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Hola jóvenes, pues otra vez en nuestras clases de farmacología. En la clase de hoy vamos a hablar de alteraciones del metabolismo del sodio. Pongan atención, es una clase muy interesante y es un elemento que frecuentemente se utiliza, entonces vamos a estar al pendiente de esto.
Vamos a ver las alteraciones del metabolismo del sodio. Es un elemento esencial en la dieta de los humanos. Nosotros necesitamos ingerir cierta cantidad de sodio. Es un catión, o sea, tiene carga positiva y es necesario para el mantenimiento del líquido extracelular y es necesario para el crecimiento del cuerpo. Junto con el cloro, el ion cloro y el ion bicarbonato, son los principales solutos osmóticos del líquido extracelular, del cual el 90% del contenido de solutos es precisamente las sales de sodio.
Dentro de las células hay poca cantidad de sodio, solamente hay 10 miliequivalentes y afuera de las células sí hay 140 miliequivalentes. De hecho, una de las funciones de la bomba, eso no importa si es precisamente sacar el sodio que está dentro, porque el sodio retiene agua y si entra mucho sodio va a jalar mucha agua hacia el interior de la célula y va a hacer que se edematice y eventualmente muera. Entonces, tiene que haber más sodio fuera de la célula. Es a esa concentración extracelular de 140 miliequivalentes es básicamente lo que nosotros podemos medir cuando solicitamos exámenes de laboratorio. ¿Qué vemos? Hay que hacerle un sodio al paciente. Bueno, pues eso es lo que nos mide la concentración extracelular.
Y el riñón, junto con los mismos receptores que hay en el hipotálamo, son receptores de osmolaridad, o sea, la concentración y la hormona antidiurética van a mantener el balance de agua y con la cantidad adecuada de agua vamos a mantener la concentración de sodio en suero de 140 miliequivalentes por litro más o menos 5 miliequivalentes. Esto quiere decir que el valor normal va de 135 a 145 miliequivalentes por litro, pero la media 140 miliequivalentes. Aquí tenemos los mecanismos renales, los receptores hipotalámicos y la hormona antidiurética. Los tres van a interactuar sobre el balance de agua y es la cantidad de agua la que nos va a dar la concentración sérica de sodio que nosotros conocemos como valores normales de él.
Recuerden, el sodio es el principal determinante de la osmolaridad sanguínea. Si volvemos a nuestra clase donde vimos cómo se calcula la osmolaridad, vemos que dentro de la ecuación del sodio por un papel importante y lo vemos el potasio también, pero como el potasio es en menor cantidad, es el sodio realmente principal. Ya saben ustedes esta fórmula, ya la usamos en varios problemas. Ahora, la osmolaridad normal es de 280-300 mil osmoles por litro.
¿Cómo está distribuido el sodio en nuestro organismo? Nosotros tenemos más o menos una concentración de sodio 58 miliequivalentes por kilo, 95% del cual se encuentra fuera de las células, ya habíamos mencionado. Y además, en el hueso hay sodio, hay sales de sodio y ese no se mueve básicamente, ahí está. Entonces, 60% del sodio del hueso no se puede intercambiar, pero vemos en el plasma la concentración que hay en miliequivalentes por kilo en el hueso, donde más hay, en el tejido conectivo, en el líquido intersticial, en el espacio intracelular y en el espacio extracelular. Ahí están los 58 miliequivalentes por kilo que vimos aquí. Y en porcentaje, pues ahí vemos, por ejemplo, el hueso es el que tiene el mayor porcentaje, pero ya habíamos dicho, 60% no es intercambiable. Todo lo demás sí se puede intercambiar.
Y realmente, ¿cómo regulamos nosotros la ingesta del sodio? No hay un mecanismo de regulación de ingesta de sodio porque se regula por patrones culturales y no por lo que realmente necesitamos. Realmente necesitamos ingerir menos sal de la que ingerimos. Lo que pasa es que, pues aquí en nuestro país es muy común y no es comunidades con un exceso de sodio. Más los refrescos tienen una cantidad excesiva de sodio, bien bicarbonato de sodio para hacerlos burbujeantes. Entonces, esa Coca-Cola que te tomas, ese otro refresco, es una gran cantidad de sodio, aunque no te sepa salado. Además, para las cuestiones culturales que se han hecho últimamente, como todos esos los dos y los otros y los gramados, existe una cantidad tremenda de sodio, ¿verdad? Entonces, son patrones culturales realmente. Y además, esas personas que le vacían el salero a la comida sin ni siquiera haberlo probado. O sea, realmente no son requerimientos reales.
¿Cuánto necesitamos? Una dieta balanceada va a aportar de 100 a 150 miliequivalentes al día, o sea, de 6 a 9 gramos de sal en la dieta. Pero hay gente que tranquilamente consume 5 o 6 veces esta cantidad en sodio. El sodio se absorbe en el intestino delgado, básicamente el yeyuno, va por efecto de la enzima sodio-potasio ATPasa.
Entonces, el mecanismo de la sed y la excreción son los que mantienen la osmolaridad del líquido extracelular. Si se concentra mucho, nos da sed, ingerimos agua, ¿verdad? Si al contrario, estamos diluidos, dejamos de tomar agua, se nos quita la sed y empezamos a orinar más. Entonces, es un balance entre ingerir agua y sacar agua por vía renal. 90% de los moles del líquido extracelular son iones de sodio. En las sales de lactato y citrato, la cantidad es mínima, pero el que es realmente efectivo que aporta mucho es el cloruro, son la sal de mesa. Esa es la que nos ayuda a regular el volumen hídrico.
Cabe hacer mención de un acordeón a cosas, muchachos. El sodio por sí solo como elemento es venenoso, pero combinado con cloro para formar el cloruro de sodio, deja de serlo. La sal de mesa que todos conocemos.
¿Cómo se va a regular? Bueno, nosotros tenemos sensores, los sensores aferentes, o sea, que llevan información, y esos detectan sobre todo modificaciones en el volumen del líquido extracelular, básicamente el volumen sanguíneo, porque hay varios receptores, o sea, receptores de la presión en la aorta y en el seno carotídeo, a los lados del cuello. Y los referentes, o sea, ahí están en el aparato yuxtaglomerular. Y esto regula los mecanismos de secreción de sodio por el riñón. O sea, estos también sienten la osmolaridad y nos ayudan a retener o a eliminar sodio a través de la orina. Y estos básicamente le dan la señal al hipotálamo para que nos dé sed. Entonces, acuérdense de esto.
La fórmula de la osmolaridad sérica incluye el sodio. Ya lo habíamos dicho hace un par de diapositivas. Vamos a ver las dos patologías que derivan del sodio.
La hiponatremia es una disminución de la concentración de sodio sérico por debajo de 135 miliequivalentes o con una osmolaridad menor de 280 mil osmoles por litro. La hiponatremia, obviamente, va a ocasionar que haya un tono bajo, una osmolaridad baja. Les recuerdo, la osmolaridad es la tonicidad, es básicamente lo mismo, puede ser normal o alta, depende. Hay otras sustancias que tienen propiedades osmolares como la glucosa, como la urea, que son los otros dos elementos de la ecuación.
Y la causa más común de hiponatremia es hiponatremia de ilusión, ya sea por retención de agua por alguna patología o por ingesta excesiva de agua, como líquidos inadecuados para rehidratar. Por eso insisto yo, el líquido adecuado para hidratarse después de tener diarrea o vómito, que es el suero, es el suero oral. En la intoxicación acuosa se ve en personas con problemas mentales o a veces en niños, que son los que toman agua, agua pura, a veces muchísima agua. Pues tomar mucha agua en un periodo corto de tiempo puede ocasionar la complicación. Alfonso, una vez tuve un caso, un niño que regresando de jugar fútbol se aventó como 7 u 8 frasquitos de agua de 500 mililitros en intoxicación acuosa, que se estaba muriendo. Se los tomó esos 5 u 8 frasquitos como en 20 minutos, entonces se puso bastante grave, ¿verdad?
En el ámbito hospitalario es común, ¿verdad? Porque pueden complicarse una patología para el paciente. Tiene una patología asociada, un problema renal que esté ocasionando, por ejemplo, retención de líquidos. Iatrogénica, nos equivocamos al calcular los líquidos, nos equivocamos al calcular el sodio, o ignorancia, ¿verdad? Las personas que, y esto es muy común y ustedes como enfermeros, enfermeras, lo van a vivir frecuentemente, que el familiar va, hasta el mismo paciente siente que no le está pasando el suero a la velocidad que ellos creen conveniente y arrastran el suero y las soluciones que se tenían que pasar en 8 horas, se pasaron en una hora y estamos en problemas. Gracias al paciente, ¿verdad?
Las causas de hiponatremia hipotónica son muchas. No nos vamos a detener mucho. Básicamente, ¿qué puede ser? Por pérdida renal de sodio, por ejemplo, el uso de diuréticos, paciente con insuficiencia suprarrenal, ¿verdad? Las pérdidas extrarrenales de sodio, si aquí no interviene el riñón, el sodio se está perdiendo por otra vía, que dicho sea de paso, estas son las causas más comunes. Paciente con diarrea, con vómito, con hemorragia, con sudoración profusa, por ejemplo, al correr un maratón cuando está haciendo mucho calor, o a veces el secuestro del líquido en tercer espacio, muy común como complicación postquirúrgica, por ejemplo, una obstrucción intestinal, una peritonitis, pancreatitis, un trauma muscular severo, una quemadura. Todo eso causa pérdidas extrarrenales de sodio.
A veces, incremento en el volumen del líquido extracelular, ¿verdad? El paciente en insuficiencia cardíaca congestiva, no mueve tanto líquido, pacientes cirróticos, pacientes con síndrome nefrótico, que edematizan mucho, paciente con insuficiencia renal aguda o crónica, que se pasó en sus líquidos. El embarazo, a veces es por el cual las señoras a veces desarrollan edema, por ejemplo, en extremidades inferiores, pero normalmente no da muchos problemas, es un ajuste, ¿verdad? Y si el paciente no está deshidratado ni nada de eso, pues puede ser por uso de diuréticos. Es una práctica común en los adolescentes ya para bajar de peso, toman diuréticos. El hipotiroidismo no detectado, insuficiencias suprarrenales, secreción inapropiada de hormona antidiurética, que nos hace retener mucho líquido. Esto es común en pacientes con traumatismos craneoencefálicos, meningitis, tumores cerebrales, cáncer. Algunos tipos de cáncer producen hormona antidiurética, por ejemplo, el cáncer de pulmón es muy común que haga eso, y sobre todo eso se llama síndromes paraneoplásicos. Entonces, además, aparte del cáncer, el paciente tiene secreción inapropiada de hormona antidiurética sin tener este problema, por ejemplo, en el cerebro, alteraciones del sistema nervioso central, la psicosis, el paciente que por sus básicos está ingiriendo agua, agua, agua completa continuamente. Los tumores, habíamos dicho, productores de hormona antidiurética, una enfermedad vascular cerebral, un trauma, sobre todo un traumatismo craneoencefálico. Ciertos medicamentos también producen esta hiponatremia. Ciertas infecciones como la meningitis, incluso la ventilación mecánica asistida, ¿verdad? Cómo cambian un poquito las presiones, puede ocasionar esto.
Pero como sea, las más comunes son estas, y básicamente las que quisiera que recordaran son estas, sobre todo las tres primeras: diarrea, vómito y hemorrágico. También puede haber polidipsia primaria, lo que se llama bebedores compulsivos de agua. Normalmente son enfermedad psiquiátrica, pero en los niños también la vemos frecuentemente porque los niños tanto aumento, me tomé agua todo el día, ¿verdad? Son bebedores compulsivos de agua. A veces en los lactantes, si no se prepara bien la fórmula, suele suceder lo mismo. A veces las mamás dicen, "Ah, quedó muy espesa, le echo más agüita" o "Quedó muy, está muy aguada, le voy a echar más leche". Las fórmulas están calculadas para que se preparen de acuerdo a las instrucciones del fabricante. En algunas son dos medidas de leche por una onza de agua, en otras son una medida de leche por una onza de agua. Entonces, hay que seguir las instrucciones del fabricante como debe de ser.
También en ciertos procedimientos médicos, si usan soluciones para irrigación que a veces puede ser agua destilada, agua de uso, no se pone intravenoso, pero con irrigación y por ejemplo, en una histeroscopia, que es un procedimiento para ver el interior de la cavidad uterina, en una laparoscopia, en una resección transuretral de la próstata, también en esos se irriga mucho para estar promoviendo la sangre y puede haber absorción de agua libre, por ejemplo, de agua destilada estéril, y el paciente nos puede hacer una hiponatremia hipotónica. También se ha visto, se ha reportado ingreso accidental de grandes cantidades de agua, como por ejemplo, las lecciones de natación del niño está aprendiendo a nadar o el adulto inclusive y traga cantidades industriales de agua y eso puede darle una hiponatremia, es una intoxicación acuosa leve a moderada. Y enemas de agua, por eso él nunca se usa agua pura como enema, porque el colon tiene la capacidad de absorber agua, entonces deben de ser preparados especiales con electrolitos y todo para que haya un balance, si no, el colon absorbe agua y el paciente puede tener como consecuencia una hiponatremia hipotónica, o sea, un exceso de agua en su sistema.
La hiponatremia traslocacional. Aquí sale el agua de las células al líquido extracelular porque hay solutos que están en el compartimiento intravascular que la van a jalar. Una de las causas más comunes son los hiperglicemias, o sea, los diabéticos tienen este tipo de hiponatremia porque la glucosa dentro del torrente sanguíneo, los niveles altos están jalando agua. Se realmente está deshidratando al paciente, esta agua se está quedando en el torrente vascular. Y otra es el uso de manitol, que es un diurético osmótico y también jala el agua del líquido extracelular, del espacio extracelular al espacio intravascular. Si aumenta la osmolaridad sérica, ya sea por hiperglicemia, por manitol o por cualquier otra cosa, una uremia muy elevada, etcétera, eso va a ocasionar deshidratación de las células, va a diluir los iones de sodio que queden en el torrente sanguíneo. Entonces, el paciente puede tener una hiponatremia isotónica, o sea, un sodio bajo pero osmolaridad normal, porque se va a conservar, esta osmolaridad normal porque a lo mejor el paciente tiene niveles altos de glucosa o de urea, entonces va a tener osmolaridad normal pero sodio bajo. Eso se llama hiponatremia traslocacional.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en lo que debemos de estar alerta con nuestros pacientes? Bueno, el estado hiposmolar produce edema celular y se va a relacionar con disfunción del sistema nervioso central. Este edema celular obviamente también va a afectar a las células del cerebro. Al principio, el paciente puede tener malestar, hasta náuseas, flojera para moverse, no se va a mover de plano, va a decirnos que le duele la cabeza, náusea, vómito, empezar a desarrollar calambres, letargo, inquietud, desorientación. A medida que se van afectando las células cerebrales por el edema, van empezando los datos del sistema nervioso central: inquietud, desorientación, convulsiones y eventualmente coma. Depende a qué tanta velocidad disminuye el sodio del paciente, porque si es lentamente, esa disminución en el transcurso de semanas, por ejemplo, el paciente puede estar asintomático aunque tenga 125 miliequivalentes. Pero si es en 2 o 3 días, como en el caso, por ejemplo, del paciente hipernatrémico, ahí sí hay una sintomatología, sí va a ser más importante. Y si esa disminución del sodio sérico es rápida o es en gran cantidad, entonces.
¿Cómo vamos a hacer diagnósticos? Siempre que sospechamos alguna alteración de estos pacientes, hay que hacer dos determinaciones. Primero, pues los electrolitos séricos del sodio, además la glucosa, la urea, porque vamos a necesitar estos datos para calcular la osmolaridad. Entonces, el paciente debe tener sodio menor de 135 y osmolaridad menor de 280 mil osmoles por kilo por litro. Lo mismo, hay que determinar la causa de la hiponatremia. Porque el paciente es hiponatrémico, tomó mucha agua, se le pasó un volumen de agua, o sea, ¿qué es lo que está pasando? El volumen extracelular disminuido, o sea, este es el típico paciente deshidratado, quiere decir que está perdiendo más sodio que agua. Si tiene un volumen extracelular normal o ligeramente aumentado, pero no tiene edema, este es el que está reteniendo agua, el típico paciente con insuficiencia renal aguda, por ejemplo. Y si tiene edema, no solamente en extremidades inferiores, sino incluso hasta edema pulmonar en casos severos, este está reteniendo más agua que sodio, probablemente. En estos dos, el problema pudiera ser renal. Aquí más que nada es que perdió líquido extracelular.
Entonces, el tratamiento. Primero tenemos que ver qué tan grave está y qué tanto tiempo ha tenido la hiponatremia, más si tiene o no tiene síntomas. Si se corrige muy rápido la hiponatremia, nos puede causar una enfermedad desmielinizante a nivel del sistema nervioso central, se llama mielinólisis pontina, y es muy grave y es irreversible, puede causar lesión cerebral irreversible. Entonces, hay que tener cuidado. Ahorita vamos a ver cruzar vitales.
Entonces, el tratamiento óptimo va a ser corregir lentamente los niveles de sodio sérico. Entonces, para hiponatremia con sodio de menos de 120 miliequivalentes por litro, estando sintomático, el paciente está asintomático, hay que ponerle solución de cloruro de sodio hipertónico. La solución al 3% aporta 500 miliequivalentes por litro de sodio. Se acuerda que la solución fisiológica nos da 154. Pues este, a grosso modo, da tres veces más. Entonces, hay que hacer un cálculo del déficit de sodio. Aquí ahorita lo vamos a ver, porque hay que llevar ese sodio a 125 miliequivalentes por litro a una velocidad de 0.5 a 2 miliequivalentes por litro por hora. Esto es corregirlo lentamente, ¿verdad? Ya ahí el médico va a hacer el cálculo, nos va a pasar los datos y nosotros vamos a preparar las soluciones.
¿Cómo se calcula el déficit de sodio? Es una ecuación: 125 miliequivalentes menos el sodio medido, la concentración de sodio. Por ejemplo, si el paciente tiene 120, esto sería 5 por el agua corporal total. El agua corporal total es el 60% del peso del paciente en hombres y 50% en mujeres. O sea, tenemos que saber el peso del paciente, ¿verdad? Si pesa 70 kilos, serían 42 litros para un hombre o 35 litros para una mujer. Y si el volumen intravascular está aumentado, en una intoxicación acuosa, le podemos poner diuréticos. El más utilizado es el furosemida, para sacar el exceso de agua.
¿Qué cantidad de sodio le vamos a administrar? Vamos a multiplicar 0.6 por el peso del paciente por el sodio deseado menos el sodio medido, que es esto. Vamos a suponer, si el paciente queremos llevarlo a 130 de sodio y tiene 120, entonces es 130 menos 120 por el peso del paciente, o sea, 10 miliequivalentes por el peso por 0.6, y eso ya nos dice la cantidad de sodio que debemos de administrar. Y ustedes ya saben cómo calcular las soluciones cuando les dan la cantidad de sodio que se necesita.
La parte donde el tratamiento consiste precisamente en poner el diurético de asa, es furosemida, 1 miligramo por kilo cada 4-6 horas, sobre todo si hay edemas. ¿Cómo sabemos que el paciente ya está, ya está saliendo de la hiponatremia? De la gravedad de la hiponatremia, primero los síntomas se van a resolver: la cefalea, ese letargo, ese estado de confusión, la apatía. El paciente se va a alivianar. Vamos a tener niveles de sodio por arriba de 120 miliequivalentes por litro. A lo mejor el paciente todavía no va a estar en niveles normales, pero ya si tiene 128, 130, que ya se va a defender bastante bien, o se alcance la corrección total, que era tratar de ingresar 18 miliequivalentes por litro. Para vigilar, hay que estar determinando el sodio sérico cada dos o cuatro horas y obviamente corregir la patología de base que hizo que el paciente cayera en esta hiponatremia.
Las complicaciones pueden ser severas y por lo general relacionadas al sistema nervioso central: convulsiones, coma, edema cerebral, daño cerebral permanente, paro respiratorio por acción del tallo cerebral. Esto nos lleva a esto y eventualmente la muerte. Y esa es una de las razones por las que jamás, jamás se deben de poner soluciones hipotónicas para rehidratar en cargas rápidas. Y esto incluye agua destilada, agua inyectable o solución glucosada al 5%. Nunca deben de ponerse porque vamos a presionar esto al paciente. Y eso es un delito. Es una atrofia.
Lo que sucede es la hiponatremia hipotónica causa edema cerebral, produce gran hipertensión y ahí viene lo que habíamos dicho, la desmielinización osmótica. Y la vemos en esta gráfica. Es el cerebro normal con osmolaridad normal, vean el espacio aquí entre el cráneo y el cerebro. Si el paciente es entre mi punto unicidad, el cerebro se edematiza, como disminuye el espacio, aumenta el agua, la osmolaridad baja, ¿verdad? Se puede adaptar rápidamente, ¿verdad? Entonces, y después viene un período de adaptación lenta donde se pierden sustancias osmolares orgánicas entre la osmolaridad. ¿Qué sustancias osmolares orgánicas? Entre la glucosa, la urea, etc. Si se trata adecuadamente, o sea, con una corrección lenta, el cerebro vuelve a la normalidad. Pero si la corrección es inadecuada, es muy rápida, ¿verdad? Vean cómo va a haber el problema de desmielinización osmótica, es daño cerebral. Esto es más frecuente. Se fijan cómo el cerebro está más encogido, vean este espacio. Y actúa. Esto es más frecuente en pacientes alcohólicos, desnutridos, que además tengan hipocalemia, en pacientes con quemaduras o en pacientes de tercera edad, que usan diuréticos y ácidos por mucho tiempo, probablemente como tratamiento de libertad.
Y vamos a ver el otro extremo: la hipernatremia. La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia. Es un sodio sérico por arriba de 145. Es más frecuente en niños y en la tercera edad con hipovolemia por pérdidas renales o extrarrenales. Esta es la más frecuente. Por ejemplo, aquí en México es muy común que si los niños vomitan o tienen diarrea, les dan atole de masa. Y el atole es muy, su contenido de sodio es muy alto. Esta parte que pierde agua por el vómito, la diarrea, se les está dando un material que es la masa de maíz, que es rica en sodio, entonces produce ese problema. A veces puede ser ingesta de líquidos hipertónicos, por ejemplo, agua de mar. El paciente que se estaba ahogando, tragó grandes cantidades de agua de mar, puede desarrollarnos una hipernatremia. O por ejemplo, el paciente con diabetes insípida. La diabetes insípida es un problema que puede tener su origen en el cerebro, donde ya no se va a producir hormona antidiurética, o bien en los riñones, donde los receptores de la hormona antidiurética no están funcionando. Y la diabetes insípida central, o sea, la del cerebro, se va a ver más bien en adultos o en niños después de una meningitis, un traumatismo craneoencefálico, una cirugía de cerebro, ¿verdad? Muchas veces es transitoria, a veces no es permanente. En cambio, la forma renal, por defecto a los receptores de hormona antidiurética, esa es más se ve más en niños.
Aquí el paciente tiene poliurias, poliuria severa de 4 a 5 litros diarios y tiene que estar tomando frecuentemente agua. Y las causas de hipernatremia, bueno, puede ser por las pérdidas insensibles, por ejemplo, el paciente que suda mucho por fiebre, altas temperaturas, ejercicio, el paciente que pierde líquidos en quemaduras. Las infecciones respiratorias, jadear, o sea, respirar con una frecuencia respiratoria elevada, nos hace perder mucha agua por vía respiratoria, por exhalación. Las pérdidas renales, básicamente son o por la diabetes insípida central, que ya la mencionamos hace un rato, o la nefrogénica, que es el problema de los receptores en los riñones. La diuresis osmótica, por ejemplo, se pasaron soluciones glucosadas muy concentradas al 10% o más, si la uremia, problemas de urea en el paciente, o si se utilizó manitol como diurético, pues todos estos también la urea se usa como diurético, pero al menos es más manitol. Las pérdidas gastrointestinales, como la diarrea osmótica por uso de lactulosa, para que es un laxante, mala absorción, sino en una mala absorción, gastroenteritis infecciosas, todo eso. Los problemas hipotalámicos, que habíamos dicho, después de un traumatismo craneoencefálico, después de una cirugía de cerebro, de una infección del sistema nervioso, puede causar alteraciones en el hipotálamo y pues ahí se produce la hormona ADH, y eso viene siendo la diabetes insípida central.
La entrada de agua a las células, por ejemplo, en un paso en el caso de pacientes que tienen convulsiones muy prolongadas o un ejercicio muy intenso o bien la rabdomiólisis. Esta es destrucción del músculo. Estamos hablando de destrucción masiva, como en el caso, por ejemplo, de un paciente que es algo que sucede con relativa frecuencia, los señores que están haciendo zanjas y de repente se derrumban las zanjas y los sepultan, por ejemplo, de la cintura para abajo, del techo para abajo, tener la presión a veces de hasta de una tonelada de tierra encima de ellos, aunque rápidamente lo saquen, causa este problema, es destrucción del músculo y los puede llevar a la muerte. De hecho, la mayoría se muere no solo porque por la premiación, por muchas otras cosas, la insuficiencia renal y todo. Y la sobrecarga de sodio, administración de cloruro de sodio hipertónico, bicarbonato de sodio. Esto pudiera ser una iatrogenia para que en forma intravenosa se le pusiera al paciente por un mal cálculo. Lo que habíamos dicho, este aparato, la ingesta de agua de mar o la ingesta de cloruro de sodio, más que de sodio, cloruro de sodio, ¿verdad? En exceso, a lo mejor un paciente psicótico, algo así.
También aquí las manifestaciones van a ser neurológicas, sobre todo por deshidratación celular. Es parte de la astenia, dinamia, irritabilidad, convulsiones, eventualmente coma y muerte, si no resolvemos un problema. Y también la sintomatología va a depender de la velocidad a la que se vaya aumentando el sodio. Si aumenta lentamente entre el curso de semanas, que la sintomatología va a ser menor. Pero si aumenta rápidamente, por ejemplo, en el caso de una persona que se está ahogando en el mar, ingirió grandes cantidades de agua, pues ahí va a pasar rápido, en cuestión de minutos, ahora se va a poner mal.
En los pacientes con diabetes insípida, para esto ya tenemos el antecedente o que es un paciente que tuvo un problema de sistema nervioso central, tumor, cirugía, traumatismo, o bien en el caso de los niños, desde bebés. El típico, no, ya tuve un paciente así, en un día se echaba un paquete de pañales nada más de pura orina. Tienen poliuria, nicturia, es el paciente que se despierta en la noche a orinar, tienen historia y tienen polidipsia, muchas ganas de tomar agua, agua, otros sus pacientes que hacen eso. Hay que ver cómo están sus pruebas de laboratorio para poder hacer el diagnóstico.
El diagnóstico lo vamos a hacer con antecedentes: ¿hay alguna enfermedad, un accidente, un traumatismo, acto investigado, un tumor, etc.? El cuadro clínico que ya mencionamos, los datos sobre todo del sistema nervioso central. Al hacer exámenes de laboratorio, vamos a encontrarnos un sodio por arriba de 135 miliequivalentes y si calculamos la osmolaridad, va a estar por arriba de 310 mil osmoles. Muy frecuentemente 320, 330. Y otra vez, hay que preguntarnos, ¿está orinando el paciente? Y si está orinando, ¿qué volumen de orina tiene? ¿Verdad? Eso es muy fácil, nos lo ponemos en observación a una hora del consultorio, le pedimos que esté llenando en un galoncito, así en media hora ya no siendo el galón, manera, ese paciente viene posible.
Aquí les dejo este algoritmo para el diagnóstico de la hipernatremia. El paciente tiene hipernatremia, ¿está ingiriendo sal o será administrado soluciones hipertónicas? Si sí, pues es una hipernatremia por iatrogenia. Si no, ¿quién empieza el problema? ¿Perdió agua? O si el paciente está euvolémico, ¿por qué perdió agua? Es que perdió mucha agua. ¿Por diuresis? ¿Por pérdida de agua es el que les decía el deshidratado con atole? Es el típico paciente deshidratado. Pero si no tiene euvolemia, su osmolaridad es muy baja, es diabetes insípida. Y si la osmolaridad no es muy baja, en diuresis osmótica por uso de diuréticos. Y también aquí podemos ver el N. Aquí entre el diabético descompensado, probablemente esto sea más cool que esto. Por eso le puse este agregado aquí y este otro agregado y está acá para hacerlo más entendible, ¿verdad? Porque siempre hay que tratar la causa subyacente. Es este paciente, hidratarlo, este paciente, manejarle su descompensación diabética.
El tratamiento, nuevamente, aquí la corrección debe ser lenta, porque si se corrige rápidamente, vamos a causar edema cerebral, convulsiones, lesión neurológica permanente y muerte. Igual, el descenso debe ser de 0.5 a 1 miliequivalente por litro por hora. Entonces, aquí se calcula el déficit de agua. Otra vez, el 0.6 por el peso del paciente por el sodio que tiene el paciente, no sé, 157, 55 menos 140 entre 140. Entonces, eso nos va a dar el déficit de agua. Y ya tenemos que hacer, ya tenemos que darle el tratamiento, tratando de recibir esa cantidad de agua. ¿Cómo la podemos restituir? Se le puede dar agua libre oral si está consciente a que tome agua, o bien si está inconsciente, pues hay que dársela intravenosa, pero muy lentamente.
Los pacientes están hipernatrémicos por pérdida pura de agua, con un caso a la diabetes insípida, ellos deben de tomar agua destilada. Normalmente el agua destilada no es para uso humano, se usa para las planchas, para algunas plantas, pero esta es la única indicación de agua destilada para los humanos: diabetes insípida. Ellos deben de tomar agua sin ningún tipo de mineral, ¿verdad? También se puede usar suero salino hipotónico si existe pérdida de sol, por ejemplo, caso de vómito, diarrea, uso de diuréticos. Incluso el suero mismo, suero, el suero vida oral o las marcas comerciales que existen pueden también utilizarse. Si el paciente está hipotenso, se le puede dar también solución salina fisiológica por vía intravenosa. Ustedes ya saben calcular las soluciones, ¿verdad?
Además, el sudor, aunque es fisiológico, realmente va a ser ligeramente hiposmolar, porque porque el paciente tiene mucho contenido de sodio en su plasma, va a ser hiperhiperosmolar por el suero. Realmente va a ser hiposmolar, ¿hasta que se normalice el paciente? Si el paciente tiene función renal normal y hubo una ingesta excesiva de agua, se puede utilizar el diurético de asa, nuevamente el furosemida, es el más utilizado, 1 miligramo por kilo cada 4-6 horas. Y si el paciente está realmente muy mal, está inconsciente y no podemos hacer que el niño no puede orinar porque está en una insuficiencia renal y no hay otra más que se moviliza.