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Este soy la doctora Gloria K-pop. Yo soy médico, médico genetista, y en a lo largo de toda mi experiencia clínica me he enfrentado, obvio por mi especialidad, al manejo de enfermedades raras. Y con el paso del tiempo he trabajado, y llevamos trabajando un, pues ya un tiempo largo, junto con la Fundación María José. La Fundación María José pertenece a este grupo de alianzas por las enfermedades raras, y representamos a todas aquellas familias y a todos aquellos niños con síndrome de Prader-Willi. A través de esta plataforma, a través de esta oportunidad, pues nos ponemos en contacto con ustedes para abrirles, en este mini curso modular, acerca de diferentes aspectos muy importantes en la enfermedad de Prader-Willi.
Porque creemos que todos los trabajadores de la salud, de las ciencias médicas, de las ciencias biomédicas, y todos aquellos que tenemos acercamiento con pacientes, pues tenemos que tener cada vez más y mejor conocimiento acerca de enfermedades que, el decir raras, no quiere decir que no se den; quiere decir que ahí están y muchas veces no las vemos. Entonces, a mí me va a tocar platicarles un poco acerca del síndrome de Prader-Willi, del diagnóstico oportuno, es decir, ponerlos en contexto para que después mis colegas especialistas vayan haciendo como una disección más fina de algunos aspectos de esta patología.
Las llamadas enfermedades raras tienen un común denominador, y es que a diferentes ritmos, con diferentes espacios, y de acuerdo a lo que vaya sucediendo dentro de nuestro sistema nacional de salud, abren la posibilidad para poder brindar una mejor calidad de vida a los niños y, por supuesto, a las familias de los niños que son los responsables y los cuidadores primarios. Todas estas enfermedades tienen un antes y un después, y este se inicia con el diagnóstico. De ahí que sea tan importante que todos este grupo de enfermedades tengan un enfoque muy específico en el diagnóstico, porque, pues si sabemos qué tiene el paciente, si sabemos qué tiene nuestro niño o nuestra niña, pues vamos a poder tener un mejor abordaje e incidir de manera mucho más efectiva en su manejo.
Lo que sí es una realidad es que entre más soportemos el diagnóstico exitoso, es y el objetivo, pues es evidentemente contar con más diagnósticos; es decir, que estas enfermedades raras se visibilicen, hacerlas visibles, hacer que todos los médicos, todos los que tenemos a un niño dentro de nuestra consulta, digamos: “Ah, probablemente puede ser esto”, y finalmente tener acceso a los tratamientos. ¿Por qué? Pues porque muchas de estas enfermedades raras, incluyendo el síndrome de Prader-Willi, de quien les voy a platicar, tienen tratamiento y son enfermedades genéticamente exitosas. Y además, pues evidentemente, más investigación. Entonces, tenemos la obligación todos, como sociedad médica, como país, como individuos, de tener cada día más enfermedades genéticamente exitosas, y el síndrome de Prader-Willi así de entrada es la principal causa de obesidad de origen 100% genético; es la primera causa de obesidad genética, ¿por qué no? Un síndrome que cursa con obesidad en general, pues la primera opción es síndrome de… Yo les decía que estas enfermedades tienen un antes y un después, ¿por qué? Pues antes del diagnóstico oportuno, antes de conocer qué podíamos hacer, cómo podíamos intervenir en el manejo de estos niños, antes de que hubiera un tratamiento, los niños tenían una historia natural de la enfermedad que desencadenaba en estos jóvenes adultos con estas obesidades mórbidas, con problemas esqueléticos, con problemas metabólicos, obviamente, y con una muy pobre calidad de vida.
Sin embargo, desde que el diagnóstico molecular y el diagnóstico oportuno —que digamos esto ha sucedido aproximadamente hace 15 años— esta enfermedad, como pongo aquí, es una enfermedad independientemente de su origen genético; el diagnóstico molecular se volvió al alcance de quien necesitara. Antes decía: “Nada, es que un diagnóstico molecular para diagnosticar la enfermedad es caro, sofisticado, no está al alcance de todos”. Hoy en día, todos los pacientes que tienen sospecha de síndrome de Prader-Willi tienen acceso al estudio molecular. Entonces, bueno, pues con esto se entendió cómo podía hacerse un diagnóstico oportuno, y pasó una segunda cosa muy importante, y es que la FDA, también hace como unos diez años más o menos, aprobó el manejo temprano de la enfermedad con hormona de crecimiento, al considerarse que estos niños eran unos deficientes de hormona de crecimiento; una de las muchas características clínicas. Aprueba el manejo y empiezan a tratarse los niños muy pequeños con hormona de crecimiento, y además de muchas otras, es decir, de un manejo multidisciplinario apoyado por el manejo farmacológico con la hormona de crecimiento, y empieza a suceder un cambio en la enfermedad de Prader-Willi. ¿Qué es lo que sucede? Pues que después de estos dos acontecimientos, es decir, un diagnóstico oportuno molecular y un manejo mucho más enfocado multidisciplinario con un apoyo farmacológico, pues ahora tenemos estos jovencitos que tienen otra totalmente diferente calidad de vida.
El síndrome de Prader-Willi es una alteración multisistémica. Les decía que es de origen 100% genético porque se pierde un grupo de genes; se pierden doce genes aproximadamente que tienen una característica muy particular, y son genes que tienen una impronta de origen paterno. Y esto es como muy fácil de explicar: todos sabemos que tenemos un cromosoma materno y un cromosoma paterno, y si sabemos que tenemos cuarenta y seis cromosomas, tenemos el uno, que tenemos un cromosoma uno; uno viene de nuestra madre, o toda nuestra madre, y así nos vamos: el dos, el tres, el cuatro, el cinco, el seis, el siete, el veintidós, el X, entonces, y los cromosomas sexuales. Entonces, cuando llegamos nosotros al cromosoma quince, existe una región del cromosoma 15 que no es igual en el papá y la mamá; es decir, hay un grupo de genes, les pongo aquí un cluster de genes, muy acomodados en el brazo largo del cromosoma 15 que están improntados. ¿Esto qué quiere decir? Que están silenciados. Entonces, están silenciados, por lo cual tienen una expresión diferencial; tienen una impronta materna, por lo cual necesitamos al cromosoma paterno. Si se pierde el cromosoma paterno, no tenemos esta información genética. Entonces, no es igual el cromosoma de mamá al cromosoma de papá. Entonces, eso creo que es lo más importante. Es una enfermedad, es un modelo biológico en donde tenemos que los genes, los cromosomas, la información genética no se comporta igual en la madre y el padre; es decir, tenemos —y lo repito y soy muy puntillosa porque creo que es un concepto que tiene que quedar muy claro— esos doce genes en el papá y en la mamá no están iguales; es decir, en el padre están funcionando y en la madre no. Por lo cual, si falta la información genética del padre, nos van a faltar doce genes indispensables para el desarrollo. Eso sucede con estos niños cuando nacen. La principal característica es la hipotonía. Entonces, aquí se los pongo en azul porque, cuando nosotros tenemos a un bebé que nace hipotónico, con hipotonía central, ojo, no un niño que haya tenido un problema durante el trabajo de parto, que haya tenido hipoxia; no, un niño que nace con una hipotonía central es un niño en el cual tenemos que pensar en síndrome de… Después es un niño, su niño hipotónico, es un niño que no crece bien durante los dos o tres primeros años de vida, es un niño que tiene muchas enfermedades respiratorias, es un niño que no se mueve bien, es un niño que no tiene un tono muscular correcto. Después sucede algo muy peculiar: como a los tres años empieza a haber un estado de hiperfagia. El niño empieza a comer desmedidamente y empieza a ganar peso. Aunado a esto, estos pacientes tienen alteraciones neurocognitivas, tienen deficiencia de todas estas hormonas hipotalámicas, todos estos precursores como la hormona de crecimiento, la hormona de… el precursor de hormonas sexuales, esteroides, tiroideas; todos estos no existen porque uno de estos genes que se encuentran en el cromosoma 15 y que no están, participan en el desarrollo del hipotálamo. Entonces, básicamente tenemos una deficiencia en hormonas hipotalámicas e hipofisiarias por un mal desarrollo hipotalámico. Y aquí les pongo un ideograma. Este es el cromosoma 15. Si nosotros nos vamos a esta región del quince, nosotros vamos a ver que tenemos este grupo de genes, como ya se los había dicho, y este grupo de genes pues tiene varias características y lo podemos ver aquí. Son los que están de rojo, son genes que se expresan en la mamá; los que están en azul son los genes que, como les decía, se expresan en el papá; los que están en verde son genes que se expresan ahora sí de mamá y de papá. Ya existen algunos que todavía no están del todo bien caracterizados, que es un poco lo que les decía en la primera diapositiva, que era: si nosotros perdemos toda esta información genética del cromosoma paterno, todas las funciones de estos cromosomas se pierden. ¿Y qué es lo que tenemos? Pues todas las características clínicas de estos pacientes con síndrome de Prader-Willi, derivada de manera muy primaria por un mal desarrollo del sistema nervioso, del sistema hipotalámico, del hipotálamo. ¿Por qué? Pues porque hay un gen, que aquí también se los pongo en un cuadrito, que es el SNRPN, que es como el gen que nos va a dar todo este mal desarrollo hipotalámico.
¿Qué más? Cuando nosotros vemos a un bebé o a un lactante o a un joven en la consulta, lo que nosotros vemos… aquí tenemos un bebé con una hipotonía central importante. Evidentemente, esta hipotonía no les permite una alimentación fisiológica. Tiene algunas características típicas, como nosotros en la exploración física, pero pues muchas veces, por eso digo: “No, pues no están ahí, pero no lo vemos”. Pues son bebés que a lo mejor te dicen: “No, pues es un hipotónico, tarde en pararse, tarde en sostener la cabeza, no adquirió las habilidades, el desarrollo neurodesarrollo en el primer año”, pero pues realmente no es que a los médicos les llame particularmente la atención, ¿por qué? Pues porque las características se van desarrollando conforme va creciendo el niño, y claro, la hipotonía pues muchas veces la pasamos de lado, y evidentemente ya tenemos aquí un fenotipo de un paciente con Prader-Willi con muchas características ya muy claras: esta obesidad mórbida, este hipogonadismo, todas estas que pues ya de alguna manera llega un punto en donde son muy claras, es muy claro el diagnóstico. Cuando nosotros incidimos en estas etapas de la vida de los niños, su pronóstico es bueno, es muy bueno. Cuando nosotros incidimos ya en los pacientes más grandes, su pronóstico es más reservado, porque ya cuesta mucho trabajo el manejo médico.
Hace algunos años hicimos un estudio que se publicó en una de las principales revistas clínicas de genética, en donde nosotros queríamos estudiar, de la mano de los neuropediatras, qué sucedía con estos pacientes hipotónicos. Y lo que nosotros observamos, bueno, lo que nosotros hicimos y se los narró aquí: se estudiaron treinta pacientes consecutivos menores de dos años. Nosotros nos acercamos al grupo de neuropediatras del Hospital Infantil Federico Gómez y le dijimos al… al… al… al… al… al… al… altante, le dijimos: “Oye, pues todos aquellos pacientes que tú veas que tienen hipotonía, ¿por qué? Pues porque nosotros sabemos que el dato cardinal en etapas muy tempranas, muy pequeños, y cuando…” Nosotros le dijimos: “Todos los pacientes con hipotonías central que te lleguen, vamos a verlos juntos; otra vez me los mandas a mi consulta y los vemos, y los vemos desde el punto de vista genético y neuropediátrico complementando”. Entonces, nos mandó treinta pacientes, ¿y qué es lo que hicimos? Lo primero que nosotros hicimos: hicimos un abordaje, una historia clínica genética, un abordaje genético, y vimos que tres de estos treinta pacientes pues no tenían realmente hipotonía; uno de ellos tenía hipotonía pero secundaria a una hipoxia, a una hipoxia perinatal, y uno de ellos tenía muchas secuelas de un proceso séptico neonatal. Entonces, de aquí pues nos quedaron veintitrés pacientes restantes, y durante la evaluación genética nosotros identificamos dos pacientes con hidrocefalia recesiva ligada al X, un paciente con craneosinostosis, y un paciente con una enfermedad genética también frecuente, que es la atrofia muscular espinal. Diecinueve pacientes tenían realmente el dato clínico de hipotonía central neonatal. De estos 19 pacientes, el 40% tuvieron diagnóstico molecular de Prader-Willi; otro de estos pacientes tuvo otro síndrome genético, que es un síndrome de… Aquí les presento el resultado del estudio molecular con una mutación de… la mutación queda etiológica para este síndrome, y otro tuvo un síndrome también genético, evidentemente síndrome de Sotos. Aquí muestro el cambio genético, la mutación. Con esto nosotros concluimos que el diagnóstico clínico, así nada más con un abordaje, o sea multidisciplinario —que de hecho esto que les estoy comentando apoya el que tenemos que estudiar de manera multidisciplinaria a los pacientes— vimos que solo, nada más de verlos entre dos, con dos puntos de vista distintos, con dos especialistas, el 17% de los niños tuvo un diagnóstico. El diagnóstico genético de la enfermedad se realizó en el 61% de los niños cuando nosotros hicimos algún abordaje o algún estudio molecular. El 40% fue Prader-Willi, que es muy parecido a lo que se dice en la literatura, y creo que hasta aquí pues lo que podemos concluir es que el análisis molecular es indispensable para el abordaje de estos pacientes.
¿Qué opciones diagnósticas tenemos? Porque vengo diciéndoles que hay que estudiarlos molecularmente en etapas muy tempranas, cuando inmediatamente cuando se detecta la hipotonía central. ¿Qué podemos hacer con estos niños? Y como les comentaba en el diagrama del cromosoma quince, el 99.9%, es decir, casi todos los niños con síndrome de Prader-Willi tienen alteración en el patrón de metilación. Acuérdense que la metilación es aquello que nos va a dar los genes metilados y los no metilados, esa expresión diferencial entre dos genes que al final pues es de la impronta. Estamos hablando del SNRPN. Lo que vemos es que el 75% al 80% de los casos tienen una deleción de novo; algo falla terriblemente y se pierde esa región de origen paterno. En esta, después tenemos disomía uniparental del 20% al 25%. ¿Esto qué quiere decir? Que por alguna razón biológica se heredan los dos cromosomas quince de la madre; entonces no hay cromosoma 15 del padre. Entonces, pues no importa que tengamos el número correcto, no tenemos la dosis génica correcta; entonces ahí este, pues nuevamente, pues tenemos síndrome de… Un porcentaje muy pequeño, pero bueno, pues hay que tenerlo en consideración. Tenemos una mutación en el centro improntador. El centro improntador, si les digo que es una región improntada y la impronta se va a dar por regiones metiladas y no metiladas, alguien tiene que metilar o desmetilar, y ahí muy cerca en el cromosoma quince, en esa imagen que les presenté, está el centro improntador. Si nosotros mutamos o se muta el centro improntador, no va a haber quien metile, y entonces o metila mal, o metila todo, o sea, va a haber una mutación; el centro improntador no hace su trabajo correctamente y tenemos síndrome de Prader-Willi. Y aquí es un ejemplo del diagnóstico molecular que creo que es muy claro. Aquí tenemos, digamos, el quince materno, el quince paterno. Esto es lo que tendríamos de manera normal. Cuando nosotros nos vamos al síndrome de Prader-Willi, pues es lo que vemos; no tenemos el cromosoma, o el quince materno, pero no tenemos el paterno. Y este es un ejemplo que es lo contrario; es lo que pasa cuando falla. ¿Se acuerdan que les dije que había dos genes, había ahí con esos cuadritos rojos que eran de origen materno, que estaban expresados únicamente en la madre? Cuando no están, como vemos aquí, tenemos otra enfermedad en esa misma región, que es el síndrome de Angelman, que no nos ocupa en esta sesión, pero sí creo que con esto nos queda claro que el cromosoma quince tiene regiones especiales, y cualquier modificación nos dan la enfermedad, nos dan enfermedad genética. Entonces, bueno, pues aquí vemos el diagnóstico. Esto es una técnica muy sencilla, como pongo aquí, es un estudio económico, es un PCR, una reacción en cadena polimerasa muy sensible a metilación, pues porque va a detectar las regiones metiladas y las no metiladas, que sabemos, como les mostré en ese cuadrito. Por lo cual es en un estudio muy sencillo, podemos nosotros saber qué niños, qué pacientes, cuáles de nuestros pacientes con hipotonía central tienen o no tienen Prader-Willi. Y esta es otra técnica que es PCR en tiempo real. Digo, la realidad es que ya se utiliza muy poquito, la verdad es que, pero creo que es muy clara, y es muy clara nuevamente para ver: cuando nosotros tenemos cada curva, la verde, la morada, la negra, no se está hablando de la amplificación, de la amplificación de que no tenemos el… aquí tenemos el SNRPN, en el uno tenemos el materno, este tenemos el paterno, digo tenemos el control, y después el tres es el papel, y es muy claro, es como muy didáctico. Vemos que pues el materno está, el control obviamente tiene que estar con norma de control; nos tenemos que preocupar porque algo falló, y el paterno ni siquiera cruza el umbral. Y hoy en día tenemos una técnica que nos… que ahora sí que es como el todo en uno, que se llama un estudio de MLPA, en donde lo que nosotros podemos ver es la deleción, y además, o sea, podemos ver si tiene Prader-Willi. Así como en el gelecito, en el gel, solo podemos decir: “Tiene o no tiene Prader-Willi”, pero no podemos decir si es por deleción, si es por disomía, si es por mutación; solo podemos decir: “Tiene o no tiene Prader-Willi”, lo cual es un gran avance, es empezar con el pie derecho en el manejo de estos niños. Esta técnica, que ya es mucho más moderna, lo que nos dice es si tiene o no tiene Prader-Willi, y como vemos aquí está nuestra raya roja, que es lo mismo que vimos en la diapositiva anterior, y vemos que hay una deleción. Entonces, en este caso lo que nosotros vemos es que sí tiene Prader-Willi, y además es por deleción, que como ven es el 75%, alrededor del 75% de los pacientes.
Hasta aquí, en este punto, ¿qué podemos nosotros concluir? Está obligado a hacer un estudio de metilación en todos los recién nacidos con hipotonía central. El estudio molecular es el primer paso para cambiar la historia natural de la enfermedad y con esto la vida del paciente y de las familias. Y todos los estudios moleculares son útiles, pues porque finalmente llegan al diagnóstico. Bien importante, aunque estemos hablando de una microdeleción, de una deleción muy pequeña, o de una deleción… El cariotipo ya no está indicado, no nos sirve de nada, por mucha alta resolución; es decir, no se realiza cariotipo en el abordaje de estos. Esta es una foto en donde les muestro como el grupo de trabajo que hemos tenido, de hecho van a tener una plática con el doctor Moris Angulo; les dejo una referencia que creo que aunque ella tiene algunos años, aborda absolutamente todos los puntos que hemos visto de manera muy clara, y no solo esta parte como genética, también toda la parte clínica. Entonces, pues con esto creo que aunque estamos hablando de una enfermedad que no es tan frecuente, tiene una prevalencia de uno aproximadamente en catorce mil, y esto pues va a variar mucho cuando valió tanto las prevalencias, porque de repente le hacen el libro… nunca catorce mil, uno en veinte y tantos mil, uno es porque evidentemente los estudios pues están sesgados de acuerdo a las poblaciones, pero pues más o menos para fines prácticos creo que ahorita estamos todos de acuerdo que el síndrome es aproximadamente… y hay que abordar la hipotonía juntos. Y pues ya aquí el 30 de mayo es el día que todos salimos a decir: “Pensemos un poco en los…” Y además hay días de todo, y creo que el que se haya haya días ex profeso para las diferentes familias y los diferentes chiquillos que padecen esto, y de verdad no es fácil los retos que les impone la vida todo el día, creo que podemos sumarnos a las voces de apoyo. Como les dije, tiene tratamiento, tiene otro tratamiento médico. Una vez que se diagnostica, nos reunimos varios especialistas: el genetista, el endocrinólogo, porque estamos hablando de problemas hormonales hipotalámicos, el… que va a hablar, el doctor Moisés Angulo, de todos los aspectos endocrinos de los pacientes, la nutrición, que los pacientes… el hipotálamo… el hipotálamo está en el…
Centro de saciedad. Hasta el centro de saciedad está el centro de; está el centro de de del dolor.
La regulación de la temperatura. Al tener un mal desarrollo hipotalámico, los niños no tienen una saciedad adecuada. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Pues que los niños comen y comen, y por eso tienen este… entonces entra un endocrinólogo, un nutriólogo que sepa qué preferencia, que que esté que esté al tanto de de del manejo. Estos niños llevan un rehabilitador, un fisioterapeuta que va a venir también; uno del equipo, de nuestro equipo, a practicar, a platicar con con ustedes de qué podemos hacer para que estos niños que, además, pues tienen, como les decías, multisistémico. No, pues tienen obesidad, tiene algunas alteraciones esqueléticas como la escoliosis, este, alteraciones endocrinas, alteraciones metabólicas; y durante muchos años se decía que tenían retraso mental. No son pacientes que tengan retraso dental; sí tienen un retraso en el neurodesarrollo. Y sí tienen un retraso psicomotor, pero aquellos pacientes que tienen un retraso mental profundo, la realidad son los mínimos; son pacientes que tienen… Y pues muchos de ellos tienen sus hijos, promedio ochenta, poco menos de ochenta, pero funcionan muy bien. Son pacientes que van a la escuela, evidentemente a escuelas especiales, y tienen un retraso psicomotor definitivamente. Por supuesto que lo tienen, y pero no son pacientes con profundo; de hecho, son pacientes que que muchos de ellos… y evidentemente todo es variable; no no no no, ningún paciente es igual. Entonces, bueno, pues con esto…
Bueno, pues evidentemente el manejo médico es el manejo multidisciplinario; es indispensable. Y como les había dicho, la hormona de crecimiento ha cambiado el rumbo de esta de esta enfermedad. El doctor Moris Angulo les va a hablar a mucho, con mucho detalle; es un es un es un es un crack en todas estas cuestiones de de diagnóstico. Algo que además tienen los pacientes es que tienen un gasto energético en reposo muy bajo. Entonces, imagínense: hiperfagia y gasto energético en reposo bajo; pues este, de verdad es estar así como un poco… Aquí hicimos un estudio, un estudio está está publicado, en donde nosotros hicimos… Bueno, hay que ver qué gasto energético en reposo tienen. Esto ¿qué quiere decir? ¿Cuánto sin hacer nada? Así ya saben que todos quemamos… Los pacientes con Prader-Willi, los que no tienen Pradera… Pues ven que los pacientes que no tienen Pradera, que no tienen Pradera, pues tienen sus gastos energéticos… Esperen los chicos con Prader-Willi, pues tienen un consumo energético pues muy muy pequeño, no, muy pobre. Aquí esto no tiene mayor… me lo voy a saltar porque van a tener su clase con él, el doctor el doctor Moris Angulo. En nuestro país hay varias hay varias compañías que que venden hormonas de crecimiento; están las líderes del mercado, por supuesto. Y muchas veces los pacientes o les dan o consiguen algunas que no son tan tan comerciales, y muchos de ellos me mandan la cajita y me dicen: “Es que me dieron esto, me dieron esta”, y la realidad es que yo aquí les digo: “No, miren, vamos a seguir las curvas de los niños, como los vemos aquí, siempre con curvas, y utilicen la hormona de crecimiento”. Pues que que tengan su disposición esta esta jovencita; es es una paciente en la cual… De hecho, salió en la foto; es la nena que está ahí con sus coletitas sentaditos. La conocimos en el hospital durante este estudio. Precisamente en este estudio fue de los de los del 40% de los niños que tuvieron Prader-Willi, y el manejo multidisciplinario… Pues ustedes no me van a decir, con estas y con otras de las evidencias fotográficas que les he dado en los jóvenes de nuestra fundación, la verdad es que tienen una muy buena calidad de vida; la realidad es que salen adelante ellas en cosas, y y… Bueno, estamos como en la obligación de irlos apoyando dentro de todo lo que les acabo de decir.
Bueno, pues hay algunas algunas cosas que también es importante que están recientemente escritas. Porque además se siguen describiendo cosas, pues porque evidentemente son cada vez… el síndrome va adquiriendo mayor posicionamiento, lo van conociendo más, se van diagnosticando mejor. De hecho, cuando empezamos a trabajar con la fundación, nadie sabía; ahorita ya no nos hablan, se canalizan los niños de los cuneros cuando salen, nacen con hipotonía. Y algo nuevo que salió… Bueno, pues evidentemente estos niños, aquellos niños principalmente que tienen una una obesidad mórbida, que no se mueven bien, tienen alta alto riesgo para padecer enfermedades tromboembólicas. No. Entonces, es importante también conocerlo, porque finalmente son niños que hay que que hay que movilizar; son niños que hay que evitar que lleguemos a estos a estos factores de de riesgo, pues porque sí pueden generar una complicación, una complicación, complicación grave. Y aquí les voy les voy les pongo una diapositiva nada más para decir que hay una asociación internacional de la cual somos orgullosos y formamos parte. En México forma parte de la asociación internacional de síndrome de Prader-Willi, y cada vez piense… se van, sigue la investigación, se siguen buscando cosas. Recientemente se describió otro gen y está en pronta materna. Eso quiere decir que antes teníamos dos cuadritos rojos en esa región; bueno, pues ahorita ya hay tres. También se ven más genes o más condiciones genéticas o más genes relacionados con con niños que parecen o tienen tienen [Música]… Con esto, pues también hay ensayos clínicos; de hecho, tenemos una tenemos una reunión con con con los diferentes miembros de los países para ver qué ensayos clínicos hay, pues ¿por qué? Pues porque lo que nosotros queremos es poder dar opciones farmacológicas que apoyen principalmente a la hiperfagia, que es lo que más cuesta trabajo, y en edad adulta, pues a los problemas conductuales; no, porque son niños que sí tienen problemas conductuales, y luego son jóvenes que tienen problemas conductuales, y son adultos que tienen problemas conductuales. Pero no habíamos llegado hasta aquí porque los niños no tenían… han ido mejorando su esperanza de vida, no. Entonces, aquí, por ejemplo, estudiaron oxitocina para ver el control de la hiperfagia. Y actualmente, pues en algunas están ya empezando a está empezando a a utilizar. Y creo que con esto doy como como un bosquejo general de cómo son las enfermedades raras en nuestro país, cómo entra el síndrome de Prader-Willi, y muchas veces oculto tras una condición muy común que es la obesidad infantil. Cómo hemos sido desde la fundación, desde los centros de salud, desde las instituciones, apoyando y estudiando a nuestra población, brindándoles las herramientas moleculares, capacitándonos más para poder, como dije, pues mejorarlos, no, darles más oportunidades a los niños y a las y a las familias. Y creo que con esto pues esto que toque un poco de de todos los de todos los… Pues yo creo que de los puntos más importantes de la enfermedad, y espero que el resto de mis compañeros pues ahonden más y sigan y sigan posicionando al síndrome de Prader-Willi. Y pues es un gusto un gusto haber estado aquí con ustedes; espero haber sido clara, espero haberles sido de utilidad. A lo mejor las partes genéticas es como un poco a veces dolorosa, pero por lo menos estoy segura de algo, y es que ya cuando oigan síndrome de Prader-Willi no se van a quedar indiferentes, ya van a saber de qué se trata. Pues muchísimas muchísimas gracias, y cualquier cosa pues quedo quedo a sus órdenes.