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[Música] [Aplausos] [Música]
Buenas tardes, yo soy el doctor Bufa. Les voy a dar esta charla de particularidades farmacológicas en el adulto mayor y luego va a seguir la doctora Cecilia Caiuará, eh, con la segunda parte de esta misma charla. Bueno, vamos a pasar. Ahí está.
Bueno, en la clase anterior ustedes vieron cambios fisiológicos asociados al envejecimiento y esta charla la vamos a, la voy a comenzar a partir de, de la última que ustedes vieron. Y estos cambios que vieron la charla anterior van a producir modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de las drogas. Estas modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas van a traer cambios farmacológicos en las drogas que nosotros vamos a utilizar en nuestra, en nuestra práctica diaria.
Ustedes tienen una pregunta, el gatillo, que es la que está orientada las dos, las dos charlas, la mía y la de la doctora, que es: ¿qué complicaciones farmacológicas en el periodo operatorio son más frecuentes en adultos mayores? Es decir, toda, al final de la charla ustedes tienen que poder, eh, responder cuál es la complicación más frecuente en los, en las cirugías de los adultos mayores.
Bueno, siempre empezamos con una definición de, de lo que vamos a, y esto lo van a escuchar, me imagino, en las, en las charlas que continúen. E, el adulto mayor, según la Organización Mundial de la Salud, es toda persona mayor de 60 años. Y es una etapa donde las personas presentan condiciones de vulnerabilidad física, que es lo que vamos a ver, este, en la charla de hoy, social y económica. En fin, la vulnerabilidad física aplicada, ¿no?, al, al medio perioperatorio.
La proporción de adultos mayores en los últimos años ha aumentado en todo el mundo y eso nos va a traer a los quirófanos, este, tipo de pacientes. Es decir, todos, en una, en una, en un u otro momento, vamos a, a trabajar con pacientes, eh, adultos mayores. Es una rama que va, va a cortarnos en forma transversal. Prácticamente, aquellos que hagan pediatría, el resto, todos vamos a trabajar, eh, con este tipo de pacientes.
El envejecimiento crea una condición de vulnerabilidad hacia la agresión en la cirugía, eh, reduciendo la adaptación al estrés quirúrgico, reduciendo la adaptación que el paciente va a ir desarrollando durante la cirugía. Los cambios fisiológicos producidos por la edad van alterando paulatinamente los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos. Y en el adulto mayor hay un riesgo de morbimortalidad perioperatoria con la anestesia.
Entonces, eh, dijimos que la clase la vamos a dividir en dos: en la parte farmacocinética y la parte farmacodinámica. Bueno, vamos a empezar con la parte farmacocinética y vamos a hablar muchas definiciones. Farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos a que los fármacos son sometidos a través de su paso por el organismo. Involucra la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación. Y ahora vamos a ver cada uno de estos pasos.
La absorción es un proceso mediante el cual un fármaco pasa desde el sitio de la administración hasta la circulación sistémica y siempre atraviesan membranas. Nosotros prácticamente utilizamos dos vías, eh, de administración farmacológica: la vía intravenosa propiamente dicha y la vía inhalatoria. Son las dos vías que más utilizamos nosotros. Podemos utilizar otras vías, sí, pero estas dos son las más frecuentes que utilizamos en todas las cirugías.
Para eso también necesitamos tener el concepto de biodisponibilidad. ¿Qué es la biodisponibilidad? Es el porcentaje de la dosis administrada de la droga que nosotros le damos al paciente que llega a la circulación sistémica, que finalmente va a ser el efecto o parte de esa droga va a ser el efecto. Hm. Entonces, en la vía intravenosa, cuando nosotros, eh, le administramos en forma intravenosa para enterar al paciente, la vía disponibilidad es del 100%. Hm. Mientras que la vía, eh, inhalatoria, prácticamente hay muy poquito metabolismo hepático, menos del 1%, es despreciable, pero es forma parte de nuestro quehacer.
Entonces, tenemos dos vías que, en, en la gran mayoría de las cirugías utilizamos y en el adulto hay cierto grado de insuficiencia hepática y las drogas cuando las, las administramos y se absorben van a pasar por el hígado. Es decir, todos aquellos pacientes que tengan cierto grado de insuficiencia hepática van a tener mayor biodisponibilidad. ¿Y cuál es el peligro de esto? De alcanzar niveles tóxicos. Y entre ellos tenemos la, la lidocaína como anestésico local, junto con los otros dos que utilizamos, la bupivacaína, la ropivacaína, eh, del grupo Amida, que tenemos que tener presente que, eh, va a haber un menor metabolismo, eh, e, de absorción.
Distribución. La distribución es un concepto complejo para entenderlo. Involucra un proceso por el cual el fármaco, una vez en sangre, primero se absorbe y luego se distribuye, se reparte de manera reversible, va y viene, entre el plasma y los distintos tejidos y órganos, hasta que alcanzan un equilibrio. El movimiento es a través de los distintos tejidos y lo podemos dividir en tres grandes grupos: los ricamente irrigados, los medianamente irrigados y los pobremente irrigados. Nosotros vamos a trabajar siempre con drogas liposolubles que van a pasar barrera. Y, eh, en la distribución tenemos que tener presente que en los adultos mayores la proporción de grasa aumenta. Entonces, todas las drogas liposolubles que nosotros usamos, que son prácticamente el 100% de las drogas que utilizamos, se van a ir, se van a ir, este, almacenando en forma, eh, continua en la grasa. Y cuál es el, el inconveniente o la, o la preocupación de este tema, que al despertar el paciente, estas, estas drogas van a salir a la circulación sistémica y ahí tienen dos caminos. Por ejemplo, utilizamos el sevoflurano, cerramos el sevoflurano, va a haber una diferencia entre las presiones parciales del alvéolo y del capilar pulmonar. Va a empezar a disminuir en la circulación la presión, va a empezar a salir moléculas desde la grasa y puede ir a dos caminos: o va para el alvéolo o llega al sistema nervioso central nuevamente. ¿Qué puede producir? Vuelve a, eh, hacer su acción en sistema nervioso central. El paciente vuelve a entrar en un coma farmacológico. Entonces, eso lo tenemos que tener presente.
Hay una disminución del agua corporal total. Hm. Cuidado con las drogas hidrosolubles, pero nosotros no utilizamos drogas solubles. Disminución de la masa magra, la, el músculo va a disminuir y también hay una disminución de la unión a proteínas. Entonces, si disminuyen los niveles de, de proteínas sanguíneas como la albúmina, vamos a tener mayor fracción libre y la fracción libre de las drogas es la que actúa, es decir, que podemos tener más efecto o, eh, llegar a niveles tóxicos con las drogas, eh, que le estamos administrando. Eso lo tenemos que tener presente en la distribución. Entonces, las personas mayores y el sexo femenino tienen un menor volumen de distribución.
Metabolismo es un conjunto de procesos bioquímicos mediante los cuales el organismo transforma un fármaco para facilitar su eliminación. Todas las drogas que nosotros utilizamos son liposolubles, las tenemos que transformar en hidrosolubles. Hm. A través de distintos, ahora los vamos a ver, hay dos fases. Dan lugar a metabolitos más polares, hidrosolubles, favoreciendo su expresión. Tenemos dos fases. Fase uno de oxidación, reducción, hidrólisis, que está mediada por el citocromo, eh, P450, que se hallan metabolizadas más lentamente en los adultos mayores por menor flujo, eh, sanguíneo hepático. ¿Y qué drogas tenemos? Las benzodiazepinas, las que más utilizamos son midazolam, el diazepam, hipnóticos, la ketamina y de todos los opiáceos, que ustedes van a tener una clase aparte de, de opiáceos, la morfina y el fentanilo, halogenados. Si bien los halogenados se metabolizan muy poquito, como ya los comentamos, pero algo se va a metabolizar y otros como la lidocaína y el flumazenil. Es decir, al tener menos, está disminuido el metabolismo, vamos a tener más droga, eh, su parte activa, mayor vida media y mayor, eh, duración de acción, pudiendo alcanzar niveles tóxicos, tenerlo presente.
Mientras que en la fase dos, la conjugación, la unión es la unión del fármaco, o sus metabolitos que vinieron de la fase uno, con moléculas endógenas aumentando su polaridad. [Música] Y, pero esta fase no estaría afectada en adultos mayores, solamente la fase uno estaría afectada. Entonces, en fase uno dijimos que las drogas se pueden acumular su, su droga activa y producir efectos adversos por sobredosis. Tener presente los ansiolíticos, hm, que se metabolizan por fase uno. Entonces, siempre debemos disminuir a la mitad su dosis. Hm. Y tener presente, cuidado, que estas drogas pueden producir apnea. Y ahora después más adelante vamos a ver qué efecto, qué pasa en los quimiorreceptores.
El propofol, que también lo utilizamos mucho, a diferencia del midazolam, eh, y de las benzodiazepinas, no experimenta metabolismo en fase uno, no pasa por la fase uno, sino que se metaboliza directamente en fase dos, es decir, que no estaría afectada, su metabolismo a nivel hepático.
Y por último tenemos, eh, la excreción, que es un proceso por el cual el fármaco, o sus metabolitos son eliminados del organismo, principalmente el riñón y el hígado, aunque también podemos, los vamos a eliminar los, por ejemplo, los anestésicos inhalatorios por los pulmones, hm, piel, saliva o leche materna. La excreción renal disminuye con la edad. ¿Por qué? Porque está disminuida la filtración glomerular y las funciones excretoras tubulares. Entonces, vamos a observar una insuficiencia renal o hepática en este tipo, eh, de pacientes que vamos a tener produciendo acumulación y toxicidad.
Y acá vamos a resumir, este, la farmacocinética en absorción, distribución, metabolismo y excreción. La, en absorción, resumiendo, vamos a tener reducido el primer paso hepático, vamos a tener mayor biodisponibilidad de drogas y pueden alcanzar niveles tóxicos, tener presente, aunque nosotros la vía, eh, salvo la vía intravenosa, no la utilizamos, esta vía es raro.
Distribución: incrementa el porcentaje de grasa corporal, que eso lo vamos, no nos va a afectar en la inducción del paciente, pero sí nos va a afectar en, en el despertar del paciente. Lo tenemos que tener presente. Por eso es tan importante las salas de recuperación y que continúe monitorizado el paciente para, eh, para esperar en este tipo de pacientes que las moléculas que se hayan almacenado en la grasa van a actuar en sistema nervioso central, ya no en el quirófano, sino en la sala de recuperación y esperemos que no en la habitación. Por eso es tan importante la sala de recuperación. Disminuye el porcentaje de agua corporal y disminución de albúminas plasmáticas. Cuidado con las drogas. Generalmente las drogas liposolubles se unen en alta fracción a las proteínas plasmáticas. Hm. Tener cuidado con este tema.
Metabolismo: Bueno, la reducción de la, tenemos una reducción de la masa del hígado, disminución del flujo sanguíneo hepático y reducción de la capacidad metabólica hepática. En fase uno. Ya hablamos de las benzodiazepinas, de las drogas como la ketamina y el etomidato, los opiáceos, h, los halogenados, y el anestésico local, tener presente esos grupos de drogas.
Y la excreción: está disminuida la filtración y disminuida la función tubular. Hm. Todo esto va a provocar que aumente la vida media de las drogas, que pueda haber acumulación y entonces, por ende, es tan importante reducir las dosis de los fármacos hasta un 50% para evitar sobredosis y efectos adversos o aún menos. Debemos siempre en adultos mayores titular dosis. Siempre titulemos las dosis.
Bueno, y ahí terminamos la primera parte de farmacocinética. Ahora vamos con la segunda parte que es la farmacodinamia y empezamos con la definición. ¿Qué es la farmacodinamia? Es la rama de la farmacología que estudia los mecanismos de acción de los fármacos. Mecanismos de acción. Hm.
¿Qué complicaciones? Vamos con la pregunta, eh, con la pregunta que hicimos al comienzo de la clase, que está orientada a toda la clase. ¿Qué complicaciones farmacológicas son más frecuentes en los adultos mayores? Las respuestas son estas tres: reducción de la respuesta del sistema cardiovascular, fundamentalmente, por eso la ponemos primero y la vamos a desarrollar; menor plasticidad de la función cognitiva; y alteración de la termorregulación. Pero no pueden dejar de tener presente este primer punto: reducción de la respuesta del sistema cardiovascular.
Y acá, ¿qué nos involucra? Los receptores beta-adrenérgicos, que hay una disminución de la densidad y de la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos. ¿Y dónde hay receptores a nivel del sistema cardiovascular? Las cuatro propiedades cardíacas. Pero a nosotros nos interesan dos: hay una disminución de la respuesta inotrópica, la fuerza de la contractilidad, y cronotrópica del miocardio, la frecuencia cardíaca, que dependen de los receptores que ya de por sí tienen menos sensibilidad y menor cantidad. Entonces, va a tener menos capacidad de aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco frente al estrés perioperatorio.
Ahora lo vamos a ver más adelante, pero la regulación de la presión arterial es volumen minuto por resistencia periférica y el volumen minuto es la, lo regula la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico. Entonces, si tenemos menos, eh, menor frecuencia ante un, en este tipo de pacientes, eh, y menor contractilidad, porque el volumen sistólico va a depender de precarga, poscarga y contractilidad, menor contractilidad, el volumen minuto va a estar disminuido y, por ende, la presión arterial va a estar disminuida. ¿Y de qué va a depender? Los adultos mayores van a depender de la precarga para mantener el gasto cardíaco, del volumen, del líquido que tengamos en, en este tipo de pacientes. Cuidado con los periodos prolongados de ayuno porque no va a tener líquido, eso aún los va a potenciar, eh, va a potenciar más el efecto hipotensor. Y, eh, un mecanismo que el organismo desarrolla a través de los barorreceptores para aumentar la presión arterial. Son los, los barorreceptores que van a aumentar la presión arterial y van a estar disminuidos. Es decir, todos los, todas las redes de contención van a estar afectadas en el adulto mayor.
Y para darle un marco quirúrgico, los fármacos anestésicos potencian la hipotensión. Entonces, hay una disminución de la capacidad de adaptación del sistema cardiovascular, que sería la respuesta. Y dentro de los fármacos anestésicos, ¿cuál es la droga que más utilizamos nosotros diariamente? Los inhalatorios. La, y los inhalatorios es la droga más difícil de entender porque es un gas y nosotros no estamos acostumbrados a estudiar gases. Vamos a hablar un poquitito de los inhalatorios. Los, los inhalatorios se dividen en gaseosos y volátiles. Los gaseosos tenemos el óxido nitroso, que no lo utilizamos más por lo general, y el xenón, que no lo utilizamos. Uno se llama la droga del pasado, el óxido nitroso, y el xenón, la droga del futuro. No utilizamos. Y dentro de los volátiles, el único que mayoritariamente utilizamos es el cebo, sevoflurano, pero en esta clasificación está el halotano, el enflurano, el isoflurano y el desflurano. Entonces, prácticamente vamos a estar hablando cuando hablamos inhalatorios del sevoflurano.
Y para, eh, comprender un poquito la farmacodinamia del sevoflurano, necesitamos entender qué es la concentración alveolar mínima. La, es la, la mínima fracción del gas anestésico de las moléculas del sevoflurano presente en el, en el gas alveolar. Me interesa el gas alveolar, ¿no? A mí me interesa el sistema nervioso central, que es donde actúa. Entonces, es la mínima cantidad de moléculas en el sistema nervioso central para impedir el movimiento frente a un estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes. Eso es una CAM. Y que está disminuida la CAM en adultos mayores, es decir, que voy a necesitar menos moléculas en sistema nervioso central para llevar al paciente al coma farmacológico. Pero nosotros no podemos medir las moléculas en sistema nervioso central, las medimos en el alvéolo a través de un monitor. Por eso la definición es el gas anestésico presente en el gas alveolar. Hm. ¿Y por qué está disminuida la concentración alveolar mínima en adultos mayores? Porque hay pérdida de sinapsis y disminución de neurotransmisores. Hm. Y esto aumenta la sensibilidad a los inhalatorios.
Y de acá nos queda la otra pregunta: ¿cuál es el mecanismo de acción de los inhalatorios? Y esta droga actúa en seis lugares distintos. Por eso también es tan compleja, eh, esta droga, el sevoflurano, entender el mecanismo de acción. Estimula y potencia a los receptores GABA y Glicina. ¿Cuál es el neurotransmisor más frecuente inhibitorio del sistema nervioso central? El GABA. ¿Qué va a hacer? Lo va a estimular. ¿Y el GABA, qué produce en los receptores? Entrada de cloro que hiperpolariza la célula. Ese es uno de los efectos del sevoflurano.
También va a inhibir los receptores NMDA. ¿Y cuál es el neurotransmisor excitatorio más frecuente? Es glutamato. ¿Y dónde actúa? En los receptores NMDA. Entonces, el sevoflurano va a actuar en estos, en los dos neurotransmisores más frecuentes del sistema nervioso central: en el inhibitorio que es GABA, y en el excitatorio que es el glutamato. A uno lo va a estimular y al otro lo va a inhibir.
También va a inhibir a los receptores de acetilcolina nicotínicos. Ese receptor ustedes todos lo conocemos, ¿dónde está? En la placa. Pero este, el sevoflurano lo va a inhibir en, se llama, es un, es un receptor prácticamente igual que el que tenemos en la placa, pero en sistema nervioso central. Inhibición de los receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales. Por eso el cebo, igual que cualquier inhalatorio volátil, se potencia con los bloqueantes musculares. ¿Por qué? Porque actúa en el mismo lugar, actúan los receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales.
Luego inhibe los canales de sodio. ¿Dónde tenemos los canales de sodio? Y tenemos en la membrana de la neurona que va a ir llevando el potencial de acción de una punta a la otra. Está inhibida, entonces va a haber, eh, menor entrada de cargas positivas al interior de la célula, menor potencial de acción.
Inhibe los canales de calcio. ¿Dónde están los canales de calcio? En la terminal. Y el calcio es el responsable de entrar a la neurona y hacer, eh, como las autopistas para descargar los neurotransmisores. Va a estar encargado de la eliminación de los neurotransmisores. Si hay una inhibición del canal de calcio, va a haber menor liberación de neurotransmisores.
Y finalmente, la activación de los canales de potasio. Se abren los canales y sale potasio del interior de la neurona al exterior, es decir, lo va a hiperpolarizar. Como vemos, todo tiende a hiperpolarizar a la neurona. Ese es el mecanismo de acción de los inhalatorios.
Por otro lado, que esto ya lo veníamos viendo, prolonga el periodo de recuperación de los inhalatorios. Hm. ¿Por qué? Porque hay un aumento del volumen de distribución por el aumento de la grasa corporal y eso nos va a provocar un retardo al despertar. También hay una disminución de la función hepática, que lo vimos, y una alteración del intercambio gaseoso pulmonar, que también lo vieron la clase pasada, pero podemos decir que es despreciable este tema para los inhalatorios.
Y esto es un corolario y con esto terminamos, eh, la regulación de la presión arterial. La presión arterial la regula el volumen minuto por la resistencia periférica. E, la resistencia periférica la regula la viscosidad, la velocidad de la sangre, que son despreciables estas dos, y el tono muscular. Y el tono muscular va a estar regulado por el sistema nervioso, receptores alfa y beta, beta2, fundamentalmente alfa, alfa 1 y alfa 2. Y el volumen minuto va a estar regulado por el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca por sistema nervioso, los receptores beta, que van a estar disminuidos en cantidad y sensibilidad. Y el volumen sistólico va a depender de la precarga, la poscarga y la contractilidad. Y la contractilidad también dijimos que está disminuida, sistema nervioso, los receptores beta. Y la precarga de qué va a depender: de bisatergo, bisláteris, visafrontis, volumen, posición y retorno venoso. Visatergo es la bomba muscular. Bisláteris son las válvulas. Bisafrontis es la presión negativa intratorácica y el volumen es lo que nosotros en las diapositivas anteriores dijimos del ayuno prolongado. Si tiene poco volumen o si nosotros le pasamos, nos quedamos cortos con la hidratación del paciente, el único mecanismo compensador en el adulto mayor va a estar disminuido. Por ende, el volumen sistólico va a estar disminuido, el volumen minuto va a estar disminuido y la presión arterial va a disminuir. Hm. Esa es la respuesta a la pregunta que nosotros hicimos. Hm.
Ahora vamos a continuar. A ver, me trabé acá. Esto lo vamos a cerrar. Bueno, ahí ya. Bien.
¿Cuáles serán las otras dos complicaciones? Menor plasticidad de la función cognitiva. Hm. Los pacientes salen con un estado de confusión aguda y eso está causado por fármacos, por la enfermedad propia del paciente y por cambios ambientales. Los fármacos anticolinérgicos, psicotrópicos, sedantes y opiáceos. Las enfermedades, las dos más frecuentes: Alzheimer y demencia, que van a producir un estado de confusión agudo en el postoperatorio. Y cambios ambientales: lo llevamos a una unidad cerrada, ese tipo de pacientes, bueno, por varias horas o varios días puede tener un estado de confusión, eh, importante. Y esta incidencia está entre el 30 y 60%, aumenta con la edad y también aumenta la morbimortalidad de este tipo de pacientes por esta causa.
Y la última de todas es la alteración de la termorregulación. Hm. La tendencia de, de hipotermia está producida por drogas como neurolépticos, antidepresivos, también por el alcohol. Hm. Está causada por una disminución del grosor de la grasa subcutánea. Y esto lo tenemos que tratar con una hidratación adecuada, normotermia, que es difícil de mantenerlo en aquellos quirófanos como, por ejemplo, que ponen el aire acondicionado muy, muy bajo, y una buena oxigenación tisular.
Entonces, resumiendo: receptores beta, muy importante, disminuidos en número y afinidad, y están disminuidas las cuatro propiedades cardíacas. Los canales de cloro, que es donde va a actuar, entre otros, el, los inhalatorios, que la droga que más utilizamos, mayor sensibilidad. Hm. Tener cuidado con las benzodiazepinas y los inhalatorios. Los barorreceptores están disminuidos, no va a responder. Los quimiorreceptores son menos activos ante drogas opiáceas y benzodiazepinas. Cuidado con las depresiones respiratorias y la capacidad de termorregulación empeora. Eso lo vimos recién.
Y bueno, y aquí ya terminamos esta primera parte de la clase. Y la polimedicación y la interacción de drogas también aumentan la probabilidad de efectos adversos, que esa charla ahora a continuación la va a dar Cecilia, que le damos la bienvenida. Bueno, muchísimas gracias. Cualquier duda me pueden escribir al mail. Espero que les haya servido la charla. Muchas gracias.
Bueno, acá está Cecilia con nosotros, que la, la saludamos y ella nos va a hablar de interacciones y herramientas para todos nosotros para poder desarrollar en el quirófano. ¿Cómo estás, Cecilia?
Muy bien, muchas gracias, Martín, por la presentación y, eh, bueno, ahora vamos a continuar así, este, seguimos con este, con esta hermosa clase. Adelante, te escuchamos.
Bueno, vamos a continuar con interacciones farmacológicas. Cuando nosotros hablamos de interacciones, hablamos de interacciones fármaco-fármaco y nos referimos a situaciones en las que un medicamento va a modificar el efecto de otro. Puede ser, ya sea aumentando la toxicidad, como hablaba Martín hace un rato, o disminuyendo la eficacia.
En el adulto mayor no podemos dejar de hablar de polifarmacia. E, el adulto tiene este riesgo porque, eh, puede llegar a consumir uno o más fármacos, ¿sí?, a medida que, que va aumentando su edad. Y la polifarmacia, la OMS la define, eh, como el uso habitual de cinco o más medicamentos, ya sean estos medicamentos prescriptos o, eh, que el paciente se automedique. La polifarmacia puede ser apropiada o inapropiada. Cuando nosotros hablamos de polifarmacia apropiada, estamos hablando de que cada fármaco tiene una indicación clara. Y cuando nosotros hablamos de polifarmacia inapropiada, es cuando decimos que aumenta el riesgo porque no tiene un beneficio real. O sea, le estamos dando un fármaco al paciente que no va a tener ningún efecto terapéutico.
Es importante entender, eh, que el envejecimiento por en sí, o sea, por sí mismo no va a modificar la magnitud de las interacciones, ya que los cambios fisiológicos van a afectar a los fármacos de manera similar, independientemente de, eh, de la vía de eliminación. Sin embargo, como los adultos mayores tienen o van a presentar comorbilidades, como por ejemplo, eh, lo que hablamos hace un rato de insuficiencia renal o insuficiencia hepática o disminuciones de ambas funciones, eso puede amplificar el impacto clínico de las interacciones.
En anestesiología esto es súper importante porque cobran relevancia, eh, porque muchos de nuestros pacientes llegan medicados con, por ejemplo, anticoagulantes, antihipertensivos, hipoglucemiantes, psicofármacos o analgésicos. Y todos estos fármacos tienen un alto potencial de interacción con los fármacos anestésicos.
Entonces, para poder, eh, apoyar a nuestra práctica clínica, yo les traje unas herramientas que son unas herramientas digitales, como por ejemplo esta que es drugs.com, en donde nosotros podemos, o sea, utilizar esta, esta página y podemos hacer pruebas, por ejemplo, para ver cómo interaccionan fármacos que trae el paciente consumiendo y nosotros los que vamos a aplicar. Esta herramienta va a clasificar las interacciones en de acuerdo al riesgo y podemos tener interacciones de riesgo bajo, de riesgo moderado o de mayor riesgo.
Por ejemplo, vamos a utilizar una hora, voy a hacer una prueba para que ustedes lo vean y vamos a colocar lorazepam. Entonces, elegimos lorazepam, que es una medicación, eh, que el paciente generalmente trae y vamos a utilizar esta herramienta que dice "interacción farmacológica" y vamos a, por ejemplo, poner un fármaco que siempre utilizamos como es el propofol. Y acá lo podemos agregar y verificamos las interacciones y podemos ver que la interacción entre el lorazepam y propofol es una interacción de riesgo moderado. ¿Qué quiere decir esto? Que nosotros la combinación de estos dos fármacos vamos a tener que hay que hacerla con mucho cuidado porque, eh, pueden producir una depresión, por ejemplo, del sistema nervioso central.
Y si nosotros queremos, eh, añadir otro fármaco, por ejemplo, porque estoy pensando que aparte de propofol, voy a utilizar fentanilo, fentanilo, y lo puedo agregar y verifico las interacciones, por ejemplo, entre los tres fármacos y puedo ver que esta interacción en vez de ser moderada, ya pasa a ser una interacción más importante, una interacción un poco más grave. Sí. Entonces, de esta forma, con esta herramienta, podemos ver que, o, o esto se traduce a que nosotros tenemos una mayor, eh, sensibilidad, eh, aumentando la cantidad de fármacos que vamos a utilizar y en este caso, por ejemplo, vamos a tener más sedación, vamos a tener más depresión del sistema nervioso y, por supuesto, también más riesgo de delirium postoperatorio. Entonces, debemos no solamente titular los fármacos y utilizarlos de una manera más lenta y cuidadosa, sino que también tener en cuenta que en el adulto mayor esto puede convertirse en un efecto adverso grave. Sí.
Eh, como para mostrarles, eh, la herramienta podemos utilizar otro, por ejemplo, fluoxetina. Fluoxetina la buscamos, no solamente nos va a dar información de interacciones, sino también acerca si lo podemos utilizar en diferentes momentos y, por ejemplo, con tramadol y podemos ver y chequear las interacciones. Y en este caso, por ejemplo, ahí tenemos una interacción súper importante, eh, porque nos puede dar un síndrome serotoninérgico, sí, en estas dos combinaciones, por lo tanto, nosotros la tenemos que evitar.
Eh, como anestesiólogo, va, va a suceder de que vamos a tener múltiples, eh, combinaciones de fármacos en un tiempo corto. Entonces, eh, es siempre importante o la clave va a ser reconocer los fármacos de alto riesgo, sí, como estos, los anticoagulantes o las benzodiazepinas o los hipoglucemiantes y además saber qué técnica anestésica vamos a utilizar para poder minimizar estas complicaciones.
Acá, por ejemplo, tenemos otra. Yo les voy a dejar todas las herramientas. En este caso, por ejemplo, si ponemos lorazepam, como hace un rato, nos va a dar también la información de propofol. Pero, eh, es un poquito más corta, es significativo la interacción que tiene y cuál sería la recomendación, la precaución y la vigilancia. Sí. Así que como que la otra página o la otra herramienta es un poco más completa acerca de esto.
Bueno, retomando lo que dije hace un rato, que es importante reconocer, eh, cuáles son los fármacos de alto riesgo y, este, para ajustar la técnica, nosotros vamos a tener otra herramienta que son los criterios. Los criterios de BEERS, sí. Los criterios de BEERS, para que los conozcamos un poquito más, son unos criterios que publicaron en Estados Unidos aproximadamente en la década del 90 y fueron descriptos por Mark Beers, de la Sociedad Americana de Geriatría. Y es una herramienta importante porque es práctica para identificar la medicación que es potencialmente inapropiada, eh, en adultos mayores, sí. Es decir, los fármacos en los que nosotros tenemos un riesgo de eventos adversos que va a superar a los eventos o el beneficio esperado que nosotros pretendemos tener con ese fármaco. Hay una versión reciente del 2023 de la American Geriatric Society. Y estos criterios, eh, clasifican a los medicamentos en tres grandes categorías. Sí. La primera es, este, eh, en los fármacos que deberían evitarse en todos los adultos mayores; los fármacos que son inapropiados en presencia de ciertas enfermedades o en cierto síndrome; y los fármacos que deberían utilizarse con precaución. Sí.
En Argentina, eh, nosotros hicimos una adaptación de los criterios de BEERS, sí, para adecuarlo a la disponibilidad, eh, para adecuarlo a la, a la disponibilidad de los fármacos locales que existen en la Argentina. Se excluyeron, por supuesto, fármacos que no se comercializan en el país y se incluyeron otros que son de uso frecuente aquí, como por ejemplo la fluoxetina, que nombré hace un rato. Y esto permite que nosotros tengamos esta herramienta que es una, una herramienta más local en donde nosotros podemos utilizar el, o que sea más aplicable a la práctica clínica. Sí.
Entonces, yo se las dejo acá al final de la herramienta. Ustedes van a tener una lista en donde aparecen todos los fármacos, cuál es el fundamento y cuál es la recomendación. Teniendo en cuenta estos criterios de BEERS y teniendo en cuenta, por supuesto, que, eh, nosotros nos dedicamos a la anestesiología, eh, podemos ver, por ejemplo, en este caso, eh, el grupo de las benzodiazepinas, sí, de larga duración. En donde, eh, en los criterios están, se recomienda evitarlas porque aumenta el riesgo de caída, el delirium y el deterioro cognitivo. Pero, ¿por qué nos interesa a nosotros? Porque el paciente seguramente, eh, va a llegar medicado con esta, con estos fármacos crónicamente y nosotros debemos ajustar la dosis de hipnóticos y, por ejemplo, de opioides intraoperatorio porque la combinación va a potenciar la depresión respiratoria y, como dije hace un rato, el delirium postoperatorio.
Con respecto, por ejemplo, a otros grupos de fármacos que también aparecen aquí, que son los AINEs, los AINE tradicionales, el diclofenac, el ibuprofeno, el ketorolac, que son todos fármacos que nosotros generalmente utilizamos en el perioperatorio. Si estos fármacos son considerados potencialmente inapropiados porque, eh, tienen un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal y también por, eh, la afección renal, sobre todo en los pacientes que son hipertensos. ¿Cuál es nuestra relevancia en la anestesiología? Que un paciente que viene, por ejemplo, anticoagulado, que tiene una enfermedad renal, utilizar AINEs podría ser riesgoso y en todos estos casos nosotros deberíamos optar por alternativas como el paracetamol o la anestesia regional o ambas cosas.
¿Qué quiero decir con esto? Que, eh, los criterios de BEERS no van a reemplazar el juicio clínico que nosotros tengamos, pero sí son una herramienta que es una herramienta práctica para que nosotros podamos reconocer qué medicamentos traen nuestros pacientes adultos mayores, identificarlos, identificar antes de anestesiarlo al paciente y esto nos va a permitir ajustar no solamente la técnica, sino anticiparnos. Anticiparnos a qué: a las interacciones y esto, por supuesto, anticiparnos, eh, va a ser la clave para mejorar la seguridad perioperatoria.
Eh, como otro y un último ejemplo acerca de estos criterios, la metoclopramida, eh, generalmente se recomienda evitar su uso crónico en los adultos mayores porque pueden causar síndromes extrapiramidales y aparte por, eh, el aumento del riesgo del delirium. Sí. Eh, generalmente este fármaco nosotros lo utilizamos como antiemético en la mayoría de los pacientes. En un paciente joven, obviamente que el riesgo va a ser bajo, pero en este caso, en un paciente adulto mayor, polimedicado, puede esto causar, si nosotros lo combinamos con otro fármaco, por ejemplo, el antipsicótico, eh, o los inhibidores, eh, selectivos de, de la serotonina, eh, perdón, de la recaptación de serotonina, esta combinación va a aumentar el riesgo de síndrome extrapiramidal, incluso también podemos causar un síndrome serotoninérgico. E, también tener en cuenta que la metoclopramida a su vez inhibe el citocromo, el P2D6, lo que puede modificar también el metabolismo de algunos fármacos, como por ejemplo el metoprolol. Y esto va a producir, eh, algún efecto bradicardizante hipotensor en el intraoperatorio que ya vimos que una de las principales complicaciones intraoperatorias para nosotros los anestesiólogos. E, ¿por qué identificarlos también? Porque capaz que nosotros necesitamos colocar un antiemético, entonces, eh, no es que esté prohibido, pero sí podemos utilizarlo con precaución, ajustando la dosis, no utilizar dosis que sean repetidas y si es necesario, por ejemplo, cambiar por otro antiemético que es como, por ejemplo, el ondansetrón.
Eh, bueno, también tenemos herramientas como por ejemplo esta que se las muestro ahora, que es calcular el filtrado, eh, glomerular según la edad y el sexo. Eh, ¿y por qué nosotros deberíamos calcular el filtrado glomerular? Nosotros ya sabemos que el filtrado glomerular va a disminuir con la edad, incluso sin que haya una enfermedad renal evidente. Y en el anciano, este, o en el paciente adulto mayor que está polimedicado, esta reducción no solamente va a condicionar una disminución del filtrado, sino que esto nos va a llevar, como dijo el doctor, eh, a una acumulación y a una toxicidad de fármacos que son eliminados por vía renal. Y también nos va a aumentar la vida media o va a prolongar la vida media con mayores riesgos, por supuesto, de, eh, complicaciones o efectos adversos. Entonces, es por eso que nosotros deberíamos calcular cuánto es lo esperado.
Entonces, vamos a poner como ejemplo un hombre que tiene 80 años y vamos a calcular cuál es lo esperado. Nosotros esperamos que, que el paciente tenga un filtrado glomerular de 64 ml por minuto. Entonces, también podemos calcular, eh, cuál es la función renal en el adulto mayor. Sí, normalmente nosotros, ¿qué utilizamos para ver la función renal? Podemos utilizar creatinina plasmática, la clásica urea. También se pueden pedir el clearance de creatinina en 24 horas, pero todos estos métodos son poco confiables para el adulto mayor y es poco práctico para un anciano o un paciente adulto mayor pedirle la recolección, por ejemplo, de 24 horas, ya sea por, es dificultoso y aparte, eh, la, este estudio, eh, va a sobreestimar la función renal por la secreción tubular de creatinina.
Entonces, una herramienta práctica es la estimación de la función mediante una calculadora. Entonces, nosotros podemos ir a esta herramienta, eh, en donde nosotros podemos poner mediante la utilización de creatinina sérica. Yo voy a poner un valor normal. No sé si ahí se ve que estoy colocando, ¿sí? No. Y ponemos el paciente de hace un rato que tenía 80 años y que era masculino y calculamos el resultado. Y fácilmente, si nosotros sabíamos cuál era lo esperado, por ejemplo, eh, hace un rato lo calculamos, eran 64 ml y ahora tenemos 45, sabemos que este paciente, eh, está en una tercera etapa, en una disminución leve, moderada. Entonces, ya podemos ir, este, sabiendo que, eh, debemos ajustar no solamente las dosis de los fármacos anestésicos y de los, de los fármacos que generalmente utilizamos en el perioperatorio que sean dependientes de la excreción renal, sino que también ya vamos a empezar a pensar en, en prevenir toxicidad perioperatoria y complicaciones renales que sean postoperatorias.
Entonces, utilizando esta herramienta, nosotros podemos también estratificar no solamente, eh, lo que dijimos hace un rato acerca de las complicaciones y la toxicidad, sino también el riesgo en cirugías mayores y por ahí decidir si hay alguna necesidad de alguna monitorización más estricta. Tener en cuenta que en el adulto mayor la creatinina, la creatinina plasmática sola puede estar normal, por lo tanto, eh, porque también dentro de los cambios del, de fisiológicos del adulto mayor es la disminución de la masa muscular. Entonces, cuando en realidad tenemos una creatinina normal plasmática, pero el filtrado glomerular está muy disminuido, utilizar esta fórmula y esta calculadora va a ser clave para que nosotros podamos corregir las dosis anestésicas y reducir estas complicaciones.
Bueno, espero que las herramientas que hemos presentado en esta clase puedan ser útiles para ustedes. Que la clase haya sido clara. Igual de todas maneras, si tienen alguna duda o alguna consulta, los esperamos en el foro.
Bueno, muchas gracias Cecilia por la invitación y bueno, nos vemos pronto con todos los las dudas y los colegas que nos hagan alguna pregunta de la charla. Un placer.
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