Funcionalidad Hepática

Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.

Bueno, en esta oportunidad vamos a hablar un poquito de la fisiología hepática y cómo hacemos para poder medirla en el laboratorio. Como siempre, la primera diapositiva destinada a mostrar los libros con los cual se hizo esta presentación.

Y vamos a tener que empezar a nombrar algunas estructuras anatómicas y algunas arterias y venas que de alguna manera nos van a ayudar a entender la perfusión del hígado y a su vez nos van a hacer entender la función del hígado. Primero que nada, tenemos que saber que el hígado es un órgano que es impar, que está ubicado en lo que es el hipocondrio derecho. Hay una parte que es esta parte de lo que es el lóbulo izquierdo que puede llegar hasta hipocondrio izquierdo. También posee, cuando uno lo ve de forma macroscópica, dos lóbulos: un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo.

Ustedes ven que acá entra una arteria que es la arteria hepática y entra lo que es la vena porta, que la vena porta a su vez es la fusión de tres venas: que es la vena esplénica, lo que es la vena mesentérica inferior y lo que es la vena mesentérica superior. Esta vena mesentérica inferior y superior provienen nada más ni nada menos que de lo que es el intestino, trayendo consigo todo lo que son los nutrientes, generando así la vena porta cuando se unen junto con la esplénica detrás de lo que es la cabeza del páncreas, formando la vena porta que aporta el 75% de la irrigación de toda la sangre que le llega al hígado. El 75% está dado por la vena porta y el 25% de toda la irrigación, de todo el flujo que le llega al hígado está dado por la arteria hepática.

También lo que se lo que logramos visualizar acá es la vesícula biliar. Es muy importante cuando nosotros estudiamos los lípidos para poder eh realizar una absorción de la mejor manera. Acá empezamos a ver los conductos hepáticos, este y tendríamos que dibujar el conducto cístico y conducto colédoco, que los vamos a ver más adelante en esta presentación.

Bien, funciones que tiene el hígado: un montón. Detoxicación, detoxificación de lo que son fármacos, alcohol, todos los metabolismos: proteínas, glúcidos, lípidos. Formación, síntesis de colesterol, factores de coagulación, en fin, un montón de funciones tiene el hígado, por eso es un órgano vital. Por supuesto que sí, es el encargado de la síntesis de proteína, juega un papel importantísimo en lo que es la presión oncótica y también se le destaca un papel muy importante, sobre todo en los recién nacidos, de la formación de las células sanguíneas. Antes de que las células sanguíneas comiencen a formarse en la médula ósea, el hígado toma las riendas de todo el asunto formando los elementos formes, y siendo el pionero en lo que es la hematopoyesis junto con el vaso en lo que es recién nacido.

Bien, dicho esto, también vamos a hablar un poquito de lo que es la histología. Si nosotros hacemos un zoom de lo que es la celularidad del hígado, vemos que la célula, ¿no? Por supuesto que acá no estamos viendo una célula puntual, sino que lo que nosotros tratamos de mostrarles acá es que son las células que de alguna manera se agrupan como formando cordones. Todo lo que ustedes ven acá son todos cordones de células, una al lado de la otra, una al lado de la otra, una al lado de la otra, ¿está? Y la estructura funcional es el hepatocito, o sea, una célula es el hepatocito, que es la célula principal de lo que es el hígado, es la unidad funcional. Pero, ¿qué pasa? Eh, como les acabo de decir, no se ven hepatocitos uno al lado del otro, sino que intentamos, cuando uno ve la histología, lo que ven son estos cordones que justamente es un hepatocito al lado del otro.

Después tenemos algo que se llama tríada portal, que está en lo que son los espacios portales. La tríada portal está compuesta por lo que es una rama de lo que es la arteria hepática, un conductillo biliar y lo que es una rama de lo que es la vena porta. Ah, ¿qué sucede? Ustedes ven que de alguna manera las tres corren hacia lo que es una vena central. Y acá vamos a empezar a desglosar qué es lo que lleva cada una de estas. Por supuesto que la arteria hepática lo que va a llevar es oxígeno. Ustedes ven que al inicio, cuando la rama de la arteria hepática asoma lo que es este espacio portal, que ya les digo que hay bastantes espacios portales, y cuando uno intenta trazar estas líneas punteadas termina formando lo que es el lobulillo hepático o acino hepático. Es lo mismo. ¿Qué es lo que sucede? La rama de la arteria hepática, que es rica en oxígeno, va a de alguna manera a proveer de oxígeno a todos los hepatocitos. La particularidad de esto es que, claro, estos hepatocitos que están en esta primera zona acá, de alguna manera reciben el máximo tenor de oxígeno. Cuando el oxígeno llega a lo que es la parte más central, acá al lado de la vena central, estos hepatocitos que están acá más cerca de lo que es la vena central, de alguna manera el tenor de oxígeno no es tanto como acá. Esto es muy importante porque, por ejemplo, si tenemos una disminución del gasto, los hepatocitos que más van a sufrir la hipoxia son los que están más cercanos a la vena central porque, bueno, estos acá que está en esta zona bien al comienzo del espacio porta, estos hepatocitos de alguna manera pueden llegar a rescatar algo de oxígeno que venga de esta arteria hepática, pero bueno, los que están cerca de lo que es la vena central se ven desfavorecidos por un tema geográfico de ubicación, digamos, y pueden sufrir mucho más la hipoxia y pueden llegar a este después a isquemia y a cruzarse y a morir, ¿verdad?

Bien. Entonces, tenemos que la arteria hepática provee a todos los hepatocitos, a todo este cordón de hepatocitos de oxígeno y va a terminar en una vena central. Esto es lógico, ¿verdad? Porque bueno, todo el oxígeno que van tomando estas células de alguna manera después van liberando dióxido de carbono y van a ir derechos hacia una vena central que se va a unir esta vena central a otra vena central que andará por acá, a otra vena central que andará por acá para formar después las venas suprahepáticas, que son venas que salen justamente por encima del hígado para después unirse a lo que es la vena cava inferior. Si yo lo puedo dibujar acá, tendríamos que tenemos diferentes venas ahí. Bueno, más o menos, tenemos diferentes venas suprahepáticas que terminan después uniéndose a lo que es la vena porta, que si lo pudiera dibujar, empezaría de allá abajo y seguiría acá. Y acá es donde se empezarían a unir las venas suprahepáticas para subir a través de lo que es la vena cava, la vena porta, no, la vena cava, perdón.

Entonces, eso con respecto a lo que es la rama de la arteria hepática. Después tenemos a lo que es la rama de la vena porta, que la vena porta dijimos que en realidad era una anastomosis de la vena mesentérica superior y de la vena mesentérica inferior que venían del hígado. Entonces, por supuesto que traen nutrientes. Esto es muy interesante y muy bueno porque, claro, los nutrientes se mueven de lo que es el espacio porta hacia lo que es la vena central, pasando por todos los hepatocitos, por todos los cordones de hepatocitos. Ahí está pasando por todo lo que es este los hepatocitos para que puedan de alguna manera captar todos esos nutrientes. ¿Por qué? Porque dijimos que el hígado es uno de los principales órganos que de alguna manera lleva adelante todos los metabolismos: proteínas, glúcidos y lípidos. Entonces, todos los nutrientes que pasan son captados por estos hepatocitos que están por acá.

A su vez, acá les dibujo lo que es un macrófago, que en el hígado se llaman células de Kupffer, que justamente en el intestino muchas veces se traslocan algún tipo de bacteria, algún tipo de microorganismo que, claramente, si pasan a la vena central y después van por vía de la vena cava inferior, de alguna manera llegan a toda la economía, todo lo que es el cuerpo. Entonces, para que eso no suceda, acá tenemos como una especie de soldado que está esperando cualquier microorganismo que se pueda haber filtrado por el intestino y cumpliendo la función de fagocitarlo, ¿verdad?

Y después tenemos por último lo que son los conductillos biliares. Ustedes ven que lo que son los nutrientes y lo que es la sangre oxigenada tienen un movimiento que es centrípeto, mientras que la bilis tiene un movimiento que es centrífugo. Está, es como que se fugara. ¿Por qué? Porque todos estos hepatocitos que están acá forman bilis y de alguna manera esta bilis tiene que ir a depositarse acá a lo que es la vesícula biliar. Entonces, de alguna manera la bilis tiene que viajar por estos conductillos hepáticos hasta que estos conductillos se hagan cada vez más grandes, más grandes, más grandes y de alguna manera toda esa bilis termine en lo que es la vesícula biliar, ¿ya? Entonces, todo lo que es el movimiento de bilis se dice que es centrífugo, está, como que se fuga. Y el resto del movimiento de la sangre, como lo que es el oxígeno y como son los nutrientes, es un movimiento que se llama centrípeto, porque justamente van hacia el centro, hacia lo que es la vena central.

Esto es un poquito más de lo mismo. Acá lo que les quiero mostrar es que hay un momento. Acá tenemos la arteria hepática, una rama de la arteria hepática. Acá tenemos una rama de la vena porta y acá tenemos el conducto biliar. Está, esto vendría a ser un espacio portal, esto otro, esto otro, esto otro y esto otro allá. Por acá están estas células de Kupffer que les mostraba anteriormente, encargadas de filtrar todo lo que pueda haberse filtrado, que no es necesario para el organismo y puede ser contraproducente, como microorganismos.

Entonces tenemos que la arteria hepática tiene una, esta rama de arteria hepática tiene una PO2 de 100 y la vena porta es justamente sangre venosa, tiene una PO2 mucho más disminuida. Entonces, ¿qué pasa? Llega un momento donde ustedes ven que se juntan, hay una mezcla y esto en realidad no está del todo bueno porque ustedes ven que el tenor de oxígeno que va a terminar de perfundir y de oxigenar a todas las células ya no es de 100, sino que es de la mitad porque justamente viene con sangre mezclada que viene de la vena porta. Está. Es por eso que si aún tengo una disminución del gasto cardíaco por algo especial, no solo tengo que bancar que todas estas células estén con un tenor de oxígeno menor, sino que a su vez le va a llegar menos flujo.

Entonces, como les había comentado, todas las células que están alrededor del espacio de lo que es la vena central terminan sufriendo mucho más la hipoxia. Todos estos acá terminan sufriendo mucho más la hipoxia que estas células que están más cerca del espacio portal donde se puede beneficiar de algo el oxígeno que les puede quedar.

Entonces, ¿cómo evaluamos la función hepática? Primero tenemos que saber que ninguna prueba es específica del hígado. Está, no es como la troponina que sabemos que está en el corazón, sobre todo la troponina I, la troponina T, que son cardioespecíficas. Del hígado, no podemos decir que alguno de estos que nosotros vayamos a nombrar es específico del hígado. Es por eso que todos los resultados deben evaluarse en conjunto y, por supuesto, también si tenemos la chance de saber un dato clínico, muchísimo mejor porque nos va a servir para cerrar el paciente y entender el diagnóstico.

¿Qué sucede? Eh, lo que ustedes ven acá, muchas veces en la boleta nos puede venir la solicitud para que nosotros en el laboratorio realicemos un funcional hepático o un enzimograma hepático. Cuando nos solicitan un funcional hepático, de alguna manera nos están pidiendo que cuantifiquemos la bilirrubina total, la directa, la indirecta, las proteínas totales y la albúmina. Por otro lado, ustedes se darán cuenta que si me piden un enzimograma hepático, voy a solamente dosificar la actividad enzimática de justamente las enzimas más importantes, que en conjunto me dan una valoración bastante interesante de lo que es el hígado en conjunto, no una sola.

Eh, ¿cómo se conforma el enzimograma hepático? Con la medición de la AST, de la ALT, de la gama GT, de la fosfatasa alcalina, de la colinesterasa y de la LDH. Ahora vamos a empezar a profundizar en cada uno de ellos para ver de qué me habla cada uno de ellos.

Entonces, ¿qué sucede? Eh, no es específico del hígado, ninguno de estos analitos que voy a medir, porque cualquiera de ellos puede estar alterado por alguna de estas enfermedades, por desnutrición, por una enfermedad inflamatoria intestinal, por una anemia hemolítica, por insuficiencia cardíaca. Todo esto puede de alguna manera estar con valores anormales, no solo porque el hígado ande mal, sino porque puedo tener alguno de estos trastornos. Es por eso que ninguna prueba es específica del hígado. Lo mismo vale para el enzimograma hepático. Cualquiera de estas órganos de alguna manera tiene un impacto en la síntesis o utilización de estas enzimas. Entonces, riñón, corazón, músculo esquelético, páncreas, pulmón o la propia hemólisis puede de alguna manera moverme la aguja en más o en menos para cuando yo esté dosificando estas enzimas. Es por eso que insisto de vuelta, ninguna prueba es específica del hígado, está. Ya ven cómo utilizamos pruebas que no son específicas del hígado, pero en conjunto nos dan una valoración bastante interesante. Ahora yo les voy a contar un poquito por qué, pero no olvidar que también hay parénquimas que cuando están afectados también me pueden mover la aguja en alguno de estos analitos que vamos a medir.

Entonces, si me piden funcional hepático, dosificamos esto. Si me piden enzimograma hepático, dosificamos esto. Pero claro, si me si quieren todo, el todo se pide como perfil hepático. Cuando me piden específicamente el perfil hepático, lo que hacemos es juntar el funcional con lo que es el enzimograma hepático para poder formar este perfil hepático que ustedes se darán cuenta que es mucho más completo porque justamente es la función de estos dos.

Entonces nosotros, eh, mirando los diferentes valores de las enzimas, de proteínas y demás, podemos sacar conclusiones y obtenemos parámetros que nos indican lesión, que nos indican que la función del hígado no está del todo bien y parámetros que nos indican que los canalículos biliares están obstruidos, por ende, el paciente puede tener una ictericia, por ejemplo.

Entonces, ¿cuáles son los parámetros que a mí me ponen en la pista de que el paciente puede tener una lesión? Las enzimas. Está. Y ahora vamos a entender por qué. ¿Cuáles son los parámetros que a mí me ponen en la pista de que la función del hígado no está del todo correcta? Acá se los dejo en amarillo: bilirrubina total, directa, indirecta, las proteínas totales, la albúmina, la colinesterasa. ¿Y cuáles son los parámetros donde yo empiezo a sospechar que esa ictericia de alguna manera proviene porque hay algún canalículo que está obstruido? Tenemos que pensar en la bilirrubina total también a predominio de la directa. Y vamos a ver que estas dos enzimas, la gama GT y la fosfatasa alcalina, también están aumentadas. Está, esto tranquilamente en las próximas diapositivas.

Otro parámetro que se puede medir de alguna manera y nos da un fiel reflejo de cómo está la síntesis hepática, cómo está el hígado, es el tiempo de protrombina. ¿Por qué? Porque todos los factores de la coagulación, que son proteínas, se sintetizan en lo que es el hígado. Entonces, si mi hígado no está funcionando correctamente, todo lo que es la síntesis de proteínas, por eso se sintetizan, por eso es las proteínas totales, es un parámetro de función. Como este hígado no está funcionando bien, todo lo que es la síntesis de proteínas y los factores de la coagulación son proteínas, de alguna manera se va a ver trastocado y lo voy a ver con tiempos de protrombina alargados, ¿no? Con que el paciente coagula menos, si se quiere, y eso es porque tengo un hígado que no está funcionando correctamente. Una de las causas puede ser, no sé, el hígado cirrótico, alcohólico, el que ustedes quieran.

Entonces, vamos a entrar a hablar un poquitito de por qué estas dos enzimas me ponen en la pista de que el hígado puede estar con un daño hepatocelular que se llama. Acá lo que les intento dibujar es las células. En este cuadrado, ustedes ven que en el citoplasma de las células hay diferentes enzimas: la ALT, la LDH. Y dentro de lo que es la mitocondria está la AST. ¿Qué sucede? Eh, no me quiero olvidar y lo voy a dibujar desde ahora. La AST también está en el citoplasma, está, tiene la AST una isoforma, una isoenzima citoplasmática y otra mitocondrial. ¿Qué sucede? Vamos a cambiar de puntero. Eh, acá les dibujo las células. En lo que es el verde está el canalículo biliar y lo que es rojo vendría a ser la rama de la arteria hepática que de alguna manera está llegando a lo que es la vena central.

Entonces, ¿qué pasa cuando nosotros estamos expuestos a virus como es la hepatitis A, B o C, la que ustedes quieran, tóxicos como puede ser alcohol, algún fármaco o algo, o tenga alguna enfermedad autoinmune que tiene preferencia por lo que es el hígado, por lo que son las células del hígado? ¿Qué sucede? Me aumenta esto rallado. Acá les quiero mostrar como que me aumenta la permeabilidad de la membrana. Está, las células se destruyen lo que es la parte más apical y, claro, todas las células que están en el citoplasma salen hacia afuera. Es por eso que justamente cuando yo saco sangre de acá, encuentro a estas enzimas mucho más elevadas que lo normal, porque claramente normalmente nosotros tenemos un valor en la sangre de estas enzimas muy bajito. Cuando alguna de estas células, cuando alguna parte del hígado está dañado porque hay un aumento de la permeabilidad por cualquiera de estas etiologías, me aumenta la permeabilidad de la membrana y encuentro que todas las células estas citoplasmáticas se vuelcan a la sangre.

¿Qué sucede? Ustedes ven que acá la AST también va a ir para la sangre, pero ¿qué pasa cuando uno mide la vida media de la ALT y de la AST? Se da cuenta de que la vida media de la AST es mucho más cortita, es decir, de la circulación desaparece más rápido. Esto hace que normalmente en algo agudo la ALT esté más aumentada que la AST. Pero, ¿qué sucede si el daño es más grave? Como dice acá, de alguna manera llega a romper la mitocondria y en la mitocondria está esta otra isoenzima de la AST que también sale hacia la circulación. Y ahora, ¿por qué cuando es más grave? ¿Por qué cuando es más grave la AST es la encuentro más elevada que la ALT? Porque esta AST mitocondrial, que la mitocondria se rompe cuando la lesión es más grave, esta AST tiene una vida media mayor a la ALT. Entonces, en casos así, en casos donde el daño es mucho más grave, que se rompe la mitocondria, voy a ver que la AST es mayor de lo que es la ALT, porque la vida media de la AST mitocondrial es mucho mayor que la AST citoplasmática. Ah, que normalmente, insisto con esto, cuando el daño no es tan grave no se llega a liberar esta AST mitocondrial y esta AST citosólica subida a medida es menor que la ALT. Por eso en daños más leves, la ALT está levemente más aumentada que la AST. En daños mayores, esto que les cuento se invierte, ¿ya está?

Entonces, estas enzimas son las que nos ponen en la pista si hay algún daño hepatocelular por cualquiera de estas etiologías, por esto que les acabo de comentar, nosotros las encontramos en la sangre.

Acá lo que les traigo para poder analizar esto es un caso clínico donde tenemos una chica de 22 años que básicamente hizo un intento de autoeliminación con paracetamol, 30 comprimidos de paracetamol de 500 mg cada uno. Entonces, ¿qué pasa? Esto, si quieren ustedes lo leen, pero lo que quiero que vean es que el valor normal de estas enzimas, ustedes ven que están alrededor de menos de 33, está, menos de 35 diría como regla general. Ustedes ven que el daño hepatocelular que genera el paracetamol en lo que es el hígado cuando se toman en estas cantidades, lógicamente, es tremendamente más que cualquier otro daño por hepatitis. Ah, ustedes ven que acá tenemos la ALT 15,565 con una AST de 8801. O sea, son de verdad valores que superan el límite superior, pero ampliamente, ampliamente. Y a su vez, como les contaba, si yo quiero ver la funcionalidad hepática, además de ver el daño que puedo ver a través de estos estudios, lo puedo ver también cuando realizo lo que es el tiempo de protrombina. Cuando ustedes ven acá los estudios de coagulación, claro, lo que les comentaba, las proteínas de la coagulación se sintetizan en el hígado. Si el hígado de verdad está dañado, ustedes ven, ven acá como, por ejemplo, este paciente tiene un INR de seis, está, cuando el INR normal es de uno. Ustedes vemos acá como el tiempo de protrombina, que más o menos anda entre 70 y 120, está en 11%. Entonces, de verdad que es tanto el daño hepático que ya las proteínas de la coagulación de verdad no se están sintetizando correctamente y es un paciente que por supuesto puede llegar a tener cualquier tipo de hemorragia, que muchas veces son este no son predecibles, ¿verdad? Uno no son inadvertidas, así es como se llama.

¿Qué es lo que sucede en el hígado cuando el paracetamol ingresa así de manera importante? Bueno, primero que nada tenemos que la dosis máxima es de 4 g por día. Y acá tenemos este paciente que ingirió 30 comprimidos de 500 mg, más o menos unos 15 g ingirió. Estamos de acuerdo que son cuatro veces más casi la dosis máxima que es recomendada. El paracetamol cuando se metaboliza en lo que es el hígado, forma un compuesto mucho más largo de palabra que nosotros lo vamos a llamar ahora NAPQI porque, bueno, se abrevia de esta manera. Este es un metabolito que de alguna manera el glutatión que nosotros tenemos, que es un agente antioxidante, el glutatión hace lo que puede por tratar de neutralizar a este compuesto. Pero, ¿qué pasa? Es tanto lo que se genera de este metabolito que el glutatión de alguna manera empieza a consumirse, dejando al resto del hígado sin poder antioxidante. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Como tengo menos glutatión, por supuesto que más de este metabolito va a estar generando estrés oxidativo. Entonces, si se genera estrés oxidativo, las células no tienen cómo defenderse porque ya agotó todo su glutatión, entonces comienza lo que es la apoptosis. Grandes concentraciones de paracetamol, como en este caso, generan una necrosis celular hepatocelular porque hay un agotamiento del glutatión, que es el caballito de batalla que nosotros tenemos para paliar a este otro metabolito que se forma y que, claro, como uno lo consume en dosis muy, muy elevadas, de alguna manera termina consumiéndose y el estrés oxidativo no puede ser paliado. Es por eso que hay daño hepatocelular y el hígado termina sufriendo, dando los valores que les mostraba anteriormente.

Vamos a hablar ahora un poquitito de la bilirrubina total, directa, gama GT y fosfatasa alcalina que nos ponen en la pista de alguna manera cuando yo tengo alguna obstrucción. ¿Qué sucede acá? Es dibujo lo que es el hígado, la vesícula biliar, lo que son los conductos hepáticos, el cuello acá es el conducto cístico, esto acá de alguna manera es los conductos hepáticos que termina uniéndose formando este conducto único que es el conducto colédoco, que termina desembocando acá en la segunda porción del duodeno, que va a traer toda la bilis para que la bilis pueda hacer su trabajo con lo que son los lípidos, poder absorberlos de una manera mucho más fácil. ¿Qué sucede? Muchos pacientes tienen diferentes cálculos en lo que es la vesícula y muchas veces algunos migran y quedan impactados acá en lo que es el colédoco. Entonces, claro, cuando de alguna manera la vesícula quiere vaciarse y toda la bilirrubina que se formó viene, queda como un stop acá y esto todo refluye para atrás. ¿Qué consecuencias tiene esto? Que el paciente lo vemos de color amarillo. Las mucosas son amarillas, lo que llamamos ictericia.

¿Qué es lo que sucede? Este es el mismo dibujito que teníamos hoy. Ahora lo único que le agregué es que tenemos el conducto, donde están la gama GT y la fosfatasa alcalina que están en estos conductos biliares. Tenemos las células que ya hablamos de ellas, tenemos la rama de la arteria hepática que va a terminar en lo que es la vena central y entre lo que son los conductos biliares y lo que es la sangre, digamos, tenemos la linfa, que nosotros sabemos que la linfa son conductos que de alguna manera terminan drenando diferentes tipos de desecho que, bueno, que muchas veces no llegan a volcarse a la sangre porque, bueno, o sea, la linfa lo recoge antes para poder llevarlo a su lugar de metabolismo. ¿Qué sucede? Como yo tengo un stop acá, toda la bilirrubina que tendría que haber terminado acá en el duodeno refluye para atrás. Entonces, ¿qué pasa? Refluye por dónde? Por los canalículos. Entonces, acá ustedes ven que ¿qué pasa? Arranca toda la bilirrubina toda para atrás. Y en los canalículos, en los canalículos están estas dos enzimas, la gama GT y la fosfatasa alcalina, cumpliendo funciones dentro del canalículo. Entonces, ¿qué sucede? Cuando refluye lo que es la bilis hacia atrás, de alguna manera desprende estas enzimas y estas enzimas terminarán en la sangre porque se da una derivación, como dice acá, bilio-linfo-hemática. Antes de llegar a la sangre pasa por la linfa y es una derivación bilio porque obviamente viene de la bilis, derivación bilio-linfo-hemática y es por eso que nosotros cuando tenemos estas dos enzimas elevadas más la bilirrubina total a expensas de la directa, porque ¿qué pasa? La bilirrubina, esto lo vamos a estudiar cuando veamos metabolismo de la bilirrubina, pero la bilirrubina viene de manera indirecta, se conjuga en el hígado y está lista para poder verse al duodeno. Entonces, ¿qué sucede? Me aumenta la bilirrubina total a expensas de la directa. ¿Por qué? Porque ya está en la vesícula, ya pasó por el hígado, ya se conjugó, pero claro, como no puede salir por el duodeno, refluye todo para atrás junto con la bilis, me desprende las enzimas que están en los canalículos biliares y a su vez cuando yo mido la bilirrubina total veo que está aumentada a expensas de lo que es la bilirrubina directa.

Vamos a ver que hay otras enfermedades que me dan bilirrubina total aumentada a expensas de la indirecta, pero esto lo vamos a ver más específicamente cuando hablemos del metabolismo de la bilirrubina. Acá simplemente estamos nombrando los analitos que de alguna manera me ponen en la pista a mí de que estoy frente a una obstrucción. En este caso dijimos total a predominio directa, gama GT y fosfatasa alcalina por este dibujito que les acabo de mostrar acá a la derecha.

Tenemos que recordar que la fosfatasa alcalina tiene diferentes isoformas. Tiene el cuerpo genera fosfatasa alcalina en todos estos parénquimas. La placenta genera fosfatasa alcalina, el riñón genera fosfatasa alcalina, el hueso en un adolescente que está creciendo genera fosfatasa alcalina y el hígado genera fosfatasa alcalina. Entonces, lo interesante de esto es que si a mí me muestran un resultado de una fosfatasa alcalina sola, es muy difícil para mí saber si estoy frente a una obstrucción, si estoy frente a un adolescente, o si estoy frente a una paciente que está embarazada, porque para poder interpretar los resultados debo tener un dato clínico y debo tener un contexto a donde de alguna manera a mí me permita sacar conclusiones. Si a su vez ustedes me dicen que también la gama GT está elevada, bueno, acá yo ya puedo llegar a presuponer que el paciente tiene una obstrucción porque me hago la pregunta, ¿por qué la gama GT va a estar elevada en un adolescente? Puede ser porque, bueno, está detoxificando algo, pero normalmente imaginemos que el paciente no está tomando nada. Es muy difícil de tener una gama GT elevada en un adolescente cuando solamente está creciendo y es muy difícil también la gama GT tenerla elevada en el embarazo. Entonces, cuando uno le dan un dato clínico y lo correlacionamos con otras enzimas, es como mucho más fácil poder presuponer qué es lo que tiene el paciente.

A su vez, a su vez, lo mismo pasa con la gama GT. Esta gama GT es una enzima que ayuda a la detoxificación de los fármacos y del alcohol. Entonces, yo la puedo encontrar en sangre elevada, no solo porque tengo una obstrucción biliar, sino porque, bueno, es un paciente alcohólico crónico o es un paciente que acaba está tomando fármacos y la voy a encontrar elevada también porque ya sea la detoxificación de fármacos y ya sea también lo que es el consumo de alcohol, hace que de alguna manera se induzca la formación de esta enzima y la encuentre elevada en sangre. Entonces, insisto con esto, es muy importante valorar el contexto del paciente para poder realizar alguna conclusión. Es por eso que la gama GT de alguna manera la vamos a correlacionar con la fosfatasa alcalina, porque son las dos que cuando yo pienso en obstrucción son las dos que están en el canalículo.

¿Qué es lo que tenemos acá? Cuando yo tengo, por ejemplo, una hemólisis intravascular, está, donde tengo una destrucción masiva de glóbulos rojos, ¿qué sucede? Ustedes saben que dentro del glóbulo rojo está la hemoglobina y la hemoglobina está formada, entre muchas cosas, por el grupo hemo. Esto después lo vamos a ver, insisto, cuando veamos metabolismo de la bilirrubina, pero bueno, ahora vamos a hablar un par de títulos para que nos ayude a entender estas cuestiones. Cuando hay una hemólisis intravascular se desprende mucha hemoglobina, también se desprende mucho grupo hemo, que el grupo hemo es captado por el sistema mononuclear fagocítico del vaso y en el vaso se dan ciertas reacciones químicas que después las vamos a profundizar, no importa. Este grupo hemo se termina formando bilirrubina, pero esta bilirrubina de alguna manera tiene que llegar al hígado unida a la albúmina. Esta bilirrubina que no ha pasado por el hígado y está unida a la albúmina se le llama bilirrubina indirecta.

Entonces, ¿qué pasa? Cuando yo tengo una hemólisis intravascular, de alguna manera tengo mucha bilirrubina que se está formando y esa mucha bilirrubina, claro, no ha llegado al hígado y de alguna manera cuando llega satura la conjugación. Entonces, voy a encontrarme con este tipo de resultados. Voy a tener una bilirrubina total elevada porque justamente tengo una destrucción constante y sé que la destrucción del glóbulo rojo tiene como consecuencia aumento de bilirrubina indirecta. ¿Y qué sucede cuando llega al hígado? No da abasto porque se satura la conjugación y voy a tener bilirrubina total elevada a expensas de la indirecta. A diferencia de lo que es la obstrucción, que voy a tener una bilirrubina total aumentada a expensas de la directa. Por esto que les comentaba que ya pasó por el hígado, ya se conjugó y está toda en la vesícula biliar que se encuentra con este stop y refluye todo para atrás. Está. En este caso les muestro cómo, o mejor dicho, les muestro en qué enfermedades podemos tener una bilirrubina total a expensas de la indirecta. Bueno, una de ellas es la hemólisis intravascular. Esto, insisto, lo vamos a ver más tranquilo en el metabolismo de la bilirrubina. Vamos a analizar esta fórmula, qué es lo que pasa y demás. Pero bueno, me parecía interesante que si les hablaba de bilirrubina total aumentada a expensas directa, también estaría bueno darles un ejemplo de cuando la bilirrubina total está aumentada a expensas de la indirecta, y este es el caso de la hemólisis intravascular.

Vamos a hablar ahora de los parámetros que a mí me ponen en la pista de cómo está la funcionalidad hepática. Y proteínas totales y albúmina son como los dos, no les digo principales, pero sí fuertemente asociados a daño hepático. ¿Qué sucede? Todas las proteínas y todas las albuminas son de síntesis hepática. Ya aprendimos en su momento también cuando hablamos de proteínas plasmáticas, que la albúmina es la principal determinante de la presión oncótica que hace que el agua quede dentro del intravascular. Por supuesto que esto me favorece a que yo no tenga edemas. ¿Qué sucede cuando nosotros tenemos algún daño hepático? Por supuesto que la síntesis de proteínas totales y de albúmina cae, cae en lo que es en sangre. Entonces, cuando yo la mido, las tengo por debajo del valor de referencia. Este es el valor de referencia de las proteínas totales. ¿Qué sucede? Cuando nosotros tenemos una caída de la albúmina, nosotros ya podemos presuponer que el daño en ese hígado ya es mayor de 21 días. ¿Por qué? Porque es justamente la vida media de la albúmina. Entonces, si yo tengo un daño hepático y no tengo nada renal ni nada que me explique por qué una albúmina descendida, como es la desnutrición, como son la enfermedad inflamatoria intestinal y demás, nada que me explique otra causa de hipoalbuminemia, yo puedo presuponer que el parénquima afectado es propiamente el hígado y puedo presuponer que ya es algo crónico porque ya hace más de 21 días, está, ¿por qué? Porque 21 días es la vida media de la albúmina. Si la albúmina está disminuida, ya sé que el problema este es de más o menos de 3 semanas, un poco más de 3 semanas.

Eh, ¿por qué es importante la albúmina? Bueno, porque es un transportador universal de todos estos tipos de analitos que nosotros también nombramos cuando hablamos de la albúmina y qué es lo que transportaba. Y acá en realidad les dejo todas las proteínas que se sintetizan en el hígado y su vida media. Está, ustedes se darán cuenta que la albúmina es como nuestro caballito de batalla para ver si es algo crónico o agudo, porque justamente si está disminuida en ausencia de otra patología que me explique la hipoalbuminemia, nosotros podemos presuponer que 21 días ya hace que el problema se instaló en el hígado y bueno, después tendríamos que buscar la etiología, ¿verdad?

Después tenemos la colinesterasa. Colinesterasa o acetilcolinesterasa. Nosotros tenemos de dos tipos: una que está en el sistema nervioso central y otra que está en el plasma, en la sangre, y es la sintetizada por el hígado, que es la que nos interesa a nosotros. ¿Qué función tiene la colinesterasa? Hidroliza lo que es la acetilcolina. ¿Qué pasa? La acetilcolina nosotros vamos a estudiar ahora que está en la placa motora, es decir, me ayuda a lo que es la motricidad, a poder moverme, a la contracción muscular. Pero, ¿qué pasa si yo tengo mucha acetilcolina en la placa motora? De alguna manera estaría como siempre rígido. La acetilcolinesterasa o colinesterasa viene de alguna manera a degradar a la acetilcolina para que justamente los músculos puedan relajarse. Hay diferentes trabajos, como este, por ejemplo, en la agricultura, a todas las personas que trabajan en el campo que utilizan diferentes pesticidas, diferentes insecticidas que tienen un compuesto que se llama organofosforado, que el organofosforado lo que tiene de particularidad es que inhiben a esta colinesterasa. Entonces, si a mí me inhiben la colinesterasa, no puedo cortar acetilcolina. Entonces, la acetilcolina va a estar cumpliendo sus funciones en más y me va a dar síntomas característicos de que justamente la acetilcolina está en más y eso se llama síndrome colinérgico, que ahora se los voy a mostrar en una tablita.

Entonces, ¿qué pasa cuando yo sospecho de que tengo la colinesterasa disminuida por organofosforados? ¿Qué hago? La mido en el laboratorio y justamente la actividad enzimática, si está en menos, me sirve como indicador de que el paciente estuvo expuesto a los insecticidas.

Entonces, esto es lo que yo les traigo acá. Lo que les trato de dibujar es una sección de médula que el sistema nervioso autónomo parasimpático, eh, de alguna manera, parasimpático, vamos a quedarnos con el sistema nervioso autónomo, libera acetilcolina. ¿Para qué? Para de alguna manera ir a los músculos y al músculo estriado y lo que es el músculo liso para favorecer su contracción. ¿Qué pasa? Ustedes ven acá y voy a hacer un poquito de zoom, algunas de las funciones que tiene la acetilcolina. Por ejemplo, vamos acá. En las glándulas salivales aumenta la secreción de potasio y de agua. Nosotros tenemos que pensarlo así. Nosotros cuando comemos, cuando comemos de alguna manera predomina más el sistema nervioso parasimpático, ¿está? Cuando uno come normalmente está tranquilo, no está pronto para correr, ¿está? Entonces, el sistema nervioso parasimpático aprovecha que con la acetilcolina empieza a estimular diferentes glándulas para que justamente se pueda dar una digestión mucho mejor. Entonces, las glándulas salivales, cuando la acetilcolina se une a ellas, aumenta lo que es la secreción de lo que es potasio y agua. Si vamos, por ejemplo, al estómago, aprovecha y, claro, cuando uno está relajado, está comiendo, estimula la motilidad y el tono de lo que es el estómago, estimula lo que es la secreción de ácido gástrico, estimula todo lo que tiene que ver con el intestino, estimula todo lo que tiene que ver con la secreción de todas las glándulas intestinales, estimula lo que es la vesícula biliar. Ustedes se dan cuenta de que cuando uno está en reposo, el efecto parasimpático en lo que es el sistema digestivo es bastante interesante de la acetilcolina.

Ahora, ustedes fíjense que también la acetilcolina, eh, tiene el sistema nervioso autónomo inerva lo que es el corazón. ¿Qué es lo que hace la acetilcolina en el corazón? Disminuye la frecuencia cardíaca. Ustedes saben muy bien que el sistema nervioso simpático estimula la frecuencia cardíaca y quien lo frena es el sistema nervioso parasimpático, que en este caso utiliza acetilcolina. ¿Para qué? Para disminuir la frecuencia cardíaca. Si ustedes también ven, disminuye lo que es la velocidad de conducción, es decir, me genera lo que es una bradicardia.

¿Qué pasa? Todo esto, por suerte, siempre está de alguna manera regulado. ¿Qué pasa cuando Opa, se me fueron las diapositivas? ¿Qué pasa cuando la acetilcolina es de alguna manera digerida por la colinesterasa? Esto se regula y lo que estaba estimulando la acetilcolina de alguna manera lo deja de hacer. Pero si yo no tengo colinesterasa porque tengo una contaminación por organofosforados, ¿qué sucede? La acetilcolina está en más y todo lo que les conté aumenta. Entonces, ¿qué es lo que vamos a tener? Por ejemplo, a nivel del corazón vamos a

tener una disminución de la frecuencia cardíaca, una bradicardia.

¿Qué es lo que vamos a tener a nivel de lo que es la glándula y sistema y intestino y demás? Vamos a tener una diarrea porque porque aumenta la motilidad y el tono. Vamos a tener, por ejemplo, una miosis. Si ustedes ven acá, no les conté, pero ¿qué pasa en el en el ojo? Eh, tiene la particularidad de generar una contracción la acetiljolina. Entonces, claro, cuando yo tengo mucha acetilcolina, uno ve los ojos de los pacientes y la pupila es puntiforme, eso es una pupila miótica.

Entonces, ¿qué genera el síndrome colinérgico? Miosis, diarrea, rinorrea y cielorrea. ¿Por qué? Porque si ustedes ven acá, una de las cosas que también estimula la acetilcolina son las glándulas bronquiales, ¿está? Entonces, e de alguna manera puede podemos llegar a tener una hipersalivación o algo de de moco también. Entonces, acá glándulas salivales, este, secreción de agua y potasio explicándome lo que es la cieloa.

Entonces, entendiendo qué es lo que hace la acetilcolina, e de alguna manera, cuando sacamos del juego a la colinesterasa, vamos a tener esa esta cetilcolina en más y acá yo voy a poder entender todo lo que ella hace si lógicamente estudió antes este cuadrito porque este cuadrito es lo que hace normalmente la cetilcolina, pero está regulada. Cuando no está regulada por contaminación de órgano fforado, todo lo que acabamos de leer está en más, ¿ya está? Y esto es lo que me constituye el síndrome colinérgico.

LDH. ¿Qué tenemos que decir de la LH? Dos palabras. Es una enzima que es ubicua, que está en todos lados, que vista sola no sirve para nada porque está en todos lados. Entonces hay muchos órganos que la sintetizan, entonces su aumento puede darse por muchísimos parénquimas, pero bueno, eh nada, se está dentro del del perfil hepático y es una enzima más de todas las que nosotros estudiamos.

¿Qué pasa? Si ustedes se acuerdan la LDH, ¿qué función tenía la LDH cuando nosotros estábamos metabolizando la glucosa? La glucosa cuando formaba piruato, de alguna manera tenía dos caminos para seguir, dependiendo si estoy con oxígeno en el medio o si estoy en el anaerobiosis. la LDH o el lactato de cidrogenasa, lo que favorece la formación de pirubato a lactato, este, cuando la glucosa no puede entrar al ciclo de creps porque porque no tengo oxígeno en el medio. Cuando estoy en un medio e que tengo poco oxígeno, la LDH genera pirubato lactato porque, bueno, el ATP que yo puedo generar acá es muy poquito, pero bueno, al menos algo que es lo que la célula de alguna manera este se ve como obligada cuando hacer este poco ATP porque bueno, no puede entrar el ciclo de CRES para formar muchas más moléculas de ATP porque tiene la limitante del oxígeno. Esto es un poco la función de lo que es la LDH.

¿Qué tenemos que decir? ubicado todas las células del cuerpo. Acá, por ejemplo, les traigo que tenemos LDH en dónde? En la sangre, en el corazón, en los eritrocitos, en la corteza renal, en el pulmón, en el músculo esquelético y en el hígado. Entonces, ustedes ven que LDH tenemos por todos lados. Después la LDH tiene diferentes isoenzimas que se las numeraron del uno al cinco dependiendo de quién se encontró primera y quién se encontró última. Pero bueno, como les traigo acá del libro es altamente inespecífica, no es específica para daño de ningún órgano en particular, es por eso que se asocia a la AS alt. Pero bueno, lo que sí se vio que tenía como de alguna manera un factor era como un factor pronóstico importante en lo que son los pacientes con mi múltiple cuando estaban con un tratamiento. Está e pero después de verdad que no no nos sirve para mucho si la vemos solita y todavía verla en un contexto tampoco nos aportaría mucho porque ustedes ven que está en todos lados.

Vamos a hablar un poquito de las hepatitis. ¿Qué pasa e acá? Imagínense que es el virus A, B, C. Y esto va a pasar, les voy a contar un poquitito lo mismo que que les conté más anteriormente, cuando la célula podía ser atacada por virus, por una enfermedad autoinmune o por alcohol. Pero acá les quiero mostrar eh cómo uno comienza a ver la relación entre la AST y la ALT dependiendo de la etiología. ¿Qué pasa? cualquier virus que llegue y ingrese a lo que es la célula, comienza todo lo que es la destrucción, aumenta la permeabilidad de la membrana y todas las enzimas comienzan a liberarse. ¿Qué sucede? Como habíamos hablado, si el daño es importante, se rompe la membrana mitocondrial y también sale a la sangre lo que es la la AS.

Entonces, acá, por ejemplo, les traigo eh un perfil hepático de una paciente que tiene un una infección vírica por virus B, está por una una hepatitis A a por virus de de la hepatitis B. ¿Qué es lo que vemos acá? Una bilirubina total elevada a predominio de la directa. Y pero sobre todo quiero que se fijen acá que tenemos una TGO, es la la GOTesla AS. es exactamente lo mismo que tenemos 1540 y e la TGP o lo que es la ALT 1915. Cuando uno hace esta fórmula AS dividido ALT o que es lo mismo TGO o TG dividido TGP, se da cuenta que en algo agudo, en algo agudo, donde lo primero que sale son las enzimas citoplasmáticas. Yo acá les dibujé la AS que salía de la mitocondria, pero imagínense que esta AS es citoplasmática. Nosotros lo que dijimos era que si esta AS era citoplasmática, su vida media eh de alguna manera era menor. Entonces, claro, e como su vida media es menor, cuando yo la cuantifico en sangre, voy a encontrar menos actividad enzimática. Y cuando hago esta relación, agarro la el valor de la AS y divido el valor con dividido por el valor de la alt, me encuentro que siempre cuando es algo agudo, voy a encontrar dos cosas. Cuando es algo agudo, sobre todo por virus, voy a encontrar que los valores más o menos andan cercanos a 1000 unidades internacionales y cuando yo hago esta fórmula siempre es menor de una. ¿Ustedes se acuerdan la fórmula del la fórmula, no se acuerdan la este el caso del paracetamol donde teníamos unas transaminazas y una de ellas era de 15,000? Está yo ya ahí no pienso en virus porque el virus más o menos ustedes ven que andan entre 1000, 2000, esto ya era 15,000. Acá el daño es más importante. Entonces, como concepto, los virus también me aumenta la permeabilidad de la membrana. Tiene la particularidad de alguna manera de que esta relación AS ALT siempre es menor a 1. Acá se los muestro con el ejemplo. Más o menos andan alrededor entre 1000 y 2000 unidades internacionales los valores de actividad enzimática.

¿Y por qué aumenta la virubina total y la virubina directa? ¿Qué pasa? e el hígado en algún momento eh está este patocito está conjugando lo que es la virubina indirecta, la está pasando a directa, pero llega un momento que es tanta la inflamación que los propios canalículos biliares por la inflamación se obstruyen, pero ya tienen la virubina conjugada. Es por eso que vemos eh que claro, como están todos los canalículos obstruidos, no puede pasar esa bilis a lo que es la vesícula biliar. Entonces refluye todo para atrás dándome un aumento de la virrubina total a predominio de la directa. Claro, porque ya pasó por el hepatocito, ya se pudo conjugar. El tema que no pudo salir porque de alguna manera tengo e un un aumento de edema en lo que es el propio parénquisma hepático que hace que todo refluya para atrás.

¿Qué pasa cuando tenemos daño por alcohol? El daño por alcohol es distinto al daño que generan los virus. Porque, ¿qué sucede si el alcohol es crónico, la cantidad de de actividad enzimática que nosotros vamos a encontrar no es ni cerca de 1000 ni de 100 ni 2000, sino que va a andar entre 300 y 500 unidades internacionales. Ustedes ven acá, este es un paciente eh donde es un alcohólico crónico, donde ustedes ven que la AS y la ALT me habla, por supuesto, de daño hepático estos valores porque está por encima del dolor de referencia, pero no es lo mismo tener 350 que tener 100. En los casos de hepatopatía alcohólica, ustedes ven que cuando hacemos la relación AS y ALT va a ser siempre mayor a dos. Esto está bastante interesante también porque, bueno, nosotros sin saber, porque puede ser que no tengamos un dato clínico, sin saber mucho del paciente, si hacemos esta esta relación ya nos puede poner en la pista si es algo crónico como este caso o si es algo agudo como el caso anterior, ¿ya?

¿Por qué está aumentada la birirubina total y a expensas de la directa? Porque, ¿qué sucede? También el alcohol lo que hace es generar fibrosis en todo lo que es entre los hepatocitos y esa fibrosis de alguna manera cierra la luz de los pequeños conductos hepáticos y me aumenta la bilirubina. ¿Por qué me aumenta la bilirubina total a expensas de la directa? Bueno, porque justamente los pocos hepatocitos que hay pudieron conjugar la virubina que llegó, pero claro, es tan poca la luz que tengo en el conductillo por esto, por este tema de fibrosis que genera el mismo alcohol, que claro, es como si tuviera un stop a ese nivel y toda la lo que es la bilis vuelve hacia atrás dándome bilir rubina total elevada a expensas de la directa.

Bien, quiero ver si me olvido de algo, ¿no? A su vez, esto es interesante. La gama GT en un paciente alcohólico no nos debe extrañar que esté elevada. como como pasa en este caso. Ustedes me podrán decir, "Bueno, pero me dijiste que la gama GT también estaba elevada, eh, o sea, se elevaba cuando teníamos una una obstrucción en el canalulo. Sí, es verdad, pero no se olviden que también les comentaba que aumenta para detoxificar fármacos y alcohol. Entonces, en un paciente alcohólico, algo interesante que podamos ver es que tenemos esta relación, el predominio de la bilirubina totalas de la directa y una gama GT elevada porque justamente está inducida por la hepatopatía alcohólica del paciente. La función de la gama GT en este caso está elevada para tratar de detoxificar todo el alcohol que está haciendo daño a lo que son las las células. Entonces el esto a modo de dato y creo que es la la última diapo. Después todo esto lo van a poder complementar bien con el teórico de de lo que es metabolismo de la virirubina que viene después de este.

¿Qué pasa de todas las hepatitis o de todos sí de todas las inflamaciones hepáticas o hepatitis? Tenemos que el 70% de todas las hepatitis agudas de verdad tiene una mortalidad de cero. O sea, la gente vive a cuando pasa por una hepatitis. El tiempo de protromina siempre cuando uno lo cuantifica siempre es mayor al 50%, es decir, que el hígado puede estar tocado en las hepatitis agudas, que es la mayoría, eh, leves, eh, pero bueno, no es de preocuparse. Hay un porcentaje que es el 25% que se cataloga como hepatitis aguda, que es grave porque de alguna manera ya el tiempo de protrombina me cae por debajo del 50% y por supuesto que me me predispone a diferentes tipos de sangrados. Ya este hígado no solo la síntesis de la coagulación no está pudiendo sintetizar los factores de la coagulación, sino que muy probablemente tenga menos proteínas, menos este albúmina, ya es un un hígado bastante tocado donde justamente la mortalidad se eleva un un 10% a un 10%.

Y después tenemos la hepatitis fulminante, que por suerte va de 2 al 5% de de los pacientes que tienen hepatitis, donde tenemos una mortalidad de 80% y la hepatitis fulminante es característica ver la encefalopatía. ¿Qué significa la encefalopatía? Bueno, los pacientes que ya no tienen hígado prácticamente porque eh tienen una hepatitis fulminante, farmacológica o a punto de partida de lo que ustedes quieran, ¿qué sucede? El hígado no puede liberar, no puede metabolizar ciertas toxinas como es el amonio. Entonces, el amonio si no es detoxificado, no es eliminado, de alguna manera eh puede penetrar el sistema nervioso central y generar diferentes trastornos, que esto lo vamos a ver cuando veamos urea, porque en realidad la urea es la forma que nosotros tenemos de sacar el amoño enmascarado y la urea sucede en el hígado, el ciclo de la urea es en el hígado. Entonces, claro, si no tengo hígado, tengo mucho más amonio y menos. El amonio es permeable, el sistema nervioso central y me genera muchísimos problemas a través de potenciales de acción, consumo de diferentes intermediarios, etcétera, etcétera. Y esto es lo que causa lo que es la cefalopatía, paciente confuso, paciente que no sabe dónde está, eh paciente que arranca con algún tipo de delirio. Esto es lo que genera la las hepatitis fulminantes, donde ya si el hígado no puede de alguna manera metabolizar el amonio, de verdad que es una hepatitis eh hepatitis bastante dañina, por eso sería el nombre de fulminante. Y ustedes ven que acá que la mortalidad eh asciende hasta el 80%. Está así que bueno, creo que esta es la última.

Sí, chicos. Em, vamos a complementar este teórico. Lo voy a hacer en dos partes porque si no me queda muy largo. El próximo teórico va a ser el metabolismo de la bilirubina para entender de dónde viene, para entender un poco más la hemólisis intravascular, bueno, para entender por qué los recién nacidos tienen hiperbilirruinemias. Así que eso lo vamos a complementar en en ese teórico, pero bueno, este llegamos por acá. Quedo las órdenes para cualquier cosa que necesitan, mail, mensaje, comentario, lo que ustedes quieran. Y bueno, nos vemos en la próxima. Saludos para todos.