transporta de estas tres maneras: disuelto en sangre, convertido a bicarbonato, la mayor parte, el 90%, y unido a la hemoglobina, que eso se llama carbaminohemoglobina, que es una fracción que los gasómetros la cuantifican y nos dan ese valor, que eso lo vamos a aprender más adelante.

Vamos a entrar un poquito a conversar sobre tema gases, gases atmosféricos, que en definitiva son los gases que nosotros inhalamos y son en definitiva los gases que se van a intercambiar a nivel del alvéolo. Cosa que tenemos que saber: si nosotros estamos a nivel del mar, nosotros por encima de nosotros tenemos una columna de aire. Esta columna de aire no es nada más ni nada menos que la presión atmosférica, que es de 760 mm de mercurio. Esta columna de aire está compuesta por diferentes gases, entre ellas el nitrógeno, el oxígeno y un porcentaje bastante despreciable de lo que es dióxido de carbono. De los 760 mm de mercurio, el 79% más o menos 600 mm de mercurio son nitrógeno y el 21% (160 mm de mercurio) está compuesto por oxígeno. Esta es la columna de aire que nosotros tenemos por encima y esta es la cantidad de oxígeno disponible que nosotros podríamos llegar a inspirar en condiciones normales a nivel del mar.

¿Qué sucede cuando nosotros nos vamos a lo que es la altura, no sé, 3.000 m, 3.500 m? ¿Qué sucede? Ustedes ven que la columna de aire es mucho menor, por ende, la presión atmosférica de esta columna de aire también es menor. Entonces, acá tenemos un total de 760 y acá tenemos un total de 518. Por consecuencia, el oxígeno también va a ser menor porque el 21% de 518 claramente no es lo mismo que el 21% de 760. Entonces, la disponibilidad de oxígeno que yo tengo para poder inspirar de la atmósfera en la altura es mucho menor. Esta es la explicación de por qué la gente, sobre todo, por ejemplo, jugadores de fútbol que van a jugar a la altura, necesitan como de manera continua alguna máscara de oxígeno o alguna ayuda con el tema del oxígeno, porque justamente la disponibilidad del oxígeno en la altura, porque la columna de aire es menor, hace que de alguna manera suframos mucho más la hipoxia y las lo que es la fatiga, la disnea y demás.

Entonces, para arrancar, tenemos que saber que si estamos al nivel del mar, vamos a todos los ejemplos que van a venir ahora son a nivel del mar. Tenemos que saber que lo que nosotros tenemos disponible a la hora de inspirar son 160 mm de mercurio. Esto lo voy a hacer énfasis bastante porque ustedes van a ver que en el alvéolo no llegan los 160 que inspiro y eso yo lo voy a ver en la gasometría. Pero para poder entender qué es lo que veo en la gasometría, tenemos primero que entender de dónde salen estos valores. Entonces, a nivel del mar, la disponibilidad de oxígeno es de 160 mm de mercurio.

¿Qué sucede? Nosotros acá vía aérea alta y acá más abajo el alvéolo. Por supuesto que estaría más para acá el alvéolo. ¿Qué sucede? Una vez que nosotros inspiramos, que inspiramos nitrógeno, oxígeno y un CO2 que es prácticamente despreciable, o sea, inspiramos la presión atmosférica 760, que es la columna que hablamos anteriormente. ¿Qué sucede en la vía aérea alta? Todo lo que es la mucosa más superior, tráquea y incluso hasta bronquios, de alguna manera está como humidificada. Acá todas estas mucosas lo que tienen, por supuesto, que es líquido, es agua. ¿Por qué? Porque todas las mucosas deben estar húmedas. Porque cualquier aire seco que pueda llegar a entrar a una mucosa seca, lo terminaría irritando. Es por eso que todas las mucosas tienen agua. Y ¿qué pasa? A 37 grados, el agua líquida que puede llegar a haber en estas mucosas de alguna manera se vuelve un gas.

Entonces, ¿qué sucede? Todo lo que yo inspiro, todos estos 760 que yo inspiro, de alguna manera ya se encuentra con que acá hay otro gas que es el vapor de agua. Está. Es el vapor de agua que aporta 45 mm de mercurio. Insisto con este, el vapor de agua surge de que las mucosas tienen líquido para tema de lubricación, tema de moco, que sea mucho más removible, que sea mucho más flexible para poder cuidar a las mucosas. Este líquido que hay acá a 37 grados de alguna manera genera vapor de agua. Entonces todo lo que yo inspiro de alguna manera ya se encuentra con que acá ya hay otro gas. Por ende, acá se los intento ejemplificar.

Esto acá, este frasco intenta de alguna manera representar lo que es la vía aérea alta. Cuando viene el nitrógeno y viene el oxígeno con estas cantidades inspiradas, se encuentran que, claro, ya hay en este frasco 45 mm de mercurio que me aporta el agua, que me aporta lo que es el vapor de agua. Entonces, claro, ellos para poder ingresar a la vía aérea de alguna manera tienen que reducirse. Es como que estos gases de alguna manera la proporción para poder entrar aquí sea mucho menor. Esto como consecuencia tiene que, si bien inspiro 160 de la atmósfera, no van a llegar los 160 a lo que es la vía aérea alta, sino que llegan un poco menos. ¿Por qué? Porque justamente hay un gas que ya está ocupando espacio, dejando menos espacio para lo que yo inspiré.

No solo eso, sino que en el alvéolo, ¿quién está para salir, para ser espirado? El CO2. Es decir, que en el frasco, que esto vendría a representar el alvéolo, tengo que hacer entrar ahora el vapor de agua, el nitrógeno y el oxígeno. Pero claro, tienen que entrar en una cavidad más reducida porque hay otro gas ocupando espacio y esto hace que lleguen acá, pero en realidad la proporción que termina llegando es menor porque tiene que entrar en este espacio. ¿Por qué? Porque ya hay otro gas para ser intercambiado, para salir, para ser espirado.

Entonces, ¿qué es lo que le quiero mostrar con esto? Que el vapor de agua que aporta 45 mm de mercurio y el CO2 que normalmente en el alvéolo está entre 40 y 45 hacen que lo que llegue verdaderamente al alvéolo de oxígeno para ser intercambiado con la sangre sea entre 100 mm de mercurio o 105 mm de mercurio. Acá más o menos se los dejo: de 95 a 105 mm de mercurio es la presión de oxígeno que termina llegando del alvéolo para intercambiar.

¿Por qué es importante? Y uno hace énfasis en esto porque cualquier persona que no tenga ningún tipo de déficit respiratorio, yo le hago una gasometría arterial a nivel del mar, lo máximo que puede tener un paciente si se realiza el intercambio de manera correcta es una presión de oxígeno de 100. Está entre 95 y 105. Entonces, vamos a agregar de 100 como promedio. Eso es importante porque si vemos una presión de oxígeno, por ejemplo, de 200 o de 150, ya podemos presuponer que ese paciente tiene algún dispositivo que le está liberando oxígeno, que lo está ayudando a respirar. Entonces, ese me parece que es el primer concepto que uno debe llevarse de estas diapositivas. Lo que yo tengo para intercambiar de oxígeno a nivel del alvéolo después de haber inspirado son aproximadamente 100 mm de mercurio.

Vamos a empezar a colocar valores normales de gasometría para después ir interpretándolo. Esto lo vamos a ir llenando de a poquito. Tenemos que el pH de la sangre más o menos va entre 7.35 y 7.45. ¿Se acuerdan que dijimos vamos a utilizar la escala del pH porque sería impráctico utilizar 0,00040? O sea, no servía para nada. La presión de oxígeno está en lo que es la sangre, andaría más o menos entre 95 y 105 mm de mercurio sin ningún dispositivo claramente que lo esté ayudando al paciente con el oxígeno. La presión de CO2 normalmente que vamos a encontrar en la arteria va de 35 a 45. Ustedes empiecen a armarse como especie de nemotecnia, ¿no? Vieron que acá 7.35, se pueden acordar que 35 también es la CO2 y 7.45 es el 45, también es lo máximo que el límite superior de la presión de CO2. Y bicarbonato, nuestro caballito de batalla que me ayudaba a amortiguar los hidrogeniones, va de 22 a 26 milimoles. Ah, esto es lo que más o menos hemos recorrido, hemos nombrado en esta clase.

Vamos a empezar a hablar ahora en la próxima diapositiva de lo que es la saturación. ¿Qué es la saturación de oxígeno? Bueno, tengo acá una grafiquita para poder explicárselos. ¿Qué sucede? Todo el oxígeno se transporta a través de la sangre unido a lo que es la hemoglobina. La hemoglobina o oxihemoglobina es la hemoglobina que transporta el oxígeno. Más o menos el 97% del oxígeno se va a unir a la oxihemoglobina y el 3% va a ir disuelto. ¿Se acuerdan como el PCO2 que había una fracción disuelta? Bueno, el oxígeno pasa exactamente lo mismo.

Cosas interesantes: el oxígeno se combina de forma reversible con la hemoglobina. ¿Qué es lo que sucede a nivel de los pulmones? Cuando uno inspira, ¿qué es lo que sucede? Los pulmones se llenan de oxígeno. Meten más o menos, acá tenemos cuando uno inspira una presión más o menos de 100, que a cuánto equivale, ustedes ven que acá más o menos a una saturación de 98. Entonces, ¿qué es la saturación? Es la cantidad de lugares que tiene la hemoglobina ocupados por el oxígeno. Esto es lo que es la oxihemoglobina. En la saturación, o sea, cuando uno saca sangre arterial, la saturación de la hemoglobina anda más o menos entre 95 y 100. Ahora lo vamos a ver acá tranquilos.

Y cuando yo saco una gasometría venosa, claramente ya en la sangre venosa es como de alguna manera todos los desechos, todo lo que dejaron los tejidos después de haber captado la sangre, el oxígeno de la sangre arterial, entonces es lógico que devuelva esa sangre con menos oxígeno. Por ende, la saturación va a caer. Eso es lógico.

¿Qué pasa si la presión de oxígeno es alta? Como esto sucede en los pulmones, acá presión de oxígeno, donde sucede que está alta en los pulmones, el oxígeno se une más fácilmente a la hemoglobina. Ahora, si la presión de oxígeno es baja, como es baja, ¿dónde pasa que es baja? En los tejidos. ¿Qué es lo que sucede? El oxígeno se libera más rápido hacia ellos. ¿Por qué? Cuando la hemoglobina va llegando a un lugar donde la presión de oxígeno es baja, como justamente pasa en los tejidos, lo que sucede es que la hemoglobina se deshace más rápido del

oxígeno. ¿Por qué? Porque justamente es señal de que si hay poco oxígeno a la vuelta es porque de alguna manera ahí hay tejidos y yo los debo oxigenar. Ah, eso es un poquito lo que se desprende de de de este párrafo acá.

Entonces, vamos acá esto acá, esta pelotita. quiere significar el oxígeno. Cuando uno inspira, ah, ¿qué es lo que sucede? Llena los alvéolos de de aire y ya dijimos, ¿cuánto va a llegar a ese alvéolo, qué presión va a llegar a ese alvéolo? 100 mm de mercurio. Entonces, la saturación que dijimos, la saturación es la cantidad de lugares lugares que tiene la hemoglobina ocupados por el oxígeno. Eso la saturación más o menos anda como ustedes ven acá en el 98%. Entonces, el porcentaje de saturación en sangre arterial entre 95 y 100. Acá le estamos haciendo hasta un poco de precio, les digo, pero bueno, 95 100 es lo que dice la bibliografía.

¿Qué sucede? Esto es cuando yo inspiro. Si está todo bien, si este oxígeno, ¿hacia dónde va a pasar? Va a pasar a la sangre. Y en la sangre, ¿hacia dónde va a ir? Hacia los capilares. ¿Qué es lo que va a pasar en los capilares? Los tejidos, ¿qué es lo que van a hacer? Van a tomar el oxígeno y van a de alguna manera a liberar CO2. ¿Está? y el oxígeno que empiezan a captar estos tejidos sienta determinado porcentaje, empiezan a consumir oxígeno, oxígeno, oxígeno. Y en la avena, cuando yo extraigo una gasometría venosa, ¿qué es lo que voy a encontrar en la avena? Si yo mido la presión arterial de oxígeno en la avena, va a ser más o menos del 40%, del 40 mm mercurio, que equivale a cuánto, a un 70%. Esto es lo que les quiero poner acá. La saturación en sangre venosa más o menos anda entre 65 y 75%. ¿Qué equivale? Acá tenemos que un 70% equivale a una presión de oxígeno en la sangre de 40 mm de mercurio. Ustedes se dan cuenta que la saturación en sangre arterial, que es de 98 y la saturación en sangre venosa es de 70. Uno podría presuponer, bueno, pero la saturación en sangre venosa incluso la esperaría más abajo. ¿Por qué es que sucede esto? Porque en realidad en reposo esto es lo que sucede. Pero si yo aumento mis necesidades metabólicas, por ejemplo, salgo a hacer ejercicio, la demanda de oxígeno por los tejidos de alguna manera va a ser mayor. Entonces, si yo saco una gasometría venosa de alguien que recién terminó de correr una maratón o o se dio una corrida corta, dinámica, posiblemente la saturación esté en el 30%, es decir, una presión de oxígeno venosa de más o menos 20. Y esto, ¿por qué? ¿De qué me habla? De que la extracción de oxígeno fue mucho mayor. Y es lógico porque esto sucede en reposo. Ahora, cuando yo necesito captar más oxígeno de la sangre, porque hago una maratón, como les decía, es lógico encontrar que la saturación sea menor. Ah, pero llama la la atención esto, que la saturación entre sangre venosa y arterial parece que cambia relativamente poco. Este, de 90 y pico, 98 a 70. Uno normalmente la esperaría más abajo, pero bueno, esto es lo que les digo que este uno la la espera aún más abajo cuando este tenemos un paciente que hace algún tipo de ejercicio de deporte, ¿ya está?

Entonces eh esto es simplemente para mostrarles que por la arteria llega todo lo que es la sangre oxigenada, se da todo lo que es el intercambio y sale la sangre venosa, que además de tener menos oxígeno, va a tener un poquito más de presión de CO2 de que la que viene por la arteria, que es lo que yo puedo eliminar a través de los pulmones.

Tenemos que hablar algo de que se llama P50, está la P50 no es nada más ni nada menos que el valor de presión de oxígeno donde la hemoglobina donde la hemoglobina está saturada del 50%. Entonces, vamos a lo que es la curva normal. Atentos a la curva normal. Entonces, me dice el valor de PO2 donde la hemoglobina está saturada al 50. Entonces la hemoglobina está saturada al 100 acá, al 50 está acá. Entonces, el valor de PO2 de una hemoglobina, de un paciente normal anda más o menos, si ustedes ven acá, podemos hacer un corte entre 25 y 27.

Eso, ¿qué sucede? Ustedes ven que acá tenemos una curva más desplazada a la derecha y otra curva más desplazada hacia la izquierda. Esto sucede en el organismo. Si la curva se me desplaza hacia la derecha, ustedes ven que acá la la P50 aumenta. ¿Qué significa esto? En la curva normal, una P50 normal más o menos anda como les decía, entre 25 y 27, creo. 25 y 27. Acá está. ¿Qué sucede? Ustedes ven que la curva cuando se desplaza hacia la derecha anda más o menos cerca de 40. Es decir, necesito más PO2 en la sangre para saturarla a la mitad. Esto sucede cuando la hemoglobina se desprende muy rápido del oxígeno. Entonces, claro, necesito más PO2 para poder saturar la mitad. ¿Cuándo la hemoglobina? ¿Cuándo sucede que esta curva se desvía a la derecha? En estas situaciones acá, cuando tengo fiebre, ya cuando me disminuye cuando tengo una cidemia o cuando salgo a hacer ejercicio. ¿Por qué? Porque claro, yo necesito en estas situaciones necesito que los órganos tengan más oxígeno, más rápidamente disponible. Es por eso que cuando la empiezo a saturar hasta la mitad, necesito más, porque claro, ya es como que de alguna manera la hemoglobina dio mucho más oxígeno, se desprendió mucho más rápido el oxígeno de lo que verdaderamente lo hace. Pero si salgo a correr es lógico pensar que, bueno, los tejidos van a estar con más exigentes. Entonces, claro, para poder saturarle la mitad voy a necesitar mucho más oxígeno para este cumplir esta meta de saturar la AP50.

Ahora, ustedes ven que yo tengo acá una curva que está desviada a la izquierda. ¿Qué sucede acá? Ustedes ven que yo para poder saturar a la hemoglobina necesito mucho menos presión de oxígeno. Si necesito mucho menos presión de oxígeno es porque ya de base ya tiene más que la curva normal. ¿En qué situaciones la curva de la disociación de la hemoglobina se me viene para la izquierda? en una alcalosis, en una este cuando baja la la temperatura, el frío, la hipotermia o en estas dos situaciones, la hemoglobina fetal y la intoxicación con monóxido carbono. ¿Qué pasa en la hemoglobina fetal? Ustedes saben muy bien que el feto recibe el oxígeno a través de la placenta. Y antes de que el feto reciba el oxígeno, claramente la madre eh la la hemoglobina de la madre distribuye el oxígeno primero por los órganos de la madre y después recién va la a la placenta. Entonces, claro, el feto está como en una situación de hipoxia fisiológica. ¿Qué es lo que crea el feto para agarrar de alguna manera, aumentar su afinidad por la por el oxígeno? crea lo que es la hemoglobina fetal. La hemoglobina fetal, a diferencia de la hemoglobina adulta, la hemoglobina fetal tiene una afinidad por el oxígeno mucho mayor. Eso hace que yo precise - PO2 para saturarle la mitad. Eso eso explica lo que es la hemoglobina fetal.

¿Qué pasa en el monóxido carbono? Creo que es la diapo que viene. A ver. Sí, es la diapositiva que viene. ¿Qué pasa? El monóxido carbono tiene la particularidad de que presenta una afinidad por la hemoglobina tremendamente superior ah que comparada con el oxígeno. 21 10 veces más es la afinidad del CO2 por la hemoglobina que por el oxígeno. Esto hace que esto hace que la hemoglobina cuando vea cuando vea el monóxido carbono, ustedes ven que la P50 para cuando está el oxígeno, la P50 más o menos es de dijimos 25 27. Se satura la mitad ya con 25 o 27 mm de mercurio de PO2 la hemoglobina. Pero cuando la hemoglobina vea el monóxido de carbono, vea, vean que no necesita nada de monóxido de carbono para ya saturarse a la mitad. y se satura el 100% con monóxido de carbono a concentraciones de monóxido de carbono muy muy bajitas. Entonces, claro, la hemoglobina como está unida al monóxido carbono, no puede unirse al oxígeno. Entonces, de alguna manera, la hemoglobina no está transportando oxígeno a los tejidos. Y a su vez sucede que la poca hemoglobina que se pudo unir al oxígeno, como está el monóxido de carbono a la vuelta, hace que la hemoglobina que se une al oxígeno no la pueda liberar. Entonces, eso hace que la curva quede para la izquierda. está porque si no la puede liberar la P50 va a ser muy bajita porque ustedes ven que si yo si la hemoglobina en presencia de monóxido de carbono no puede liberar el oxígeno, voy a necesitar menos PO2 de oxígeno para poder saturarla a la mitad. ¿Ya? Eso es eh lo que hace el monóxido de carbono cuando se une la hemoglobina. no deja que el oxígeno se una a ella, a la hemoglobina, y a su vez hace que la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno aumente muchísimo, que no lo pueda desprender en los tejidos. ¿Y eso es lo que me explica que la curva se desvía hacia la izquierda?

¿Qué pasa? Eh, esta unión de la hemoglobina con el monóxido de carbono eh la puedo yo la puedo medir en el laboratorio y tiene unos valores de referencia, está los valores de referencia andan más o menos entre 05 a 2% de saturación, está Vamos a ver que en las gasometrías que vemos más adelante vamos a tener un valor de oxhemoglobina. Vamos a tener un valor de la hemoglobina unida al hidrogenón. ¿Se acuerdan cuando hablamos de cómo viaja el CO2? Vamos a tener una fracción de hemoglobina que se une a ese hidrogen y vamos a tener una fracción de hemoglobina que se une al monóxido carbono. Todo eso lo vamos a tener este informado en las gasometrías. Saber que la el valor de referencia o lo deseable del de lo que es la carboxihemoglobina es menor a dos. Hay unos libros que dicen incluso menor a uno. Tenemos que saber que en los fumadores aumenta y puede llegar a ser hasta 10. que esto es un problema porque si yo tengo hasta un 10% de hemoglobina e de hemoglobina unida al monóxido carbono, voy a tener mucho menos hemoglobina disponible para transportar el oxígeno. Es por eso que los pacientes fumadores de alguna manera empiezan como a trabajar en una hipoxia crónica. Ah, bueno, muy bien. Creo que no me olvido más de nada. La gasometría la expresa como fracción carboxia hemoglobina esta unión. Ah, esto lo vamos a ver ahora en las diapos que vienen, ustedes tranquilos. Y claro, ¿qué es lo que pasa? La curva de disociación de la hemoglobina con el oxígeno me la desplaza para la izquierda. Por esto que les decía que el monóxido de carbono no deja que la hemoglobina libere fácilmente el oxígeno hacia los tejidos.

Seguimos completando nuestro cuadrito. Empezamos a agregar la saturación, empezamos a agregar la fracción carboxia hemoglobina, empezamos a agregar la fracción de del CO2 o de lo que es este la hemoglobina unida al hidrogeniionón y la el valor de la P50. Ah, tranqui, que insisto con esto lo vamos a empezar a ver ahora con interpretación de gasometrías.

Acá lo que les traigo son valores normales para una gasometría arterial y valores normales para una gasometría venosa. Esto es más o menos lo que estuvimos redactando. Hay cosas que tenemos que saber. Hay algo que se llama presión de oxígeno esperada para la edad. ¿Qué sucede? Por más que eh yo esté a nivel del mar, e dependiendo de mi edad está es la presión de O2 que yo debería tener en mis pulmones. Por ejemplo, hay una fórmula que se calcula de la siguiente manera. Vamos a presuponer un chico de 33 años, la fórmula es la siguiente, 104 menos el 40% de la edad. ¿Qué sucede cuando yo aplico esta fórmula, obtengo que para un chico de 33 años aplicando esta fórmula, la presión de oxígeno esperada, está no puede tener menos de esto, es de 86.8 8 mm de mercurio. Si yo tengo por debajo de esto y soy el chico del ejemplo, si estoy por debajo, ya hago diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Es decir, una insuficiencia respiratoria es de diagnóstico gasométrico. Está cuando hago diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Cuando tengo menos preosión de oxígeno que la esperada. En este caso debería tener este menos de 86,8 para decir que tengo una insuficiencia respiratoria. Ahora, si yo mi mi PO2 me sale una me sacan una gasometría y mi PO2 es de 60 o menos de 60 debí decir, ya hago diagnóstico no solo de insuficiencia respiratoria, sino que hago diagnóstico de insuficiencia respiratoria severa cuando tengo este un valor de PO2 medida, no de esperada, de PO2 medida de menor de 60 mm de mercurio. Está obviamente es un intercambio muy pero muy pobre.

Y acá lo que les traigo son los valores normales de la gasometría venosa. Ustedes ven que hay uno leve leves movimientos con respecto al pH. Es mucho más ácido, mucho más es levemente más ácido lo que es la gasometría venosa que el arterial. Por supuesto, la presión de oxígeno y la saturación, como vimos en en la curva recién anteriormente, eh cambian sustancialmente. Acá tenemos una PO2 menor a 40 en lo que es la venosa y la PO2 ya prendimos en en la arterial que va con un promedio de 100. Por supuesto que la saturación, ¿dónde está la saturación? Acá más o menos en 98 y acá la saturación es menor a 70. Y tenemos, hay algunos libros que mencionan que el bicarbonato en sangre venosa es levemente más elevado. Hay otros libros que dicen que son iguales a la gasometría arterial, pero bueno, nada, e pequeñas cuestiones que bueno, nada, eh normalmente nos manejamos con que la diferencia bastante interesante, importante y palpable son en la presión de oxígeno y en lo que es la la saturación. E la gasometría venosa se utiliza muchísimo e para ver eh diferentes parámetros que son igual de de fieles que si yo hubiese sacado una gasometría arterial. Esto lo vamos a ir viendo más adelante, así que ustedes tranquilos que acá estamos haciendo como seguimos haciendo como una intro para entender todo lo que vamos a ver en un informe de gasometría. Pero para antes de ver el papelito, tenemos que saber qué es lo que hay detrás de cada uno de los renglones que vamos a interpretar más adelante.

Tenemos que hablar algo de preanalítica, porque la gasometría no se saca de cualquier manera y e ni en cualquier jeringa. ¿Qué pasa? Lo ideal y lo que está descrito como eh lo mejor, lo mejor es el vidrio. Es una gasometría, es una jeringa de vidrio. Pero, ¿qué pasa desde el punto de vista de la bioseguridad? tiene la desventaja de que si a mí se me se me cae esto, por supuesto que estos vidros se rompen, entonces yo me puedo cortar. Eh, es un por un tema de de bioseguridad. Si acá hay sangre y yo me corto, bueno, eso también es un accidente laboral, además de que son mucho más caras. Ah, lo que es el vidrio. Esta es la des ventaja. Eh, la principal ventaja que tiene el el vidrio, que es impermeable. Entonces, ¿qué pasa? Eh, no tiene interacción con lo que son los gases de la atmósfera. Yo tengo acá, si esto fuera una gasometría, una jeringa de vidrio, todo lo que pase acá dentro no va a tener eh lo de afuera no va a influir en lo de adentro y lo de adentro no va a ser influido por lo de afuera. Eso está bueno por lo del vidrio que es impermeable, pero bueno, nada, es caro y si y y por un tema de bioseguridad no se usa.

¿Qué es lo que se usa actualmente? El plástico. Lo que son las jeringas de plástico. ¿Qué sucede? La jeringa de plástico está bueno porque dentro de todo es más barata. De alguna manera si a mí se me cae no corro el riesgo de cortarme. Pero, ¿qué pasa? Puede generar cierto intercambio gaseoso con el aire ambiente. ¿Qué pasa? Imaginemos que yo tengo adentro de esta, saco una gasometría y el paciente realmente tiene estos valores. Tiene una presión de oxígeno de 80 mm mercurio y un CO2 de 55. ¿Qué pasa como esto es de alguna manera permeable? Permite el intercambio gaseoso con el medio y yo sé que afuera hay 160 mm de mercurio en la atmósfera y el CO2 es despreciable. Los gases naturalmente tienden a equipararse. Entonces, ¿qué sucede? Hay un movimiento porque los gases se mueven de donde hay mayor concentración a donde hay menor concentración. Entonces, ¿qué pasa? el oxígeno de la atmósfera va a tender a aumentar el oxígeno que verdaderamente hay en la gasometría y el CO2 como afuera es despreciable va a tender a salir. Entonces ustedes imagínense que yo tuviera una PO2 esperada, por ejemplo, de no sé e 82 por ejemplo y tengo 80. ustedes ya automáticamente dicen, "Bueno, esto tiene insuficiencia respiratoria." Pero, ¿qué pasa cuando se da este movimiento? Es como que de alguna manera estamos curando al paciente. Paso de hacer diagnóstico de una insuficiencia respiratoria a decir que el paciente está normal. ¿Cuándo pasa esto? o cuando utilizamos las jeringas de plástico, pero sobre todo sobre todo cuando pasamos un buen rato eh con con la gasometría arriba de la mesa sin procesar, porque lógicamente hoy se utiliza siempre la jeringa de plástico y esto no ocurre siempre. Ah, ocurre con mayor o menor medida cuando yo demoro con la gasometría para eh para procesarlo y sobre todo pasa aún más cuando a mí me quedan burbujas acá dentro, que ahora les traigo unas fotos de una gasometría para que ustedes vean.

Después tenemos que hablar del anticoagulante. Hay jeringas que ya vienen con un anticoagulante adentro. Es un anticoagulante que el heparina que es liofilizada. Parece como si estuviera manchada la jeringa de gasometría por dentro, pero es simplemente la heparina que tiene la particularidad que está estabilizada para iones. ¿Qué significa? La heparina es eh un tiene carga negativa. Entonces, como buena carga negativa que es a quién va a ir a buscar para unirse a los cationes, o sea, las cargas positivas. ¿Y a quién específicamente? Al calcio. Está. Entonces, cuando uno lee en la etiqueta heparina estabilizada para iones, significa que esta heparina no va a ir por ningún guion positivo a precipitarlo, a unirse con él. ¿Por qué? Porque justamente está estabilizada para iones. ¿Dónde yo tengo que tener cuidado con el calcio? sobre todo con el calcio iónico, cuando las jeringas no están heparinizadas de fábrica y yo la debo e pararinizar este con un con un frasco de parina.

Entonces, vamos a dibujarlo por acá. Cuando esta jeringa está sin heparinizar vienen diferentes botellitas chiquititas con heparina. Entonces, ¿qué es lo que yo hago? Coloco acá dentro la aguja, retiro el émbolo, devuelvo el contenido al frasco, retiro el émbolo, devuelvo el contenido del frasco. Todo esto, ¿para qué? Para que todas las eh paredes de la heparina, de la jeringa, perdón, queden con heparina para así cuando yo cargue la sangre del paciente este tenga un anticoagulante, ¿ya? Porque obviamente si la jeringa no tiene ningún anticoagulante, claramente se me coagula la sangre. Entonces, cuando yo no tengo la heparina liofilizada, lo que debo hacer es de alguna manera heparinizarla yo. ¿Qué es lo que gano coninizarla? Hacer que todas las paredes de la jeringa se queden con con anticoagulante, cosa de que cuando yo al paciente y retire el émbolo de alguna manera la sangre comienza a mezclarse con este el anticoagulante y de alguna manera la sangre quede anticuagulada. Esto tiene varios eh problemas, por eso se prefiere la esparina estabilizada. Como les decía, esto tiene varios problemas. Esta heparina que yo que tiene este frasco, la heparina que tiene es no estabilizada. [Música] Estabilizada. ¿Qué significa esto? que por qué Cation va a ir a unirse por el calcio iónico. Entonces, cuando nosotros vemos una gasometría que nos informa el calcio iónico y esa gasometría fue diluida o mejor dicho fue esa gasometría heparinizada a mano, yo este calcio iónico no lo debo mirar porque me va a dar para abajo porque la heparina no está estabilizada para iones. Ese es un problema. Segundo, los hay autores que dicen, "Bueno, pero yo, ¿cuánto tengo que poner, cuántas veces tengo que subir y bajar el énalo para el émbolo para poderinizar estas jeringas?" Porque si lo hago de menos, corro el riesgo de que me quede corto el anticoagulante y se me formen coágulos acá dentro. Y claramente una jeringa con cuágulo yo no puedo procesar porque el equipo eh lo lo estropeo. Por otro lado, ¿qué pasa si yo dejo mucho volumen acá dentro? Voy a terminar, ¿qué? Diluyendo. Voy a terminar diluyendo la muestra porque puse muchísima heparina en lo que es la eparicé en demasiado la jeringa. Entonces, claro, cuando succiono, cuando coloco la sangre, cuando le saco sangre al paciente, eh voy a terminar diluyendo la muestra. Entonces, eh si se si es de preferir la heparina liofilizada hasta el fin del mundo, porque así nos evitamos que el calcio iónico me disminuya, me evito el efecto de la dilusión y este de alguna manera me evito algún microcuágulo que pueda estar interfiriendo. Está cosas interesantes también que ya les comenté, no deben existir burbujas de aire. ¿Por qué? Porque este intercambio que se da acá con acá, si hay una burbuja acá dentro, el intercambio se me da mismo acá dentro. Entonces eso es un problema. Nosotros tendríamos que tener la potestad de decir jeringa que venga con burbuja no se procesa. Eso para el teórico. Después ustedes ven, van a ver en su práctica clínica que, bueno, muchas veces la gasometría aporta mucha muchísima información y es traída de manera super rápida al laboratorio que de verdad el intercambio que se puede llegar a haber dado es despreciable. Es por eso que la se las terminamos aceptando. Igual esto es lo que les cuento. Miren acá. Esto es el intercambio que sucede con las burbujas. Esto acá es una gasometría donde de este lado está la sangre que ustedes ven que no tiene ninguna burbuja. Acá están los valores reales del paciente. Pero claro, ¿qué hay acá? Acá hay dos burbujas metidas. Acá hay dos burbujas. Entonces, claro, el intercambio, porque esto es esto es e gas aire atmosférico donde tiene las concentraciones que aprendimos hoy. Entonces, claro, ¿qué sucede? Como el intercambio se da acá dentro y yo insisto con esto, demoro en procesar la gasometría, puedo llegar a tener este tipo de valores que de verdad no tienen nada que ver con lo que el paciente verdaderamente tenía. Acá en los valores reales del paciente, por supuesto que acá amerita hacer una intervención terapéutica, acá claramente no tendríamos que hacer nada. Pero esto por supuesto que está falseado porque ahora ustedes saben que una burbuja que esté en la gasometría y que a su vez yo demore en procesar puede generar este tipo de trastornos y por supuesto esto atrá tiene una conducta terapéutica que en este caso va a ser ninguna cuando en realidad debería haber este sido alguna de la bueno de la tantas baterías que tiene el médico para poder este mejorar esta situación.

Acá tenemos otro ejemplo. Acá tengo dos problemas, no solo tengo la la burbuja acá que justamente se me da el intercambio, sino que también la jeringa de gasometría viene con aguja. Está y esto en el laboratorio no puede pasar por dos por dos por dos este razones. Primero que nada, por un tema de bioseguridad. Por más que este capuchón esté bien cerrado, yo necesito para procesar la gasometría quitar lo que es la aguja propiamente dello, o sea, el pabellón verde. Esto debe salir y muchas veces este capuchón no viene bien calzado acá. Entonces, claro, uno agarra con su mano hábil o menos hábil, ¿no? O no hábil, no importa, intentando este sacar lo que es la aguja y claro, termina sacando el capuchón, no la aguja. Entonces, claro, cuando uno saca el capuchón es como un algo instintivo, un reflejo instintivo de querer reencapucharlo, está por querer reencapucharlo, porque esto es un reflejo claramente, por querer reencapucharlo, claro, lo que se pincha nuestro dedo y acá tenemos un accidente laboral. Esa es una de las razones. Y otra razón que no debe venir con aguja es que, claro, el aire entra por acá. Es lo mismo tener una burbuja acá que no tenerla porque, bueno, el aire va a entrar por acá. Entonces, bueno, esto queda en contacto con con lo que es la el aire ambiente, que me estaría como falseando, insisto, con esto, si yo me demoro en procesarla, estaríamos nosotros mismos acá favoreciendo el intercambio que aprendimos en en la diapo en la diapo anterior. Así que auja, intentemos no mandar jeringas al laboratorio con aguja para evitar eh nada, un accidente laboral y por supuesto para no interferir en en los resultados del paciente en definitiva.

Después tenemos estas otras situaciones donde nos llega al laboratorio una jeringa así, de esta manera. Está bárbaro. Ustedes ven que acá esto con el número uno intentan mostrarles el rótulo. Por supuesto, no les dije, pero eh fundamental que la gasometría llegue rotulada con nombre, apellido, cédula del paciente. Y por supuesto que acá se le se le da un se le apunta un punto porque justamente llega con el capuchón que tiene que llegar la gasometría. El tema que ustedes ven esto acá, ustedes ven eh una fase de células, una fase que parece, ¿no? Como que empezaron a sedimentar los glóbulos rojos y acá vemos como el plasma, ¿verdad? Justamente acá surge la pregunta, ¿qué es esto? ¿Está coágulada y empezó la retracción del coágulo o sacaron la gasometría y la dejaron arriba de la mesa y uno llegan al laboratorio? Y es fantástico porque llegan al laboratorio diciéndote, ay, procesárnosla rápido que recién la sacamos y uno ve la gasometría así y claramente se da cuenta que nos están mintiendo. Lógico. ¿Por qué? Porque justamente esto sucede cuando la gasometría queda un ratito arriba de la mesa para e claro, los glóbulos rojos empiezan a sedimentar dejando en claro eh esta parte del del plasma, ¿verdad? Entonces, bueno, acá vale la pregunta, ¿qué pasa? ¿Está coagulada? Porque, ¿qué pasa cuando coagula la sangre? Ustedes se acuerdan que hay una retracción del coágulo y empieza a exudar lo que es el suero. Nosotros en este momento lo que vamos a hacer es agarrar la gasometría como si estuviéramos agarrando una lapicera y entre nuestras manos y de alguna manera empezaríamos como a frotarla para poder de alguna manera homogeneizar esto y poder pasarlo en el equipo automatizado. ¿Por qué? Porque si la aguja aspira, voy a dibujar acá, si la aguja del equipo automatizado está aspira acá, la el problema es esto acá, ¿está? Cuando yo de alguna manera no homogeo de manera correcta y el equipo aspira de esta parte del plasma, pueden llegar a a cambiar los valores de pH, de CO2 y de oxígeno, ¿ya? Entonces son muy distintos los valores de estos tres analitos si yo lo mido en la fase plasmática o en la fase celular. Es por eso que yo lo debo homogeneizar.

Ah, en vamos a estudiar también o en realidad decir dos palabras de que en la población pediátrica muchas veces eh es muy difícil por un tema de vena, por un tema de tamaño, llegar este a sacar gasometrías arteriales y lo que hace es lo que se hace es utilizar estos estas zonas anatómicas donde eh de alguna manera intentamos hacer una vasodilatación con agua caliente, colocando agua caliente en lo que es estas zonas marcadas con con las líneas azules. para que justamente eh se llene de sangre y obtengamos una sangre que se llama capilar arterializada, que es justamente la forma que tenemos en los niños, una manera poco invasiva, si se quiere, de obtener sangre eh arterial de de justamente de no arterias, sino del pulpejo del dedo, de lo que es el talón o del pabellón de la oreja, está se llama sangre arterializada. Insisto, con esto tenemos que vasodilatar la zona con este agua caliente para eh favorecer esa basodilatación y hacer una punción en en esa zona.

De ahí hablamos de preanalítica, ahora vamos a hablar de lo que es analítica, que es lo que pasa en el equipo automatizado y algunas cuestiones que yo debo tener en cuenta. ¿Qué pasa? Vamos a poner, mir, me me tomé el trabajo de hacer esta animación, así que la voy a mostrar. tenemos la aguja, vamos a ponerle un capucho, no importa qué pasa dentro de todo lo que es la la sangre eh arterial, vamos a hablar, por supuesto que en esta sangre están las células, ¿no? Están los leucocitos, están los eritrocitos, hay elementos formes que eh para vivir lógicamente empiezan a consumir lo que haya a la vuelta para poder este subsistir. ¿Qué sucede acá? Acá les escribo cuatro analitos que lo miden los equipos automatizados, los gasómetros. Y vamos a ver que si yo me demoro en el procesamiento de la gasometría, eh, se van a ver reflejado porque hay cambios específicos en estos cuatro analitos y son los que nos pueden llegar a preguntar en algún verdadero o falso que tengamos que redactar nosotros. Entonces, ¿qué sucede? Eh, el tiempo de procesamiento está debe ser menor a los 5 minutos. ¿Por qué? Porque tiene un impacto en la glucosa y en el lactato. Ahora se los voy a mostrar con esta animación y con esta animación acá. Si yo en el peor de los casos no puedo llevar al laboratorio ya rápido la la gasometría por por lo que sea, por la excusa que sea, por el impedimento que sea, está, eh tenemos que saber que la debemos de colocar en lo que es agua helada, está que es eh agua, con más o menos que debe estar entre 0 y 4 gr para de alguna manera enlentecer todo lo que es el el metabolismo celular y que no tenga ningún tipo de impacto en estos analitos que Les voy a mostrar cómo varían ahora.

Entonces, las células, ¿qué es lo que van a hacer? Van a empezar o en realidad van a seguir consumiendo glucosa. ¿Qué pasa? Ustedes se acuerdan bien que la célula si consume glucosa va a intentar hacer a generar ATP, energía y tiene dos caminos. Ah, cuando llega pirubato hace la glucólisis, entonces la glucosa se consume. Ustedes ya van a presuponer que la glucosa eh cuando yo proceso una gasometría después de un rato está más baja de la normal. Entonces, hay que pasar la célula con la glucosa, realiza la glucólisis y llega piruato. ¿Qué sucede? Hay oxígeno a la vuelta porque vamos a imaginar que es una e gasometría arterial. Entonces, claro, como hay oxígeno, entra al ciclo de crebs. ¿Y qué es lo que genera energía? Genera AT TP. Como todo metabolismo celular aumenta la cantidad de CO2, que ¿dónde va a ir este CO2? Al medio, por supuesto, al medio donde están todas las células, es decir, a esta sangre que en principio era arterial. ¿Qué sucede con el paso? Acá aumenta la PSO2, voy a poner de vuelta la animación. Aumenta el metabolismo, aumenta el ATP, aumenta la concentración de CO2 a nivel de la célula, porque por supuesto que es un producto desecho, va a la sangre. Entonces, la PCO2 que nosotros vamos a medir va a ser mayor de la que verdaderamente tenía. A su vez, el oxígeno en algún momento empieza a disminuir porque, claro, lo está consumiendo. ¿Y qué pasa? Entramos en lo que es eh la anaerobiosis. llega la glucosa piruato, se encuentra con que tiene oxígeno, ¿no? Entonces, ¿qué hace? Estoy sin oxígeno, entonces vamos a producir lactato. Porque el pasaje de pirubato al lactato hace que pueda aún la célula generar algo de ATP, no tanto como el ciclo de creps, pero bueno, ATP al fin. Esto por supuesto que no es gratis, porque, ¿qué es lo que pasa? aumenta la concentración de lactato. Aumenta la concentración de lactato. Entonces, en definitiva, cuando uno se demora en lo que es procesar una gasometría, lo que termina consiguiendo son varias cosas. Primero que nada, que disminuya la concentración de glucosa y aumente la concentración de lactato. Voy a ir para atrás. ¿Se acuerdan de esta fórmula? ¿Qué pasa si yo aumento la presión de CO2? Esto como tengo mucho de este lado, de alguna manera se desplaza la fórmula porque tiene que estar equiparada, está toda fórmula química en el organismo no puede estar disbalanceada. Entonces esto de alguna manera genera se favorece que se conviertan los analitos, las moléculas de la izquierda. Entonces, claro, se convierten muchos hidrogeniones, también se convierte bicarbonato, pero insisto con esto, el peso que tienen los hidrogeniones, por más que haya bicarbonato para compensarlo, en un inicio la cantidad de hidrogeniones tiene un impacto directo en lo que es el pH. Entonces, me aumenta la presión de CO2, por ende la fórmula se corre hacia la izquierda, me aumenta la concentración de hidrogeniones. Si me aumenta la concentración de hidrogeniones, me baja el pH. Si me baja el pH, e de alguna manera estoy en un medio mucho más ácido. Entonces, en suma, disminuye la PO2, disminuye la glucosa, todo esto por consumo, me aumenta la presión de CO2 porque es un producto de desecho del metabolismo celular, me aumenta, como aumenta la preo2, me aumenta la concentración de hidrogeniones por la fórmula que les acabo de mostrar arriba. Si me aumenta la concentración de hidrogeniones, me disminuye lo que es el pH. Estoy en una acidemia y me aumenta la concentración de lactato porque cuando me quedo sin oxígeno de alguna manera se pone en juego lo que es el metabolismo anaeróbico y me termina aumentando el lactato. Que el lactato no les dije, pero el lactato en realidad es lactato más un hidroginión, entonces tengo más ácido todavía, entonces si tengo más ácido, me baja más el pH. Entonces, si en algún momento nos llegan a preguntar, eh, describa qué es lo que sucede en el metabolismo cuando la gasometría se demora en procesar, sucede todo esto. Es por eso que lo ideal es e menor a los 5 minutos, o sea, por un tema sobre todo de glucosa y de lactato que el impacto se ve como mucho más rápido. Ni les cuento ni les cuento si junto si justo el paciente tiene una está cursando una infección y tiene una leucocitosis, ¿no? tiene unos glóbulos blancos elevados, claro, tengo muchos más soldados para alimentar. Entonces, claro, la caída de la glucosa y la información de lactato de verdad que va a ser mucho más rápido.

Bueno, ya con todo esto hablado, vamos a empezar a ver algunas gasometrías y empezar a a entenderlas y ver frente a qué trastorno estoy este enfrente. ¿Se acuerdan que dijimos cuando hablamos de ácido base? Tenemos que pensar en pulmón porque es el que de alguna manera me regula la concentración de CO2 y tengo que pensar en riñón porque de alguna manera es el que me regula la cantidad de bicarbonato que tengo en la sangre. Entonces, ¿qué es lo primero que yo tengo que ver cuando voy a analizar una gasometría? Tengo que ver el pH. Ah, y voy a decir si estoy en frente a una acidemia o una alcalemia. ¿Cuáles son los valores de referencia que ya dijimos? De 735 a 745. Ahí yo voy a ver si estoy por debajo digo acidemia, si estoy por arriba digo alcalemia. Después lo que yo tengo que ver es la presión de CO2 y la cantidad de bicarbonato. Esto me sirve para ver si estoy frente a una acidosis respiratoria, a una alcalosis respiratoria o a una acidosis metabólica o una alcalosis metabólica. ¿Cómo sé si estoy frente a una u otra? Acá se los dejo porque en realidad yo defino si estoy frente a una u otra dependiendo del valor que me encuentre de CO2 o de bicarbonato. Digo, digo esto lo que está entre paréntesis son los valores de referencia para el CO2 y para el bicarbonato. Digo que estoy frente a una sidosis respiratoria cuando la presión de CO2 es mayor a 45. De pique. Ya está. Está. Si si yo veo una presión de CO2 mayor a 45, digo que estoy frente a una asidosis respiratoria. Por el contrario, si estoy por debajo de 35, digo que estoy en una alcalosis respiratoria. Ah, entonces acá voy a empezar a dibujarles la fórmula que la tendría que haber puesto, pero no importa. ¿Se acuerdan de la fórmula esta que vimos? PH, es igual al bicarbonato dividido lo que es la presión de CO2. Entonces, en una acidosis respiratoria me aumenta la acidosis, acá me va a caer el pH. Entonces, yo voy a decir, por ejemplo, que tengo una acidemia por una acidosis respiratoria. Por el contrario, por el contrario, voy a borrar esto, lo voy a hacer una vez sola porque después este no lo voy a no lo voy a volver a dibujar. Es para hacer el ejercicio una vez. Después este queda como hecho. Cuando tengo una presión de CO2 está, que está por debajo de 35, es decir, muy baja, o sea, la presión de CO2 es baja. Si el denominador disminuye, esto aumenta. Si el pH aumenta, estoy en una alcalosis. Entonces, ¿qué digo? Es que estoy en una alcalemia. ¿Por qué? Por una alcalosis respiratoria. quien me está generando la alcalemia es la alcalosis respiratoria. ¿Por qué? Porque lo que me puede estar generando la alcalemia también puede ser una alcalosis metabólica. Pero, ¿cómo se define la alcalosis metabólica? Cuando yo tengo un bicarbonato mayor a 26, que es el límite superior. Entonces, borro acá. Insisto, esto lo voy a hacer una vez sola, pero va a quedar clarísimo. Entonces, cuando yo tengo un bicarbonato mayor a 26, el numerador aumenta, por ende, el pH aumenta porque está eh lo derriba de alguna manera es proporcional a lo que es el pH, proporcional en términos relativos, ¿verdad? ¿Se acuerdan que acá estaba metida la constante de equilibrio y el logaritmo? Pero claro, entonces yo tengo una alcalemia por una alcalosis este metabólica. Y cuando digo que tengo una acidosis metabólica cuando tengo el bicarbonato menor a 22, que es el límite inferior.

Con todo esto, con todo esto, nosotros vamos a empezar a este a discutir estas eh estos resultados que les traigo acá de a poco. Entonces, ¿qué es lo que primero tenemos que saber de pique? Dije, tenemos que ver el pH, si está ácido, acidemia o alcalemia. Dijimos, el pH va de 735 a 745. Claramente estamos por debajo. Entonces hacemos, decimos que estamos frente a una cidemia. Ahora, ¿quién me está causando la acidemia? ¿Me la está causando el pulmón o me la está causando lo que es el riñón? Entonces, cuando vemos a lo que es la presión de CO2, tenemos en 40. Entonces venimos acá, decimos, bueno, la presión de CO2 va de 35 a 45, tengo un 40. Entonces, claramente esto no es una cirosis respiratoria que me está causando la acidemia. Por defecto, esta cidemia debe estar causada por el polo metabólico, por el polo renal. Y de hecho, si ustedes ven acá tenemos un bicarbonato de 18. Entonces, yo les dije esto, ¿cómo se define la acidosis metabólica? La acidosis metabólica se define como un bicarbonato menor a 22 y tengo 18. Entonces, yo lo que tengo acá un en suma es una acidemia por una acidosis metabólica. ¿Qué enfermedades me pueden causar? Opa, se me fue la diapo. ¿Qué enfermedades me pueden causar este tipo de trastorno ácido base? Por ejemplo, este, la acetoacidosis diabética, ¿está? ¿Qué pasa en la acetoacidosis diabética? Tengo muchísimos hidrogeniones, tengo muchísimos hidrogeniones generados por los cuerpos cetónicos que me consumen el bicarbonato. Entonces, claro, el bicarbonato empieza a consumirse, entonces tengo menos base para amortiguar y los cuerpos etónicos siguen generándose. Entonces, claro, al bicarbonato disminuir, me genera la acidosis metabólica. ¿Y cómo compenso yo? ¿Cómo puedo compensar esto? ¿Cómo puedo hacer de alguna manera que cómo puedo hacer para salir de esta cidemia? hiperventilando. Cuando yo hiperventilo de alguna manera, lo que estoy haciendo es sacando CO2, haciendo que

Esta molécula esté en menos concentración en lo que es la sangre. Por ende, como a la fórmula no le gusta eh de alguna manera estar desequilibrada, todo lo que va a pasar acá es que él el él se va a desplazar hacia este lado, está para formar más CO2 y de alguna manera disminuir la concentración de hidrogeniones, ¿A? Porque si yo hiperventilo voy a terminar de alguna manera disminuyendo esta concentración de CO2, ¿está? Si yo disminuyo la concentración de CO2, esto se hace mucho más chiquito. Y como a la fórmula, insisto, no le gusta estar desbalanceada, como tengo mucho acá, se va a desplazar todo esto para acá, formando más CO2 hasta que de alguna manera esto pueda equipararse, de alguna manera después se pueda reempezar a recuperar bicarbonato de las maneras que le les mostré en las primeras diapositivas con esos túbulos renales y demás. Pero la compensación a esta acidosis metabólica es a través del polo respiratorio. Y acá empezamos a ver cómo un parénquima termina compensando al otro. Está acá la joda está este el riñón no está pudiendo todavía reabsorber todos los bicarbonatos necesarios para poder compensar los hidrogñones de los cuerpos etónicos. Entonces, bueno, la parte respiratoria toma de alguna manera el mando, hiperventila, me disminuye el CO2 y de alguna manera al disminuir el CO2 este pH tendría que poder equipararse porque en definitiva, ¿qué estoy haciendo? Miren acá, miren acá. Voy a volver a escribir. Acá tengo una concentración de bicarbonato disminuida. Por ende, como este está arriba y es casi proporcional al pH, baja. Entonces, ¿qué hago? Si yo bajo el CO2 de alguna manera, puedo llegar a hacer que esta flecha, en vez de ser tan grande, sea más pequeñita. Está y ¿qué pasa si el riñón comienza a recuperar bicarbonato? Esta flecha empieza como a aumentar y de alguna manera esto queda en en el tiempo. Si uno lo deja a su libre evolución, podría llegar a quedar con un pH normal. Por supuesto que la coocidosis diabética este se trata y no se espera que el riñón compense, claramente. Igualmente hay fórmulas porque yo les dije, bueno, acá el CO2 tiene que bajar, pero la pregunta es, ¿cuánto tiene que bajar para que el pH sea normal? Y hay una fórmula que esto se utiliza mucho en CTI, donde, bueno, el valor de PCO2 para que el pH sea normal es igual a ¿Cuánto tiene que valer la PCO2? Puede ser la pregunta. Acá sale esta fórmula 1,5 por la concentración de bicarbonato actual + 8. Entonces acá tenemos 1,5 * 18, que 18 es esto acá + 8 35 está tiene que valer la presión de CO2 para que el pH vuelva a eh a 740 a que a lo que es la la media, si se quiere. Y lógicamente ustedes ven que acá tiene 40 y necesito 35. Esto me pone más agon la pista y me refuerza esto que les estoy diciendo. ¿Cómo hago para disminuir la PCO2? Hiperventilando. Está.

Entonces, esta diapo que llevó su tiempo importante, e quiero que la que recuerden esta formulita porque lo que vamos a hacer ahora es ir poquito más rápido porque, bueno, el análisis inicial ya está hecho. La idea es ahora es entrar eh para ver estos estas gasos pequeñas, así, estas gasos reducidas. Eh, vamos a hacerlo más rápido porque insisto, ya lo profundizamos bien en esta diapo. Vamos de vuelta. PH715, ¿qué es lo primero que miro? es el pH. Entonces, tenemos una cidemia. ¿Quién me causa la acidemia? ¿Por qué es una acidosis respiratoria? 75 tengo de PSO2. Dijimos, ¿cómo se define acidosis respiratoria? Acidosis respiratoria mayor a 45. Entonces, yo acá puedo concluir que tengo una acidemia por una acidosis respiratoria que aún claramente no ha sido compensada, porque si el riñón empieza a compensar de alguna manera el pH tendría que estar normal, tendría que haber puesto en las diapositivas este la formulita del pH de vuelta, HCO O3 y e CO2. Entonces, ¿qué es lo que pasa acá? El el CO2 está super elevado, entonces claro, me tira el pH. ¿Qué debería hacer el bicarbonato? Está para que el pH vuelva o tienda a la normalidad y tendría que aumentar. Todos estamos de acuerdo. ¿Cómo aumenta el bicarbonato? Pensamos en riñón. Entonces, ustedes ven que tengo el trastorno respiratorio y ¿quién me ayuda ahora? ¿Quién va a tratar de ayudarme para tratar de compensar este de alguna manera este aumento de CO2? el riñón como reabsorbiendo bicarbonato. También si uno tiene la chance de decirle al paciente que hiperventile por sus propios medios, que esto ya es un poco difícil porque por algo tiene este CO2, la hiperventilación de por sí va a ser mucho más rápida que el riñón pase horas tratando de reabsorber bicarbonato, ¿ya? Pero bueno, así es como se razonan estas cuestiones. Acidosis respiratoria este por eh una acidemia por una acidosis respiratoria. ¿Qué cuadro clínico me puede generar esto? Por ejemplo, una crisis de asma donde, claro, eh tengo tan cerrado los pulmones, tengo tan cerrado la vía aérea que claro, no puedo sacar CO2. Entonces, claro, se acumula, se acumula, se acumula y ya aprendimos por la formulita, si se me acumula CO2, ¿qué pasa? La fórmula va hacia ¿dónde? Hacia la formación de hidrogeniones. Ah, entonces acá les traigo. ¿Qué causa una acidosis respiratoria a lo agudo? una crisis asmática, por ejemplo, un paciente que ya tiene un pulmón enfermo y justo arriba tiene una infección respiratoria, está una exacervación de un epoc de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. está cuando tengo una exacervación puedo generar este un una acidosis respiratoria porque claro, no puedo sacar el CO2 que tengo en los pulmones, ¿no? Y qué sucede, eh hay pacientes que de alguna manera conviven con presiones de CO2 elevadas. Esto es algo agudo, pero hay pacientes que conviven con presiones de CO2, por ejemplo, dijimos que el límite superior es de 45. Hay pacientes que viven con presiones de CO2 de 55. ¿Por qué? porque ya tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica donde su cuerpo se adaptó a trabajar con PCO2 elevadas. Ahora, crónicamente estos pacientes ya de por sí tienen un bicarbonato basal también bien alto tratando de compensar este CO2 que ya tienen basal alto los pacientes y poco. Entonces acá vale la pregunta, ¿cómo compenso yo esta cidosis respiratoria? y lo compenso está con el bicarbonato. La pregunta que me hago es, bueno, ¿cuánto tiene que valer el bicarbonato para que el pH sea 7.4? Entonces, si es un evento agudo, es un paciente que debuta con un asma. ¿Qué es lo que pasa? E para poder compensar, yo debería tener, opa, se me fue. Para poder compensar en algo agudo, yo debería eh por cada aumento de este debería aumentar 1 mol de bicarbonato por cada 10 mm de PSO2. ¿Qué significa esto? Acá yo tengo que la PSO2 vale 75, el límite superior es 45. Estamos de acuerdo que la diferencia son 30 eh milímetro de mercurio, ¿verdad? 30 mm de mercurio. Entonces, si aumenta el bicarbonato, debería aumentar 1 mol cada 10 que suba y acá me aumentó 30. Acá traigo el ejemplo, acá me aumentó 30. Para compensar el bicarbonato debería aumentar tres veces 3 mol este más del límite superior. El límite superior es 26. Entonces, para compensar debería valer 29. Cuando el paciente ya tiene algo crónico, es decir, un paciente EPOC, que no es nada agudo, que no hay nada ahora que se exacervó, está cuánto debería aumentar el bicarbonato para que la PSO2 valga 7.4 cu en algo crónico. Bueno, acá es exactamente lo mismo. El bicarbonato en algo crónico debería aumentar 3,5 mimol por cada 10 mm de mercurio que aumenta el APSO2. En este caso, lo mismo, ¿cuánto aumentó el APSO2? 30. Y si dijimos que por cada 10 aumenta 3,5, en este caso debería aumentar 10,5. El límite superior es de 26, por ende, + 10,5 son 36,5 debería valer el bicarbonato para compensar este un paciente que estamos en no es algo agudo, sino que es este algo crónico, ¿no? Esto, insisto, son diferentes maneras de de ver el equilibrio ácido base con la cómo debería estar el que compensa para con respecto a cómo está. Estamos de acuerdo que acá le falta un montón, ¿verdad?, para llegar a compensar.

Seguimos con otro. ¿Qué es lo que tenemos acá? Por encima de 745. Entonces, tenemos una alcalemia. La ahora tendríamos que ver quién me está causando la alcalemia. Vamos a los diferentes polos, respiratorio y renal. Tengo una pecio 2 de 25. ¿Cómo se define alcalosis respiratoria? Alcalosis respiratoria se define con una PCO2 menor a 35. Entonces, sí, ya está. Tengo una alcalemia por una alcalosis respiratoria. ¿Cómo está el bicarbonato? 22. El bicarbonato está normal. ¿Qué causas existen de alcalemia? Por ejemplo, la ansiedad, el estrés, el pánico, donde hay hiperventilación. Entonces, claro, cuando uno hiperventila, la cantidad de CO2 que exhala es mayor a la normal. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Entre otras cosas, bajamos el el CO2, generamos una alcalemia en el cuerpo y ¿qué es lo que pasa? vienen mareos. Este, este ejemplo acá lo encontré es fantástico. Esto pasa mucho cuando uno va a un lugar y se pone a inflar globos. ¿Qué es lo que sucede? Mete tanto y perventila tanto, ¿no les ha pasado que cuando terminan de inflar un globo se sienten mareados? ¿Y eso por qué? Justamente porque claro, hiperventilé tanto, se me vino a pique el CO el CO2 y de alguna manera generé una ecalemia que claramente es transitoria. Ustedes ven que estamos un ratito ahí aguantando la respiración o empezando a respirar normal, está y los mareos se nos van enseguida. Eso es para que ustedes vean lo dinámico que es esto, está perventilo por unos segundos, me cae la PSO2, pumba, me aumenta el pH, alcalemia, me mareo, empiezo a respirar normal, se empieza de alguna manera la PCO2 a su valor normal y los mareos se van. Está. Esto pasa eh además de inflar los globos claramente en diferentes situaciones de hiperventilación, como les pongo acá la ansiedad, el estrés, el miedo, el el pánico. Muy bien. ¿Cómo se compensa? Bueno, primero que nada se compensa solito por un tema de de hiperventilación, pero bueno, acá lo mismo. Si yo quisiera ver cuánto tendría que valer el CO el el bicarbonato para tener un pH de 740, está acá tendríamos que tendría que disminuir, tendría que disminuir porque claro, si vemos la fórmula acá, me cae la PSO2 y el bicarbonato tendría que caer también para poder compensar este esta alcalemia. Pero bueno, nada, por supuesto que esto no da ni tiempo a que suceda porque la propia respiración normal hace que el CO2 vuelva a los valores normales.

Otro caso, tenemos acá una alcalemia. ¿Por qué? En este caso, por una alcalosis metabólica. ¿Cómo sé que es una alcalosis metabólica? Porque vengo para acá y veo que la alcalosis metabólica se define cuando tengo un bicarbonato mayor a 26 y la PO2 es normal. Entonces, ¿en qué casos se ven esto? son las menos que se ven, pero eh es un cúmulo de cosas que pasan en el organismo que terminan con la alcalosis metabólica. Y acá les traigo un poquito como el cuentito de esto. Voy a de vuelta a poner el puntero para poder dibujárselo. Esto ya lo vimos, es cómo se reabsorbe el bicarbonato. Cuando yo tengo una alcalosis metabólica, bueno, imaginemos que nosotros andamos con vómitos y diarrea donde perdemos e hidrogeñiones, nos deshidratamos. Entonces, ¿qué sucede? También perdemos bicarbonato, ¿verdad? En lo que es e vómitos y diarrea. Pero, ¿qué pasa cuando esto es extremo? Está, que pierdo mucha agua, me cae la bolemia. Entonces, ¿qué pasa? Si a mí me cae la bolemia, esto es censado por el riñón y el riñón, ¿qué va a hacer? Para atraer agua, está, va a empezar a reabsorber sodio. ¿Por qué? Porque sabemos que con el sodio paraelularmente se va al agua. ¿Qué pasa si este cotransporte entra contransporte, perdón, entra sodio, aprendimos que también saca hidrogenión. Entonces, claro, eh tengo acá el circuito armado, ¿para qué? Para que de alguna manera se vuelva a meter CO3. Ah, entonces eh empieza a meterse bicarbonato, bicarbonato, bicarbonato, bicarbonato hacia el medio interno por absorber sodio, ¿verdad? por reabsorber sodio, que paralelamente entra agua, se estimula todo esto que les muestro y empieza a el bicarbonato a aumentar el medio interno interno. A su vez, e hay un eje que ya lo aprendimos, que es el sistema renina angiotensina aldosterona, que tiene la particularidad de reabsorber más sodio. Entonces, ¿qué pasa? Entra sodio, ¿para qué? Para reabsorber agua también. Pero, ¿qué pasa? Saca potasio. Entonces, ¿qué pasa? Me quedo en el medio interno, acá con poco potasio, me quedo con, hago una hipopotasemia. ¿Y qué es lo que sucede? La célula tiene un mecanismo que si detecta si detecta que en el medio interno hay una hipopotasemia, ¿qué es lo que hace? El potasio que está dentro de la célula sale para compensar esa hipopotasemia, pero el potasio como es una carga positiva, ella debe cargar, cambiar, perdón. el una carga positiva por otra positiva. Entonces, claro, mete un hidrogenión hacia dentro de la célula. Entonces, claro, si yo saco un hidrogenón, vuelvo al medio más alcalótico, entonces es contraproducente porque después este hidrogenón va a ser el que va a salir por acá, generando que esto se vuelva a este a a reabsorber. Entonces, es un ciclo de no acabar. A su vez, a su vez se va a filtrar menos cloro por diferentes mecanismos que no importan, pero qué pasa si se filtra menos cloro? Hay una parte de la hay un canal que ¿qué es lo que hace? Cambia bicarbonato por cloro. Entra cloro y sale bicarbonato. Pero claro, como el cloro no se está filtrando porque se está reabsorbiendo más arriba, porque se normalmente va con el sodio, claro, el bicarbonato que habitualmente sale no puede salir, quedando a ¿dónde? en el medio interno. Entonces ustedes ven que la elcalosis metabólica es de verdad consecuencia de un montón de cosas que una uno lo soluciona está solamente e solamente no, por supuesto que haciendo un montón de cosas, pero eh una de las una de los caballitos de batalla para poder solucionar una alcalosis metabólica es dando reposición de potasio y dando reposición de cloro. Porque si yo repongo con estos dos iones, de alguna manera empiezo a jugar con los canales del riñón y hago que menos bbonato se meta hacia el medio interno y puedo paliar mucho mejor lo que es la alcalosis metabólica. Está bueno, nada, sepan que de estos cuatro trastornos, la alcalosis metabólica es por suerte la que menos la que menos se da. Y bueno, eh, detrás de una alcalosis metabólica está todo el dibujete ese que le hice ahí abajo, que bueno, eh, insisto con esto, dando cloro o y potasio entre tantas cosas que se pueden hacer, eh podríamos paliar un poco esta alcalosis metabólica que se generó porque tuve vómitos o diarrea. Acá les dejo, bueno, entre todos los dibujos, cuánto tendría que valer la presión de CO2 para que eh de alguna manera el pH fuera de 740. agarramos 0,9 por bicarbo, por la concentración de bicarbonato, que en este caso es 40, y le tendríamos que sumar este 16. Eso es para ver cuánto tendría que valer la la PSO2, insisto con esto para que el pH fuera de 740.

Vamos a cambiar de vuelta el puntero. Muy bien. Bueno, y acá lo que les traigo es resultados de gasometrías de impresos de lo que es el gasómetro. Y ¿qué es lo que vamos a empezar a analizar? lo mismo que hemos estado haciendo ahora, pero lo que yo quiero que vean es que empiezan a aparecer diferentes cuestiones que hemos estado mencionando al en el correr de de lo que es la clase, como por ejemplo los valores de las fracciones de hemoglobina, lo que es la P50 y lo que es la base exces, que ahora lo vamos a a profundizar también. También vean que nos da la osmolaridad de de lo que es la sangre. O sea, que de verdad que los equipos hoy gasómetros son multi paramétricos y nos dan un panorama, un pantallazo bastante interesante de todo el medio interno. Insisto con esto, ¿qué es lo primero que vamos a ver? El pH y vamos a ver el CO2 y el bicarbonato. En este caso ustedes ven que están todas las flechitas verde. Después se ponen si quieren a analizarlo ustedes, pero yo les digo que está todo bien. A su vez, a su vez, ¿qué es lo que nos da? Tenemos la presión de oxígeno que es de 106. ¿Se acuerdan que yo les dije que más o menos estaba entre 95 y 105? Bueno, acá 106 está es un paciente que está ventilando al aire que uno puede presuponer que no tiene ningún dispositivo de oxígeno. Está todo esto lo ideal es interpretarlo con un dato clínico, uno acá está agarrando la guitarra y empezando a presuponer que es lo que tiene el paciente. ¿Qué más vemos acá? Vemos las diferentes fracciones de la hemoglobina. Entonces tenemos la fracción oxihemoglobina, que era la fracción de la hemoglobina que se unía al oxígeno. ¿Se acuerdan que les dije que el oxígeno se viajaba 97% unido a lo que es la hemoglobina y un 3% disuelto? Bueno, acá tenemos que del 100% de todas las fracciones, del 100% de las hemoglobinas, en este paciente el 96% es oxiemoglobina. 0,8 es la fracción carboxi hemoglobina. ¿Se acuerda la fracción que está del monóxido de carbono unida a la hemoglobina? Bueno, es esta. Esta fracción que tiene la F, la H y la hemoglobina es el hidrogenón que está unido a la hemoglobina, está que ustedes ven acá que es 2,4. Lo ideal es que en sangre arterial el hidrogenión eh que está unido a la hemoglobina sea menor a cinco. Porque ustedes se acuerdan que el hidrogenón no era más nada más ni nada menos que una de las formas que tenía el CO2 de viajar después de que se formaba bicarbonato, que se formaba bicarbonato y un hidrogenión. Ese hidrogenión iba para la hemoglobina. Está cuando uno tiene una sangre arterial, esta fracción debe ser menor al 5%. Cuando la sangre es venosa, está, que donde la donde la presión de CO2 es más elevada, este de alguna manera eh el hidrogenion se une claramente mucho más a la hemoglobina, aumentándome lo que es esta fracción. Y la fracción metaemoglobina es eh otra fracción eh que bueno, nosotros no la profundizamos, pero es otro componente e que se une hemoglobina que no la deja hacer su trabajo correctamente, está en este caso es 0,4%. ¿Qué más tenemos? La saturación está. Si ustedes se acuerdan cuando vimos acá tenemos una saturación de 97.6, o sea, estábamos acá arriba. Entonces, claro, cuando uno lo va a cruzar, claramente está más o menos anda alrededor. Bueno, acá se me vale un poquito la escala, pero lo que voy que ustedes vean que acá es concordante lo que es la saturación con lo que es la presión de oxígeno en lo que es la la sangre. Bien, perfecto. O sea, ¿se acuerdan lo que era la definición de saturación? era la cantidad de lugares que el oxígeno ocupaba en lo que es la molécula de la hemoglobina. Está acá el 97% de de las de la oxihemoglobina está ocupado por las moléculas de oxígeno, está este saturación de 97.6 es cuánto está saturada la oxiahemoglobina. Y después tenemos lo que es la P50. ¿Se acuerdan la P50? Que era el valor de justamente la la concentración de oxígeno que saturaba a la mitad de la hemoglobina, que dijimos que valía, lo tengo por acá, entre 25 y 27 y acá tenemos 26. Si tiene menos de 25 está corrida en la izquierda. Si tiene más de 27 está corrida a la derecha. Está acá les dejo los valores con los cuales estamos interpretando esta gasometría. Y después tenemos algo que llama base excés, que acá se los se los describo. El base exés es la cantidad de 1000 equivalentes litros de base que le falta o le sobra, está para llevar al pH de 740. En este caso el valor normal es de -2 a +2. Entonces, en este caso estaríamos bien. Cuando uno viene acá y se fija y tiene, por ejemplo, no sé, un -15, va, eh, de alguna manera nos estarían faltando esa cantidad de mil equivalentes para que este pH o sea 740. Si yo acá tengo un -15, significa que base. La verdad que estoy bastante pobretón de base. Es por ende que muy de la mano iría que el bicarbonato estuviera disminuido también. es la base ex nos hace zoom en puntualmente lo que es el el polo metabólico. En esta gasometría que les muestro no hay trastorno ácido base que uno pueda analizar.

Vamos a entrar en otra. ¿Qué tenemos acá? PH, que tenemos un pH menor a a 735. Tenemos una acidemia, una acidosis respiratoria por el valor mayor a a 45 y cuando vemos el componente metabólico vemos que está normal, o sea, no ha habido ningún tipo de compensación. Porque si hubiese habido una compensación, esto tendría que haber aumentado y el pH tendría que estar en 740. Está cuando vamos a hacer el análisis vemos que del 100% de las hemoglobinas está, el equipo midió que el 90 95 es la fracción oxehemoglobina, de los cuales esta fracción oxihemoglobina está saturada un 97%. Cuando insisto con esto, cuando uno ve la gráfica, pensé que venía la gráfica que les mostré más arriba. Cuando uno ve la gráfica, se va a dar cuenta que la presión de de oxígeno de 98 corresponde con una saturación de 97. ¿Qué es lo que tenemos acá? La P50 corrida para la derecha. Entonces, acá ustedes ven que la P50 vale entre 25 y 27 y acá vale 28.7. Está corrida a dónde? A la derecha. ¿Por qué? Porque tengo una cidemia. Cuando baja el pH, tengo como acá, de alguna manera la curva se se desplaza hacia la derecha para liberar el oxígeno más rápidamente los tejidos. Es por eso que esta P50 es mayor porque necesito más presión de oxígeno para saturarla al al 50%. Y una base exces de -1,4 que claramente no eh no estamos en en algo normal, ¿verdad? Porque si ustedes ven acá el bicarbonato también está normal, entonces no me falta base en realidad. Lo que tendría que empezar a hiperventilar quizás para eh poder eliminar más CO2 y por consecuencia eliminar también hidrogeniones del medio y que este pH vuelva a lo que es la la normalidad. Acá lo que tenemos en conclusión es una acidemia por una acidosis respiratoria que no está compensada porque ustedes ven que el bicarbonato está en su valor normal.

Extraigo otra gasometría. ¿Qué es lo que tenemos? Tenemos una acidemia por una acidosis respiratoria y ustedes ven que acá el bicarbonato anda en 21.9 donde el límite inferior es 22. Entonces, bueno, le puse un okay acá, pero podría haber sido naranjita esto. Pero, ¿cuál es la joda? Acá ustedes ven que acá yo tengo el 100% de las fracciones. ¿Qué midió el equipo? Que el 19% es la oxia hemoglobina. ¿Y quién se lleva la mayor parte? La mayor parte se lo lleva la fracción de hemoglobina que está unida al hidrogenion. Y si ustedes ven la presión de oxígeno vale 16.1. Cuando vemos la saturación mide la saturación es de 19.5. Claramente acá estamos frente a una gasometría venosa. Si ustedes se fijan, por ejemplo, para una saturación de 19, casi 20, acá le corresponde un APO2 más o menos de 16.7, que es justamente lo que vemos acá. ¿no? Entonces ustedes ven como eh con estos valores se corresponde perfectamente con esta curva que yo les muestro. Y como les dije que en los valores de una gasometría venosa, cuando tenemos una saturación de 70, ya podemos decir que es venosa porque la PO2 ya es baja, está es la presión que hay más o menos en que vuelve desde los tejidos. Claramente podemos recontrairmar que esta sangre que tenemos enfrente, esta gasometría que tenemos enfrente, vuelve de los tejidos porque tenemos una una PO2 totalmente bajita, un tenor de oxígeno s super bajo, está y una una saturación muy muy bajita, o sea, la hemoglobina, la fracción de oximoglobina está saturada mínimamente y la fracción que predomina por encima de cualquiera es la fracción de la hemoglobina que está unida a lo que es el hidrogenón, que es justamente una de las formas que tiene de transporte el CO2. Ah, entonces tenemos que mirar esta gasometría con valores de referencia de gasometría venosa, ¿ya? Entonces, esto más o menos lo mismo. ¿Por qué está desplazada para la derecha? Porque justamente tengo una sidemnia, por eso es que está desplazada para la derecha y tenemos una P50 mayor a 27. Ah, 29.4 tenemos acá. Entonces, cuando nosotros tenemos una gasometría venosa, lo no me refleja verdaderamente el intercambio a nivel pulmonar cuando uno lo quiere ver a nivel del oxígeno, está para qué es útil la gasometría venosa? Para ver el pH, para ver el bicarbonato y para ver la presión de CO2. Claramente una gasometría venosa no me sirve para evaluar, por ejemplo, si el paciente yo le coloqué un dispositivo de oxígeno, no lo voy a valorar con una gasometría venosa, está lo voy a valorar con una gasometría arterial, pero la gasometría venosa, de verdad que es un buen caballito de batalla para ver eh en algo rápido, en una cetuais diabética, por ejemplo, que me interesa cómo está el bicarbonato y cómo está el CO2 y por supuesto el pH. Para ese tipo de casos me sirve una gasometría venosa, porque estos tres parámetros de verdad que son bastante fiel y muy comparables con lo que es la isometría arterial y con una simple extracción yo ya puedo empezar a sacar conclusiones. ¿Por qué? Porque la gasometría arterial, además de ser dolorosa, muchas veces si uno no está bastante entrenado, puede ser muy difícil. Entonces vamos a ver esta gasometría con ojos de gasometría venosa. Entonces, claro, tenemos una sidemia. El valor de la CO del CO2, ¿qué pasa? El CO2 en una gasometría venosa e tiende tiende a ser un poquito más elevado de lo que es en en lo que es la gasometría arterial. Y es lógico porque en la gasometría venosa, ¿qué sucede? Yo tengo todo el CO2 que de alguna manera eliminaron todos los tejidos, por eso es más elevado que una gasometría arterial. En este caso está levemente elevado, ¿verdad? Por eso también el pH es levemente ácido. Entonces, ¿qué es lo que sucede? La PO2, por supuesto, que si lo vemos con ojos de gasometría venosa, es esperable. La saturación, por supuesto, que es esperable. ¿Y qué pasa? El bicarbonato, según algunos libros, esto es lo que yo les comentaba hoy al principio, el bicarbonato en algunos libros pone como que la gasometría venosa tiene valores de bicarbonato un poquito mayor a lo que es la gasometría arterial, ¿dónde está acá el arterial? Tucut tucu acá. Entonces, claro, mirándolo con estos ojos, uno de alguna manera puede decir que el bicarbonato está este en este caso disminuido.

Bien. Perfecto. Vamos con otra. ¿Qué es lo que tenemos acá? Tenemos un pH que está normal, tenemos una acidosis respiratoria. Y tenemos un bicarbonato. No sé por qué tengo en la Sí, claro, está en rojo porque no está en su valor normal. Claramente tenemos un bicarbonato totalmente elevado. Entonces, ¿qué tenemos acá? Un pH normal, una cidosis respiratoria de 59, una PS2 de 59.8, cuando en realidad es mayor a 45. O sea, ya por por pique tengo una acidosis respiratoria, pero ¿por qué no tengo una cidemia? Porque justamente, ¿quién está compensando el bicarbonato. El bicarbonato, en este caso, ¿se acuerdan cuando hacíamos la fórmula, cuánto tiene que valer el bicarbonato para que la PCO2, perdón, para que el pH esté normal? Bueno, acá lo que tenemos posiblemente sea un paciente EPOC, está un paciente que tenga una enfermedad pulmonar obstructiva clónica que vive en acidosis y como vive en acidosis se las ingeniñó para tener un bicarbonato totalmente elevado. Ustedes ven que acá si bien no tengo un pH trastocado, yo igualmente tengo un trastorno ácido base, por más que el pH esté normal. Eso yo creo que es como el concepto más grande que tiene esta diapositiva, ¿está? Si yo por más que tenga un pH normal, por más que tenga un pH normal, puedo llegar a tener un trastorno ácido base que esté compensando claramente, como vemos acá. Entonces, claro, cuando uno se fija la base exceso, claro, eh el bicarbonato está, por supuesto, ampliamente aumentado. Entonces, claro, la base exceso que va entre -2 y +2 me dice que estoy pasado como 10,000 equivalentes. Bueno, en este caso me lo da el milimol. Claramente yo lo veo porque porque el bicarbonato también está pasado. Entonces como la base excés de alguna manera me dice cuánto el más o cuánto el menos estalio bicarbonato este para llegar a un pH de 740, de alguna manera es un parámetro fiel de el lo que es el el buffer de la sangre, porque solamente me habla del buffer de la sangre, independientemente de un trastorno respiratorio. Acá yo veo esto y sé que sin ver el bicarbonato, si solamente viera lo que es la la base exces, yo ya sé que e el bicarbonato está elevado, está por qué? Porque tengo una base ex, tengo más base de lo normal, sabiendo que el límite superior es de más do ¿Qué más se puede analizar acá? Lo de siempre es un paciente que ya intuitivamente podemos presuponer que ya tiene un dispositivo respiratorio, está es un paciente que quizás consultó en la emergencia por una insuficiencia respiratoria, está porque capaz que antes de esta gasometría se le sacó otra, está donde capaz que tenía una PO2 superbaja que constituía una insuficiencia respiratoria porque tenía menos PO2 para la edad, está y se le puso un dispositivo de oxígeno donde se le sacó nuevamente sangre y se ve ahora con esta con esta PO2, ¿qué es Es lo que vemos acá, las fracciones. Vemos que la fracción de oxihemoglobina es la que predomina de todas ellas y tenemos unas saturas que tenemos que la fracción oxi oxihemoglobina está saturada un 99%. Ah, ¿qué más tenemos para analizar? Acá tenemos que la curva, la P50 está casi en el límite superior, 27.1, donde lo máximo es 27. Y claro, no tiene mucho para dónde moverse la P50 porque una de las cosas que se movía para la derecha era la sidemia y acá en realidad todav no la tiene, está entonces podemos presuponer que la P50 acá eh estaría la tendríamos que dibujar de una manera normal, ni desviada para la derecha ni desviada para la izquierda y la base ex lo que les comentaba. Entonces, tenemos acá un trastorno ácido base compensado. Pero insisto con esto es muy interesante y tenemos que aprender que por más que el pH esté normal, el paciente puede tener un trastorno ácido base.

Y después saqué esto del libro que me pareció interesante. Yo tengo acá un pH de 7.9, o sea, una cidemia. Miro el bicarbonato, digo, bueno, es una acidemia por una acidosis metabólica. Pero miro el componente respiratorio y digo, es una acidemia por una acidosis metabólica. Y por definición también constituye una acidosis respiratoria. Estamos en este caso ante una alteración mixta. Está. ¿Por qué es mixta? Porque la acidemia me la explica tanto el polo renal como también el polo respiratorio. ¿En qué situaciones yo veo esto? un paciente que tiene un EPOC y todavía tiene diarrea, donde el EPOC hace que la PSO2 aumente y la diarrea hace que además de perder líquido, además de perder todos los electrolitos, se pierda muchísimo bicarbonato. Entonces, claro, pierdo bicarbonato, me aumenta el CO2 por la enfermedad pulmonar, todo tiene un impacto directo en lo que es el pH con un pH de 7.96. Estos son este las alteraciones mixtas cuando los dos de alguna manera los dos eh los dos las dos ventanas me contribuyen a que el pH vaya para el mismo lado. Bien, pensé que había alguna más, pero no. Nada, me había me había emocionado. Chicos, nada, esto ha sido ha sido todo. Es una clase larga, hay que volverla a ver, hay que procesarlo. Esto es un poco duro al principio, pero después van a ver que uno empieza a agarrarle atajos y la cosa se pone linda porque ha sido base, está bueno. Así que bueno, nada, eh, me pueden mandar mail, mensajes, lo que ustedes quieran. Y bueno, nada, nos vemos la próxima. Saludos para todos. M.