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Hola. Qué tal. Mi nombre es Marco Antonio Robles Rangel. Soy cardiólogo. Trabajo en el Instituto Mexicano del Seguro Social, y el tema del que les voy a hablar es el de reanimación cardiopulmonar. Primero debemos de saber lo que es el paro cardíaco o el paro cardiorrespiratorio, y este es la interrupción total en la función de bomba del corazón y cese de la circulación sanguínea. Esta circunstancia va a derivar en una isquemia orgánica global. Clínicamente se identifica porque la víctima se encuentra inconsciente, no responde, no respira y no tiene pulso. Es eh, el paro cardíaco la mayor urgencia médica que cualquier profesional de la salud puede enfrentar.
Las causas de paro cardíaco son diversas. Pueden ser de origen cardiovascular o de otra naturaleza. Cuando es de origen cardíaco, eh, puede ser debido a infarto de miocardio, cardiomiopatías, enfermedad valvular, defectos congénitos cardíacos o anormalidades eléctricas primarias. Y cuando es por eh, causa extracardíaca, electrolíticos, intoxicaciones o bien en un contexto de trauma. En el contexto extrahospitalario, la causa más frecuente de paro cardíaco es el infarto de miocardio. Se ha documentado que se presenta desde un 40 hasta un 60% de los casos. Un evento muy frecuente también extrahospitalario es el embolismo pulmonar agudo. Ya dentro del hospital, pues identificamos diversas comorbilidades que llevan a un paciente a paro cardíaco: el choque en todas sus formas – hipovolémico, cardiogénico, distributivo, obstructivo – las alteraciones metabólicas hidroelectrolíticas y ácido-base. Aquí el paro cardíaco tiene una presentación que podríamos llamar subaguda; es decir, el paciente comienza, en general, por datos de insuficiencia respiratoria o bien inestabilidad hemodinámica.
El tiempo y la técnica implementada para tratar el paro cardíaco juegan un papel determinante para la sobrevida. Y para coordinar adecuadamente las acciones a realizar, se se utiliza una estrategia denominada cadena de supervivencia. Hay dos tipos de cadena de supervivencia: una para el ámbito intrahospitalario y otra para el ámbito extrahospitalario. En el ámbito extrahospitalario, el primer eslabón e es la identificación del paciente en paro y la activación del sistema médico de emergencias. Posteriormente vendrá lo que es la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, de la que vamos a hablar en un momento más. Después, el tercer eslabón será el otorgar una desfibrilación temprana, desfibrilación oportuna. Si el paciente tiene Retorno a la circulación espontánea, pues entonces habrá que trasladarlo al hospital para continuar los cuidados ahí, estará en una unidad de terapia intensiva para llevar a cabo justamente esto, los cuidados posparo cardíaco, y eventualmente se espera que el paciente se recupere. A nivel intrahospitalario, el primer eslabón es la prevención, la prevención y el reconocimiento temprano de que algo no está bien. Después, si es que ya no se pudo identificar nada en el primer eslabón, pues vendrá la activación del sistema médico de emergencia. Eh, posteriormente la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, la desfibrilación temprana, si hay Retorno a la circulación espontánea, el soporte vital cardiovascular avanzado y los cuidados posparo y eventualmente la recuperación del paciente. Cada uno de estos eslabones son importantes. Son imprescindibles y no pueden ir separados.
Hablando del ámbito intrahospitalario, la prevención y reconocimiento temprano pues son fundamentales, así como en el caso las vacunas que se aplican precisamente para evitar la enfermedad; así, un paciente que tengamos hospitalizado pues debemos de estar evaluándolo continuamente para corregir todas aquellas situaciones que en un momento dado lo puedan llevar a un evento de paro cardíaco. Eh, si bien es importante conocer y manejar el proceso de paro cardíaco, pues es mucho mejor prevenirlo y evitar que suceda. La cadena de supervivencia va a integrar lo que se conoce como el soporte vital cardiovascular básico y el soporte vital cardiovascular avanzado. El soporte vital cardiovascular básico se va a constituir de los siguientes elementos: la reanimación cardiopulmonar, el manejo básico de la vía aérea que va a consistir en dar dos ventilaciones de rescate después de 30 compresiones que pueden ser otorgadas boca a boca, boca a mascarilla, esto sobre todo en el contexto prehospitalario, o a través de una bolsa-mascarilla ya en el ámbito hospitalario o cuando llega una ambulancia a la escena en donde sucedió el evento de paro de paro cardíaco. También el soporte vital cardiovascular básico va a incluir o va a involucrar el uso del desfibrilador externo automático o DEA. Ya el soporte vital cardiovascular avanzado pues es la continuación de este soporte vital cardiovascular básico que se otorgará en ambulancia y/o en el hospital, y consiste en continuar con la reanimación cardiopulmonar si es que no ha existido Retorno a la circulación espontánea; el manejo avanzado de la vía aérea, ya sea con dispositivos supraglóticos o con la cánula endotraqueal; el reconocimiento de arritmias graves y ritmos de paro cardíaco; la terapia eléctrica que implica el otorgar desfibrilación, cardioversión sincronizada y/o la colocación de un marcapaso transcutáneo. También el soporte vital cardiovascular avanzado comprende lo que es el acceso intravenoso o intraóseo y la administración de los diferentes fármacos y finalmente los cuidados posparo cardíacos.
Como ven, la reanimación cardiopulmonar está presente tanto en el soporte vital cardiovascular básico como en el soporte vital cardiovascular avanzado, y esta la definimos como el procedimiento que consiste en suplir de forma parcial la función de bomba del corazón a través de compresiones torácicas externas otorgadas de manera sistemática, ordenada, estructurada. La reanimación cardiopulmonar o RCP se implementa de manera secuencial con otras medidas de apoyo para lograr la la reversibilidad del evento y la recuperación del pulso, lo que hemos venido definiendo como Retorno a la circulación espontánea. La RCP aplica tanto para el paciente adulto como para el paciente pediátrico, y habrá diferencias particulares dependiendo de cada contexto. No va a ser la misma reanimación cardiopulmonar para un neonato que para un adulto. En esta plática, en esta charla nos centraremos en la RCP en el adulto, y en este sentido debemos de lograr una RCP de alta calidad. La RCP de alta calidad cumple con las siguientes condiciones: uno, que las manos deben colocarse en la mitad inferior del externo; debemos de dar compresiones en una posición correcta y adecuada; dos, debemos de comprimir a una profundidad mínima de 5 cm o un tercio del diámetro anteroposterior del tórax del adulto; se deberá de comprimir con una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto; se debe de permitir una completa expansión del tórax entre las compresiones; y bueno, habrá que minimizar las interrupciones entre las compresiones, es decir, evitar a lo más que se pueda el no comprimir el tórax; debemos estar comprimiendo el tórax la mayor parte del tiempo, el mayor tiempo posible; y de ahí un indicador que es la fracción de compresiones torácicas, que las últimas guías, las últimas recomendaciones nos dice que esta fracción de compresiones torácicas debe ser mayor del 80%. Se deben de otorgar dos ventilaciones después de 30 compresiones torácicas de un segundo de duración cada una y verificando siempre la elevación del tórax. Si se encuentra insertado un dispositivo para el manejo avanzado de la vía aérea o se cuenta con un equipo de alto rendimiento, del cual hablaremos un poco más adelante, es válido otorgar una ventilación cada 6 segundos, aún cuando se tenga bolsa-mascarilla. El siguiente punto es evitar la ventilación excesiva, ya que esto eh, genera un incremento en la resistencia y la presión del tórax, y esto disminuye el retorno venoso. El otro punto es rotar o cambiar el reanimador que otorga las compresiones cada 2 minutos o antes si es que se presenta fatiga, y es imperativo otorgar las compresiones sobre una superficie sólida.
Vamos a ver un ejemplo de compresiones y ventilaciones otorgadas de manera correcta: 30 compresiones y después de esto dos ventilaciones. Siempre se contará en voz alta para que no nos perdamos en la secuencia y si es que llega alguien a auxiliarnos sepa en dónde estamos. Veamos este video: two F n 10 13. Muy bien, son 30 compresiones seguidas de dos ventilaciones de un segundo de duración, y no debo de tardar más de 10 segundos en otorgar estas dos ventilaciones. Terminadas estas ventilaciones, continúo con mis compresiones. Estos ciclos a nivel prehospitalario eh, deben eh, repetirse, deben de cumplirse cinco cinco ciclos, es decir, 30 compresiones por dos ventilaciones cinco veces, 30 por 2 por 5, aproximadamente 2 minutos de reanimación cardiopulmonar. Después de esto, los profesionales de salud deberán de evaluar pulso y la ventilación y dependiendo de esto tomar decisión. Hasta aquí se ha ya solicitado pues la ayuda al DEA, y si es que llega el desfibrilador, pues habrá que colocarlo y hacer el análisis. Ya veremos esta secuencia integrada en las siguientes diapositivas.
Hablando de la fracción, la fracción de compresiones torácicas, ahondaremos un poco y diremos que es el porcentaje de tiempo efectivo de RCP durante la atención de un paro cardíaco. Idealmente debe ser superior al 80%. Esta se va a calcular con dos cronómetros: uno mide el tiempo total de reanimación y el otro mide el tiempo total de compresión torácica. Este último cronómetro se va a detener cada vez que haya una interrupción en las compresiones y se va a activar una vez que se reanuden las mismas. El tiempo de compresión torácica total se va a dividir por el tiempo total de reanimación. Ahí está la fórmula, y ya vimos que lo ideal es que sea igual o mayor al 80%. Un bajo porcentaje de fracción de compresiones torácicas se ha llegado a asociar a un menor Retorno a la espontánea y a una disminución de la supervivencia al alta hospitalaria. Un dato interesante, y algunos ensayos demuestran que un aumento en el 10% de la fracción de compresiones torácicas resulta en un aumento del 11% en la supervivencia.
Entonces, integrando pues las acciones eh del soporte vital cardiovascular básico, pues las tenemos de la siguiente manera: una víctima que se colapsa por algún fenómeno cardíaco, extracardíaco y que lo lleva a paro cardíaco, pues tenemos que atenderla. Antes de intervenir tenemos que verificar que la escena sea segura, sea segura para nosotros, para el reanimador. Si no es segura, no no haremos ninguna intervención, esto que nuestra vida corre peligro, y no solamente habrá una víctima, sino ahora habrá dos. Entonces, verifiquemos que la escena sea segura. Si es segura, entonces ya eh, nos dirigimos hacia la víctima y la evaluamos. Tenemos que estimularla verbal, táctil, hablándole fuerte: “Señor, señora, ¿está usted bien?” Dos veces lo decimos y al mismo tiempo lo tocamos o la tocamos de los hombros. Si no responde, es una víctima inconsciente. Se activa el sistema de respuesta a emergencias. Si estamos en el ámbito prehospitalario, identificamos a alguien y le solicitamos que marque al número local de emergencias: 911, 9911, y que consiga un desfibrilador o DEA. Si estamos en el hospital, pedimos el carro de paro, monitor-desfibrilador y personal que nos auxilie. Una vez que ya activamos el sistema médico de emergencia, hacemos ya una evaluación eh, más detallada para definir si está en paro cardíaco. Verificamos ventilación y pulso al mismo tiempo, no más de 10 segundos, no menos de 5 segundos, no más de 10 segundos. Si el paciente no tiene pulso, no ventila, tiene o está cursando con un paro cardíaco, y habrá que otorgar la reanimación cardiopulmonar de alta calidad que ustedes ya saben en qué consiste. Para esto continuaremos con la RCP: 30 compresiones, dos ventilaciones. Hay protocolos en donde hay reanimación continua, que se llama RCP solo con las manos, en donde no hay ventilaciones, pero las reanimaciones no se deberán de interrumpir. Entonces, puede ser uno u otro de los protocolos. Ahorita estamos haciendo hincapié en el de 30 compresiones y dos ventilaciones, y así seguiremos hasta que llegue el desfibrilador o hasta que llegue personal de salud que nos va a auxiliar, que llegue la ambulancia y que se haga cargo. Ese sería el contexto de el soporte vital cardiovascular básico. Si llega nuestro desfibrilador, otorgaremos la descarga si es que así lo amerita o si nos dice que no se aconseja la descarga, continuaremos con la reanimación cardiopulmonar. Estando en el hospital, nosotros tendríamos que identificar cuáles son los ritmos de paro para otorgar la terapia correspondiente. Tenemos cuatro ritmos de paro cardíaco que son los que ustedes ven en esta diapositiva: la fibrilación ventricular, un ritmo caótico, irregular; la taquicardia ventricular sin pulso, QRS ancho, regular, frecuencia rápida; clínicamente el paciente no responde, no respira y no tiene pulso; la actividad eléctrica sin pulso, que es en general un ritmo pues lento; y la asistolia, que es el silencio eléctrico, la línea isoeléctrica. A los eh, ritmos de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso se les llama ritmos desfibrilables, y a la actividad eléctrica sin pulso y a la asistolia, ritmos no desfibrilables. Esto es importante por cuestiones de el manejo que se les debe de otorgar. Para los ritmos desfibrilables utilizaremos pues los desfibriladores, que por eso se llaman así. A nivel prehospitalario tendríamos que familiarizarnos con el uso del desfibrilador externo automático o DEA, y dentro del hospital pues tener conocimiento de nuestros desfibriladores monofásicos o bifásicos y cómo operan. Tenemos que estar eh, familiarizados con las dosis de desfibrilación. En el desfibrilador externo automático no necesitamos seleccionar la energía, la descarga es otorgada de manera automática en un canal de energía bifásico; pero si estamos en el hospital y contamos con un desfibrilador monofásico, tenemos que seleccionar la máxima energía, que es de 360 joules. Si estamos en el hospital y contamos con un desfibrilador bifásico, la energía será otorgada acorde a las recomendaciones del fabricante; si se desconocen estas recomendaciones, pues se utilizará la dosis de energía más alta con la que cuente el equipo, que podrán ser 200 joules o 270 joules o 360 joules, ya depende de el dispositivo.
Este sería el algoritmo para el soporte vital cardiovascular avanzado. Siempre se comenzará con el soporte vital básico, ya sea que se continúe el manejo de extrahospitalario a intrahospitalario o bien que el paro haya sido intrahospitalario. De cualquier manera, la secuencia siempre será la misma en relación a la evaluación inicial, inicial para el la identificación de las condiciones del paciente cuando llega el monitor-desfibrilador. Tenemos que evaluar el ritmo. Si estamos ante la presencia de ritmos desfibrilables – fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso – se le otorgará una descarga a las dosis que ya correspondan. Posteriormente se le dará reanimación cardiopulmonar 2 minutos. A los 2 minutos se tiene que evaluar el ritmo. Si persiste con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, entonces se le tendrá que dar una segunda descarga y posterior a ella e inmediatamente reanimación cardiopulmonar durante 2 minutos. Aquí en esta etapa, en este momento se administrará un vasopresor – adrenalina – puede ser intravenosa o intraósea, y habrá que considerar el manejo avanzado de la vía aérea si es que no cuenta el paciente con algún dispositivo supraglótico o cánula endotraqueal. Después de 2 minutos evaluamos el ritmo. Si persiste fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, pues bueno, habrá que dar una tercera descarga a las dosis correspondientes y reiniciar la reanimación cardiopulmonar. Aquí ya eh, tendríamos que estar eh, considerando la administración de un antiarrítmico, puede ser amiodarona o bien lidocaína, tanto por vía IV o por vía intraósea. Importante tratar las causas reversibles, pensar en las situaciones que pudieron haber llevado a paro a este paciente, y que vamos a ver en un momento más a través de la nemotecnia de H y T o H y Ts. Si el paciente tiene un evento de paro cardíaco por ritmos no desfibrilables – actividad eléctrica sin pulso o asistolia – estos no requieren de terapia eléctrica, no requieren de desfibrilación. Inmediatamente comenzaremos con la reanimación cardiopulmonar y en ese momento ya administraremos el vasopresor, la adrenalina intravenosa o intraósea. Habrá que considerar de igual manera el manejo avanzado para la vía aérea y a los 2 minutos evaluar el ritmo. Si persiste actividad eléctrica sin pulso o asistolia, pues habrá que continuar con las maniobras de reanimación cardiopulmonar y tratar las causas reversibles, ver H o Hs y la T o Ts que puedan estar involucradas. Importante realizar ecocardiografía, no tanto para ritmos desfibrilables como no desfibrilables, pero en los no desfibrilables eh, juega un papel importante o preponderante porque puede haber una causa reversible que el ecocardiograma detecte de manera muy puntual. Si el paciente cambia su ritmo en cualquiera de los dos eh, rutas, ya sea de ritmos desfibrilables o no desfibrilables, si cambia el ritmo o estamos en presencia de una actividad eléctrica sin pulso, eh, pues tenemos que checar el pulso justamente y verificar si hay Retorno a la circulación espontánea. Si hay Retorno a la circulación espontánea, pues entonces el paciente ha salido del paro cardíaco y vamos al algoritmo de cuidados posparo. Y si no hay pulso, pues continuamos con el soporte vital cardiovascular avanzado, y en donde la reanimación cardiopulmonar pues tiene un papel preponderante.
Los fármacos en el soporte vital cardiovascular avanzado básicamente son estos que ya los vimos en el algoritmo: la adrenalina, vasopresor, y la dosis es de 1 mg cada 3 a 5 minutos por vía intravenosa, intravenosa o intraósea, y se es un fármaco para todos los ritmos de paro. En ritmos desfibrilables es después de haber cuantificado dos descargas, y para los no desfibrilables es inmediatamente y una vez que se cuente con el acceso intravenoso o intraóseo. La amiodarona, antiarrítmico, la primera dosis es de 300 mg en bolo IV o IO, y la segunda dosis es de 150 mg bolo IV y o IO. Específicamente vamos a dar amiodarona cuando el ritmo es desfibrilable y es refractario a descargas y vasopresor. Lo mismo para la lidocaína: la primera dosis es de 1 a 1.5 mg/kg en bolo IV o IO, y la segunda dosis es de 0.5 a 0.75 mg/kg en bolo intravenoso o intraóseo. Eh, la indicación es la misma: ritmo desfibrilable refractario a descargas y a vasopresor. Es importante saber que usamos uno u otro, o amiodarona o lidocaína, no los dos al mismo tiempo. ¿Qué pudo haber llevado a paro este paciente? Pues puede haber sido una de las causas que comentábamos al inicio, pero ahí en la evaluación, en la cama de la víctima de paro cardíaco tenemos que considerar esto que son H y T, H y Ts, porque en un gran porcentaje uno de estos fenómenos llevó al al paro al paciente. De H tenemos: hipoxia, hipovolemia, hipercalemia, hidrogeniones que es la acidosis, hipotermia o bien hipoglucemia. Las Ts: tóxicos, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión. Ahí viene la T: trombosis coronaria o síndrome coronario agudo, trombosis pulmonar, la TEP, y trombosis de prótesis cardíaca. No en el escenario cardiológico fundamentalmente. Entonces, pensemos en alguna H, en alguna T o en algunas H, en algunas Ts, y eventualmente podremos eh, otorgar un manejo específico para eh, poder tener Retorno a la circulación espontánea.
El paciente que eh, presenta un evento de paro sostenido, persistente, básicamente por ritmos desfibrilables puede incluso ser candidato a ciertas terapias ya muy específicas y muy particulares si es que se cuenta con el recurso. Eh, en este sentido está eh, contemplada la reanimación pulmonar extracorpórea, principalmente con lo que sería el el ECMO o la oxigenación por membrana extracorpórea. Los criterios generales de inclusión son pacientes que estén entre 18 a 75 años, que el evento de paro sea de origen cardiovascular, que tenga un paro cardíaco de más de 10 minutos sin Retorno a la circulación espontánea, y que bueno, básicamente se encuentren en el contexto de ritmos desfibrilables. Hay evidencia para indicar estas terapias, no se tiene en todos lados, no está a la mano, pero se puede considerar en los hospitales de tercer nivel eh, que tengan precisamente la posibilidad de instaurar este recurso para eh, aumentar la sobrevida y pues favorecer el la recuperación del paciente. Y bueno, ya una vez que tengamos Retorno a la circulación espontánea, pues iremos a los cuidados posparo, que son muy muy importantes. Eh, saber que son una serie de intervenciones terapéuticas aplicadas en el paciente que presenta justamente la circulación espontánea posterior a un evento de paro por cualquier causa. Se deben iniciar desde el momento en que el paciente recupera el pulso y se continúan en una unidad de cuidados intensivos o cuidados coronarios. El paciente que se recupera pues debe ser llevado entonces a una terapia intensiva a donde se tiene que asegurar una adecuada oxigenación, una adecuada ventilación, de igual manera pues una adecuada presión arterial media eh, con el fin de prevenir la isquemia global. Es imperativo tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones eh, para definir si estamos en el contexto de un síndrome coronario agudo, y de ser así, pues hay que llevarlo sin demora a la sala de hemodinamia para una evaluación angiográfica y eventualmente a una intervención coronaria percutánea. Si no es la causa el síndrome coronario agudo, pues habrá que tratar las otras condiciones y habrá que evaluar su estado neurológico. Si está comatoso, no responde, una eh, escala de coma de Glasgow menor de 8, pues entonces puede ser tributario a lo que se denomina manejo específico de la temperatura, anteriormente llamado hipotermia terapéutica o inducida, obtener algunos estudios específicos como una tomografía de cráneo y obtener un electroencefalograma y naturalmente vigilarlo estrechamente allí en la unidad. Es indispensable estar evaluando los signos vitales, estar evaluando su estado físico, tener eh, evaluación hemodinámica a través de un catéter venoso central, tener sonda vesical para eh, cuantificar el gasto urinario, naturalmente tomar estudios de laboratorio, gasometría, su electrocardiograma, radiología y pues altamente recomendable que se pueda tener un sistema de evaluación hemodinámica invasiva. Eh, la monitorización del nivel de sedación también será relevante para ir avanzando en este sentido y definir cuándo es factible eh, ya retirar este apoyo. Se debe de asegurar una muy buena saturación de oxígeno: 94-98%. Hay que ajustar la FiO2. Si está con ventilación mecánica invasiva, pues tener nuestro PEEP entre 4 a 8 cm de agua. No habrá aquí hiperventilar eh, ya que esto puede generar vasoconstricción cerebral y esto llevar a isquemia cerebral, y tampoco pues hipoventilación intracraneal. Hay que titular el volumen corriente y la frecuencia respiratoria para lograr una normocapnia, y el volumen corriente se recomienda de 6 a 8 ml/kg de peso predicho, siempre y cuando pues el paciente pues no tenga un síndrome de distrés respiratorio agudo. La presión arterial sistémica…
Debe estar mayor de 100 mm de mercurio la presión arterial media, mayor de 65 mm de mercurio la presión venosa central, de 8 a 10 mm de mercurio. La saturación venosa por arriba del 70%, y el lactato se tendrá que llevar a valores normales. También debe de tener un hematocrito igual o mayor a 30%, o bien una hemoglobina igual o mayor a 8 g/dl para optimizar el transporte de oxígeno.
Hay que individualizar al paciente si es que las presiones arterial sistólica media no se logran. Y entonces habría que eh otorgarle manejo con líquidos intravenosos: salina o ringer lactato, eh o bien puede ser tributario al uso de inotrópicos o vasopresores, como puede ser dobutamina o bien epinefrina. Insisto: Hay que individualizar bien al enfermo.
Los dispositivos de asistencia circulatoria muchas veces son continuados o implementados en el postparo, y ejemplos de ellos tenemos aquí: el balón intraaórtico, el ECMO. Si estamos, como ya veíamos en el algoritmo, ante la eh presencia de un síndrome coronario agudo, pues deberá ser llevado a sala de hemodinamia. En el caso del infarto de miocardio con elevación del ST que presenta paro cardíaco, pues hay una indicación clara para que pueda ser ingresado a cateterismo y tratar la arteria responsable, aún cuando haya, aún cuando no tengamos electrocardiograma y se tenga la sospecha, pues eh no habrá duda de que estos pacientes se benefician de una estrategia intervencionista.
Hablando del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, para aquellos pacientes que caen en paro cardíaco, son pacientes de riesgo alto y deberán ser llevados a una estrategia invasiva temprana, es decir, en las primeras 24 horas de su ingreso hospitalario. Entonces, no demorar, no retrasar el realizar una angiografía coronaria y una eventual intervención coronaria percutánea a la arteria responsable del proceso isquémico agudo, ya sea en el escenario del infarto de miocardio con elevación del ST o en los síndromes pulmonares agudos sin elevación del segmento ST.
El manejo específico de la temperatura también será una de las estrategias; la literatura la recomienda en aquellos pacientes que están comatosos, que presentaron paro cardíaco intra o extrahospitalario. Entonces ahí está la, la eh posibilidad de otorgarla; se deben de seguir protocolos muy específicos, no es implementarla por implementarla, sino que sí se debe de tener el conocimiento de cómo llevarla a cabo. En los últimos años ha sido un poquito cuestionada, puesto que han salido algunos artículos que comparan la hipotermia contra la normotermia en los pacientes posparo, y parece no haber, algunas, no parece haber estas diferencias estadísticamente significativas, como este estudio que es el TTM2. Sin embargo, bueno, pues habrá que esperar a que se lleven a cabo mayores evaluaciones para dar una recomendación más definitiva.
Tratar un paciente en paro cardíaco no es labor de una sola persona, es labor de un equipo, y un equipo organizado, estructurado, que lleve a cabo las acciones de forma sistematizada; esto se llama equipo de alto rendimiento. Idealmente se constituye de seis integrantes: el líder del equipo, el integrante que está en la vía aérea, el que va a hacer las compresiones torácicas, el que registra, el que pasa los medicamentos y evalúa, vigila la vía intravenosa intravenosa intraósea, y aquel que se encuentra en el monitor desfibrilador para otorgar la terapia eléctrica y también para supervisar la calidad de la reanimación cardiopulmonar, como lo señalan las últimas recomendaciones. El equipo de alto rendimiento debe tener funciones específicas, en donde pues se tienen que establecer acciones y responsabilidades a cada miembro del equipo, donde se deben de conocer las limitaciones, se deben de realizar intervenciones constructivas, también se debe eh saber qué comunicar, como es el compartir el conocimiento, el hacer un resumen y revaluación del caso, y también cómo comunicar, emitir mensajes claros, establecer un circuito cerrado de comunicación y tener respeto mutuo. Entonces, estos son elementos fundamentales para la adecuada labor del equipo de reanimación.
Hay casos muy particulares que implican retos, en especial pacientes que ya tienen un balón intraaórtico, tienen terapia extracorpórea para sustitución renal, y bueno, pues ya uno tiene que ajustarse a cada caso en particular, pero sin olvidar los elementos básicos del soporte vital cardiovascular, tanto básico como avanzado. La capacitación es muy importante en este sentido; hay que hacer cursos, talleres para que los participantes se familiaricen con las técnicas y puedan llevarla a cabo en el escenario real.
Como conclusiones diremos que el paro cardíaco es un evento que requiere de una atención inmediata, estructurada y sistematizada. La cadena de supervivencia se va a constituir de una serie de eslabones que tienen que implementarse de manera secuencial, todos imprescindibles para lograr los mejores resultados en términos de sobrevida. La reanimación cardiopulmonar se constituye como un pilar fundamental para la atención del paciente que sufre paro cardíaco; se debe asegurar un RCP de alta calidad para lograr el retorno a la circulación espontánea, así como la recuperación y sobreviva del paciente. La prevención del paro y los cuidados posparo son tan importantes como la atención del paro cardíaco en sí, y la capacitación y enseñanza en reanimación cardiopulmonar y/o soporte cardiovascular básico y avanzado serán fundamentales para integrar y sistematizar los conocimientos, así como para conformar equipos de alto rendimiento que permitan obtener los mejores resultados en la atención del paciente que sufre un evento de paro cardíaco. Y eso es todo, les agradezco mucho su atención.