Gente, se por algum motivo parar de compartilhar, sumiu o som, vocês podem me interromper, tá? Porque no momento da apresentação, eu não consigo mais ver o chat nem nada, porque ele toma a tela toda.

Bom, então para a gente iniciar, vamos falar sobre fisiologia renal. Vamos rever alguns conceitos, né, que são básicos. Deixa eu dar uma olhadinha aqui no chat. Tem alguma coisa? É, o zoom tá com algum problema hoje que eu não tô nem o chat conseguindo abrir. Tá, gente? Então pode me interromper se vocês precisarem falar alguma coisa, tiver alguma dúvida, quiser perguntar, fiquem à vontade. Tem alguma coisa acontecendo aqui hoje que tá dando ruim.

Bom, então para a gente relembrar algumas funções básicas, né? As funções renais: escritora, como eliminação de resíduos metabólicos; reguladora, também nessa questão de balanço hidroeletrolítico, regulação de equilíbrio ácido-base; conservação de nutrientes, gliconeogênese, né, em caso de jejum; interligados e também como funções endócrinas na síntese de calcitriol, na síntese também de renina e eritropoetina, que são aí um resumo, né, das principais funções renais.

Bom, para a gente lembrar algumas características anatômicas, né? A unidade funcional dos rins são os néfrons, né? Como a gente pode ver aqui o corte esquemático mostrando a região cortical, região medular, região de papila, região que compreende aqui a pelve, né, renal, com a parte do hilo, onde a gente tem aqui todo o sistema circulatório e também aqui a saída dos ureteres, né, para depois que ocorre todo um processo de ultrafiltração, né, gera urina que vai ser conduzida depois à bexiga através dos ureteres. Então esse é um corte esquemático, né, do rim.

Deixa eu pegar aqui uma contadora a laser, que fica mais fácil mostrar as estruturas. Então essa aqui é, esse é o corte esquemático: região cortical, região medular, região de papila, pelve renal, né? E aí a gente tem os cálices maiores e menores. Aqui no maior aumento, a gente consegue ver as estruturas, né, dos que compreendem os néfrons. Quem já vem com maior atenção nas próximas visuais, principalmente os glomérulos, né, onde vai acontecer todo o processo de filtração, reabsorção, secreção. Então a gente tem aqui a maior parte dos néfrons se concentram na região cortical, mas a gente também pode encontrar aqui alguns néfrons na região medular. E aí nós temos então a cápsula de Bowman, né, que circunda esse glomérulo e todo o processo aqui, né, dos vasos sanguíneos, dos coletores, as alças que vão fazer todo esse processo gerando o ultrafiltrado. Mas de uma maneira geral, né, a unidade funcional dos rins são os néfrons.

Então aqui a gente vai dar uma olhada, né, na estrutura propriamente dita do néfron. Então na região cortical, onde a gente tem os glomérulos, a cápsula glomerular. E aí nós temos também os túbulos, né, proximal, túbulo distal. Tem toda o corpúsculo renal. Nós temos aqui, ó, corpúsculo renal, temos o túbulo proximal, as alças, né, que compreendem aí o néfron. E aí a gente tem as alças descendente e ascendente dos coletores aqui já na região medular. E aí nós temos também os vasos, né, os vasos sanguíneos que vão atuar, né, em conjunto dos papilares aqui nessa região mais inferior, compreende aquela parte da papila renal, como a gente viu de vocês no slide anterior. Então a gente tem, né, região cortical e região justamedular, né, onde a gente encontra todos esses dutos e condutos aí para poder fazer parte aí do processo da ultrafiltração do plasma.

Mas mergulhando um pouco mais aqui nessa estrutura, a gente tem o glomérulo, que tem esse nome por conta de ser um enovelado. E então recebe esse nome por conta da sua estrutura, né, suas alças enoveladas umas entre as outras. E aí a gente tem então o que compreende o corpúsculo renal, tá relacionado ao glomérulo, cápsula de Bowman e espaço de Bowman, né? Então toda essa cápsula que vai recobrir o glomérulo e esse espaço entre a estrutura glomerular e a cápsula, que é o espaço de Bowman, que compreende aqui toda essa região de corpúsculo.

E aí então nós temos aqui as estruturas em suas divisões: então glomérulos, que são os capilares; o espaço de Bowman, entre a cápsula e o glomérulo; aí já temos aqui o túbulo renal, né, com o túbulo proximal, as alças de Henle com a sua porção descendente e ascendente, túbulo distal e os ductos coletores, que depois vai combinar na pelve, bexiga e aí todas as outras estruturas que compreendem esse sistema urinário. Então região cortical, região medular, né? Então a gente pode observar que na região medular, a gente tem uma predominância de determinadas estruturas como os túbulos proximais, alça descendente e ascendente. Nessa região, né, a gente tem um mecanismo de contracorrente que ocorre aí no processo de ultrafiltração. Depois tudo isso retorna para descer novamente nos dos coletores medulares até combinar aí na pelve renal.

Então a gente observa que todo esse ultrafiltrado ele tem várias estruturas para onde ele vai caminhar. E aí em cada estrutura dessa, a gente vai ter um processo acontecendo de reabsorção e secreção para gerar então depois o ultrafiltrado. Aqui no maior aumento, né, no esquema um pouco mais objetivo em relação à estrutura do néfron. Então nós temos aqui, né, tanto as saídas de artérias aferentes, eferentes, enfim, cápsula de Bowman, esse espaço aqui, o glomérulo na região mais central. E aí a gente tem então túbulo contorcido proximal, proximal ao glomérulo, né? Então ele faz todas essas estruturas, essas alças, esses loops, né, muitas vezes encontradas na literatura quando a gente tem aqui então o início do ramo descendente da alça. E aí então a gente começa a ter aqui a estrutura que a gente chama de alça de Henle, e compreende toda essa região de descendente, intermediária e ascendente, com o final da alça, túbulo contorcido distal em relação ao glomérulo e toda parte aqui descendente, depois do ducto coletor que vai combinar lá no cálice, na na pelve renal, para depois ureteres, bexiga, uretra, enfim, e ser excretado.

Bom, quando a gente fala da parte da circulação renal, né, obviamente que é um órgão bem com bastante aporte sanguíneo, obviamente, né? Por aqui vai passar por todo o processo de filtração do sangue, filtração, né, do plasma, geração aí do ultrafiltrado, que é a urina. Então a gente tem aqui várias estruturas que compreendem esse processo de circulação. Então nós temos as entradas, né, da artéria renal. A gente relembra lá na nossa aula de sistema circulatório, né, todo o processo de circulação do sangue até vir o arco da aorta, a aorta abdominal e depois as suas ramificações. A gente vai relembrar que a gente tem uma entrada de aproximadamente 25% aqui, né, de passagem. Esses 25%, a gente pensar que compreende 100% do ultrafiltrado, vai passar por toda as estruturas que nós já vimos anteriormente para poder retornar esse sangue aí, esse plasma para a circulação e todas as suas excretas serem retiradas aí, compreendendo então a formação da urina.

Então todo aquele sangue, né, circulando pelo organismo, essa artéria da aorta abdominal, obviamente, ela vai se ramificando até a gente chegar aqui na artéria renal. E aí nós temos, né, todas as outras ramificações: então segmentar, interlobar, arqueada, né? Aí a gente tem aqui, ó, interlobar, arqueada, depois ela passa para interlobular. A gente tá falando já mais profundo, né, já nos lóbulos mesmo, lá nos néfrons, na região cortical e também depois, obviamente, na região medular. Então a gente tem toda essa questão das estruturas que compreendem a circulação, tanto das artérias, obviamente, de entrada, como também das veias, né, já no processo de drenagem.

Então a gente tem aqui, né, arteríola eferente. Essa arteríola eferente, né, que já é a saída. A gente tem aferente com a entrada, né, do plasma do sangue no glomérulo, passando por todo aqueles túbulos. E aí depois nós temos a eferente que vai combinar depois nos capilares peritubulares e também na vasa recta. A gente já começa a aumentar um pouco mais o calibre, ver a artéria e veia interlobar e veia renal. Então todo esse, essa estrutura que compreende essa circulação renal, né, de aporte, de drenagem, aí de todos os seus produtos metabólicos.

Ainda dentro dessa questão da circulação, né? Então a região cortical e medular, como eu comentei com vocês, alguns néfrons podem penetrar de forma profunda na região medular, mas a sua grande maioria se concentra aqui na região cortical. E aí nós temos todos os capilares aferentes, eferentes, peritubulares e aí a gente continua aqui na região medular com os vasos do vasa recta. Toda aquela, todo o processo de circulação que compreende aí essa questão dos rins.

Como eu falei para vocês, né, toda aquelas passagens e a circulação por todos aqueles dutos de túbulos, a gente vai ter vários mecanismos acontecendo ali, né? Mecanismos em relação ao plasma que tá passando por um processo de filtração. Então a gente tem a filtração glomerular, né, que é esse fluxo de um plasma livre de proteínas que vai passar dos capilares glomerulares para a cápsula de Bowman. Então a gente tem a entrada, né, através da arteríola aferente, todo o processo de filtração que vai ocorrer aqui na região dos glomérulos. E aí nós temos, né, obviamente passagem por difusão aqui, né, pelos processos de mecanismo de transporte, todo o processo de filtração e também sair daqui pela arteríola eferente.

E aí nós temos aqui nesses capilares peritubulares todo um processo, né, de reabsorção e secreção para finalmente depois ser excretado, né? Então nós temos a filtração glomerular, a reabsorção tubular, né, onde a gente tem um transporte seletivo dessas moléculas entre esse lúmen dos túbulos renais para os capilares, a secreção, né, dos capilares peritubulares para o lúmen do túbulo renal. E aí finalmente a excreção, né, a eliminação de algumas substâncias aí através da formação da urina.

É importante a gente ter em mente, né, que essas estruturas elas vão efetuar essa troca, né, através de que? Do tamanho do peso molecular, né, da molécula que tá passando por um processo de reabsorção e secreção. Então não é tudo que passa, né, nesse processo de reabsorção, não é tudo que é secretado, nem excretado, obviamente. A gente tem situações onde a gente encontra presença de determinados metabólitos na urina e isso chama a nossa atenção, né? Principalmente um exemplo: moléculas de glicose, né? Elas têm um tamanho molecular, elas são pesadas, vamos dizer assim, então elas não são facilmente transportadas entre capilar peritubular e túbulo, lúmen do túbulo renal, né? Mas isso pode acontecer quando a gente tem o quê? Excede o limite máximo de concentração daquela molécula, né? Então a gente acaba tendo essa passagem.

Mas falando fisiologicamente, alguns pontos são observados, né, como o tamanho da molécula, peso da molécula, potencial aniônico, né? Toda essa questão de gradiente eletroquímico. Então a gente tem essas variações que ocorrem nesse processo de filtração, reabsorção e secreção aqui de determinadas moléculas, hormônios, enfim, íons também. Então todos, todas essas passagens elas são altamente reguladas aí pelos mecanismos, né, de filtração, absorção e secreção do plasma sanguíneo.

Então, como eu comentei, né, a intensidade com que essas substâncias são excretadas representa essa interação dos processos. Então quatro processos, né, podem ser classificados de forma geral: filtração glomerular, reabsorção, secreção e excreção, né? Então a gente tem uma troca entre os meios aqui, entre, né, o lúmen glomerular e esses capilares peritubulares. Obviamente, a gente continua aqui, né, descendo na estrutura, a gente vai chegar na alça de Henle, onde a gente também vai ter um mecanismo de contracorrente, onde em determinadas regiões, no ramo descendente ou ascendente, a gente vai ter diferença iônica entre esses compartimentos.

Mais uma vez, só para a gente deixar bem registrado, né? Então nós temos aqui a quantidade de entrada menos a quantidade que foi reabsorvida mais a quantidade que é secretada, que compreende então a quantidade excretada de soluto, né? Então todas aquelas passagens, filtração, reabsorção, secreção e excreção, nós vamos ter aqui alterações, né, em relação ao que é secretado, o que é reabsorvido e volta para a circulação. Algumas substâncias são livremente excretadas, outras são parcialmente excretadas e outras não são excretadas, né? Como, como eu comentei anteriormente.

Esse processo ele vai ser regulado, obviamente, de acordo com as necessidades corporais. E aí a gente pode pensar numa situação onde a gente tem uma tentativa de manutenção de um equilíbrio ácido-base, uma manutenção com relação a determinados hormônios, a determinados íons. Então, ora eu preciso excretar um pouco mais de sódio, ora eu preciso reter um pouco mais desse sódio no meu organismo. Então, de acordo com as necessidades corporais, de acordo com o metabolismo, né, daquele organismo no momento, essas esses processos de filtração, reabsorção e secreção, eles vão se alterar, tudo no intuito de manter um equilíbrio.

E aí a gente pensar no mecanismo de controle ácido-base, a gente tem que pensar também em outros sistemas também atuando nesse processo, né? Numa correção de quantidade de íons, de hidrogênio, bicarbonato, de CO2 circulando no organismo. Então a gente tem uma associação de sistemas. No caso dessa correção de mecanismo de ácido-base, a gente tem um sistema respiratório atuando em conjunto com o sistema renal, né? Todo numa questão de correção para manter esse equilíbrio do organismo. Porque a gente sabe que alterações muito bruscas com relação a mudanças de pH podem trazer alguns problemas para o nosso organismo, né? Como diminuição da ação enzimática, diminuição de alguns processos celulares importantes, até mesmo situações mais graves, né, que às vezes podem culminar até no óbito do indivíduo. Então esses mecanismos de correção ácido-base, eles são de fundamental importância para o organismo, assim como todos os outros nessa questão de manutenção de um equilíbrio.

E aí diante disso, o organismo ele vai se autorregular, né, nessa questão de excretar ou não determinada substâncias em situações específicas. E aí a gente tem, né, algumas substâncias como alguns catabólitos, xenobióticos, né, principalmente na metabolização de alguns fármacos. Então a gente tem substâncias que são totalmente excretadas. Já temos substâncias que podem ser parcialmente excretadas, né? No caso, água, alguns íons. E aí quando ela é parcialmente excretada, uma parte é absorvida pelos capilares peritubulares e outras serão excretadas. Já outras substâncias, elas não são excretadas em mecanismos fisiológicos normais, né, que a gente tá falando aqui, claro. Como eu já comentei com vocês, a gente tem algumas exceções, né, como presença de glicose na urina no caso de glicosúria, aminoácidos, né, derivados das proteínas. Então a gente pode encontrar. E aí isso é um sinal para a gente observar com mais atenção na conversa, de repente, com o paciente, alguma mudança no estilo de vida ou outros sintomas, de repente, podem acompanhar esse quadro e, obviamente, fazer essas outras solicitações de exames para poder complementar ainda mais e fechar, posteriormente, talvez um diagnóstico.

Então é importante a gente ter em mente esses mecanismos, né, do que de fato é excretado parcialmente ou não. E aí esses mecanismos a gente tem como avaliar através da administração de determinados compostos, né, que a gente sabe que são livremente excretados, até para dar uma ideia de como anda a taxa de filtração glomerular, que a gente vai ver um pouco mais para frente. Todo esse processo de filtração glomerular, ele tem como ser analisado e também calculado, né? Mas a gente vai ver aqui de modo geral como que essas, como que isso pode ser feito, mas não vamos entrar especificamente nessa questão dos cálculos.

Falando especificamente aqui, né, do ator principal do sistema renal, que são os glomérulos. Então a gente tem aqui aproximadamente 20 a 25% de aporte sanguíneo que vem em relação, em relação relacionado ao débito cardíaco, como eu comentei com vocês. E aí isso vai ser filtrado, né, numa velocidade onde a gente tem aproximadamente 1200 ml, né, tendo filtrado por minuto. Ou seja, ele trabalha constantemente, o tempo todo. E aí passando por todos esses processos que a gente já viu, né, todas essas, essas etapas de filtração, secreção e excreção. Então todo um ultrafiltrado vai passar por aqui, pelo menos, né? Então entra pela artéria, desculpa, entra pela arteríola aferente, passa por todo o processo de filtração, né, vai sair pela eferente. Aqui vamos lembrar que a gente vai ter os capilares peritubulares nessa região aqui, um pouco mais abaixo, e aqui a luz do túbulo glomerular, passando por todas aquelas etapas.

E aí a gente tem um volume de plasma que ele é filtrado, né? A gente tem um ritmo, né, ou uma taxa de filtração glomerular. Então a todo, a todo momento, né, a gente está recebendo entrada na dupla plasma sanguíneo, tudo menos. Então a gente tem aí aproximadamente 180 litros de plasma é filtrado por dia, né? Uma taxa de um filtrado de 125 ml aí por minuto. Então aproximadamente uma fração de 20%, né, uma fração de filtração. Então isso pode ser calculado. E aí mediante esses cálculos aí, os resultados analisados, a gente consegue inferir se o indivíduo ele tá com um déficit na filtração glomerular e aí investigar qual, qual motivo que isso pode estar acontecendo, né?

É importante de lembrar que mecanismos fisiológicos, nós temos liberação de prostaglandinas nesse sistema todo que vai fazer, obviamente, como que haja uma vasodilatação normal, né, desses capilares, desses vasos, de todas esse sistema circulatório de aporte renal. Alguns, alguns medicamentos, principalmente anti-inflamatórios não esteroides, né, que eles vão bloquear a ação dessas prostaglandinas, podem fazer com que haja uma vasoconstrição dessas arteríolas. Isso diminui a taxa de filtração glomerular. Ao utilizar anti-inflamatórios não esteroides, né, de forma descontrolada por muito tempo, a gente pode ter o início de uma lesão renal aguda, justamente pela diminuição dessa taxa de filtração provocada pela inibição das prostaglandinas que atuam de forma fisiológica nesse sistema. Então é sempre bom a gente conversar com os pacientes, né, na questão de investigar o uso indiscriminado de alguns medicamentos, porque a gente sabe, infelizmente, que a população se automedica, né, muitas vezes sem necessidade e que no futuro próximo, ou nem tanto, pode trazer aí alguns prejuízos para os sistemas aí do organismo.

E aí quando a gente pensa, né, em função renal, nós podemos ter aí vários problemas relacionados a essa questão. Então toda essa fração de filtração, se a gente lembrar daqueles 25% que vai vir da aorta abdominal e se ramificar para entrar nas artérias renais, então a gente vai ter um volume de plasma de 100% adentrando aí a arteríola aferente. De 100%, toda a passagem pelo glomérulo, né, aproximadamente 80%, onde a gente vai ter 20% desse volume que é filtrado. Todo o restante vai passar pelos capilares peritubulares. Como a gente vai ter uma taxa de absorção de aproximadamente 19%, e aí todo o restante vai retornar à circulação sistêmica. E aproximadamente 1% desse volume vai ser excretado para o meio externo através da formação da urina, né? Então a gente tem porções de filtração, porções não de, a fração de filtração de acordo com as porções nas regiões em relação à estrutura glomerular.

Nós temos aí algumas vantagens em relação a esses mecanismos de manipulação do plasma, né? Então a gente tem a permissão, né, permite essa filtração intensa e repetida, como a gente viu, 180 litros de plasma filtrado por dia. Nessa filtração intensa, a gente tem o quê? A remoção de forma rápida de produtos metabólicos, principalmente produtos que são indesejáveis ou pouco reabsorvidos e que eles dependem exclusivamente dessa filtração para ser eliminados, né? Então vale a gente relembrar toda essa questão da importância, né, da observação aí da saúde dos nossos rins, até para que para não ter um acúmulo de compostos tóxicos que podem vir a trazer prejuízos para a saúde.

Bom, então quando a gente fala de primeira etapa para formação da urina, está falando de um ultrafiltrado plasmático, né, que é um processo circulatório. E sendo circulatório, depende do que? De alguns fatores, como da permeabilidade dessas membranas. A gente vai ter características histológicas que permitem toda essa troca, né, entre o lúmen glomerular e capilar peritubular e capilares também, né? Toda essas estruturas. Então a gente tem condições específicas desse tecido que vão propiciar esse processo. Obviamente, também a gente tem a questão da pressão arterial que atua diretamente também nesse mecanismo e que está relacionado aos tônus das artérias com pressão, uma menor pressão. Então todos esses, esses itens, eles vão, eles vão facilitar, né, toda essa questão da circulação aí do plasma e a passagem de íons, de água, de moléculas através dessas estruturas.

E aí nós temos alguns fatores, né? Que a permeabilidade seletiva, que a gente tem uma característica de membrana plasmática dessas estruturas. Vamos relembrar, né, a estrutura da membrana plasmática. Então a gente tem aquele composto da bicamada lipídica, né, as moléculas anfipáticas, onde a gente tem, né, a questão de uma porção ser hidrofóbica e a outra ser hidrofílica. Isso também tá relacionado à permissão, né, da passagem de determinados compostos. Lembrem que a gente tem proteínas ancoradas nessa membrana que também vão facilitar a passagem, né, de moléculas. Então essa permeabilidade seletiva, que é uma característica de todas as membranas plasmáticas das células, é uma característica de barreira inicial dessa filtração glomerular.

Além disso, a gente tem também as pressões efetivas, né, da filtração que vão ocorrer nesses espaços entre glomérulo e cápsula de Bowman e capilar peritubular e por aí adiante. Então a gente fala da prioridade seletiva e está falando exatamente, né, daquele processo de transporte da substâncias. E aí a gente tem as proteínas, a gente tem as fenestras, né, dos capilares. Lembrem dos capilares fenestrados, onde a gente tem pequenos poros que permitem a passagem dessas estruturas. Então toda essa característica tecidual vai também facilitar essa filtração glomerular, né, que vão determinar também as características desse filtrado.

Como eu mostrei para você, como eu falei para vocês lá na nossa aula de circulação sanguínea, mostrei a característica de alguns vasos. Lembrem, endotélio fenestrado, a gente tem a presença de vários poros, como a gente pode observar aqui, né? E são esses poros que permitem a passagem de substâncias. Mas em contrapartida, obviamente, não permitem passagem de células sanguíneas, né? Só vai permitir aí a passagem de algumas estruturas. E aí, obviamente, na membrana plasmática, como eu comentei com vocês, a membrana basal com as suas estruturas específicas, né? Então a gente tem aqui, ó, o lúmen do capilar glomerular, as células endoteliais com seus poros, né, as fenestras, e a gente tem todas outras estruturas aqui. Então, o espaço urinário, os podócitos, né, que acompanham essa estrutura, todo um processo, né, que vão permitir a passagem. Então aqui uma filtração, células epiteliais, então todas essas estruturas vão trabalhar em conjunto para que ocorra essa filtração.

Aqui a gente tem uma fotomicrografia eletrônica, né, de um podócito mostrando os seus prolongamentos e os seus pedicelos, né, como também as fendas de filtração. Então a gente tem toda essa estrutura lá no glomérulo para que a gente possa, para que possa ocorrer todo esse mecanismo de filtração aí do plasma, gerando a urina.

Aqui um desenho esquemático mostrando um pouco melhor. Então a gente tem todo um epitélio ao redor dessas capilares, né, do glomérulo. Esses capilares, eles são modificados para formar esses podócitos. A gente tem aqui, né, uma fotomicrografia mostrando evidenciando ainda mais estruturas. Então arteríola aferente, entrada do plasma. Olha que as células ainda tem mais aqui os capilares glomerulares. Esses capilares glomerulares, né, eles são revestidos pela cápsula de Bowman, que é essa estrutura. Entre a cápsula e os glomérulos, nós temos o espaço, né, o espaço de Bowman. E aí nós temos também aqui nos capilares glomerulares os podócitos. Então nós temos para cá o túbulo proximal. A gente vai ter todos aqueles túbulos, né, proximal, distal. E aqui uma porção, né, do ramo ascendente da alça.

Dando uma ênfase maior, né, nos capilares glomerulares, a gente tem aqui o endotélio do capilar, os podócitos com seus poros, né, suas celestrações. E aí a gente tem os pedicelos desses podócitos, né, ao redor de cada capilar glomerular, que vai fazer o quê? Esses podócitos, eles vão deixar como se fossem fendas para que ocorra a filtração, obviamente. Aqui em maior aumento, onde a gente tem aqui os podócitos, né, os pedicelos desses podócitos, estruturas aqui na fotomicrografia, e a gente pode ver um pouco melhor os poros do endotélio, o lúmen do capilar. Então a gente tem a passagem do filtrado através desses poros endoteliais e também das fendas de filtração. Então entre um pedicelo e outro, né, que vai formar o podo como um todo, a gente tem aqui, né, uma fenda de filtração, um poro permitindo com que haja a passagem aí dessas, desse ultrafiltrado.

Tudo bem, gente? Vocês querem fazer alguma pergunta? Se alguém não tiver entendido alguma coisa, fiquem à vontade para interromper. Só para a gente dar mais uma ênfase aqui na região glomerular, até porque a estrutura renal, né, tá relacionada à estrutura do néfron, o foco principal são os glomérulos. Então a gente vai dar uma ênfase maior aqui nesse processo, nessas estruturas. E aqui vendo maior aumento, né, os podócitos com todos os seus penetrações, né, todas as os poros para poder passar o ultrafiltrado e todo esse aparato jusso, tanto dessa região de arteríolas, de túbulos distais, como também região do corpúsculo renal, que compreende glomérulo, cápsula, espaço de Bowman, enfim.

Lembro que eu comentei com vocês que o transporte também vai estar relacionado às características aniônicas, né? E essa questão da, de toda a composição do, da molécula também com essas características em relação às cargas moleculares, né? Então cargas negativas, cargas positivas, essa barreira elétrica também vai fazer com que haja passagem de determinadas ou não, né? Então ele com proteínas com carga negativa na membrana basal, ou seja, macromoléculas negativas, por conta dessa característica iônica, né, e ter essa carga mais negativa, elas acabam sendo repelidas, né? O que faz com que determinadas estruturas não sejam encontradas no ultrafiltrado plasmático, né? Não sejam excretadas, sejam depois reabsorvidas e voltem para a circulação sistêmica, né? E aí, obviamente, a barreira elétrica quando a gente está falando de pequenos solutos, ela não tem grandes efeitos neles, acabam atravessando essa barreira. Mas moléculas com uma carga negativa um pouco maior, com um peso molecular um pouco maior, acabam sendo repelidas nesse processo de passagem entre uma estrutura e outra.

E aí então, um outro fator que vai determinar são as forças que vão, que atuam como forças propulsoras, né, que vão determinar o fluxo desse fluido através desses capilares, que são as diferenças entre as pressões, tanto do glomérulo quanto do espaço dessa cápsula de Bowman. Então essa diferença de pressão também vai determinar aí a taxa, né, de filtração, o fluxo desse fluido que a gente consegue ter aí nessas estruturas. Então se a gente relembrar, né, todo o processo de filtração, ele depende de pressões que são exercidas, né? Então uma pressão hidrostática, uma pressão osmótica, tudo isso vai influenciar numa taxa final de filtração glomerular. Então a gente tem momentos, né, situações em relação a essa pressão que vão favorecer ou se opor a esses mecanismos de pressão que faz com que essa diferença, né, dessas pressão hidrostática e osmótica, com que determinadas estruturas passem ou não, né, entre a cápsula de, entre a filtração dessa parte do glomérulo quanto entre os túbulos peritubulares, né?

Então a hidrostática no capilar glomerular, ela vai favorecer a filtração e é igual à pressão sanguínea nos capilares. Já a pressão hidrostática na cápsula de Bowman, ela se opõe à filtração, justamente para que mantenha todo esse, todo esse filtrado plasmático naquela região para que ele possa dar continuidade ao seu processo de filtração e passar aquelas questões de reabsorção e secreção, enfim. Então essas diferenças de pressão facilitam também esse processo de filtração glomerular. E aí, como a gente pode ver, né, elas são determinantes, né? Então a gente tem diferenças que vão fazer com que haja um equilíbrio entre essas, esse, essa passagem de determinadas moléculas ou não na luz do capilar e obviamente fazendo com que todo esse processo de continuidade aí na filtração desse plasma.

Então a gente tem, né, a questão da permeabilidade com relação à área da superfície, né? Então a gente observa quanto maior essa pressão efetiva, a gente vai ter, obviamente, uma área, né, relacionada a essa taxa de filtração glomerular. Mais uma vez, isso dá para ser calculado, né? Muitas vezes nas próprias solicitações em outros exames, enfim, isso pode ser avaliado justamente para observar também, junto com outras questões, como que estão aí as funções renais, as estruturas.

Então quando a gente tem, né, esse mudança de gradiente de pressão nesses vasos, né, em relação a toda a estrutura renal, a gente pode observar aqui a pressão com relação à estrutura. Então artérias renais, arteríolas aferentes, capilares glomerulares, arteríolas eferentes, capilares peritubulares, veias interlobares e veias renais. A gente observa que essa pressão ela tende a diminuir, né? Então a gente tem sítios aqui onde a gente tem uma maior resistência vascular, né? Então a localização desses capilares, né, entre essas regiões de mudanças de pressão, né, onde tem regiões mais resistentes, regiões onde não tão. A resistência é um modo primário da regulação dessa filtração glomerular, né? Então além dessa gradiente de pressão, a gente também tem toda aquela da própria estrutura da permeabilidade seletiva. Então esses dois itens são de fundamental importância para que ocorra toda essa regulação na filtração glomerular, bem como também uma manutenção dessa taxa de filtração glomerular, né?

Então essas pressões, né, do capilar, essa pressão da elevação na pressão desses capilares glomerulares, assim como a redução dessa resistência em determinadas regiões, vai fazer com que ocorra todo esse processo aí também de filtração glomerular. E aí, como a gente falou das mudanças, né, onde a gente tem determinadas mudanças dessas nessa pressão, né, a gente tem então a pressão da cápsula glomerular, ela vai depender da pressão arterial e também da variação de resistência entre as arteríolas aferentes e eferentes, né? Então, como a gente pode observar aqui, arteríola aferente, glomérulo e eferente, a gente tem mudanças, né? Então, se eu tenho uma diminuição nessa pressão, eu vou ter uma diminuição na taxa de filtração glomerular e, obviamente, uma diminuição do meu fluxo sanguíneo renal. Um aumento na pressão da cápsula glomerular, né, a gente vai ter então a diminuição na taxa de filtração glomerular. Mas em contrapartida, se eu tiver uma diminuição de resistência aqui na parte da arteríola eferente, vou ter uma diminuição no fluxo sanguíneo renal. E assim, de acordo com cada mudança, né, em relação à pressão e a variação da resistência, vou ter modificações aqui em relação à taxa de filtração e também a taxa de fluxo sanguíneo renal acontecendo nessas estruturas, né?

Então, tanto fluxo quanto taxa de filtração, eles podem ser alterados de acordo com a pressão arterial do indivíduo e a variação da resistência, né, dessas arteríolas. Então, tanto uma questão de diminuição da taxa quanto aumento da taxa de filtração glomerular está relacionada à constrição ou vasodilatação de determinadas dessas estruturas específicas, né, tanto da arteríola aferente quanto da arteríola eferente, né? Então a gente tem uma regulação fisiológica muito importante, né, no ajuste desses calibres dessas arteríolas, que obviamente essas mudanças, essas oscilações, né, de calibre, ela vai regular diretamente a pressão, né, da cápsula glomerular e, consequentemente, a taxa de filtração glomerular. Então é por isso que é importante a gente ter atenção à pressão, né, as variações de pressão do indivíduo, uso de determinados medicamentos que podem vasodilatar ou fazer uma vasoconstrição atuando nessas estruturas, né? Porque a gente vai ter modificações nesse fluxo sanguíneo renal, modificações nessa taxa de filtração glomerular que podem trazer resultados, né, importantes aí na saúde do indivíduo como um todo.

E aí então a gente tem alguns mecanismos de autorregulação, né, que são considerados mecanismos intrínsecos e que vão atuar nessa taxa de filtração glomerular. Então a gente tem, né, a hipótese que é chamada de hipótese miogênica, onde a gente tem um aumento na pressão arterial, né? E aí esse aumento na pressão arterial, a gente vai ter um estiramento do músculo liso arterial, que vai aumentar a constrição, que vai aumentar a resistência. E quando a gente fala especificamente da região medular, isso vai levar a uma diminuição da pressão do capilar glomerular, que vai reagir com feedback negativo, fazendo com que haja um aumento nessa pressão para que a gente tenha um resultado de aumento de filtração glomerular e aumento de taxa dessa filtração, né? Então todo esse aumento na pressão arterial leva, né, à contração reflexa dessa arteríola aferente por conta de um estiramento de músculo, que vai fazer então com que haja uma abertura dos canais, né, de cátion com influxo de cálcio para que haja todo o processo de autorregulação, né? Então, se eu tenho um aumento da minha pressão arterial, eu tenho que aumentar a minha taxa de filtração glomerular para que haja um equilíbrio, né?

Importante a gente lembrar de todo um mecanismo relacionado a esses sistemas, né, para regular a pressão arterial do indivíduo. Então a gente tem, né, esse feedback que vai atuar em todo esse processo, né, de autorregulação. Então quando a gente tem alterações, né, de fluxo, de composição do líquido tubular em função de uma mudança na taxa de filtração glomerular, a gente vai ter todo um mecanismo aí desencadeando a secreção de determinadas substâncias que vão fazer com que haja uma alteração nesse calibre dessa arteríola, né, fazendo com que essa taxa de ultrafiltração aumente ou diminua, né, no sentido de regular esse organismo numa mudança de pressão arterial, né? Então, para que haja essa mudança, a gente vai ter, obviamente, alteração nas concentrações de íons. Lembrem lá na nossa aula de circulação, de fisiologia do sistema circulatório, onde a gente tinha aquele potencial de ação, né, na membrana através da mudança iônica, né? Então liberação de cálcio, liberação de sódio, depois liberação de potássio. Então essa mudança, né, faz com que haja essa variação em relação à vasodilatação e vasoconstrição, tudo numa questão de regular esses mecanismos.

Então a gente tem, né, pegando o exemplo, né, de uma taxa de filtração glomerular que precisa ser aumentada. Então a gente tem um fluxo ao longo, ao longo desse túbulo que vai aumentar. Esse fluxo aumentado vai passar pela mácula densa, né, uma estrutura aqui do corpúsculo glomerular, que vai fazer com que dispare um sinal, né, de substâncias para que elas se difundam ali da mácula densa para a arteríola aferente. E isso é um sinal para que aquela arteríola aferente, ela entra num processo de vasoconstrição. Essa vasoconstrição vai fazer com que haja uma resistência, né, maior. Ou seja, aumenta a resistência da arteríola aferente. E aí então essa pressão hidrostática no glomérulo, ela vai diminuir justamente, e essa taxa de filtração glomerular, ela finalmente também vai diminuir, né? Então todo o mecanismo que ocorre auto-regulando, né?

E aí a gente tem a liberação de determinadas moléculas sinalizadoras, a recepção dessa molécula sinalizadora por proteínas ancoradas na membrana que vão desencadear todo esse processo, né? Então, ora fazendo com que haja vasodilatação, ora fazendo com que haja vasoconstrição, tudo isso regulando a taxa de filtração e o fluxo sanguíneo. Então, de modo geral, essas variações quando elas ultrapassam esses limites de mecanismo de autorregulação, esse grau de constrição, ele vai, pode variar por outros mecanismos. Até então a gente falou dos intrínsecos, né? Mas a gente também tem os extrínsecos, que aí está relacionado ao quê? À liberação de hormônios e inervação simpática, né? Outros mecanismos de feedback que podem atuar de forma externa, vamos dizer assim, a todo esse mecanismo de autorregulação e que vai também trabalhar no sentido de tentar dar, fazer com que haja um equilíbrio nessa questão de excreção ou reabsorção de determinados compostos. Toda essa variação para que esse, para que essa taxa de filtração glomerular, ela ocorra dentro, dentro de um padrão equilibrado, né, dentro do padrão de normalidade.

E aí quando a gente fala, né, dessa questão das inervações e também de hormônios, a gente tem então o sistema nervoso simpático, que vai atuar, né, liberando determinada substâncias para que haja constrição das arteríolas, fazendo com que haja uma diminuição de fluxo, de taxa e, obviamente, também trabalhando com aumento a liberação de renina. E a gente vai entrar no mecanismo hormonal que a gente conhece como sistema renina-angiotensina-aldosterona, né, que vai passar por todo um processo de vasoconstrição para que haja uma redução do fluxo sanguíneo. Obviamente, reduzindo esse fluxo sanguíneo, a gente tem uma mudança na taxa de filtração glomerular. Outros hormônios sendo liberados que vão combinar com vasoconstrição, outros sendo liberados para que haja uma vasodilatação e inibir, né, determinados hormônios. Então todo o mecanismo atuando, né, no feedback no sentido de fazer com que haja uma manutenção desses mecanismos.

E aí a gente tem, né, obviamente associado também a questão de volemia, né? Ou seja, volume desses líquidos, né? Não só também a questão relacionada a processos hemorrágicos, mas também a questão de níveis de hidratação, de volume no organismo daquele indivíduo. Então a gente tem essas características tanto de hemorragia quanto de volume de líquidos corporais. E a gente está falando quem chama, né, de "like" e "leque". Então, quanto aquele organismo está numa hidratação, no volume adequado, e a gente vai ter, obviamente, esses mecanismos fazendo com que haja essa regulação, né? Então uma diminuição no volume sanguíneo, feedback para que diminua a perda de líquido do organismo. Obviamente, vai ter todo um mecanismo sendo desencadeado, né, com uma diminuição da pressão, ativação de barorreceptores, né, fazendo com que haja ativação de mecanismos específicos.

Então pensando nessa questão de volume sanguíneo diminuído, então a gente vai ter uma inibição de determinados hormônios e a liberação de outros para ativar, como exemplo, um mecanismo da sede, para que a gente ingira, né, água, para que a gente tente regular esse volume no organismo, justamente para que a gente tenha um funcionamento melhor desses sistemas. E aí a gente tem feedbacks negativos que vão atuar fazendo com que haja diminuição da perda desse líquido, obviamente, com efeitos diretos no sentido de diminuir a taxa de filtração glomerular, diminuir o fluxo urinário, né? E a gente pensar que na diminuição do volume, diminuição da pressão, quando a gente está falando em relação a débito, desculpa, a débito cardíaco, a gente vai ter uma diminuição, né? Tudo isso trabalhando em função de manutenção desse organismo.

E aí chegando lá nos rins, né? Então ativação desses barorreceptores, um aumento de atividade simpática que vai fazer com que haja uma vasoconstrição dessas arteríolas, justamente para culminar no produto final que diminui a taxa de filtração, diminui o fluxo urinário, diminui a perda de líquido. Já está com volume baixo, se ele continuar perdendo esses líquidos, obviamente ele vai chegar no nível, pode chegar no nível de desidratação muito significativo. Então o organismo ele precisa desses feedbacks para que haja a tentativa de uma regulação com relação à reabsorção tubular. A gente vai ter o movimento aí das de água e de solutos em relação a esses túbulos, né? E a volta desses, desse, dessa água, desses solutos aí para o plasma.

Antes de eu entrar nessa questão da reabsorção tubular, deixa eu interromper aqui. Tudo bem, pessoal? Alguém quer fazer uma pergunta? Ficou com dúvida em alguma parte específica? Fiquem à vontade, tá, para vocês fazerem as observações de vocês. Vou voltar então para nossa tela.

Bom, então falando sobre essa questão, né, da reabsorção tubular, já saímos do glomérulo, né? Lembra lá daqueles dos tubos contorcidos proximais e depois distais, né? Então algumas substâncias são 100% reabsorvidas, outras vão ter a sua taxa de reabsorção variada aí de acordo com as necessidades do organismo e de acordo com a concentração dessa substâncias aí no plasma. É um exemplo só de potássio, tá? Então a gente tem aqui as taxas de filtração e reabsorção com relação a algumas substâncias, né? Então a água, glicose, ureia, sódio, potássio, cálcio, cloro e bicarbonato. Então a gente pode observar, né, a porcentagem, né, de filtração e reabsorção. A gente tem variações com relação a essas substâncias e isso vai estar relacionado aí às necessidades fisiológicas.

Então todo um processo de reabsorção tubular vai estar relacionado, lembrem, a estrutura da membrana, né, a permeabilidade seletiva e a característica de gradiente eletroquímico e característica iônica dessa substâncias. Então a gente tem a

Luz né, dos capilares do volume. E a gente tem aqui os capilares peritubulares, né? E esse espaço peritubular, onde ele vai fazer essa troca, né? Onde a gente tem aqui, em maior aumento, todo o lúmen, né? Aí a gente tem os tubos epiteliais, as células, a membrana, né, dessa célula e o espaço peritubular. Então, esse espaço entre o lúmen e os capilares. E aí, lembre lá do endotélio fenestrado, onde a gente tem aqueles poros que vão permitir com que haja a passagem dessas moléculas, dessas substâncias para serem reabsorvidas. Então, toda a estrutura desse tecido, ele é propício para permitir essa troca.

E aí, a gente tem aqui, né? A gente tá falando de estruturas de membrana, a gente vai ter aqueles processos de mecanismo de transporte, né? Mecanismo ativo e passivo. E a gente relembrar lá dos mecanismos. É o transporte ativo, a gente tem a utilização de moléculas de ATP, que vão passar por uma quebra, liberar uma molécula de fósforo, né, que é uma molécula energética, e passar então de ATP para uma ADP, né? Ou seja, de trifosfato de adenosina, justamente para que essa, essa, esse soluto, essa substância possa atravessar, né? Ela não atravessa livremente a estrutura da membrana, ela precisa de uma ajuda para poder fazer esse transporte.

Então, a gente tem os mecanismos ativos de movimentação, né? Tanto com transporte ativo primário e secundário, como também a gente tem um mecanismo de transporte passivo, né? Que tá relacionada à diferença de concentração. Então, lembra lá do processo de osmose, né? A gente tem, além do processo de osmose, a gente tem a difusão simples, difusão facilitada. Tá tudo isso relacionado à estrutura da membrana, a presença de proteínas ancoradas nessa membrana, que vão facilitar essa passagem, né?

Então, a gente tem o lúmen do glomérulo no processo de filtração e aí, parcelas tubulares fazendo nessa passagem, essa reação para os capilares peritubulares, que depois vão voltar aí para a circulação sistêmica, e outras moléculas sendo excretadas. Então, quando a gente fala de difusão simples, facilitada, a gente está falando em relação à movimentação das moléculas, né, do soluto. E quando a gente tá falando de osmose, a gente está falando da passagem de água, né? Que são situações diferentes.

Então, nesse processo de reabsorção tubular, a gente tem todo aquele transporte celular ocorrendo aqui, né? Todos os mecanismos de transporte ativo, passivo, e aí passivo, simples, facilitada através de proteínas, diferença de potencial elétrico, passagem de água. Então, todos eles reunidos aí para que haja a reabsorção adequada de íons, de substâncias, enfim, para o organismo. E o restante sendo excretado.

Com relação ao transporte máximo, eu já comentei com vocês lá no início, nos slides anteriores, que algumas substâncias elas não são excretadas, elas são 100% reabsorvidas. Mas muitas vezes, a gente pode ter aí uma questão de alta concentração, né, daquele, daquele, daquela molécula. No caso, um exemplo clássico, né, a glicose, que ela é 100% reabsorvida. Mas em casos onde a gente tem uma quantidade acima, né, dos níveis de reabsorção, a gente pode encontrar então essa, essa molécula sendo excretada, né?

Então, a gente tem o que a gente chama de transporte máximo para substâncias que são reabsorvidas ou secretadas por proteínas carreadoras, bombas, enfim. E aí, esse limite, ele vai se dar de acordo com a maturação desse mecanismo de transporte em relação à quantidade de soluto. Então, quando a gente excede essa capacidade, a gente tem a liberação dessa substância na, no produto de excreção, né?

Então, como a gente observa aqui, né, a absorção da glicose, ela tem um limite de acordo com a concentração plasmática, né? Então, quando a gente passa, excede esse limite, né? Ou seja, a glicose, ela é 100% reabsorvida no túbulo contorcido proximal. Quando a gente excede essa capacidade, esse transporte máximo, a gente começa a ter então excreção dessa glicose na urina, né? A presença de glicose na urina, que é o que a gente conhece como glicosúria, né?

Então, um transporte mais... Vamos ver o que tem lá. Glicose presente na urina, você já infere, né? Que esse indivíduo tá atingindo o transporte máximo de glicose ali, né? No mecanismo de reabsorção, alguma coisa está acontecendo, tem que ser avaliada.

Então, secreção tubular, que é o movimento dessa água, desse soluto, né? Do plasma dos capilares tubulares para o lúmen dos néfrons, né? Então, relembrar glomérulo. Aí a gente tem aqui, ó, um, dois, três, quatro. Então, reabsorção ativa, né? Lembra que a gente viu todos os mecanismos de transporte? Agora ocorre nesse momento de ATP, liberando energia. Depois, nós temos uma reabsorção passiva, né? Que vai ocorrer aqui de acordo com o gradiente de membrana, potencial de membrana, estrutura da membrana. Aqui, nessa secreção transcelular ativa, ou seja, voltando aqui para o túbulo, para o túbulo do glomérulo. E aí, a gente tem então a secreção celular passiva e ativa ocorrendo.

Então, todos esses processos vão ocorrer exatamente nessa região, né? Nesse, nesse, nessa passagem dessas substâncias de acordo com as suas características. Então, a gente tem, né, no lúmen da excreção, essa intensidade com que essas substâncias elas são secretadas na urina, né? Vai representar a interação entre esses processos de manipulação desse plasma. Então, a gente fala de excreção, a gente está falando do quê? De um processo de filtração, onde eu tive uma reabsorção e uma secreção, né? Determinados compostos.

Então, ela envolve a eliminação do soluto e de água, né? Do corpo de uma forma controlada, sobre a forma de urina. E a taxa, e essa parte... Desculpa, gente. Essa taxa de excreção, ela tem efeito direto sobre o volume e a composição desse plasma, né? Então, a gente pode observar aqui, a gente tem várias ações com relação à quantidade, né, de água, a quantidade dessas moléculas. Então, a gente tem que observar também essa questão da osmolaridade, que interfere diretamente nesses mecanismos de reabsorção e secreção. Tudo isso depois vai combinar então na formação da urina.

E aí, a gente tem, a gente pode ter uma urina mais concentrada, uma urina mais diluída, né? Essa variação, além de estar relacionada com a questão do volume da volemia, né, do indivíduo, do nível de hidratação, a gente também tem que relembrar aquelas questões com relação à alimentação, a metabolização de alguns fármacos. Então, tudo isso pode alterar essa composição da formação da urina, gerando uma urina mais concentrada ou menos concentrada. Daí, relembrar que a gente tem aqueles mecanismos de correção com relação ao equilíbrio ácido-base, né? E a gente vai ter variações na concentração aí de hidrogênio, de bicarbonato, né? Tudo, todos esses mecanismos vão atuar em conjunto para fazer a manutenção, para manter um equilíbrio, né, do organismo.

E aí, a gente tem, depois da formação da urina, né? Todos os processos de filtração plasmática, formação do ultrafiltrado. Uma parte volta para a circulação sistêmica e outra vai ser formar a urina, né? Que vai ser conduzida pelos ureteres. E aí, a gente tem dois ureteres, né? Um de cada rim, que vão formar o que a gente chama depois de trígono vesical, onde a gente tem aqui na bexiga, né? Eu gosto dos ureteres e depois o que transforma um triângulo invertido. E aí, então, nós temos aqui a ação de mecanismos específicos, né? Os fatores específicos dessa região, como também controle do nosso sistema nervoso.

Então, a gente tem controle parassimpático, simpático, controle somático, né? Que vão, eh, relaxando ou contraindo esfíncteres, né? Então, a gente tem um esfíncter interno da uretra e o esfíncter externo. Obviamente, a gente tem um controle, né? Ou seja, ele é voluntário e outros não. E aí, a gente tem então um aumento no volume da bexiga, faz com que haja expansão dessa parede. E a expansão da parede da bexiga vai levar à ativação de receptores aí relacionados ao estiramento desse tecido. Esse a ativação desses receptores vai fazer com que haja então todo um mecanismo, né, do nosso sistema nervoso aqui em relação à medula espinhal sendo ativado, e a gente vai ter relaxamento, contra relaxamento uretral interno, contração, né, do músculo detrusor, relaxamento esfíncter uretral externo. E aí, essas variações, né? Então, relaxamento esfíncter uretral interno, abertura desse esfíncter interno, a gente vai ter o estímulo da micção, né?

Então, a gente tem um estímulo inicial, uma resposta fisiológica que vai resultar, obviamente, na micção, né? Então, esse relaxamento, né, dos esfíncteres vai permitir a abertura, obviamente, para que a gente tenha um reflexo da micção, né? E o esvaziamento aí da bexiga. Lembrando que isso também tem um limite máximo, né? Que você ainda consegue ter um autocontrole, mas isso também tem, assim como algumas moléculas têm transporte máximo, com reflexo da micção e o controle, né, desses esfíncteres externos, também tem um limite até que a urina seja liberada.

Bom, a gente falou de toda essa questão, né, de filtração, tudo. E aí, então, é importante a gente ter em mente o balanço de sódio, né? A gente lembrar, o sódio, ele vai determinar o volume do líquido extracelular. Lembra que eu comentei do líquido, né? Que estão associados de um modo geral também à volemia do indivíduo. Então, o balanço de sódio é importante justamente porque ele determina o volume do líquido extracelular, do volume sanguíneo e, consequentemente, da pressão arterial. Além do que, né, o sódio, ele é fundamental para a função excitatória da célula. E a gente vai lembrar de potencial de ação, né? Potencial de membrana, onde a gente tem a bomba sódio-potássio, que vai fazer com que sódio entre, potássio saia, e essa mudança, né, iônica, faz com que a célula tenha potencial de ação. Então, o sódio, ele é fundamental aí para a regulação dos mecanismos fisiológicos, né? Para os mecanismos metabólicos também do organismo.

E aí, a gente já tem um equilíbrio, né? Entre essa ingesta de sódio, essa excreção de sódio, e os rins, eles vão atuar exatamente nesse também nesse processo de manutenção desse balanço, né? Então, quando o corpo tiver necessitando de sódio, ele vai diminuir a excreção de sódio, fazendo com que haja uma reabsorção a mais, né, do sódio lá nos túbulos, na alça de Henle também, né? Para que o organismo tenha esse sódio no organismo. Em contrapartida, quando a gente está com nível de sódio acima, o organismo vai fazer, os rins vai fazer com que ele seja mais excretado. Bem como também a gente vai ter aquele outros mecanismos intrínsecos e extrínsecos que vão ativar, né, por feedback, outros mecanismos como mecanismo da sede, por a gente ter osmorreceptores, né, no nosso cérebro, onde vai fazer com que, quando a gente tem uma quantidade de sódio elevada no nosso organismo, essas células elas meio que murcham, né, vamos dizer assim, elas diminuem o seu volume por conta da saída de água, né, do seu espaço intracelular, do espaço extra. E aí, essa diminuição do volume dessas células ativam o mecanismo, né, de indução da sede, fazendo com que o indivíduo ingira mais água, dentre outras respostas fisiológicas que vão acontecer aí no organismo.

Então, esse balanço de sódio, ele é muito importante, que vai determinar aí, né, pressão arterial, como eles estão vendo, o volume das células, o nível de hidratação aí do indivíduo, né? E aí, a gente tem o processamento do sódio, ele ocorre de formas diferentes aí ao longo do néfron, né? Então, a gente vai ter regiões onde ele é livremente filtrado, sofre reabsorção, mas não é secretado. Ele vai ser regulado, porque regulado pela reabsorção. Então, a gente tem lá o glomérulo, os túbulos contorcidos proximais, alça de Henle, né, nas suas porções descendentes e ascendentes. Então, a gente pode observar que a gente tem diferenças na reabsorção em relação à quantidade, né? Então, 67% no túbulo proximal, 5% no ramo ascendente de Henle, 3% aqui nos ductos coletores e 25% aí na alça de Henle, né? A gente tem um mecanismo de contracorrente que ocorre aqui junto com os capilares. Então, a regulação dele se dá por reabsorção de acordo com a necessidade do organismo. E aí, a gente vai ter a excreção de acordo também com essas necessidades, né? Então, hora excretando mais, hora excretando menos, tudo no intuito de manter esse gradiente eletroquímico no organismo.

E aí, então, a gente tem, né? O início, o processamento desse sódio, que vai se dar no início e meio, né? Mais ou menos ali do túbulo contorcido proximal. Então, de acordo com essa carga aniônica, com o gradiente eletroquímico desses íons, então, a gente vai ter então a entrada ou saída no sentido de reabsorção ou não. E a gente tem variações nessas, nessa reabsorção ao longo das estruturas, como a gente viu aqui, né? Então, obviamente, diferença de reabsorção em cada, cada parte. Então, a gente tem aqui um início e meio do túbulo contorcido proximal e, como a gente pode ver, é onde a gente vai ter a maior taxa de reabsorção aqui do sódio. E aí, conforme vai caminhando aí nas estruturas, a gente vai tendo uma maior ou menor, né, taxa de absorção.

E aí, não somente de sódio, né? Estamos falando do sódio especificamente, mas não somente do sódio, a gente também vai ter outros íons e outras substâncias sendo reabsorvidas aí nessas estruturas. Então, a gente vai ter reabsorção de cátions como potássio, cálcio, magnésio, cloro, água também, de acordo com essas estruturas, tá? E aí, a porção ascendente, né? A região mais espessa, onde a gente vai ter aí a absorção também. E é importante a gente ter em mente essas estruturas e esses processos de reabsorção para a gente entender muitas vezes como que funciona alguns remédios, né? Principalmente no caso aí, no caso, eu tô falando especificamente de diuréticos, né? A gente tem tipos diferentes de diuréticos que vão atuar em regiões específicas desse, desse mecanismo, né? Então, a gente tem os diuréticos de alça, que obviamente vão atuar na região da alça de Henle, né? Então, fazendo com que haja uma reabsorção desses íons de acordo para manter um equilíbrio do organismo. Então, é importante a gente ter em mente onde, como que ocorre essas estruturas para a gente fazer a relação, de repente, com algum medicamento que o paciente esteja utilizando, né?

Então, os diuréticos de alça, eles vão inibir os sítios de cloro, né? Então, a gente vai ter aqui uma inibição e aí esses íons, eles não vão ser absorvidos, né? Vão ser muitas vezes aí excretados. Temos também lá na região do túbulo contorcido distal, né? Então, entrada, saída de cloro, sódio, potássio. E aí, a gente também tem diuréticos específicos que vão atuar nessas regiões. E nos ductos coletores, que já é aquela posição mais final, onde a gente vai depois cair, né, lá no na parte do seio renal, onde a gente vai ter depois o início ali dos ureteres, né? Então, do ducto coletor, finalizar naquela região do seio renal, onde a gente tem os outros... Acabei de falar, já esqueci do negócio. Os ductos coletores e os ureteres, e vai conduzir aí a urina depois para a bexiga, né? Então, a gente tem diferença também aí nesses processos de difusão, de transporte ativo, de íons intracelulares em relação à membrana, né? E aí, esses ductos vão atuar também nesses canais, né, de sódio-potássio. E aí, a gente tem, no caso, diuréticos que são poupadores de potássio, eles vão, que inibir o canal de sódio, né? Ou minimizar a função da aldosterona também.

Com relação a essa regulação do balanço de sódio, nós temos fatores determinantes, né? Que é o volume do líquido, do volume do líquido extracelular, né? A massa corporal aí, né, do indivíduo, e a quantidade de sódio nesse indivíduo, fazendo com que esse volume, pressão arterial, seja mantido. E aí, um parâmetro que vai regular, como eu já comentei, é a volemia, né? A gente vai ter aqueles feedbacks que vão atuar nesse sistema, como os vários reflexos, sistemas diuréticos e natriuréticos, fazendo com que haja absorção ou excreção desse sódio, bem como também ativando outros mecanismos de feedback para manter um equilíbrio volêmico desse indivíduo, né? Então, a gente tem uma diferença, né? Sódio excretado é igual a sódio filtrado menos o sódio reabsorvido, e faz com que a gente tenha esse, mantenha esse balanço hidroeletrolítico aí do sódio.

Bom, então, a expansão ou a retração desse volume, né? Ele vai sinalizar para os rins para que ele aumente ou diminua a taxa de excreção desse sódio, né? Então, uma regulação desse balanço, então, deixando na questão de deficiência, déficit de sódio, como num excesso de sódio, né? Então, se a gente tem um déficit de sódio, uma queda na osmolaridade, a gente vai ter então o quê? Todo um volume, uma pressão sanguínea desse plasma que é alterado, né? E aí, a gente tem a liberação ou não, né, de ADH, no caso, vasopressina, também a literatura traz com esse nome, então vocês podem encontrar tanto como ADH, que é o hormônio antidiurético, como também vasopressina, né? E aí, ativando então a liberação de renina, que vai levar à liberação de angiotensina II, que vai ativar mecanismos aí, né, de sede, bem como também liberação de aldosterona, para que haja uma reabsorção desse sódio, né? E uma diminuição da excreção de sódio na urina.

Já no caso de excesso, né? Ou seja, também vai levar uma mudança, alteração na osmolaridade, liberação aí, né, inibição de liberação de ADH, para que haja uma retenção de água para esse plasma, e essa, essa pressão sanguínea, nesse volume, eles sejam mantidos. E aí, a gente vai ter então, não ocorre liberação, né, determinados hormônios para que a gente tenha um balanço, né, desse, desse sódio no organismo, né? Então, tanto ADH quanto excesso vão ativar mecanismos distintos para que haja a reabsorção ou um aumento na excreção aí do sódio na urina.

Então, a gente pode observar que a gente tem um quadro esquemático, né, que vai mostrar justamente essa questão do aumento da retenção do sódio, que nós, no intuito de corrigir essa queda de um volume circulatório, né? Então, a gente tem aqui um volume circulatório, diminuição desse volume, vai ativar aqueles mecanismos, né, dos barorreceptores renais, para que haja uma diminuição aí da taxa de filtração e uma maior absorção aí do sódio. Em todo ativação do aparelho justaglomerular, onde eu tenho renina, angiotensina, aldosterona, que vai fazer com que haja então modificações na hemodinâmica renal, né? Tudo isso para que tenha, mantenha-se um equilíbrio volêmico no organismo. A gente também vai ter outras estruturas sendo ativadas, né? Como os átrios, peptídeo atrial natriurético, tudo para que haja uma modificação nessa hemodinâmica e um aumento na excreção, que vai levar uma diminuição na excreção dele na urina.

Ok, falando especificamente aí do sistema renina-angiotensina, controle de pressão e também de absorção e de sódio, não só de sódio, mas também de água, fazendo com que haja uma modulação efetiva desses volumes circulatórios, né? Ou seja, para que o órgão ele tenha uma, uma perfusão significativa para manter esse organismo numa função equilibrada, né? Então, a gente tem aí a liberação de renina pelos rins, né? Então, de acordo com esse volume circulatório, a gente vai ter liberação ou não da renina, né? Então, quando a gente tem, quando a gente tem uma diminuição na taxa de perfusão renal, a gente tem uma ativação desse aparelho justaglomerular, liberando então renina, que libera angiotensinogênio, que tem presente, né, nas células hepáticas, que vai gerar angiotensina I. E aí, a gente tem lá na superfície do endotélio pulmonar, né? Não só pulmonar, mas também pulmonar e renal, as enzimas conversoras da angiotensina, que vai fazer com que a angiotensina I seja convertida em angiotensina II. E aí, já tem Sina II vai ter várias atividades regulatórias, né? Atividade regulando atividade simpática, regulando reabsorção e excreção ou retenção de sódio, cloro, potássio, fazendo com que haja liberação de aldosterona, né? Pela glândula, pelo córtex da glândula adrenal. E isso tudo vai levar vários outros processos, tudo para que mantenha-se um equilíbrio entre sinais estimulatórios e sinais inibitórios, para que haja a recaptação, a excreção ou retenção desses íons, né? Então, o nosso organismo, ele está trabalhando a todo momento para que haja essa manutenção desses parâmetros.

Com relação ao balanço hídrico, vou falar um pouco agora sobre o balanço hídrico. Então, a gente tem aí fatores que vão determinar esse volume plasmático, né? E bem como também a osmolaridade desse líquido extracelular. Então, a gente tem, né, a excreção de água, né, de volume hídrico, não só pela urina, mas também pela pele, pelos pulmões, que é o que a gente considera de perda insensível, né? A gente não percebe que a gente está perdendo, obviamente, com exceção de casos. Além dos mecanismos fisiológicos, né? Mas em relação aos mecanismos fisiológicos, a gente considera, tem dois tipos de perda: perda sensível, que é urina, fezes, né? Metabolismo no organismo, através de comida, da ingestão de comidas e bebidas, e a perda insensível de água, que é através do suor, da respiração, né? Da evaporação da água pela pele. Então, toda essa perda, essa ingesta de água, essa perda de água, ela precisa estar em equilíbrio.

Então, a gente tem aí, pode ter alguns problemas nessa questão de desvios do volume de água. Esses desvios vão levar respostas adaptativas que, consequentemente, vão alterar os processos de reabsorção de água pelos rins, que vai levar variações aí na osmolaridade da urina, podendo gerar uma urina hiposmótica ou uma urina hiperosmótica, que são as variações nas concentrações aí em relação à urina. Então, analisar a urina, ela traz muitas respostas de como está a fisiologia do nosso organismo, tanto essa questão de balanço hídrico, com o balanço de sódio, como mecanismo, como presença ou não de determinadas substâncias que a gente sabe que não são excretadas pelos rins, né? Mas que se estão presentes, chamam atenção para que a gente tenha um olhar diferenciado para aquele indivíduo.

Então, além de todas essas, todos esses mecanismos vão combinar na resposta, na tentativa de um equilíbrio e gerando então a urina, que pode ser diferenciada em determinados momentos, pode ser avaliada com melhor atenção. E aí, então, essa água, ela tem processamentos diferentes ao longo do néfron, né? E aí, a gente está vendo aqui um desenho esquemático mostrando exatamente quando a gente tem a presença ou não do ADH, né? Lembrando que o ADH é o hormônio antidiurético. Então, a água filtrada, a gente tem aí, é absorvida, né? No túbulo contorcido proximal, reabsorvida também na alça de Henle, e reabsorvida também nos túbulos distais e ducto coletor. Então, diferente, né, dos outros íons, que a gente tem regiões onde ocorre uma maior ou menor absorção, a água, como a gente pode observar, ela é absorvida em várias áreas, né? Ao longo do néfron. E aí, tudo isso vai, tudo isso está relacionada ao balanço hídrico do organismo, né? O quanto o indivíduo está hidratado ou não, o nível de volemia, a questão da pressão arterial também influencia muito isso, e a liberação ou não de ADH, né? Que vai fazer com que haja uma maior excreção ou não do organismo dos líquidos no organismo, né? Ou seja, de urina.

Falando especificamente do hormônio antidiurético, né? Que é o ADH, que a gente está falando aqui, ou a vasopressina, também conhecida por esse termo. Então, ele vai regular o quê? O ajuste da reabsorção de água, né? Na manutenção de um volume urinário. Então, ele vai regular através de variação dos seus níveis plasmáticos, né? O quanto de ADH tem circulante no meu plasma vai fazer com que haja um ajuste na reabsorção de água e no meu organismo, né? Ou seja, uma modificação no meu volume urinário, fazendo com que ocorra um aumento, né, a permeabilidade da água nos túbulos distais e ducto coletor ao longo do néfron como um todo, né? E aí, lembrando dos transportadores, a gente tem lá nas membranas as aquaporinas, né? Que são as principais responsáveis aí pela passagem de água entre os ductos, os túbulos, os capilares, enfim.

Então, a gente tem a liberação aí, né, do ADH, e a gente tem a passagem, né, dele através aqui dos capilares peritubulares, das vénulas capilares peritubulares. Temos um receptor, né, acoplado a uma proteína G na membrana basolateral, aqui do das células do túbulo e dos ductos coletores, né? Esse receptor, obviamente, para esse ADH, pode ter, fazer um efeito, ele sofre um processo de fosforilação, caso, liberando uma molécula de fósforo para que haja todo a liberação aqui da cascata das proteínas no espaço intracelular, fazendo com que então essas aquaporinas elas possam carregar essa água, né? Tanto para um fluido tubular quanto para os seus capilares peritubulares, né? Então, essas variações, elas vão ocorrer de acordo aí com os níveis plasmáticos, tanto de ADH quanto dos níveis de volemia do indivíduo.

Bom, com relação a essa regulação do balanço de água, né? Na questão aí, como eu falei para vocês, em relação aos mecanismos da sede, que a gente vai ter a liberação ou não, né, dessa ação desse ADH, né? No caso, eu falei das células lá da neurohipófise, que são os receptores. E aí, por mudanças num padrão osmótico, né? Ou seja, dos níveis de osmolaridade, essas células elas tendem a perder ou não a água. E no caso, né, da perda dessa água, essa célula diminui de tamanho. E aí, a gente tem a ativação desses mecanismos, né? Então, não é excesso de água, a gente tem a inibição, então, né, do mecanismo da sede, porque, né, se tem um excesso de água no organismo, vai ocorrer com que tenha então uma inibição desse mecanismo para o indivíduo parar de beber água. E aí, então, essa ADH, ela vai deixar de estimular para que haja uma, deixar de estimular a absorção de água, para que essa excreção, ela aumente, né?

No contrário, uma carência de água, diminuição da pressão atrial e um aumento da osmolaridade, mecanismo da sede ativado, liberação aqui, né, no caso, para que haja uma reabsorção maior de água. Ah, então, a excreção de água diminuída, né? Então, o ADH, ele vai, vai funcionar exatamente nesses mecanismos, de acordo com a taxa, né, de água circulante no organismo, essa regulação desse balanço, fazendo com que haja uma diminuição ou não da reabsorção e, consequentemente, aumento ou não da excreção de água.

Com relação ao peptídeo natriurético atrial, né? Então, a gente tem aí um aumento na ingestão de sódio, vai aumentar o volume do líquido extracelular. E aí, a gente vai ter então a regulação desses outros sistemas, né? Dilatação das artérias, redução do sódio nos túbulos, construção das arteríolas aqui também, a diminuição aqui na absorção do sódio, liberação de renina, aldosterona, para que haja, né, para que a aldosterona faça com que ocorra uma reabsorção maior desse sódio. E aí, então, regulando essa questão da excreção na urina. Mesma coisa ao contrário, né? Quando a gente estava falando, aumenta a ingestão de sódio, diminuição da ingestão de sódio, diminuição do volume. E aí, todas desencadeando todo um processo aí de construção de arteríolas aferentes, dilatação das artérias eferentes, reabsorção, né, desse sódio, tanto no túbulo proximal quanto nos ductos coletores, para que haja uma maior excreção desse sódio. Então, todos esses compostos, eles são regulados, né, auto-regulados para que haja uma maior absorção, uma maior excreção, tudo para manter um volume dentro de um padrão de equilíbrio.

Deixa eu clicar aqui. Tudo bem, gente? Alguém quer fazer alguma pergunta com relação à parte da fisiologia renal? A gente já encerrou. E aí, a gente são 15 para as 11. Nossas aulas vai até, acho que meio-dia, se não me engano. E aí, então, eu vou começar com vocês a parte da fisiologia nervosa. Tudo bem? Alguém quer fazer alguma pergunta? Fala alguma coisa, algo que não tenha ficado muito claro. Bom, então, vou entender que está tudo ok e vou iniciar então agora a nossa parte da fisiologia nervosa, tá? Posso dar, posso continuar aqui? Vocês querem fazer, dar uma pausinha de 5 minutos? O que vocês preferem fazer? Eu sei que é bastante conteúdo. Prometo que eu vou ser um pouco, tentar sair um pouco mais...

Bom, então, vou dar continuidade aqui, então, tá? Vou compartilhar aqui a tela novamente com vocês. Acredito que já esteja aparecendo aí. Tudo certo? Doutora, tudo certo. Então, tá. Então, vou dar continuidade, gente. Podem interromper quando vocês quiserem aí, fiquem à vontade, tá? Então, a gente está falando de sistema nervoso, vamos lembrar que algumas funções, né, controlar as funções orgânicas do organismo e também a integração do organismo com o meio ambiente, né? Através de estímulo, recepção desse estímulo, interpretação e uma resposta que vai ser desencadeada de acordo com o estímulo específico. E para isso, para que ocorra essa interação, a gente tem aí nas células específicas que vão fazer essa comunicação com o meio, que são os neurônios. Então, sobre eles que a gente vai ver um pouquinho.

Então, para a gente relembrar a divisão anatômica: sistema nervoso central, periférico, que vai fazer toda essa rede de comunicação através aí dos nervos, né? Da comunicação deles com o restante dos órgãos, dos tecidos. Então, a gente tem, né, o sistema nervoso central: encéfalo, que vai desencadear na medula espinhal. E da medula espinhal, a gente tem todos os outros nervos periféricos que vão fazer a comunicação, essa rede de comunicação do nosso organismo e do nosso organismo com o meio externo. Então, no encéfalo, a gente tem lá cérebro, cerebelo, tronco encefálico. Sistema nervoso central, né? E também nós temos aí a medula espinhal, fazendo toda essa conexão, né? Através aí das suas ramificações, dos nervos espinhais, dos gânglios, né? Toda essa comunicação com todo o restante do nosso organismo. E nós temos regiões específicas do cérebro que vão responder por ações específicas, né? Ela vai entrar especificamente nessa, nesses pontos.

Então, sistema nervoso periférico: gânglios e nervos. E aí, a gente tem, né, os gânglios espinhais e os nervos espinhais saindo da estrutura. Então, a gente tem um canal central da medula com a substância, né, branca e cinzenta, assim como a gente também encontra no encéfalo. E essas comunicações através da raiz desses nervos, né? Que vão se comunicar com todo o restante do nosso organismo. E aí, essa comunicação, ela vai se dar através de células específicas, né? Células neuronais, que têm a função de receber e transmitir impulsos nervosos, né? E essa transmissão, essa recepção desses impulsos nervosos, vai se dar lá através das fendas sinápticas, né? Então, a gente tem uma fenda que libera neurotransmissor, uma vesícula com neurotransmissor, que é captada pela outra fenda sináptica para que desencadeie todo uma resposta específica. Bem como também a gente vai ter a liberação de hormônios, né? Substâncias específicas de receptores e hormônios e outros neurotransmissores também, que vão ser levados via corrente sanguínea para atuar em regiões um pouco mais distantes, né? Provocando também respostas específicas.

E aí, a gente tem que ter em mente potencial de ação de membrana, né? Lembra da bomba sódio-potássio, que vai fazer com que essa condução do impulso elétrico ocorra de uma maneira muito mais rápida, justamente por conta da presença da bainha de mielina em alguns neurônios, né? Lembra que essa bainha de mielina, ela é segmentada, justamente para facilitar a condução do impulso elétrico de uma forma muito mais rápida. Então, os neurônios são as células que vão receber e transmitir esses impulsos, mas a gente tem todo uma outra estrutura que vai trabalhar ali em conjunto, né? Para manter tudo isso funcionando, que são que a gente chama de células da glia, né? Ou neuroglia, que são células com funções específicas de sustentação, de proteção e modulando a atividade dos nossos neurônios, né? Então, a gente vai ter outras células que vão auxiliar todos esses processos neuronais de impulso e transmissão dos impulsos nervosos.

E aí, como eu falei para vocês, potencial de ação, esse potencial, ele vai modular essa voltagem, hora ficando mais positiva, hora mais negativa, justamente para que ocorra, né, a excitação dessas células e a transmissão desse impulso nervoso, né? E essas mudanças, obviamente, elas acontecem em milissegundos. E a gente está falando de íons sódio, potássio e cloro, né? São eles que vão atuar aí juntos, fazendo com que haja essa excitação celular, esse potencial de ação.

Bom, então, aqui está vendo um desenho esquemático, né, de um, de um neurônio, onde a gente tem os dendritos, toda parte do corpo celular, toda parte do axônio, né? E as bainhas de mielina, como eu comentei com vocês, que são segmentadas. Entre uma e outra, a gente tem o nódulo de Ranvier e o terminal do axônio, onde a gente vai ter a transmissão. Então, a gente tem a recepção, a propagação e a transmissão desses impulsos nervosos.

E aí, de acordo com a função, esses neurônios, eles são classificados em receptores ou sensoriais, né? Eles são encarregados aí de captar a informação. Das células das conexões, dos neurônios de conexão, dos neurônios mistos, que vai ocorrer aí a comunicação entre dois neurônios, né? E neurônios efetores ou neurônios motores, que são também responsáveis por receber informações do cérebro e repassar para músculos, para glândulas, etc. Tá? Então, a gente tem funções definidas de acordo com o tipo de neurônio observado.

E aí, quando a gente fala de tipos de neurônio, a gente está falando de estrutura e organização desses prolongamentos. E aí, de acordo com essas estruturas, eles são classificados em unipolar, bipolar, pseudounipolar e multipolar. E aí, essas, essa classificação está relacionada à estrutura de dendrito, de prolongamentos dos axônios, né? Aqueles pseudounipolar, a gente observa um corpo celular e um prolongamento vai se comportar como dendrito e uma região e axônio na outra. E os multipolares, que possuem um corpo celular, vários dendritos e um axônio, né? Então, a gente tem essa classificação que ela vai se dar de acordo com a estrutura e organização desses prolongamentos.

E aí, falando, né, dessa, dessa questão da comunicação que a gente chama de sinapse, né? Então, essa interação sináptica, ela vai ocorrer, ela vai ocorrer na posição entre essas células, né? Entre esses receptores, entendeu? Região de dendrito, região de axônio de um outro neurotransmissor. Então, a gente vai ter a liberação, né, de neurotransmissores que são armazenados em vesículas. Ao ser liberado na fenda sináptica, ele pode ser reconhecido e recebido pelos receptores da outra fenda sináptica, desencadeando uma resposta específica, ou também sendo degradado por enzimas específicas, né? Isso vai variar. Então, quando a gente fala de sinapse, a gente tem essas liberações de uma célula do sistema, neurotransmissores que vão atuar sobre a célula alvo, ou também podem ser liberados aí no sistema circulatório, né? Percorrendo do organismo. Tá? Então, sinapses, elas são pontos de contato, né? Entre dois neurônios, ou entre um neurônio e uma célula muscular, ou uma célula glandular, enfim, para ter uma resposta específica.

Então, a gente tem um componente que é considerado pré-sináptico, né? Que é a região da sinapse que vai liberar esse transmissor, e o componente que a gente chama de pós-sináptico, que é o receptor, né? Que tem na superfície dessa célula, que vai se ligar ao neurotransmissor que está sendo recebido. Então, a gente vai ter as respostas e a modulação, né? Um exemplo interessante da serotonina, que ela é liberada, e aí a gente tem, né, receptores de serotonina, mas a gente também vai ter aí enzimas que vão degradar essa serotonina. E esse equilíbrio, né? Entre essa liberação, captação e degradação, a gente tem, mantém aí um nível de serotonina circulante, né? Em modificações, a gente pode observar, com relação a transtornos de ansiedade e outros transtornos que podem ocorrer pela desregulação de determinados neurotransmissores, né?

E aí, um dado interessante é que cerca de um quadrilhão de sinapses existem no cérebro humano, né? Ou seja, muitos lápis que ocorrem aí ao mesmo tempo, a todo momento, no nosso, no nosso cérebro. Bom, esses neurotransmissores, eles vão ser classificados de acordo com a família química a qual eles pertencem, né? Então, nós temos aí as aminas biogênicas, né? Que é um grupo, aliás, pode ser considerado que é um dos maiores grupos que a gente tem aí, que vai se diferenciar, né, de todo o restante com características específicas. E aí, eles são subdivididos em catecolaminas, indolaminas e outros derivados, bem como também vitamina. Nós temos aí os aminoácidos, que são aminoácidos neurotransmissores, no caso, glutamato, GABA, que é o gama-aminobutírico, a glicina, e outros. Os peptídeos, e a gente tem aí, né, alguns opioides, substância P, encefalinas, as purinas, né? Adenosina e ATP. E substâncias de origem lipídica, como prostaglandinas.

Vamos falar agora um pouquinho das células da neuroglia, né? Ou da neuroglia, ou células da glia, também podem ser conhecidas dessa forma, né? Que são aquelas, aquelas células que vão manter o microambiente adequado para o funcionamento dos neurônios, né? Para que os neurônios eles possam desencadear essas suas respostas de uma forma equilibrada. Então, para que tudo isso aconteça, a gente tem uma outra população celular, um outro grupo de população celular que vai trabalhar especificamente aí nesse tecido, que são as células da neuroglia. E compreendem, olha, os oligodendrócitos, os astrócitos, células dependimárias, né? E vou mostrar para vocês aí a função de cada uma nos próximos slides. Uma tem função de fagocitose, outra de dar estrutura, né, aos neurônios, outras de formação de bainha de mielina, tanto para axônios que são mielinizados, quanto também aí, no caso, outras células, na célula de Schwann para outros neurônios periféricos.

Falando aí dos astrócitos, né? A gente vai ter diferença na morfologia dessas células de acordo com a região do tecido que está sendo observado. Então, na substância cinzenta, a gente vai ter uma presença maior de astrócitos que são classificados como protoplasmáticos, onde eles têm um prolongamento mais curto, né, só que mais numerosos, mais ramificações em comparação com os astrócitos fibrosos, que são encontrados nas substância branca, onde a gente tem os prolongamentos mais longos, só que em menor quantidade. E aí, os astrócitos, eles têm a função das funções de sustentação, de controlar a composição iônica e assim, meio, né? Lembrando que a composição iônica para a gente eletroquímica, potencial de ação, vai influenciar diretamente à atividade neuronal. Então, tudo precisa estar em equilíbrio para que não haja variações nesse meio que influencie diretamente todo esse potencial de membrana desses neurônios. E obviamente, junções comunicantes, né? Que vai auxiliar na renovação da bainha de mielina, que é produzida pelos, pelos oligodendrócitos. Então, astrócitos: sustentação, né? Manutenção dessa, dessa, desse meio para que o neurônio possa atuar da melhor maneira possível.

Falando dos oligodendrócitos: formação de bainha de mielina, aqui vai atuar como um isolante elétrico desses neurônios, né? Então, a gente tem aqui o corpo celular do neurônio com o núcleo, com seus dendritos, toda a porção aqui do axônio e os terminais dele. E aí, a gente tem os oligodendrócitos na síntese atuando, né, na formação da bainha de mielina. E os astrócitos dando um suporte, uma sustentação. Está relacionada à questão da barreira hematoencefálica, né? Uma no sistema nervoso central e outra no sistema nervoso periférico. Vamos continuando então.

E aí, chegamos à micróglia, né? Que tem aquela função de fagocitose, como se fosse um macrófago, né? Do sistema nervoso, do sistema nervoso. São células pequenas, alongadas, né? Com o núcleo bem corado, ou seja, dá para a gente identificar facilmente aí na visualização histológica. E ela vai atuar justamente como a célula fagocitária, atuando nos processos de inflamação e reparação, e também como uma célula apresentadora de antígeno. E a gente observa que na lâmina histológica, que a microglia, olha, ela tem uma, por conta da sua, da sua função de fagocitose, né? Ela acaba se modulando no tecido de forma diferente, representando de forma diferente durante a observação. Que o núcleo, ele é núcleo diferente, né? Tem uma morfologia singular quando a gente compara com o núcleo de astrócitos, com núcleo de oligodendrócitos. Tá? Vamos dar continuidade aí.

E as células ependimárias, que vão revestir os ventrículos, bem como também o canal central da medula espinhal, né? E aí, elas podem apresentar cílios, justamente para facilitar essa movimentação do líquido cefalorraquidiano. Então, células ependimárias, micróglia, astrócitos, oligodendrócitos, compreendem aí as células da glia. Nas células...

Glia ou células da glia, de acordo com a literatura, vocês podem encontrar várias tecnologias referentes a isso, mas são células que vão atuar mantendo uma estrutura para o funcionamento dos neurônios. Bom, então, se o sistema nervoso é neurônio transmissor de impulsos, células da glia, sustentação, proteção e modulando atividade de neurônios.

Divisão anatômica, já falei para vocês. Então, vamos lá, né? Sistema nervoso central: encéfalo, medula espinhal. E aí a gente tem, né, as divisões referentes, né, do sistema nervoso central, que vai levar então ao somático e ao autônomo. Falando de somático: neurônios motores, músculos esqueléticos. Autônomo: simpático, parassimpático, que vai atuar em musculatura lisa, cardíaca e glândulas, ou seja, órgãos efetores.

E aí a gente tem também aqui, periférico, né, com as suas divisões aferentes, estão relacionadas a estímulos também sensoriais e estímulos viscerais, né? Então, basicamente, o controle de todo o nosso organismo, fazendo toda essa comunicação interna, essa regulação interna, bem como também essa comunicação e regulação com o meio.

Então, sistema nervoso central, né? Neurônios motores, simpático, parassimpático. Sistema nervoso periférico atuando aí esquelético, cadeias ganglionares, adrenais. Então, periférico é composto por fibras nervosas que vão transportar essas informações entre o sistema nervoso central e outras partes do organismo.

A interação. E aí, então, as fibras do sistema nervoso periférico, elas podem ser classificadas em aferentes, né, quando elas transmitem as informações que vêm dos estímulos sensoriais e viscerais ao sistema nervoso central, e eferentes, que vão transmitir aí as informações provenientes do periférico, que estão relacionados com o controle da musculatura esquelética, lisa, cardíaca, secreção de glândula e função de órgãos viscerais.

E aí, então, a porção eferente desse sistema nervoso periférico, ela é subdividida em somático, onde a gente tem neurônios motores que vão fazer toda a inervação da musculatura esquelética, e também do sistema nervoso autônomo, que vai inervar músculo liso e cardíaco, glândulas e outros órgãos que são não motores. E o sistema nervoso autônomo, ele ainda vai se subdividir em simpático e parassimpático.

Essa imagem que é clássica, né? Acredito que todos vocês já viram aí na graduação, onde a gente tem subdivisão, né, de simpático e parassimpático com as suas respectivas atuações, né, estimulando ou inibindo determinadas funções. Todas elas vão atuar aí no sentido de manter o controle, né, e o equilíbrio do nosso organismo.

Com relação a periférico, sistema nervoso periférico, então, a gente tem os nervos sensitivos, motores e mistos, né, e os gânglios nervosos. E a gente tem uma anatomia própria, né, e uma organização histológica própria desses nervos periféricos. Então, a gente tem lá medula espinhal com seus gânglios, né, a raiz, os gânglios dorsais. E aí a gente tem, então, a estrutura do nervo, né? Então, a gente tem a parte do enervo, a parte do perineuro e a parte do endoneuro.

E aí essas ramificações, né, vêm dorsais e ventrais, onde a gente vai ter, então, a atuação, né, desses neurônios sensorial e motor nos respectivos órgãos alvo. Então, o motor nos músculos estriados e sensoriais na pele. A gente tem os mecanorreceptores, os termorreceptores e aqui também os neurônios específicos, né, os neurônios motores específicos.

Então, constituindo um nervo, um conjunto de axônios, né, ou seja, de várias fibras. Se desenvolvemos um sistema nervoso periférico, como eu mostrei para vocês. Olha aqui um vaso sanguíneo, toda a estrutura, né, onde a gente tem a organização de epineuro, perineuro e endoneuro. Voltando aqui, só mais uma vez, toda essa região, né, interna compreende o endoneuro e perineuro. Toda parte externa e perineuro. Todas essas ramificações em volta, né, dessa e vão encapar aqui, no caso, mais ou menos esses neurônios sensoriais e motores, né, ao entorno dele. E aí todas as estruturas vão constituir o endoneuro.

Então, a gente tem aqui: sistema nervoso central, sistema nervoso periférico. E aí a gente tem aqui, ó, o axônio. Lembra que entre uma bainha de mielina e outra, a gente tem o nódulo de Ranvier, né, e o segmento internodal. E aí, na parte do sistema nervoso central, nós temos a mielina, que é produzida pelos oligodendrócitos. E no sistema nervoso periférico, a gente vai ter, então, a mielina, que é produzida pelas células de Schwann, onde a gente tem camadas e mais camadas de membrana lipídica depositadas ao redor daquele nervo, justamente para isolar, né, e proteger de todo o restante do microambiente ali do espaço.

Com relação aos gânglios, né? Então, a gente tem que ter um gânglio periférico, onde a gente tem os aferentes, que vão receber informações do ambiente, transmitidos ao sistema nervoso central, ou seja, o mecanismo de entrada. E os eferentes, que vão transmitir para as periferias as informações geradas pelo sistema nervoso central, né? Então, a gente tem os mecanismos de entrada pelas neurônios aferentes e saída pelos neurônios eferentes.

Então, a gente tem todas essas comunicação através desses gânglios, né, dessas mecanismos de recepção, transmissão e resposta, ocorrendo através do que? Através do nosso sistema somatossensorial, que vai atuar, né, decodificando as informações recebidas do meio, para que o nosso organismo, nosso cérebro, ele decodifique, compreenda aquilo e que a gente tenha uma resposta específica, né? Onde tem a mucosa olfatória, retina, ouvido interno, botões gustativos, né, presentes aí na mucosa oral. A gente tem gânglios que vão fazer toda essa decodificação dessa resposta, bem como também pele, músculos, articulações, vísceras. Todos eles decodificando o meio para que a gente tenha uma resposta específica, né, de dor, de calor, de sensações, né, de sabores, enfim.

E os eferentes, né, que vão atuar aí transmitindo para a região periférica as informações geradas aí no sistema nervoso central. Então, vou estar falando de gânglios, está falando de gânglios sensitivos, né, e gânglios do sistema nervoso autônomo, que é um conjunto de sistema nervoso periférico, mas as células satélites, né? Então, a gente tem aqui, né, a parte da medula, onde a gente tem, né, partes branca e cinzenta, os ramos, né, dorsais e ventrais, as raízes, as fibras nervosas. E aí os neurônios motores, né, motores e sensoriais de saída e de entrada de informação.

Então, todos eles vão atuar fazendo com que hajam, como eu já comentei com vocês, essa transmissão dessas respostas, né, e a decodificação dessas respostas. Então, nos gânglios, né, que são os gânglios sensitivos, olha que a gente pode ver em maior aumento, né, o desenho morfológico da estrutura. Então, a gente tem as células satélites, né, que vai funcionar como uma célula de Schwann. O núcleo com os seus nucléolos. É quem está falando de um neurônio pseudounipolar, o axônio é mielinizado. E olha aqui, bem bonitinho, aqui dá para enxergar facilmente na lâmina citológica, né? Essa estrutura ela é bem característica.

Então, a gente tem aqui na cápsula de tecido conjuntivo, neurônios que são bem fáceis da visualização histológica, fibras nervosas mielinizadas, né? Então, é importante a gente ter em mente, quanto maior quantidade da presença de mielina, mais na visualização histológica, no caso, um tecido vai ser mais diferenciado em relação aos restantes. Vou mostrar para vocês nas próximas, nos próximos slides, justamente pela preparação da lâmina histológica, já que a gente está falando de bainha de mielina, que é composta principalmente por lipídios, né? E no processo de elaboração dela, no histológico, essa gordura ela é retirada. Então, a gente consegue observar com mais facilidade aí essas estruturas, né, que é o que diferencia a presença da quantidade de neurônios mielinizados e amielinizados em relação à substância branca e cinzenta.

Então, gânglios autônomos, né, simpático e parassimpático. Olha que os neurônios a gente consegue identificar, né, através da estrutura celular do corpo neuronal. E aí a gente tem a presença dos nervos, né? Então, é uma maior quantidade de fibras nervosas amielinizadas, as células satélites, a cápsula aqui do conjuntivo. Olha aqui o núcleo da célula glia, célula satélite. Mesma coisa aqui, as células ganglionares. Pode observar que todo o restante do tecido é bem diferenciado, que a gente tem tecido conjuntivo e aqui as células ganglionares. Olha o corpo celular, ela é bem maior em comparação com o restante do tecido. A mesma coisa aqui, né? Bem maior em comparação com o restante das outras células.

Então, organização desse tecido: encéfalo, cérebro, cerebelo, onde a gente tem neurônio, células, fibras nervosas. E a medula espinhal, que vai fazer toda a comunicação depois com os nervos periféricos. E aí, quando a gente está falando, né, de tecido, tá falando de substância branca e substância cinzenta. Então, substância branca: fibras nervosas mielinizadas, né? Então, pela quantidade de mielina, a gente tem uma diferença depois do processamento histológico. E as células da glia, né, que são os astrócitos, a micróglia, preferencialmente nessa região. Substância branca, a gente tem a presença de astrócitos fibrosos, né, que são aqueles que têm prolongamentos maiores, mas em quantidades reduzidas. Porque lá na cinzenta, a gente tem os protoplasmáticos, que são aqueles que têm prolongamento menor, mas em maior quantidade, né? Então, percebe a diferença em relação à população celular e o tipo de população celular desse tecido específico, tá? Então, fibras nervosas amielinizadas, enquanto aqui fibras nervosas.

E aí, então, isso também diferencia substância branca da cinzenta, bem como a presença de astrócitos fibrosos na branca e protoplasmáticos na cinzenta. Bom, aqui são as células, né, que já comentei com vocês, tanto de cinzenta quanto de branca. Todas as outras células que vão dar suporte, sustentação aos neurônios e as funções do neurônio, atuando como fagocitose, produção de mielina, sustentação desse tecido, né? E aí a gente tem os corpos neuronais, a porção inicial dos axônios que não são mielinizados e depois, então, a gente tem todo o restante da formação do tecido. Enquanto na branca, a gente tem, obviamente, aí, né, os axônios mielinizados, uma maior quantidade, obviamente, de oligodendrócitos, já que são eles tanto são produtores da mielina, né? E todos os outros restantes que compreendem as células.

Bom, então, em relação à organização desse tecido, cérebro, cerebelo: cinzenta na parte externa, região cortical. Substância branca na região interna. Com relação à medula: cinzenta na parte interna e branca na parte externa. A gente tem uma modificação, né? Então, olha aqui, substância branca, por conta da grande presença de mielina, a gente tem uma diferença na visualização histológica em comparação com substância cinzenta.

Com relação às camadas, né? Olha só, os neurônios eles têm o corpo celular que é facilmente identificado. Então, a gente tem as camadas, né, desse corte, que são classificadas aí em molecular, granular, piramidal, granular interna, a gente tem granulado externa e interna, e a parte multiforme. Está relacionada à presença e a estrutura celular responsável aqui por cada camada, né, que vai dar essas características de células mais granulares, células com outras estruturas, né? E também as células de Purkinje, que têm função aí, né, de transmissão de impulsos. Olha aqui, nessa imagem, dá para a gente ver um pouco melhor. Então, de baixo para cima: substância branca, camada granular, células de Purkinje, né, que são aquelas responsáveis pela transmissão de impulsos eferentes, todo o restante, camada molecular.

Então, a substância branca, né, por ela ter muitas fibras, né, então é onde a gente vai ter vários números de camadas de mielina, além das células da glia. Ela tem essa característica um pouco mais, mais clara, né, em relação à composição celular e a presença de estruturas celulares em comparação com as outras camadas, né? Toda parte para cima, substância cinzenta. A gente pode observar a presença de vários núcleos, né, de neurônios, de células da glia. E a gente tem regiões distintas, né, mais próximo da substância branca, da região aqui inferior, camada granular, né, uma grande quantidade de pequenos neurônios. Depois, a gente tem uma camada, né, os neurônios que são maiores, são facilmente visualizados, são essas camadas das células de Purkinje. A gente pode observar aqui. E a camada mais externa, né, que é quem chama de camada molecular, onde a gente tem aqui poucos corpos celulares de neurônios, né, e outras estruturas celulares presentes nesse tecido.

Mais uma imagem histológica aqui, com outro tipo de coloração. Tem gente que observa, né, neurônios piramidais, células amontoadas, né, manchadas, mas são os prolongamentos. Aqui, só mais uma imagem mostrando as estruturas, né? Toda a parte que compreende aqui a região cortical e região da parte mais interna, que é a parte da substância branca.

Então, na região cinzenta, né, que é o corte que a gente tem, camada molecular, células de Purkinje e camada granulosa. Enquanto na branca, né, formando aqui toda a parte do cerebelo, a gente pode observar que a substância cinzenta, que é a parte cortical, está em destaque de vermelho, né, em volta de toda a substância branca, que está na região colorida de verde.

Aqui, um outro tipo de visualização de visualização. A gente consegue observar a camada molecular, camada de células de Purkinje e toda a região da camada granulosa. Dá para ver bem a diferença e os tipos de população celular. Deixa eu ver que horas são. Tá quase acabando, gente. Aguenta só mais um pouco. Toda região do cerebelo, substância cinzenta e branca também. Ó, camada molecular, células de Purkinje, camada granulosa, substância branca. Dá para ver bastante a diferença, né? Dá para ver bem a diferença histológica que em relação às populações celulares.

E aqui, um destaque maior aumento. Olha aqui, por exemplo, toda a camada molecular e a camada granulosa na parte, na região um pouco mais inferior aqui da lâmina. Pessoal, é isso. Alguém tem alguma dúvida? Quer fazer alguma pergunta? Conseguimos finalizar o conteúdo. Deu tempo. Se alguém quiser fazer alguma pergunta, alguma consideração, algum feedback também, fiquem à vontade. É importante para a gente saber o feedback, até para de repente melhorar alguma coisa para que vocês possam compreender melhor. Então, fiquem, está aberto para vocês fazerem as considerações de vocês, caso queiram também.

Bom, gente, como a gente vai se ver só no próximo ano, né? Bom Natal, um bom ano novo para todos vocês, com muita prosperidade, muita paz. Seja maravilhoso para todos nós. Bom, gente, boa tarde, né? Hoje eu separei um tema para conversar com vocês, né, que é sobre o exame clínico. Tá? É um tema assim bem, tá, que vocês com certeza, né, já têm assim uma, uma técnica de vocês, né, que vocês usam no consultório de vocês, né, visando, né, o foco sendo mais direcionado ao foco de cada um, por exemplo, quem é da prótese, quem é de implante, quem é de cara, de boca, né? E aí, o que que a gente vai conversar? O quanto, né, essa metodologia, né, desse exame é importante para que a gente tenha, né, um sucesso, né, no nosso diagnóstico, no nosso planejamento de tratamento, nosso planejamento é bom, né? O quanto ele vai ser importante para que trace e defina, né, de alguma forma, para que vocês tenham mais segurança, tá, em termos de execução de um procedimento, né? E essa segurança não só em termos de procedimento técnico, mas também uma segurança em termos de como lidar com aquele paciente, o que esperar daquele paciente, qual o grau de ansiedade daquele paciente, qual aquela expectativa que ele tem em relação a todo esse planejamento, esse procedimento que você está colocando à disposição dele. Às vezes, o paciente cria uma expectativa, né, muito grande e às vezes a gente tem até que boicotar isso, né? Porque em alguns casos, né, eles esperam até verdadeiros milagres, né? E a gente vai até um limite, né? Depois disso, não dá para ultrapassar, né? Então, a gente tem que traçar, né, neste momento, tá, é como abordar esse paciente, como você pode até motivar e mudar de forma que mude até alguns hábitos nesse paciente, né, para que ele venha colaborar com seu tratamento, tá bom?

Então, agora, não quer passar. Então, no exame, o que que engloba? Anamnese, que é aquela parte onde a gente conversa com o paciente, tenta tirar dele o máximo de informação possível a respeito dele, a respeito de uma patologia que ele esteja apresentando, a respeito de uma expectativa de um tratamento estético, né? Ali a gente vai traçar, né, é toda a expectativa que ele tem e já vai traçando um perfil, entre aspas, psicológico desse paciente. Neste exame, a gente faz também realizar o que o exame físico propriamente dito, né, onde a gente tem que ver o paciente como um todo. E aí, sim, regional a face, cavidade oral, neste, exame. Com isso, a gente vai traçar o que também os nossos exames complementares, né? Que exames que a gente pode pedir para realmente estar elucidando um caso, para nos tornar auxiliando no diagnóstico, ou um exame, né, que vai nos assegurar, né, uma cirurgia transoperatória de forma mais segura, um exame que de repente vai nos auxiliar a entender uma patologia de base que aquele paciente tem e de repente até mesmo encaminhá-lo, né, para que seja feita a compensação daquela patologia, né? É com a soma desse exame físico, exames complementares, é que a gente tem um provável diagnóstico, né? E aí a gente vai traçar em cima desse diagnóstico, tá, o nosso plano de tratamento e vamos ter base de um prognóstico, né, de todo esse tratamento que vai ser realizado.

O importante também é que a gente faça sempre, né, uma preservação dos nossos casos, né? Que eles façam retornos para que a gente tenha um controle, tá, de forma que você possa ver ao longo, né, do tempo, né, o resultado de tudo que você realmente executou e como ele está, né, se adaptando, né? Por exemplo, eu que faço, eu faço bastante reabilitações com implante, né? Então, a gente coloca protocolos, muda totalmente a casa do paciente, né? Então, você muda mastigação, hábitos, né, que ele passa a controlar, né? E a gente vai alertando a necessidade disso, um controle de higienização, né? Tem muitos pacientes que, por exemplo, eu tenho pacientes que eram fumantes, né, ativos, e quando você fala numa reabilitação com protocolo e toda uma mudança, nossa, eles mudam até, sabe, conceito de higiene, conceito de cuidados, né, de realmente preservar e melhorando também a autoestima dele, né? Então, é bacana você ter o acompanhamento disso, o quanto a gente, algumas mudanças que nós fazemos, né? Nós somos capazes de mudar todo um hábito, né, de vida e melhorar a qualidade de vida daquele paciente, né? Então, o quanto a gente é importante e a gente tem que fazer com que o paciente entenda que todo esse nosso trabalho, sim, tem um valor financeiro, né? Porque eles pagam por isso, mas tem um valor também de todo aquele período que ele passou com a gente, né, de ter feito um procedimento, ter passado por um pós-operatório, né, tomando medicação, aquele pós-operatório dolorido ou não, né? Então, para que valorize toda essa fase porque ele passou e ele cuida de tudo isso. Eu não sei vocês, mas eu fico extremamente chateada quando a gente faz todo um trabalho, né? Você fez uma cirurgia linda, fez um procedimento maravilhoso, né? Teve um pós-operatório divino e depois, quando o paciente volta, você olha e fala assim: "Meu Deus, o que que ele fez?" Como é que ele conseguiu destruir tudo isso em tão pouco tempo? E também é aquela coisa gratificante, né, quando você vê que você mudou completamente a vida daquela pessoa, né? Melhorou a autoestima, melhorou a qualidade de vida, né? Então, é muito gratificante, né? Então, tem esse controle e poder mudar, né? Quando você vê que o paciente não está colaborando, tentar realmente intervir, orientá-lo novamente, né? E aos poucos conseguir essa mudança é muito gratificante, né? Eu acho que vale bastante, né, para todo o nosso trabalho que a gente executa.

E nessa fase, né? Quais são as fontes de informação sobre tudo? Primeiro, o paciente, né? Ele vai trazer para gente, né, todas as informações a respeito da vida dele, dos hábitos que ele tem, do que ele já fez em termos de tratamento, qual a expectativa que ele tem. Às vezes, eles relatam: "Ah, já passei por outros profissionais", você já vai traçando ali, né, o qual o perfil dele, né? E como, né, você vai usar isso em nosso favor. Muitas vezes, também, você vê os pacientes, eles vêm acompanhados, né, pelo familiar. Tá? Então, é importante também. Eu faço muito isso no hospital, quando eu, como eu faço estomatologia, né? Eu costumo colocar um familiar sempre junto com aquele paciente, né? Que é quando eu explico qual a patologia que o paciente tem, o que precisa ser feito, qual o procedimento cirúrgico vai ser realizado, quais são os riscos, as consequências, o que é necessário para ter um acompanhamento de forma adequada. Então, fica aquela coisa, né, bem casada ali, né? Eu brinco falando com os pacientes normalmente, eles escutam 20% de tudo que a gente fala e eles selecionam só os 20% do que vai dar certo, tá? O restante, eles deletam. Já o acompanhante, normalmente, ele pega o que não vai dar certo, tá? E faz mais, faz mais questionamentos, tá? Então, no hospital, normalmente, quando eu faço alguma cisto, né, que você vai fazer um tratamento, né, uma ressecção, né? Então, eu vejo que é muito importante, né, para que o paciente, quando está com acompanhante, ele interage realmente com a gente para que ele entenda todo o procedimento e também possa auxiliar, né, depois o paciente em casa. Tá?

A gente pode ter também a ficha clínica, né? Que às vezes algum paciente pode trazer para gente algum relatório médico ou odontológico que algum colega pode estar fazendo o encaminhamento desse paciente, né? E alguns casos, também, o paciente traz alguns exames que ele já executou e a gente vai unindo tudo isso, né?

O que que significa anamnese? Significa trazer de volta, né? Trazer de volta à mente todos aqueles fatos relacionados a uma patologia, uma doença, onde o paciente vai estar referindo para gente e como ela deve ser executada. Ela pode ser feita de duas formas: um relato livre espontâneo, né, onde o paciente ele vai ficar falando sobre o que aconteceu, por quais profissionais ele já passou, que procedimentos ele vai dizer, qual a expectativa que ele tem. Outra forma é de uma forma dirigida, onde a gente vai, ele vai falando, né, mencionando que ele já fez, mas a gente vai induzindo, né, de forma mais objetiva, para que a gente tenha, né, realmente uma resposta, né, do que a gente realmente ele veio buscar quando nos procurou. Isso deve ser feito de uma maneira o mais tranquilo possível, mais descontraída possível, né? Porque essa fase é uma fase onde a gente cria um vínculo, né, com o paciente. Eu falo que essa, de preferência, quando eu faço, né, essa, esse exame, né, essa avaliação, né? Eu procuro ficar tranquila com meu paciente na sala, vou conversando com ele, ele vai explanando tudo que ele quer, o que ele já passou, o que que aconteceu, ele vai me mostrando os exames, eu vou vendo aos poucos e conversando com ele, tirando algumas dúvidas, né? Mas eu deixo que ele fale, principalmente na parte de estomatologia, o relato do paciente, ele é muito importante, tá? Porque aí você já vai vendo, né, tudo que ele já passou, quais foram as terapêuticas que já foram implantadas, né, para que a gente tenha uma ideia, né, até das falhas que já ocorreram, né? O que ele respondeu favorável ou não, tá? E nas outras áreas também é bastante importante. Quando a gente fala na área de estética, né? Eu já tive paciente que trazia foto, né, de uma revista que queria um sorriso daquele jeito, né? Então, você olha, você já vê o grau de expectativa que ele tem, né? E o grau de responsabilidade que ele coloca nas nossas mãos.

E o objetivo dessa anamnese é o quê? Primeiro, estabelecer um contato com o paciente, né? É aquela visão que ele vai ter ao seu respeito, né? Obter toda aquela história clínica, estabelecer os pontos onde você tem que ter maior atenção. Nessa, a gente vai ter o quê? Vai conseguir selecionar os exames que a gente vai poder lançar mão para elucidar um caso ou para nos auxiliar, né, no procedimento que a gente vai executar. A gente vai ter uma ideia de como abordar esse paciente, como sugerir o tratamento, né? E a gente já vai traçando ali, tá, é qual o melhor tratamento para aquele paciente, né? Algumas vezes, a gente pensa, né, que o melhor seria, por exemplo, uma reabilitação de um paciente com protocolo, mas ele não aceitaria de uma forma inicial uma, por exemplo, uma extração total, né? Porque ele encara isso com muito mutilante, né? A gente tem que ir nessa fase, né, como sentindo aquele paciente, tá? E aí, a gente vai conseguindo, né, traçar o diagnóstico daquele paciente e aí traçar realmente o nosso plano de tratamento. Essa fase é uma fase que eu acho que diferencia o profissional, né? Muitas vezes, o paciente fala, e eu também já tive, já passei por isso, né, de procurar um médico, né, e o médico nem olhou para minha cara, ficou no computador fazendo pedido de exames, né? Então, você fica ali falando e o profissional não deu a mínima que você falou, né? Isso é uma situação bem desagradável, né? Porque você foi procurá-lo porque algo está te angustiando, algo está te deixando ansioso, que você foi buscar uma resolução e quando ele não sente essa troca, né, ele vai ficar insatisfeito, ele vai ficar com dúvidas, ele perde a confiança, por mais que você seja muito bem indicado. Então, esse é o momento que você cativa o paciente e é um momento único, porque depois dessa fase, tá, se ele aparecer alguma intercorrência, alguma coisa, né, ele não tem mais aquele, aquela confiança que ele tinha. Eu, nessa fase, já procuro traçar e já dar uma ideia do paciente até de bronze contra diversos procedimentos que eu posso estar oferecendo para ele. Meus colegas costumam dizer que normalmente ele fala assim: "Você realmente quer que o paciente faça o procedimento?" Eu falo assim: "Quero, mas eu quero que ele esteja devidamente, né, ciente de tudo, né? Ciente dos tipos de tratamento que eu posso, que eu estou oferecendo, ciente de todas as consequências que esse tratamento podem causar, né? O que vai levar, tá, para que ele esteja realmente, né, ele realmente aceite, esteja preparado e nos auxilie, tá, durante toda essa fase." Tá? E também, eu costumo brincar, né, falando que essa é a hora que você traça o perfil do cliente, né? Quando você olha ali, você vê o grau de ansiedade, você vê que o paciente sabe, ele quer um verdadeiro milagre, ele ouviu falar que dá para fazer tal procedimento. Eu já tive paciente que trouxe o artigo que ele achou no Google. Falei: "Não, Doutora, mas eu vi que dá para resolver dessa forma." Né? A gente, esse acesso que os pacientes têm, eu acho muito bom, porque às vezes eles realmente procuram, né? Então, eles estão interessados, eles estão casados com você em termos de, no tratamento ali, né? Eles estão buscando informações, né? Isso é muito interessante, porque eles estão ali participando do tratamento deles. Mas ao mesmo tempo, né, eles traçam algumas ideias muito equivocadas. E essas ideias equivocadas é que a gente tem que tomar muito cuidado. Eu brinco que nessa hora que a gente traz o valor também, viu, gente? Que eu falo que, olha, quando o perfil do paciente é meio 13, é com aquele paciente que tem que tomar cuidado, porque aquele paciente que mais para frente, ele pode causar algum tipo de transtorno, algum tipo de problema, né? Mesmo você já tendo conversado por diversas vezes com ele, tá? Eu procuro nessa consulta esclarecer tudo. Eu não gosto muito, sabe, de ficar, você está fazendo um procedimento de boas, ou você está novamente voltando a explicar tudo, né? Eu acho muito chato, porque não rende o nosso tratamento, né? Parece que a gente está sempre empacado, tirando dúvidas. Então, nessa consulta, eu demoro uma hora ali com o paciente, mas é para esclarecer tudo. É lógico que durante o tratamento, vai aparecer uma dúvida ou outra, assim, vai aparecer, mas aquelas dúvidas, né? Mas é importante, né? Eu já, nessa primeira consulta, eu já tento esclarecer. E é nessa consulta que a gente já começa ali bolar, né, olhando para o paciente, né, o que a gente pode estar fazendo. E esse plano de tratamento vai depender muito do que? Da nossa habilidade, né? E da nossa experiência. Então, a gente tem que estar o tempo inteiro, tá, participando de congresso, vendo outras formas, né, de tratamento para que a gente tenha sempre oferecendo ao paciente o mais atual possível, né? Minimizando o máximo possível, né, uma intervenção. Por exemplo, eu faço cirurgias guiadas no implante, né? Então, olha o quanto vem auxiliar, né? Muito mais rápido, mais preciso, mais fácil para nós profissionais e para eles, né, como paciente, em vez de fazer uma abordagem tão extensa.

A primeira coisa que a gente tem a fazer é o quê? A identificação do paciente. Nessa, a gente vai ter o quê? O nome, a idade. A idade é importante, porque? Porque a gente, dependendo da faixa etária, a gente pode ter algumas patologias associadas, né? Quer seja sistêmicas ou locais, né? O sexo, também, alguns tipos de patologia, tá, em cavidade oral são mais prevalentes, por exemplo, no sexo feminino. A raça, tá, em patologia também, né? Nós notamos algumas diferenciações, tá, em alguns grupos étnicos. O estado civil do paciente, qual a profissão dele, tá? Dependendo da profissão que o paciente tem, você vai estar traçando, né, os meios que ele é exposto. Ele é um paciente muito intenso, né? Então, ele pode ter o hábito de ficar apertando, rangendo, ou ele pode, de repente, trabalhar num ambiente onde ele está exposto a alguma substância química, né? Por exemplo, algumas que possam causar algum tipo de lesão. Qual o local de trabalho dele? Qual o nível de exposição que ele tem? A naturalidade e nacionalidade. Existe algumas patologias que são mais comuns em algumas regiões. A residência. E aí alguns dados que realmente, RG, CPF, se ele tem convênio, que foi indicado, é mais para que a gente trace depois, né, um perfil dele, uma questão administrativa, financeira, né?

Então, a gente vai ter, né, a história da doença atual, onde a gente vai ter detalhes daquela doença, vai ter uma sequência cronológica, né? O início, a duração, quais as características, qual a localização, intensidade, se algum estímulo ou frequência, né? A evolução, há quanto tempo, né, ele já vem tendo esse tipo de patologia. Essa patologia está interligada com alguma outra, né? Com outra queixa, tá? E como está a situação dele atual. Histórico, né, de doenças sistêmicas, se ele apresenta alguma comorbidade, se ele realizou alguma outra cirurgia, se já sofreu um trauma, né? Histórico familiar, se na família tem alguém que é cardiopata, que é diabético, qualquer hipertenso, se existe alguma enfermidade comum, né? Hábitos de vida, conjugal, tipo de alimentação, a personalidade daquele paciente, condições socioeconômica e culturais. Isso é bem importante, porque a gente vê, por exemplo, lá no hospital, né, e poxa, a condição daqueles pacientes é muito precária, né? Então, às vezes, né, as pessoas falam: "Poxa, você vai passar essa medicação?" Sim, não, uma das vezes não é mais indicada naquele, tá? Mas é o que é o que ele vai conseguir achar no posto de saúde. Em compensação, os nossos pacientes particulares, né, algumas vezes você pode lançar mão, né, de outras estratégias de abordagem com medicações, com terapias, tá? Porque eles têm acesso. Então, dependendo do ambiente que a gente trabalha, também a gente vai mudar um pouco, tá, o perfil que a gente vai passar de atendimento, visando sempre o bem-estar do paciente, mas a gente tem que ter essa noção do que realmente ele vai poder ter acesso, porque não adianta a gente visto algumas coisas, porque infelizmente, por exemplo, na rede pública, né, eles são muito carentes, eles não têm algumas, às vezes não têm condições, eles vão com uma consulta com o dinheiro da condução. E a gente vê na área privada, o paciente reclamando que está pagando estacionamento, tá? Então, tudo é um conjunto que a gente tem que levar em consideração.

E levantando isso, né, a gente vai ter aquele inventário do paciente quanto à sua saúde. Então, eu acho importante também a gente levar em consideração o que levou esse paciente a nos procurar. Ele está com uma dor em articulação, é uma disfunção de ATM? Aí ele está com uma autoestima baixa, querendo mudar esteticamente, melhorar o perfil? O que que trouxe ele a nos procurar?

Nativa dele, né, para o exame físico, é importante que a gente esteja bem atento, né? Então, assim, está prestando realmente bastante atenção, os sentidos bem aguçados, né? A gente tem que passar segurança para o paciente, tá? A gente tem que ter um conhecimento anatômico, conhecimento da fisiologia da região que a gente está examinando, tá? Estar no ambiente, o boa visualização e contar com a colaboração daquele paciente. Então, como manobras semiotécnicas, né? Nós temos a inspeção, a palpação, percussão, auscultação, ou facção, punção cirúrgica, sondagem, raspagem, a fotografia e ordenha. Em cada caso, né, a gente vai lançar mão dessas manobras, tá? Porque a gente tem o quê? Nosso diagnóstico para que a gente tenha em cima disso, né? Nosso plano de tratamento.

E esse exame físico, né? Ele pode, ele é realizado de forma geral, onde a gente olha o paciente como um todo. Então, a gente vê aquele paciente contente, sorrindo, você vê que ele está bem com a vida, né? Quanto à sua postura, dele, né? Ele vem traçando para gente um perfil onde ele está em busca, né, de uma melhor estética. E outro perfil, aquele paciente queixo desanimado, né, que só reclama, né? Então, a gente já observa, né? Eu falo que eu já olho o paciente na sala de espera e quando ele entra no consultório, aquele grau de motivação ou não do paciente já é um diferencial, né? Neste momento, a gente também já pode realizar, né, a coleta de alguns sinais vitais desse paciente, tá? Esses sinais são, por exemplo, temperatura, pulso, respiração, pressão arterial. E por exemplo, se ele refere dor, qual a intensidade dessa dor? Para isso, a gente tem que ter uma noção, né, de parâmetro de normalidade. Então, se o paciente fala que está com febre, né, a gente tem que ter uma ideia, o que que é uma febre, né? Se o paciente fala que está com uma dificuldade respiratória, a gente tem que ter uma noção, né, já de alguns parâmetros ali para que a gente já possa ir traçando, né, um perfil daquele paciente. Ele é hipertenso? Às vezes, alguns pacientes falam para mim: "Eu tenho aparelho de pressão". Não é essa pressão dele, a clínica, odontológica em si. Eu falo que ela deixa o paciente muito coagido, né? O consultório odontológico é meio, bem, ah, não tem quem não fique nervoso, gente, né? Tem um lugar meio tenso. E eles, quando vêm procurar a gente, eles estão realmente buscando o quê? Resolver algum tipo de problema, resolver, né, de forma que eles consigam, né, ter aquele tratamento que às vezes é um sonho deles.

Pelo exame, né, que a gente faz, a gente vai estar avaliando formato de rosto, a dimensão, possíveis assimetrias que esse paciente tem. A gente faz um exame, né, da região de linfonodos da região face, né, e pescoço. A gente já vai estar avaliando todo o esqueleto facial, arcos dentários, glândulas salivares. E a gente pode, na nossa simetria, verificar o quê? Ah, esse paciente é portador de uma alteração esquelética, se anteroposterior, transversal, verticais. Que tipo de deformidade? Uma deficiência, um excesso? Aqui é um casinho para vocês, por exemplo, de uma paciente que tem um excesso vertical de maxila, né? Ela não tem o correto, né, velamento do lábio, uma exposição excessiva de incisivos. A oclusão desse paciente, o perfil, né, onde a gente vê uma proeminência maior da região de maxila, né, uma falta aqui, ó, da região de ângulo, né, uma proeminência que a gente pode estar dando em região de V. A gente vai olhando o paciente, né, já vai traçando ali o que que a gente pode estar mudando. Olha esse outro caso, né? Ó, uma deficiência de maxila, de mandíbula, oclusão do paciente. Então, olhando o paciente, vendo documentação, vendo, né, a oclusão, a gente vai já olhando o paciente lá na frente, o que que a gente pode oferecer para mudar todo esse perfil que ele tem. Esse outro caso, né, aqui, ó, que a gente verifica aqui, uma deficiência maxilar, uma projeção mandibular, uma ausência de ângulo. Olha a oclusão desse paciente, ao desvio, né, uma assimetria, desvio de linha média. Então, a gente vai lançando mão e eu já observando, já pensando lá na frente, as alterações possíveis que a gente pode propor e o quanto isso pode impactar na saúde desse paciente, tá? Saúde é física, né? E na saúde emocional dele, né? Porque nós vamos mudar toda uma face do paciente.

Avaliação do sistema linfático é muito importante, tá? Porque ele vem traçar para a gente possíveis quadros de inflamação e infecção que esse paciente pode ter. Então, por exemplo, o paciente tem um dente, foi feito tratamento de canal, está com uma inflamação, uma infecção local, né? A observação dessas cadeias ganglionares já vai traçando para a gente, né, o que está acontecendo naquela região. Esse sistema linfático, ele é constituído pela linfa, pelos vasos linfáticos, pelos gânglios linfáticos. E qual a função dele? Ele tem a função de equilíbrio com o meio interno, no transporte de substâncias, liberação do tecido para a circulação sanguínea, o transporte de líquidos e vitaminas, por exemplo, a vitamina A, vitamina D, vitamina E, K, tá? Do sistema gastrointestinal por sangue. E ele tem a função também de defesa do organismo, né? As presenças de glóbulos brancos, os linfócitos, que com os macrófagos, né, eles asseguram o quê? A proteção do nosso organismo frente à presença de microorganismos ou corpos estranhos. Então, nós podemos ter a linfa intestinal, né, que está entre as células no tecido, e a linfa que está dentro de um vaso linfático. Então, ele vai capturar o que está dentro do tecido, vai para o vaso linfático, né? E aí vai ter uma troca, tá, com toda a nossa cadeia, tá, absorvendo aquelas proteínas, né, vitaminas e também eliminando possíveis agressores. E nós temos diversas cadeias na face, né? As mais importantes que a gente sempre avalia, né? A região submandibular, submentoniana, pericular, a cervical anterior e posterior, tá? Que são zonas que a gente tem de drenagem, por exemplo, de um quadro de infecção. Então, a gente tem que fazer a inspeção dessa região, bastante cuidado, né, bastante critério, e a gente tem que observar possíveis mudanças de superfícies, possíveis mudanças de cor, né? A palpação tem que ser de forma bem gentil, tá? De forma que a gente consiga observar possíveis mudanças de temperatura, de forma desse ângulo, né, a movimentação que ele faz, que a gente consiga, né, definir qual a localização dessa tumefação e que a gente consiga, através desse exame, registrar o tamanho e as características. Chegando então, por exemplo, eu coloquei uma figura para vocês verem quando a gente faz a palpação da cadeia submandibular e submentoniana, né? Então, a gente mantém o paciente reto, inclina a cabeça levemente para frente, tá, lateralmente, e vem bem na região submandibular, onde você vai achar o gânglio submandibular. Quando você inclina um pouquinho mais anterior, a região de mentoniana, a região pré-auricular e parotídea. As cadeias cervicais são muito, é bem importante a gente avaliar, por exemplo, quando a gente fala de uma lesão ou de um abscesso, ou quando a gente está falando de lesões em cavidade oral, por exemplo, tumores, onde esses gânglios podem apresentar alterações. A região cervical posterior e a região supraclavicular. E aí, como essa palpação, nós vamos ter o quê? Como um linfonodo, normalmente, ele é flácido, ele não é palpável, tá? E ele tem no máximo, né, 0,5 cm. Já quando nós temos, né, um processo inflamatório, o paciente vai referir dor nessa palpação, esse linfonodo já vai aparecer com uma certa consistência, ele é móvel, mas ele apresenta-se liso. Quando a gente já está falando de um linfonodo, né, onde a gente teve uma alteração tumoral, né? Ele é indolor, porém ele é bem consistente, normalmente ele é fixo e ele é.

Bem, irregular em sua superfície. Tá, então aquela lesão que você tem de repente em base de língua, né? Você vai fazer a palpação, os gânglios submandibulares vão poder, vai apresentar bastante rígido, duro, normalmente fixo, tá? E você vai fazer a palpação, você não tem um limite adequado dele, né? Ele tá irregular na sua superfície. Então, aqui, olha o aumento que a gente tem na região, né, submandibular, tá? E um linfonodo infartado, um aumento de volume ali. Ele está drenando alguma coisa. Pode ser um processo inflamatório, pode ser um processo tumoral. E dependendo da característica que você tem durante a palpação, você já vai definindo mais ou menos, tá, se realmente é mais relacionado a um processo inflamatório, se está relacionado a um processo de uma neoplasia, por exemplo.

É importante também que a gente faça uma avaliação das articulações. Se a excursão condilar tá normal, se ele tem uma abertura de boca dentro dos padrões, se ele tem algum desvio, dor ou estalo. Principalmente quando a gente fala que trabalha com reabilitação, né? É muito fácil depois que você visse todo do trabalho de reabilitação, o paciente mencionar que agora tá com dor. Então, essa avaliação prévia é importante, né? Para que você possa também intervir na sua, alterar na sua reabilitação, uma forma para você estabilizar já uma alteração articular que esse paciente possa ter, ou então já alertar o paciente, por exemplo, né, uma cirurgia ortognática que você vai executar, que às vezes é interessante você conjugar já uma abordagem. Então, toda essa avaliação é um conjunto que a gente vai levando, né, para traçar realmente o que há de melhor em termos de proposta de tratamento.

Avaliação de glândulas salivares, né? A glândula parótida, o ducto, glândula submandibular, sublingual, de forma que também a gente possa, né, avaliar, por exemplo. Tem muitos pacientes que às vezes me procuram que faz um relato de boca seca, né? Pode até ter ligado como assim, bem como pode estar inclinado como indicações que ele usa, de repente, às vezes controle de pressão que podem causar esse tipo de alteração. Eu coloquei um videozinho aqui, vamos ver se passa, tá? Para técnica de ordenha. Então, você vai estar fazendo uma palpação na região do ducto, estimulando, né, a secreção de saliva. Isso é importante, né? Porque aí você já vai ter uma visão, né, na função, se existe alguma obstrução ou não. Isso são tudo procedimento, gente, bastante fáceis, né, que a gente... Ai, caramba! Tirei. Que a gente pode executando com tranquilidade, tá? Isso para o paciente, ele vê de uma forma única, ele fala: "Nossa, o profissional ficou me avaliando, né? Ele ficou, ele teve um todo um tempo que ele dispôs para mim, né?" Então, aqui, olha, por exemplo, a gente tem um caso, um aumento de volume, né, na região submandibular, sublingual, relacionado a glândula salivar, alguma obstrução, alguma patologia, né?

Outra área que a gente também tem que observar é o que a inervação. Muito paciente fala e referem dores, né? E que alguns casos, por exemplo, comigo já aconteceu do paciente vir indicado, né, devido a uma disfunção de ATM, e na verdade, que o paciente tinha uma nevralgia de trigêmeo, né? Às vezes, a gente tem que tomar muito cuidado, sabe, com essas indicações com os colegas fazem, para que a gente possa... Às vezes, a gente erra por estar acompanhando aquela linha de pensamento. Eu tenho por hábito não ficar lendo alto de exame, sabe, de imagem. Eu olho a imagem, aí depois, né, que eu vou ver o laudo. Eu tenho por hábito examinar o paciente todo, depois eu vejo, eu dou uma olhada para ele no que o colega passou, né? Mas eu vou avaliando o paciente como um todo, porque olha, teria me passado despercebido se eu seguisse apenas a orientação do colega, o que, na verdade, que o paciente tem quando me procurou era uma nevralgia de trigêmeo e não uma alteração articular. Ele tinha sim também uma alteração, mas não era o que estava realmente causando todo aquele desconforto no paciente. Então, tem que tomar bastante cuidado com isso também.

Eu falo bastante quando nós estamos no hospital, né? Principalmente lá no Hospital Pirajussara, né? Que a gente recebe muito paciente que vem para avaliação da boca e, entre aspas, vem com diagnóstico feito, né? Então, por exemplo, uma avaliação de uma fratura de mandíbula. Eu normalmente nem olho o raio-x, não olho os exames. Eu vou conversando com o paciente, vou vendo os pacientes. Ah, ele tá tendo uma abertura de boca, ele tá com dor, tá com alguma deformidade. E assim eu faço também na clínica. É aquela avaliação, né, que você tem que ter para você não seguir uma lógica, para tentar minimizar, né, de forma o máximo possível um erro nosso de um diagnóstico.

No exame de cavidade oral, né? É importante que a gente avalie toda a região lábio, língua, mucosa oral, região de soalho bucal, elementos dentários, rebordos alveolares. A gente muitas vezes fala assim: "Poxa vida, mas eu trabalho com na área de estética". A gente não pode esquecer que a gente é dentista, né? Então, às vezes, algumas alterações, até mesmo na estética, você pode ajudar o paciente orientando a fazer uma reabilitação, ganhando dimensão, tá? Às vezes, ele busca, né, uma alteração que vocês sabem que, de repente, o procedimento de vocês teria um período de uma longevidade melhor se ele fizesse todo uma reabilitação de boca, né? Então, a gente precisa sim, sabe, avaliar também, tá, toda aquela região intrabucal, porque nós não podemos esquecer que nós somos dentistas e nós temos a por obrigação orientar o paciente. Eu posso até não executar.

Então, por exemplo, na região de lábio, né, todo formado, como está essa superfície, se existe alguma irregularidade, alguma aumento de volume, se existe alguma lesão, como é que essa mucosa se apresenta, né? Existe alguma alteração de cor, forma, né, superfície, como é que ela se apresenta, se está lisa, né? Tudo isso é muito importante. Nós podemos, por exemplo, o paciente apresenta aqui, ó, uma lesão, né? Nesse outro caso aqui, por exemplo, isso aqui é que a gente está avaliando, já falou, alertando o paciente: "Poxa, a gente precisa fazer, você precisa mesmo que você não faça, olha, você precisa fazer um tratamento, procurar um especialista em relação a isso."

Outro dia, a gente foi operar no hospital particular um paciente, né, numa cirurgia ortognática. Eu achei super bacana, o anestesista viu uma lesão no pé do paciente. Ele assim: "Doutora, orienta o familiar para ele procurar. Ele tem uma lesão com uma característica não muito boa." É aquela coisa que você fala assim: "Poxa, olha que bacana, né? O paciente foi fazer, acho que sai de lá, né, a gente já podendo orientar de uma outra coisa que nada a ver, mas a gente teve aquele cuidado, né?"

A região de língua, onde a gente está avaliando, borda lateral, dorso lingual, borda lateral direita e esquerda. A região de borda lateral de língua é uma área que normalmente, né, a maior prevalência de câncer, tá? Então, aqui, ó, por exemplo, uma lesão exofítica, né, irregular, com área de necrose, hiperplásica. Como também a gente olhando com o paciente, vem a presença de uma língua geográfica, né? A gente já vai ver que o paciente tem um grau de ansiedade, tem uma má alimentação, pode estar interligado a algum avitaminose. Bem como na língua fissurada, então é um detalhe que a gente pode estar alertando. Isso pode também nos auxiliar nos demais tratamentos.

A região de soalho bucal, né? Ela é ricamente vascularizada, tem a presença dos nossos ductos salivares. Aqui a gente vê uma obstrução, né, um ran. Nesse outro caso, também a presença do sialolito, né? Então, aí o paciente tem uma queixa, por exemplo, dor, desconforto, que a gente pode estar avaliando, orientando. Se não é a nossa área, de repente, estar fazendo encaminhamento ou abordagem que se faz necessário. Rever toda a área de gengiva, de rebordos. O paciente vem nos procurar como um todo, né? E aí sim, a gente vai traçar de uma forma focal no que ele veio buscar dentro da nossa área de especialidade. Se aquele paciente que, poxa, você vê que tem uma gengivite, tem uma higienização difícil, você já vai pensar: "Será que esse paciente, né, se não mudar esse hábito, que eu posso de repente planejar um implante? Eu vou ter que orientar de alguma outra forma."

Esse outro caso, a gente tem um aumento de volume na região de palato, que a gente vai pensar, por exemplo, uma reabilitação desse paciente. Avaliação de toda a região de mucosa, né, oral. Essa avaliação bilateral. E nessa fase, você pode estar fazendo aquele procedimento de ordenha, né, para ver função de glândula. Aqui a gente tem um paciente, uma lesão branca em região de mucosa. Isso é uma leucoplasia. Aqui você tem uma lesão também com características esbranquiçada, mas você já está vendo a presença de algumas estrias. Isso é característica de um líquen plano, por exemplo, né, que já é uma doença autoimune.

A região de palato e ocluso. Para nós, podemos fazer uma avaliação, por exemplo, aqui mostrando áreas com afta, né? Por exemplo, a afta é bastante recorrente, principalmente quando o paciente tem algumas alterações de vitamina, grau de ansiedade, né, uma alimentação. Então, todo esse perfil, né, você vai avaliando e vai pegando, vai fazendo com que você tenha todo um perfil daquele paciente. Como é que é, gente? Você tem muita restauração, se não tem, se ele faz um controle adequado, se ele faz um acompanhamento. Então, tudo isso vai favorecendo para que você tenha aquele perfil do paciente quanto, né, o grau realmente que ele vai te dar de retorno a qualquer tipo de procedimento, qual é o cuidado que ele tem com ele mesmo.

E com todos esses dados, o que é que a gente faz? A gente tem o que é chamado do prontuário, né? Esse prontuário é um documento que vai comprovar todas as nossas atividades, as nossas assistências. Ele pode ser utilizado também com pesquisa. Se vocês pegarem alguns artigos, vocês vão ter, vão ver que alguns artigos fazem levantamento e pontuar vários de hospital X no período de 2000 a 2022, os pacientes atendidos no Pernambuco maxilofacial tiveram fratura de mandíbula. Ele pode ser usado uma pesquisa, ele pode ser utilizado no ensino, é um controle administrativo e um acompanhamento também. A gente pode falar jurídico, porque nesse prontuário que nós estamos ali descrevendo que nós fizemos a cada momento, quais as possíveis intercorrências, quais os níveis de colaboração que o paciente nos deu. É nesse prontuário que a gente registra tudo que ocorre, né? Então, ele é um meio também, tá, jurídico, porque você tem ali uma prova do que você executou. Ele é um meio de comunicação, porque você pode, às vezes, o paciente solicita um prontuário, você pode fazer uma cópia, encaminhar para um colega. Ele tem o caráter legal, ele é sigiloso, né, e científico. E ele também pode ser utilizado na identificação humana, né? Então, ele é de suma importância, né? E a gente tem que ter sempre ele de forma organizada, padronizada, né? Padronização desse prontuário vai avisar fundamentalmente a área que vocês atuam, tá? Mas no todo, vocês têm que ter sempre aquelas características iniciais, aquelas observações iniciais do paciente, que isso é obrigatório.

Então, o prontuário vai ter aquela nossa ficha de avaliação, o nosso plano de tratamento, né, a nossa evolução desse tratamento. É importante ter cópia dos exames complementares. Normalmente, eu mantenho, quando o paciente solicita, eu tiro cópia e entrega os originais para ele, tá? Normalmente, por exemplo, eu tenho meu consultório um arquivo com as fichas dos pacientes. É importante ter a cópia de atestado, fotos, modelos, né? Esse paciente, por exemplo, que eu faço reabilitações, eu mantenho modelos deles aqui por bastante tempo, tá? Para que eu tenha realmente um acompanhamento, né? E eu tenho ali, tá, uma forma de te mostrar se apresentava desta forma inicial, né, o quanto foi mudado, né, e o que se propôs, né?

Quando a gente fala do plano de tratamento, tá, é importante que vocês discriminem as possibilidades que ele tem esse tratamento, as opções que ele tem. Até mesmo quando a gente não... Então, olha, você pode fazer o procedimento X, mas eu não faço, mas eu tenho um colega e paz, né? É o que eu posso te propor dentro da minha especialidade é isso. Esse tipo de tratamento, tá? A gente vai esclarecer técnica, vai esclarecer os tipos de materiais que nós vamos utilizar. E é de suma importância, tá, que esse prontuário tenha assinatura do paciente, principalmente no plano de tratamento que foi escolhido.

É importante que a gente tenha um termo de consentimento livre esclarecido, tá? Este, ele deve estar abrangendo a área de especialidade que você atua. Deve constar nesse prontuário o estado anterior do paciente, né? A ficha deve refletir os atos que foram realizados, materiais que foram utilizados, quais os procedimentos. Teve constar se o paciente faltou na consulta, né? Tem que ter a assinatura do profissional, do paciente. E ele também é muito bom para que a gente tenha uma interação com o paciente, né? Ele entenda ali que você está tomando cuidado de ter tudo discriminado o que foi realizado. Então, a gente tem que detalhar nossas ocorrências, faltas, a falta de colaboração, condições de higiene, não trocou curativo, ele trocou, ele tirou curativo antes do tempo, né? Detalhar possíveis situações que possam interferir no resultado, né?

E nós também podemos ter dentro do prontuário um contrato de prestação de serviço. Este não é obrigatório, mas eu acho de suma importância, tá? Porque protege tanto o paciente quanto nós, tá? Teoricamente, esse contrato tem uma validade, pode ter uma validade de quatro anos. E o arquivamento de tudo, né? Tá, em alguns artigos falam, tá, que deve ser mantido por 10 anos, em outras fala até deve ser mantido durante toda a nossa vida profissional. O CFO, tá, fala, não aparece de número 118/12, que a elaboração, manutenção de forma legível e atualizada, bem como a conservação, né, desse arquivo desse prontuário é realizado pelo próprio profissional. Ele pode ser físico ou digital, mas é de nossa responsabilidade. E não ter isso em mãos constitui uma infração ética.

Ele é uma ótima ferramenta, né? Quando a gente fala no prontuário digital, quando ele reduz o espaço de armazenamento, segurança de dados, confiabilidade. Porém, a gente tem que tomar muito cuidado quando se fala na área, principalmente na área jurídica, né? Que esse prontuário digital, ele tem que ter certificação digital. Se você pode, em algum momento, fazer a mudança, né, de alguns dados, ele passa a não ser confiável.

Então, o cirurgião, ele é o responsável por suas ações e por suas opções. E essas que possam acarretar prejuízo aos seus pacientes, tá? E essa responsabilidade, tá, pode ocorrer no âmbito ético, civil e até mesmo penal. Aqui eu coloquei dois artigos para vocês, né, que falam sobre a responsabilidade do cirurgião-dentista com os prontuários e a importância destes, né, para evitar processos na área da odontologia, né? Esses dois artigos, eles falam que a partir dos anos 90, houve uma mudança muito grande de comportamento dos pacientes, houve uma mudança onde eles passaram a reivindicar seus direitos por danos causados durante o tratamento odontológico. E houve um alto número, né, de litígio contra cirurgiões-dentistas. E que se observou que o cirurgião-dentista não tenha documentação necessária. E com isso, né, eles se deixam, né, é assim, deixa de ser resguardar, né? Porque ele não ter a documentação já prova do juiz, né, falhas, né, em todo o seu tratamento, em todo o seu planejamento, em toda sua conduta.

Nesse artigo, ele fala sobre o Código de Defesa do Consumidor, né, que fala, né, que o paciente deve receber toda qualquer informação, tá, de forma bastante clara sobre o procedimento que vai ser realizado, principalmente quando se trata de procedimentos cirúrgicos que possa oferecer algum tipo de risco ao paciente. Nós temos também o nosso Código de Ética, né? Aqui também nos alerta sobre a nossa responsabilidade no diagnóstico, no planejamento, bem como a nossa responsabilidade de guardar sigilo, né, de ter todo esses documentos armazenados, atualizados, porque ali tem a passagem daquele paciente durante todo aquele tratamento.

Como profissionais também, como no Código Penal, eles relatam, falam, né, sobre a falsa, falsidade de atestados médicos, né, tá? Que dar atestado falso, né, configura, né, uma infração, pode levar até detenção. E eles aqui, a gente tem uma lei, né, complementar que permite, né, o profissional atestar dentro das suas atividades, estado de óbito e outros, inclusive justificar a falta de um emprego. Isso vem muito. Eu já tive um caso aqui no consultório que a paciente, ela adulterou o meu atestado, que ela foi demitida por justa causa, que a empresa entrou em contato comigo, tá? Ainda bem que eu tinha uma cópia desse atestado na ficha dela, aí eu encaminhei. Ela adulterou e foi mandada embora por justa causa, né? Então, os pacientes são muito criativos, gente, sabe? Então, a gente tem que se resguardar de todas as formas, tá? Porque a gente não sabe com a ideia, né, que eles têm, para que que eles estão usando isso.

Também a gente tem nesse artigo, né, que eu coloquei para vocês, falam do artigo 282, que é o exercício, né, ilegal da profissão sem uma autorização legal ou excedendo-se os limites da sua profissão. E ele trata, né, falando na lesão corporal que ela pode ser leve ou grave, né? E ela normalmente, né, quando a gente causa algum tipo de lesão, né, ela encarada como de forma composta ou não houve a intenção. Nesses artigos, eles falam que no Código Civil, nos artigos 186 e 927, que o cirurgião-dentista, né, que causou algum dano no paciente durante o exercício da sua profissão, em decorrência de ação ou de omissão, imprudência, negligência, né, ele será obrigado a reparar. Mas aí ele fala sobre o nexo de causalidade. O que é isso? É o que realmente foi realizado, né? E se realmente isso causou dano ao paciente, tem que realmente existir esse elo como prova para que a realmente a gente seja obrigado a reparar o dano que foi causado.

E como é que a gente tem, né, nos resguardando no nosso prontuário? Aqui é a lei que normaliza, né, normatiza a nossa o exercício da profissão, tá? No Conselho Regional de Odontologia, tá, que a lei 5.081. E ele fala que o prontuário é o nosso é um instrumento de defesa. Ele vai conter provas, né, que nos vai nos auxiliar diante algum caso de litígio, tornando o que ele chama de odontologia defensável. Aí eu peguei um outro artigo, tá, e tô colocando aqui para vocês, que fala da importância, né, do prontuário na responsabilidade civil do cirurgião-dentista nos tratamentos, né? O prontuário, ele tem um aspecto ético, jurídico e legal. O prontuário deve constar a condição clínica, diagnóstico, qual o tratamento que foi sugerido e optar, qual o prognóstico. E dentro dele, né, você já ter também as anotações, né, de algumas intercorrências que podem ter ocorrido. Ele alerta sobre as penalidades, né, de negligência, imprudência, né, e imperícia, que podem nos levar às sanções, né, no Código de Ética Odontológica, no Código de Ética Civil.

Aí ele, nesse artigo, ele refere novamente também desse nexo de causalidade, que é realmente traçar o que a relação da conduta realizada, mudando o causado. Se não existir esse nexo de causalidade, tá, não existe culpa do profissional. Ele refere do Código de Defesa do Consumidor e do Código Penal. O que ele realizou? Nesse artigo, ele fez uma revisão bibliográfica do período de dezembro de 2020 até dezembro de 2021. Ele usou como dados e ele encontrou 38 artigos. E desses 38, ele selecionou 20. E aí o que ele observou, né, que como responsabilidade civil, ele alerta as transformações sociais que ocorreram, aquela ideia do paciente, né, que ele tem que ser compensado por um possível dano que foi causado. E ele refere que o cirurgião-dentista passou a ser visto, né, como um prestador de serviço e agora sendo passível dessas ações, sem podendo ser responsabilizado civil, criminal, trabalhista e de forma administrativa. Para criminal, ele alerta que só condutas mais graves, realmente, quando afetam bem social de maior importância, não interessado lesado, né? Houve uma lesão muito extensa, né? Realmente, né, poderia levar para um âmbito criminal.

E no Código Civil brasileiro, ele alerta, falando que as ações de omissão, ação e a tanto ação ou como algo e são, né, também devem ser podem ser punidas. Então, algo que você tenha feito ou que você tenha deixado de fazer, tá, por omissão, também pode ser punido. Ele fala sobre a culpa e dolo, né? Onde na culpa, você tem realmente uma falta, né, uma negligência, uma imperícia, uma imprudência. No dolo, é uma coisa que não é uma intenção, né, consciente de realizar um dano, né? Ele fala da relação de causalidade, né, onde nós temos uma ligação, tem que ter aquela ligação, como eu falei, né, da ação ou da omissão, o resultado do dano. E aí, né, qual foi o dano que aquela vítima sofreu e com o prejuízo que ele teve frente a isso. Ele refere que sem prova do dano moral ou material, ninguém pode ser responsabilizado civilmente. Então, ele fala que isso pode ser, né, de forma objetiva, né, onde a gente tem uma prova que realmente leve a culpa, e aí o profissional é obrigado a reparar aquele dano, ou de forma subjetiva, né? Mas nesta, tá, existe a necessidade de ter essa ligação, né, do que foi realizado o procedimento e realmente com o dano causado.

Ele fala que houve uma mudança muito grande, né, nessa relação profissional e paciente, que na década de 80, né, existia uma relação grande de confiança, porém com o Código de Defesa do Consumidor, né, nós passamos a uma relação de prestadores de serviço. Porém, ele alerta, né, que sim, nós temos direitos e deveres, mas que esses direitos e deveres também são importantes que também os pacientes têm. E que isso tem que estar, né, de forma harmônica distribuída. E a partir do momento que você tem um dano, né, você tem que ressarcir. Aí ele fala que o Regimento de a responsabilidade subjetiva, né, no Artigo 14, Parágrafo 4º, né, do Código de Defesa do Consumidor, se que a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação da culpa. E essa investigação de culpa pode ser realizada, então, por exemplo, no Código de Ética Odontológica, onde no capítulo 3, ele fala quais são os deveres que a gente tem de informar, de utilizar técnicas adequadas e atuais, do sigilo.

Ele fala que as ações normalmente movidas, né, enquanto os cirurgiões-dentistas vêm aumentando sobre o fundamento do tipo de obrigação assumida pelos profissionais, a falta de documentação e a falha de comunicação profissional e paciente. Nesse artigo, ele fala que as principais áreas que tem, né, de processos são implantodontia, ortodontia e prótese dentária. E que essas áreas têm que se atentar, né, de forma a observar o limite de suas competências e suas habilidades. Eu achei interessante que nesse artigo, é um artigo até atual, tá? E ele refere, tá, que sobre, por exemplo, na rofe, não há estudos ainda e ainda não há uma estipulada dentro da rofe o que eles chamam de obrigação assumida pelo profissional de resultado. Ele fala bastante sobre uma divergência que ocorre entre obrigação de meio e obrigação de resultado. A obrigação de meio é aquela que o profissional, né, se coloca de uma maneira que ele é responsável pela execução daquele procedimento e aquele procedimento tem que dar certo, independente do resultado, ele tem que surtir o efeito adequado. E a obrigação de resultado, que vincula, né, é desculpa, que é obrigação de meio é aquele que você tem, você faz. Desculpa, eu errei aqui, me confundi. Obrigação de meio, quando você assim, você faz tudo de forma correta, tentando chegar naquele resultado esperado, tá? Mas obrigatoriamente, tá, esse resultado nem sempre, tá, é atingido, mas prova-se que todos os procedimentos foram dentro daquele padrão para obtenção dele. O de resultado, já não, vocês se colocam diretamente responsável a ter aquele resultado final esperado. E a obrigação do tratamento, ele depende muito do que da complexidade do comportamento do paciente. E a gente tem que ter isso muito bem firmado, encontrar, tá? Então, a gente tem que definir, né, e se atentar que o serviço proposto efetivamente vai ser realizado. E observar dentro disso as expectativas do paciente frente a isso.

Aí ele fala que a importância do prontuário se dá porque ele é realmente um instrumento que comprova que nós executamos as nossas atividades dentro dos princípios éticos e legais. Ele refere que o prontuário, ele pertence ao paciente, porém ele está sob a guarda do profissional. Nessa lei 13.787 de 2018, no seu artigo 6º, ele fala que a conservação desses prontuários, né, a partir do seu último registro, deve ter 20 anos. Alguns autores, né, falam que pelo menos cinco anos tem que ser mantido a contar da última data, tá, de que o paciente passou com você. E a conservação é obrigação, tá, do profissional em mantê-lo de forma legível, atualizada, tá, quer seja profissional, escolha a forma física ou digital.

Aí ele faz algumas análises, né, e mostra alguns pareceres, né, de decisões judiciais, onde alguns juízes, por exemplo, nesse caso aqui, né, que se tratava de implante dentário, onde o juiz determinou o quê? Que o caso, né, conforme o Código de Código de Defesa do Consumidor, né, é o profissional é responsável por aquele tratamento, né? E tem que arcar com o que foi oferecido com o paciente. No outro caso, ele mostra que a relação, né, com o Código de Ética, onde eleciona que estava identificada mediante apuração de culpa. Aqui ele fala, né, daquele nexo causal que tem que ter, que realmente é importante que tenha, né, aquele ação que realmente gerou um dano. Existe a necessidade desse nexo causal. Logo, então, aqui foi um tratamento odontológico, né, onde não houve, né, uma comprovação de negligência, imperícia da parte do dentista, né? Porque no sentido que o que houve uma bactéria, né, uma infecção, tá, deixando de configurar uma culpa do colega. Qual o quanto, né, a gente com prontuário, a gente pode, né, estar nos protegendo, né, para que a gente tenha base para a gente realmente nos defender.

Aqui ele fala, é um outro caso onde o profissional, né, pelo que teve, né, ele foi obrigado a indenizar o paciente, né? Porque porque ele não entregou a prótese da maneira que o paciente esperava, né? Foi diferente do modelo apresentado. Aqui, nesse é um outro caso onde o paciente não viu um processo, tá? E aqui parece, pelo que eu entendi, né, ou pelo resumo, era o paciente, né? Ele fala que houve uma lesão, tá? Mas o paciente quando foi procurar o profissional, ele não visava apenas a melhoria estética, ele também visava uma melhoria de saúde, tá? Esse foi no caso do tratamento periodontal. Então, aqui o juiz entendeu, tá, que como, né, tratava-se também de um procedimento não só estético e sim de saúde, como o paciente não realizou as orientações e retornos, o profissional, né, não foi culpado, né, e não houve a necessidade de indenização.

E aí ele alerta, né, que o prontuário incompleto, sem anotações, né, sem as anotações de saúde inicial do paciente, sem menção de ocorrência, materiais que foram utilizados, sem assinatura, ele torna, né, ele passa a ser uma prova policial inconclusiva em razões de omissões de procedimentos de preenchimento, né? Ele torna também dá uma visão negativa para aquele juiz, né, onde ele olha assim: "Poxa, mas ele não colheu nem os dados do paciente direito, né? Ele não tem uma relação aqui, né, do que foi executado." Então, ele torna que você, poxa, se ele não tem isso, como será que foi o procedimento que ele executou, né? Porque ele não tem absolutamente nada que comprove, né? Então, torna, né, uma defesa bastante difícil.

E ele novamente alerta que não existe aí uma jurisprudência unânime quanto tipo de obrigação do cirurgião-dentista, principalmente quando se fala em procedimentos estéticos quanto ao resultado. Mas ele fala que implantodontia, ortodontia, posso tentar melhorar e maxilofacial ainda são, né, as áreas, né, especialidade com maior número de litígios. E que o preenchimento desse prontuário contribui, né, para que a gente tenha, né, o quê? O que ele chama de odontologia defensável. Tá? Seria com isso nós estaremos nos resguardando, né, que possíveis condenações de ações propostas por alguns pacientes. Então, ele alerta também que cabe ressaltar qual foi o tipo de contrato firmado, se o cirurgião-dentista comunicou os possíveis intercorrências, se o paciente buscava só o mais estética, se ele seguiu as orientações, se houve uma relação de transparência entre profissional e paciente, né? O que ele chama de boa fé, né? O profissional fez a parte dele, né, orientando de forma adequada, executando procedimentos de forma adequada, né? Isso o paciente, né, cumpriu, né, as orientações que foram dadas.

Ele fala que é necessário ainda uma legislação específica, tá, para que tenha mais segurança tanto para o profissional quanto o paciente no que tange o tipo de obrigação e ao dever de reparação. Mas que independente do tipo de obrigação, compete, né, a nós cirurgiões-dentistas, né, mantermos todo esse prontuário, né, essas anotações de forma que comprove as nossas atividades, tá, dentro dos princípios éticos e legais, tá, de modo que a gente tenha, né, uma forma realmente de nos defender. Eu trabalho também como perita, né? E eu vejo que, olha, a maioria dos colegas não tem uma documentação adequada, não tem um prontuário, não toma nota de algumas intercorrências que ocorrem. Quando eles são acionados, eles começam a mencionar algumas coisas, mas que depois não tem validade. O que vale é o que tá ali, o que tá escrito, né? E muitas vezes, a gente vê também que é muita falha, né, naquela comunicação profissional-paciente, naquela quebra que eu falo, né, que às vezes o paciente ele quer, ele tem uma expectativa tão grande que, infelizmente, a gente tem que dar derrubar um pouquinho isso, né? Porque em todas as áreas, e esse paciente, ele tem que ter essa noção, tá? E a gente tem que passar isso sim para ele, para que mais para frente, né, eles não possam de alguma forma, né, vir nos processar. Tudo bem por aqui, gente? Então, tá bom.

E aí a gente estava falando o quê? Poxa, tudo isso na clínica é muito bonito, né? Consegui fazer tudo isso? Será que no trauma, a gente consegue? Sabe, quando a gente está atendendo aquele paciente, né, no hospital, a gente consegue fazer tudo isso? Você que é viável também fazer tudo isso? Até o quanto, né, a gente tem que realmente, né, dados naquela paciente, né, com trauma? A gente pode colher? O que que é importante, né? Quando a gente fala de trauma, é importante que a gente tenha uma noção do tipo de trauma que ocorreu, que a gente tenha dados, né, do que ocasionou aquela lesão naquele paciente. Por que que isso é importante? Porque a gente vai ter ideia, né, velocidade, da intensidade. Com isso, a gente tem uma ideia de possíveis danos que acometeram outras estruturas. Então, a gente tem que pensar no todo para que a gente passe o atendimento daquele paciente.

E quando a gente fala no atendimento a um paciente de trauma, né, de politrauma, a gente tem que seguir algumas normas, né? Normas essas básicas para ter uma abordagem de forma rápida e eficiente. O primeiro passo que a gente tem que levar em consideração, tá, é respeitar as prioridades, ou seja, a vida do paciente. E o que de fundamental isso, né? A manutenção de vias aéreas e controle de hemorragia. Todo e qualquer outro procedimento a este deve ser encarado de forma secundária. Foi elaborado, né, pelo Colégio Americano de Cirurgiões, o ABCDE do trauma. E ele foi elaborado por quê? Ele foi elaborado de forma a padronizar o atendimento ao politrauma, de forma a evidenciar lesões potencialmente fatais ao indivíduo. Ele foi elaborado de forma que ele pudesse ser aplicado em vítimas com quadro crítico, independente da sua idade. Que ele pode ser aplicado de forma primária no atendimento do. E ele pode ser reaplicado um exame secundário durante a monitorização desse paciente, né, quanto aos seus sinais vitais.

E aí esse estimulou, né, que é o ABCDE no trauma, tá, que é aquela onde nós temos que visão que obter e manter as vias aéreas permeáveis. O B, onde a gente vai estar fazendo o quê? A respiração, a ventilação é proporcionada, tá, por métodos auxiliares. No C, onde a gente está buscando o quê? Manter a circulação sanguínea do paciente e o controle das hemorragias. No D, a gente vai estar verificando o estado neurológico do paciente. E no E, as exposições que a gente tem, as lesões que podem ter paciente, uma perfuração, um FCC, né? E também prevenindo a hipotermia. Esse é um artigo de 2017 que fala bem sobre a utilização, né, de todo este protocolo, né, no atendimento do paciente.

Então, no controle das vias aéreas, né, e a colocação do colar cervical, ele visa o quê? Abertura de uma via aérea permeável, aspiração de secreções que podem ser dentro da cavidade oral, estabilização da região cervical com o colar cervical para evitar danos medulares, né? No B, né? Nós temos a frequência e qualidade das respirações, se a necessidade ou não de fornecer um oxigênio ao paciente, se a necessidade ou não de realizar uma reanimação com aquele paciente. E se faz uma inspeção do tórax, né? No C, onde a gente vai estar verificando o pulso, perfusão, cor, temperatura, buscando algo, possíveis pontos de sangramento. Então, vai avaliar se é uma necessidade, né, de a gente transfundir ou não um paciente, de onde a gente estancar processos de sangramento, né, desconsiderar quando são. No D, a gente tem a nossa escala, que a gente foi na escala de Glasgow, né, que vai graduar, né, o nível de consciência do paciente através da abertura ocular, de resposta verbal e motora, através de reflexos, né, através de simetrias pupilares. E no E, onde a gente tem as posições das áreas que foram afetadas. Então, o paciente, né, eles tiram a roupa toda do paciente, buscando possíveis lesões e cobre o paciente, né, que vocês veem quando resgate, né, faz com aquela manta para prevenir o quê? A hipotermia.

Então, no controle das vias aéreas, né, a gente tem o posicionamento, colar cervical, que tem a função de evitar lesões medulares. Nesse artigo que eu coloquei para vocês, ele fala que quando o paciente, né, a vítima, né, se encontra numa posição viciosa, o ideal é mantê-lo e não tentar fazer uma reposição. Nos pacientes inconscientes, ele fala que é o ideal é se manter a posição original como o paciente está. E que se deve fazer a aspiração e a remoção de possíveis, né, objetos que possam estar ocorrendo, né, causando uma obstrução e a remoção de corpos estranhos. Então, ele mostra, né, que é necessário fazer uma hiper extensão, tá, protegendo a região cervical de modo a liberar, né, as vias aéreas.

No B, que é aquela respiração e ventilação, né, que cabe analisar se a frequência respiratória, os movimentos torácicos estão de acordo, estão normais, se a cianose, né, com a falta de oxigenação, se algum tipo de desvio na região de traqueia. E ele fala que na ventilação, ela pode ser feita através da respiração boca a boca ou uso de máscara, quando ou com a utilização de uma cânula que libera a região, né, das vias aéreas. E alguns casos, os gatos, onde há necessidade de intubação, que pode ser oro ou nasotraqueal. Normalmente, as intubações de urgência, né, são feitas oro.

Então, aqui mostrando a ventilação usando uma máscara, só percebe que é uma hiper extensão, né, do pescoço e a ventilação, né, soprando dentro dessa máscara, né? Melhor do que boca a boca, né? Aqui o uso do, né, que parece uma bexiga, né? E nos casos mais graves, onde você tem o laringoscopia, ele vai auxiliar na colocação dessa cânula visualmente e afastando as estruturas. Nós intubações oro traqueais nos casos mais graves.

Quanto à circulação, né? Ele fala sobre a necessidade de algumas vezes para você manter, né, a circulação sanguínea, a realização da massagem cardíaca, que quando é feita em duas pessoas, né, você faz cinco compressões, né, é feita na região torácica, bem na linha da esterno, no final da última vértebra, praticamente, tá? E quando só feito em duas pessoas, são cinco compressões de uma ventilação. Quando é realizado por uma pessoa, são cinco compressões e cinco ventilações. Em alguns casos, quando o paciente apresenta, né, uma parada cardíaca, como deve ser feita a massagem cardíaca, né? A interposição de mão, né, na região, tá, que deve ser feito realmente bem vigorosa, tá, onde a gente faz a reanimação. De alguns casos, e você, eles falam sobre a circulação, né, que as hemorragias devem, a maior parte são estancadas de forma, né, de maneira compressão direta, mas que a gente deve observar a frequência, né, do pulso do paciente, coloração de pele, a sudorese, a diminuição de nível de consciência do paciente, que tudo isso são indicativos para que a gente tenha o quê? Aquele paciente tem uma perfusão comprometida, sendo necessário infundir, né?

Quanto à escala, nível de consciência, né? Eles só referem, né, sobre a necessidade, né, que você joga uma luz, né, vendo a reatividade pupilar. Então, nós temos uma escala de Glasgow. Nessa escala, né, a gente observa se o paciente faz uma abertura pupilar de forma espontânea, se ele está atento, consciente, alerta, ou se ele abre o olho apenas quando a gente chama, né, ou por estímulo de dor, ou em nenhuma, né, nenhuma condição. Se é uma resposta verbal orientada, o paciente fala nome, sabe onde está, o que aconteceu, ou se ele apresenta de forma confusa, né? Ele fala coisas inapropriadas, desconexas, ou ele não tem nenhuma resposta verbal. E nas respostas motoras, ele responde a comandos, né? Quando a gente falar: "Levanta a mão, levanta o braço, mexe o pezinho", né? Se ele localiza a região de dor, se ele tem, assim, através de estímulo, se ele retira, né, teve uma resposta dolorosa, seria em movimento, né? Se essa flexão é anormal, é uma extensão anormal. Vocês vão observar quando vocês tiverem acompanhando a gente no hospital, que eu tenho por hábito ficar conversando muito com o paciente. Tá? Eu vou perguntando o que aconteceu, onde mora, onde mora, né? Com isso, eu vou vendo o nível de consciência daquele paciente, né? A gente já vai avaliando, né? Qual a posição que ele tem neurológica. É lógico que não é a nossa função, tá, né? Nem somos nós, né, que determinamos isso, tá bom? Mas você já vai observando: "Poxa, você está consciente, orientado?"

Também é muito importante que às vezes vocês podem perceber que às vezes no primeiro momento o paciente responde tudo, você fala com ele, ele abre o olho, tá ali atento, ele sabe o que aconteceu. De repente, né, passar de alguns momentos, alguns minutos, ele pode apresentar uma confusão mental, já não responder de forma espontânea abertura ocular, tá? O que mostra isso que esse paciente pode ter o que? O TCE, que está evoluindo mal, necessitando de uma abordagem mais rápida. Não é? É aquela análise de lesões, tá, que a gente vai avaliar se o paciente teve alguma outra lesão, uma aceleração, se teve um FCC, né? Tá? E também onde a gente vai fazer um controle do ambiente, prevendo o quê? Aquela hipotermia.

Há um tempo atrás, eu adoro viajar, eu adoro pegar o carro e pegar a estrada, né? Então, eu estava viajando, eu fui para Itatiba e eu tive, infelizmente, coincidência, né, de presenciar um acidente grave de moto. Motoqueiro entrou literalmente no meio do carro, né? Ele veio na contramão e entrou literalmente no meio do carro, né? E eu parei para ajudar. Eu e mais um outro, né, mas um ou dois carros para nós paramos para ajudar. Enquanto eu estava saindo do carro, né, o que eu observei, uma outra pessoa que eu não sei nem de onde veio, gente, ela foi imediatamente tirar o capacete do rapaz. Eu parecia uma louca, dei um grito e você não...

Mexa não, mexa não, mexa, né? Parecia uma maluca. Mas aquela coisa, né? Ele pode ter um dano cervical e ficar paraplégico para o resto da vida. Então, quando eu cheguei, e calhou de eu, né, chegar e no outro carro era uma fisioterapeuta. Nós estabilizamos a região cervical, né? Soltamos o capacete, tiramos o capacete, fizemos um apoio na cabeça do paciente. Colocamos, eu abri a jaqueta porque a gente, por um asfalto, um calor louco em cima dele, né? Ele ia derreter ali, né? Ele ia começar a passar mal por todo o calor que estava ali. Eu fui falando com ele, ele estava consciente, estava orientado. Peguei o celular dele. O outro rapaz pegou para ligar para o familiar, né? Nós conseguimos observar que teve uma fratura muito importante na perna, tá? E aí a gente foi acionando. Ficamos, nós ficamos lá até a chegada do resgate, né? Mas olha só a imprudência de algumas pessoas. De repente, ela tirava o capacete dele. Se tivesse que ser uma lesão, colocava em risco toda uma vida de um rapaz. É um rapaz jovem, né? Independente de idade, né? Mas às vezes, né, a gente são pequenas coisas, tá? Que no momento ali, você pode fazer toda a diferença, desde que você saiba o que está fazendo.

Vocês são de vários estados, né? Mas teve uma época aqui em São Paulo que nós tivemos um prefeito, né? Uma luff, acho, não é? Que ele instituiu que tinha que ter um kit de primeiros socorros dentro do carro. Era necessário ter. E eu lembro que meu pai me perguntava: "Filho, o que que eu faço com isso?" Nada, não mexe nisso, tá? Deixa o resgate fazer a parte deles. Você não sabe o que fazer, então não mexa. Se ocorrer algum acidente, não mexa. Então, o conhecimento, né? A gente pode auxiliar em muito, né? Por exemplo, nesse caso, calhou, né, de eu e aquela fisioterapeuta estar no momento certo, né? Na vida desse rapaz. E a gente tem que observar também, né, as feridas que podem ter na região de tecido mole e como elas se classificam. Ela pode ser classificada como uma contusão, né, onde a gente não tem uma descontinuidade dos tecidos. Abrasão, quando a gente, uma lesão por desgaste superficial dos tecidos, é aquelas escoriações, né? A laceração, ela é dividida em dois tipos. Ela pode ser incisa, quando a gente tem os bordas limpos, imagens bem deletadas, né, delineadas, ou contusa, quando as bordas são irregulares. Os ferimentos por arma de fogo, que normalmente as feridas são que a gente chama de perfurocontus, né, são perfurantes e a gente tem uma lesão, bordas regulares. As feridas penetrantes, tá, onde a gente tem uma perfuração de tecido, normalmente, né, feitas por armas brancas, né? A gente tem que observar se a presença de corpos estranhos naquelas lesões e as lesões causadas por queimaduras.

Então, aqui um exemplo para vocês, ou de uma contusão, né? Que que a gente tá vendo aqui? Um aumento de volume importante, né, na região periorbitária. A gente não consegue nem examinar o olho do paciente, né? Aqui é um acúmulo, né, é um hematoma na região, tá? A gente tem que avaliar, tá? Tentando palpar essa região, tentando abrir o globo ocular para que a gente faça uma inspeção, né? Para que a gente veja se houve alguma alteração, alguma lesão ocular, tá? Mas normalmente o tratamento, tá, é conservador, tá? A gente usa analgésicos, anti-inflamatório, algumas pomadas, né, que podem ajudar, né, esses hematomas e a orientação do uso do gelo nas primeiras 12 horas, tá? É raro a gente ter nesses casos, né, uma necrose tecidual e uma contaminação. Aquela ferida Brasil, que a gente também pode chamar de escoriações, que a gente tem uma remoção de toda a camada superficial, tá, de tecido. A gente vê que é uma superfície regular, né? Pega todo uma área. As margens são mal delimitadas, né, definidos. Tem uma sensibilidade exacerbada. Dói muito. Por que que dói? Porque a gente tem uma exposição do tecido conjuntivo. E pode sim, aí nesse caso, a gente tem uma contaminação superficial. Então o indicado, tá, é que a gente faz uma limpeza dessas feridas. Se for necessário, anestesiar, fazer uma limpeza rigorosa, bem rigorosa na região, tá? E em alguns casos, né, a gente pode instituir gases lubrificados, por exemplo, fazem nada, né, na região, dando maior conforto para o paciente.

Nós temos as nossas orações, né? Que são que nós temos a ferida perfurante, onde a gente tem bordas lineares, né, e bem definidos. Normalmente esse tipo de ferimento, ele vem, ele é ocasionado por facas, navalhas ou lâminas. O indicado é que a gente faça sutura dessa região o mais precocemente possível, tá? Que a ferida fique, né, com o mínimo de exposição possível, que ela seja executada essa sutura, essa limpeza com menos de 6 horas. A gente tem que fazer uma limpeza bem rigorosa dessa região, uma inspeção dessa região para ver se não há presença de nenhum corpo estranho, né, interno. Debridar a região, tá? Vê se tem algum vaso, se é necessário realização de alguma hemostasia. E aí suturar, tá, a região plano com plano, evitando que fique áreas, né, abertas que possam ter ali, que a gente possa ter ali a formação de um coágulo. E aí sim, a gente ter num pós-operatório, né, uma infecção, porque ali vira um meio de cultura, tá? Nos planos profundos, normalmente a gente utiliza o quê? Os fios de sutura que são reabsorvidos na pele, tá? O ideal é o nylon. E aí a gente institui uma terapêutica adequada para cada caso, onde a gente pode utilizar antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos, orientar os cuidados locais de higienização, de limpeza, se for necessário ou não curativo, né? Orientar o paciente contra cuidados de não ficar muito exposto ao sol, tá? Todas aquelas orientações para que o paciente tenha um pós, um pós-operatório, uma cicatrização é boa.

Essa ferida, nós temos nas nossas orações, as feridas irregulares, tá? Essas podem ser ocasionadas por projéteis de arma de fogo, por forças, facão, né? E também a gente tem que instituir o mais rápido possível que a sua o fechamento dessa área. Quando essa sutura, né, se faz tardia, nós podemos falar que essa ferida já está infectada, né? A gente vai observar que já é um ainda amaciamento na região, tá inchado, tá endurecido. E aí nesses casos, a gente tem que fazer um debridamento mais rigoroso. Por exemplo, se a gente visualiza que tem alguma fratura, um fragmento ósseo na região, limpar aquela ferida, fazer curativos compressivos, né? Verificar diariamente, remover áreas que possam estar necrosada, de modo que a gente previna os riscos de infecção. É importante a gente também fazer a profilaxia do tétano, né? E em alguns casos, dependendo, né, da área, fazendo uma restrição também alimentar. Esses casos são os mais chatos de você conseguir uma sutura adequada, né? Devolvendo os bordos, tá, de forma estética. Então, muitas vezes a gente tem que fazer uma regularização de todos esses bordos, tá? Para que realmente a gente tenha uma ferida, né, que não fique com uma cicatriz muito feia no paciente.

Aqui algum outro exemplo, né? Ó, de uma ferida perfurocontusa. E uma coisa que a gente tem que se ter também, muitas vezes, quando o paciente é atendido em um outro, né, hospital, às vezes, quando eles fazem aquele primeiro atendimento, eles fecham, né, essas feridas, o ponto apenas superficiais. Então, às vezes, a gente tem que prestar atenção, tá? Principalmente quando a gente vai fazer uma redução de uma fratura, vai levar esse paciente para o centro cirúrgico, que às vezes é interessante você tirar aquela sutura e fazer a inspeção novamente dessa ferida, tá? Porque muitas vezes, na pressa de parar um sangramento, né, e ter um atendimento mais rápido daquele paciente, a sutura foi só superficial. E aí, depois que você faz todo um procedimento, o paciente pode evoluir com o quadro de infecção importante nessa região, que pode comprometer o tratamento que você tá instituindo. Tá? Na cavidade oral, na mandíbula, na maxila, uma redução. Esse artigo fala sobre as lesões por arma de fogo. Elas, essas são lesões que a gente chama de perfurocontusurante e um esmagamento dos tecidos. O tratamento, tá, na maioria das vezes é cirúrgico, né? Onde a gente vai estar instituindo o quê? O controle de hemorragia. Aí é interessante a gente lavar abundantemente essa ferida, debridar essa região. Nessa, quando a gente fala no ferimento por arma de fogo, a gente tem a presença do estilhaço, a gente tem presença de ossos, né, fragmentos ósseos. A gente pode ter em alguns casos, tá, a presença, né, de corpos estranhos. Então, a gente tem que debridar e limpar muito bem essa ferida para remoção de todas essas artefatos que podem estar na região, tá? Para que a gente tenha uma boa cicatrização posteriormente.

Então, aqui, por exemplo, um ferimento por arma de fogo. Olha o grau, né, que ele pode causar de destruição na estrutura óssea e todos os fragmentos que nós tiramos, né? Depois de uma limpeza, fragmentos dentários, fragmentos ósseos. Tem aquele primeiro atendimento onde a gente faz toda uma limpeza daquela área, tá, que é necessária para que a gente evite um processo infeccioso. E depois a gente já tem uma sequela naquele paciente grave. Nem sempre um paciente que tem um ferimento de arma de fogo pode ser feito uma abordagem, já uma redução de fratura. Às vezes, tá, o mais importante é você proceder toda essa limpeza e depois, no segundo tempo, você tentar restabelecer, né, aquele formato anatômico, né? A gente levar realmente aquelas estruturas toda numa posição, devolvendo, tá, a função dessa mandíbula.

Nós temos as feridas penetrantes. A gente é muito comum, tá, o que a gente vê assim, principalmente em crianças, né, que correm com alguma coisa na boca, né? Tá? E cai. Então causa essas lesões. E também, né, em alguns casos, tem que ser feito que abordagem. Deve ser feito uma limpeza da região, uma plastia daquele tecido. Alguns casos, quando é superficial, a gente pode estar orientando a higienização, fazendo um acompanhamento, tá? E a sutura em casos onde você tem um sangramento na região ativa. A remoção de corpos estranhos, ó, dentes, fragmentos ósseos, vidro, pedras, né? Pode ser pedaço de roupa, terra, madeira. A gente acha de tudo, tá? E a remoção desses corpos estranhos vai evitar o quê? A infecção, um atraso do processo de cicatrização. A utilização de um antibioticoterapia assertiva em alguns casos, como eu já tinha referido, né, a necessidade de profilaxia do tétano. Dentro do tecido, nós temos o quê? Fragmento dentário, tá? Então, olha, fragmentos dentários, ósseo, projétil. Nem sempre, quando é o ferimento por arma de fogo, tá, gente, a gente consegue remover todos esses rastilhos, não, tá? Alguns maiores, a gente, quando tá fazendo, né, debridando toda a ferida, a gente consegue sim remover. Aqueles menores, nem sempre a gente remove, mas a gente tem que fazer uma limpeza bastante abundante, né, com soro, lavando bem a região.

Nós temos as queimaduras que elas podem ser de primeiro, segundo grau, né? Não ser superficial e profundo. E a de terceiro grau. Deve ser realizado uma limpeza em toda a região e a gente pode cobrir, né, a área com gaze, se for assinado, ou a gente pode deixar ela aberta usando iodona. Em alguns casos, quando são muito extensas, a necessidade de encher, principalmente isso quando a gente tem segundo, atingir um segundo plano e são mais comuns de terceiro grau. As queimaduras, existe um risco muito elevado de infecção, tá? Você vê que, por exemplo, no hospital, quando chegam, né, vítima de queimadura, por exemplo, a gente não tem uma aula específica, queimados. Então, normalmente eles são transferidos. Foi feito o primeiro atendimento e são transferidos o mais rápido possível para algum hospital que tenha uma área de isolamento, né? A gente tem para evitar infecções. A gente tem que fazer a prevenção do choque, porque ele perde muito líquido, né? Então o paciente tem que ser muito hidratado e analgesia, né? Porque dói absurdamente, tá? Vocês vão ver, se acontecer de vocês presenciarem, na entrada de um paciente desse, as condutas são muito rápidas, bem como também a transferência desse paciente, ele se encontrar estável, também é muito rápido para centros realmente que tem um condições, tá, de tratar de forma adequada. Professora, oi, cadê você? Oi. Não usa sulfadiazina de prata não? Nessa superficiais, pode utilizar sim, tá? É que eu vi que cobre com uma gaze, né? Mas a gente tem aquela porcinada, né? Tá? Que ela dá um alívio muito grande, tá? Tá por um período pequeno e pronto. Não vai fazer no troca nesse nessa casa até você ter uma revitalização da região, tá? Tá bom.

Então, o que que a gente tem no trauma? O importante que a gente tem que ter em mente é qual foi a origem daquele trauma e ordenar as prioridades. Então, aquele trauma ocorreu como? Foi uma queda? Uma agressão? Foi um ferimento por arma de fogo? Um ferimento por arma branca? Um acidente automobilístico? Cada um desse tipo de trauma vai determinar para gente, tá, qual vai ser a prioridade e o que pode mais estar, né, envolvido, tá? Um acidente automobilístico, por exemplo, você pode sim ter uma lesão na região de face, mas você pode ter por desaceleração, lesões de outros órgãos, né? No ferimento por arma branca, aquela é penetrante, né? Você pode ter ferimento de algumas outras órgãos ou de artérias importantes, criando, né, um quadro de uma hemorragia. Numa agressão, né, o tipo de agressão e a região que foi, instituindo o golpe, por exemplo, da mandíbula logo contra lateral, também pode estar envolvido, né, tendo uma fratura. Quando é uma queda, né, foi uma queda de seis metros ou da própria altura, tudo isso diferencia a nossa abordagem.

Então, a epidemiologia do trauma, né? Ele deve, ele vai mudar de acordo com os fatores geográficos e socioeconômicos da região, tá? Aqui em São Paulo, nós tivemos uma mudança muito grande quando foi instituído, né, a obrigatoriedade de segurança do centro de segurança, né? Houve uma grande diminuição dos acidentes, dos traumas de fato por acidente automobilístico. Porém, em São Paulo, a gente tem uma concentração de motoboy absurda, tá? E muitas vezes eles não usam capacete, usa uma forma errada, tá? Então, meio que contrabalanceou, né? Os carros são equipados com airbag, os vidros não se quebram mais, eles estilhaçam, né? Então, todo houve toda uma mudança, né, de modo que quando a gente fala de um acidente, né, ele ocorra com o mínimo de dano possível com aquela pessoa. Então, a gente tem os acidentes automobilísticos, as agressões físicas, acidentes esportivos. Lá na região do hospital, a gente está próximo à cidade conhecida como Embu das Artes e lá de sábado e domingo tem uma feira de artesanato e nesses dias há uma, não pode exposição, não sei, uma apresentação, né, de um grupo que faz capoeira. A gente, a gente é muito paciente com fraturas de nariz ou avulsão dentária, tá? Que vinham aquela prática de esporte. Também lá na região, a gente tem bastante aquele jogo de futebol de final de semana que ninguém sabe jogar bola, tá? E algumas regiões nós temos experimento por arma de fogo que a gente vê maior incidência, por exemplo, infelizmente, né, que a gente vê noticiário, não é de São Paulo, não tenha também, tem, mas o Rio de Janeiro tem uma incidência muito alta disso, né? Uma vez eu participei de um congresso que eu achei fantástico, que passaram com, não lembro o nome do cirurgião, né, mas ele era inglês e ele passaram para ele, né, um caso de um paciente que teve um ferimento por arma de fogo e perguntaram para ele: "O que você faria nesse caso?" E ele respondeu, foi muito engraçado até, aquele grupo assim: "Não sei, nós não temos esse tipo de experiência." Então, olha só, né? Ao mesmo tempo também houve uma, uma pergunta que eu achei maravilhosa, que eles perguntaram, né, por que que existe, né, o que ele chama de síndrome do tanquinho, né? Que o pessoal tem o hábito de não fixar os tanques de roupa, né? E as crianças se penduram ali, então que vem sobre elas, né? Então, também um colega de, né, me lembro de quem país que ele era, ele falou assim: "Mas é só fixar, por que que não fixa, né?" Então, você vê que o tipo, né, de trauma, né, que envolve, vai muito do que os fatores geográficos e socioeconômicos daquela região, né? Lá na região do Taboão do Pirajussara, quando eu comecei lá, que já faz um tempinho, teve uma época que houve uma, como é que eu vou falar? Algumas colaboradoras, né, foram na região da comunidade mesmo para alertar: "Olha, tem que fixar o tanque. Olha, cuidado com aquilo que é arriscado." De forma orientar para tentar minimizar, né, os riscos dos traumas que eram encaminhados para os hospitais por pura negligência, né? Por puro descuido.

Aqui a gente tem esse paciente, né? Que esse foi atendido lá no hospital, onde ele foi fazer. Ele é mecânico. Ele foi mexer em alguma coisa embaixo do carro, só que ele não tomou o cuidado de travar. Eu não sou, não sou mecânica, né? Mas tinha alguma coisa que a gente tinha que travar e soltou e a peça veio sobre o rosto dele. Olha que fratura, né? Toda a região de terço médio. Então, aquele total do preparo, do descuido. O que você pode ter um trauma. Até na época foi difícil de entender, mas como assim que a gente só estava fazendo? Mas ele, como mecânico, ele se descuidou e aquilo veio sobre o rosto dele. Um tempo atrás, a gente atendeu um outro paciente também, mas aí ele já estava, ele estava alcoolizado, né? E ele não freou o carro de forma adequada e ele desceu do carro, foi para trás do carro, tá? Ele tem um esmagamento na região de face, porque o carro prensou ele na parede. Então, tudo isso é importante, porque a gente veja, por exemplo, né? Tem uma ideia da dimensão, né, de danos que causou naquelas estruturas, né? E como a gente vai estar fazendo essa abordagem. Há pouco tempo, olha, eu não sou muito de futebol, mas a gente não teve lá um jogador, né, que sofreu um trauma de face. Então, nas práticas de esporte, né, a gente pode ter também, né? Aí era bastante comum aparecer no hospital, como eu falei, né, pessoal para fazer a capoeira, o pessoal que foi aquele jogo de futebol de final de semana, né? E com isso, né, houve a necessidade do quê? Com todas essas mudanças, cada vez mais, não, aprimoramento de técnicas, técnicas essa de reanimação e de atendimento ao trauma. Você vê como é que você tem um trauma, né? Toda a aparato, né, do corpo de bombeiro, do resgate, daqueles fazem, né, de cortar a lataria, de tentar liberar, de proteger o acidentado, né? Então, todo aquele se protocolo e todo esse preparo para quê? Para minimizar o máximo que o paciente possa ter alguma sequela, algum dano. E também com isso, a gente teve o desenvolvimento dos materiais e também um foi sendo que um processo, né, para que a gente tenha exames complementares, né, de forma que a gente tenha uma visão realmente o que foi afetado, né? Qual e definindo assim as nossas abordagens.

Toque uma casinha. Esse paciente tem o quê? Edema, né? Pele vitória bilateral. É isso aqui? Unilateral? Equimose, ó. Quando você vai descrever, né, o caso, você fala: "Olha, tem um FCC concurso em região frontal. Ele tem uma edema importante e ó, desvio, né, de órbita." Na palpação, quando você faz o exame, né, se ele tem crepitação, se tem alguma mobilidade óssea, se ele refere, né, que tá com uma parestesia, né, uma diminuição de sensibilidade, alguma paralisia. E o que nós, nós levamos sempre em consideração, né, é oclusão, né? É através da oclusão, né, que a gente tem o quê? Que a gente vai ter, vai guiar a nossa fixação. Vocês, paciente apresenta algum distúrbio visual, que é muito comum, por exemplo, nas fraturas de órbita, fraturas de zigoma. E as assimetrias, né? Então, tudo isso você vai avaliando o paciente, vai vendo, né? Você tem uma ideia do tipo de trauma, a intensidade desse trauma, as estruturas que podem ter sido acometidas e você vai traçando, né, o seu diagnóstico para que você faça, né, tome qual o melhor exame complementar que você possa executar, o melhor tratamento para esse paciente. Normalmente, o paciente sempre refere uma dor na região, né? Então, aqui, ó, hemorragia conjuntival, tá? Uma equimose. A gente consegue visualizar aqui, ó, uma fundamento na região, né, de estrutura frontal, zigomático. Aqui, ó, uma fundamento na região de arcos. Então, a gente está observando aquelas assimetrias que nos lombar no tipo de fratura que a gente vai estar realmente tendo como o nosso diagnóstico para o nosso tratamento.

Então, na avaliação da muco, a gente tem que fazer uma verificação de todo o esqueleto da face, né? Então, redor do superbitado, paredes laterais de órbita, medial, redor, observar nariz, contorno, desvio. Se na avaliação, a gente sente alguma crepitação, sangramento, arcos e gomáticos, se alguma simetria, onde a gente vai estar operando. Região de conduto, né, auditivo. A gente já pode estar avaliando, o quê? Abertura e fechamento de boca. A variação de toda a região de maxila, tá? Então, ali, ó, nossa avaliação de digital na região nasal, região do complexo zigomáticos, toda a órbita, margem. Quando a gente não vai para região de cavidade oral, né, fazendo a inspeção de todo o rebordo, onde a gente vai verificar o quê? Numa fratura, por exemplo, de maxila, né? A ruptura das cristas egomáticas, a mobilidade dessa maxila. E quando a gente vai avaliar a cavidade, né, a mandíbula, né? A gente vai ver que como é que tá a abertura de boca, se ele tem, se a gente sente a palpação dos côndilos, se algum desvio de abertura, se alguma limitação de abertura, tá? E poupando, se alguma crepitação ou mobilidade. Então, aqui, ó, vou passar um vídeo digital, onde você vai ver se existe alguma mobilidade nessa estrutura. Aqui, vendo toda a região de base da mandíbula. E aqui a população bi digital, onde você vai ver a movimentação na região de maxila, tá? Então, no trauma de face, a gente tem todo esse exame clínico, tá, que pode nos evidenciar uma fratura, né, nos dar um indício dela. E aí a gente tem que lançar mão de exames complementares, principalmente de imagem, para realmente fechar aquele diagnóstico de fratura, que região, que tipo de fratura. Quando a gente não tem, né, através dos exames, não há evidência social.

O paciente é tratado como trauma específico. A gente vai instituir o quê? Anti-inflamatórios, analgésicos, né? Ou alguma ferida que tenha. Mas quando inicia as apresentações, aí a gente tem que fazer as abordagens e a fixação dessas estruturas ósseas. Nas avaliações, quando a gente fala no exame complementar, né? Hoje eu vou falar só por alto, mas vocês vão ter uma aula de exames complementares, tá? Hematológico, radiológicos, né? Mas a gente lança a mão, por exemplo, vocês vão ver com muita frequência, a maioria dos hospitais ao redor do hospital, né, que a gente trabalha, não tentou mografo. Então, eles fazem uma radiografia inicial. Algumas vezes, eles encaminham para fazer a tomografia no hospital e já para nossa avaliação. Então, a gente tem que ter conhecimento dos tipos de radiografia, né? E o que a gente consegue ver em cada tipo de radiografia. Por exemplo, essa daqui, ó, é uma Pag mandíbula. Nós temos aqui uma fratura na região de ramo. Essa daqui, tá, é uma HITS, onde a gente pode ver o quê? Uma fratura na região de arco. Esta aqui é uma Waters, muito utilizada para ver aqui a região de um terço médio, tá? Também utilizado para ver, você pode ver a região nasal, as bordas infra e suplementares. Cada fratura, cada fratura, cada radiografia tem a sua indicação precisa, que é onde a gente tem uma visualização melhor da estrutura que a gente quer avaliar. Aqui nós temos uma Towner, que nós conseguimos visualizar o quê? Uma fratura de Congo. A nossa panorâmica, que todo mundo conhece, né? Tá? Eu trouxe mais para que vocês tenham uma visão, mas vocês vão ter uma aula específica sobre isso. Mas o que é o nosso carro-chefe, né? São as tomografias. Elas deixam bem mais fácil, mas nítido, né, para a gente a região que está fraturada, tipo de fratura, né? Se ela é simples, podem estar mais acometidas. Então, em cima da tomografia, a gente traz são um plano de tratamento, né? Um plano que a gente vai estar fazendo cirúrgico para uma fixação. O que a gente tem aquela tomografia computadorizada também, né? Que é aquela que possui um feixe em forma de leque. Normalmente, nos traumas de face, a gente não usa contraste, tá? Mas pode se solicitar, tá? E a gente tem o quê? Ela é feita a nível hospitalar em grandes laboratórios, né? No hospital, a gente tem um tomógrafo e agora tá recebendo um novo. E vocês vão ter oportunidade, que eu acho bem bacana, de acompanhar o paciente. Eu sou ansiosa, eu não tenho paciência de esperar as imagens virem para o sistema. Então, normalmente, eu vou tomar junto com o paciente, eu já vejo as imagens junto com o radiologista, com o técnico, e já faço, já fazendo a internação, já sai para fazer internação, já sai para fazer pedido de cirurgia. Você entendeu? Para ganhar tempo.

Então, aqui nós temos um nos cortes, né? Coronal, ó. Aqui, esse aqui é uma fratura, tá, de assoalho de órbita, onde a gente pode ver o quê? Aquela gordura periorbitária foi para a região de seio. Aqui um corte artificial. Isso aqui é a parede anterior, não sei, maxilar. Então, cada, quando vocês forem acompanhar, cada corte, né, vocês conseguem ter uma visão das estruturas que foram acometidas e abrangência desse trauma, né? Para que a gente tenha, né, uma abordagem dos traumas, né? A gente tem que ter um diagnóstico preciso e completo. E como é que a gente consegue isso? Um exame físico adequado, ou coisa hemodiálise adequado, tá? Nas feridas, né, os ferimentos de parte mole. E quando a necessidade de uma abordagem, fazer o planejamento, né, de forma adequada. O principal objetivo, quando a gente fala de um trauma, né, de uma fratura, né, é o quê? Reduzir, né, aquela fratura, tá? Anatomicamente, estabilizando os pontos. A gente tem que ter uma oclusão funcional. Então, a gente tem que ter uma ideia de como era a oclusão daquele paciente e tentar levar a mesma posição que ele tinha. A gente corrigir, né? Ter uma, né, os contornos e as assimetrias que podem ter na face devido aquele trauma. Ter uma ideia de altura de projeção para fazer a devida correção, né, no nosso tratamento.

Então, quando a gente fala num tratamento em fratura, a gente vai ter que fazer o quê? Uma exposição adequada daquela região, de forma que a gente consiga ter uma visualização, reduzir aqueles fragmentos, né, de forma para isso. Tanto para exposição quanto para redução, o conhecimento da anatomia é fundamental. Você tem que saber a região, né, onde você está acessando, que áreas, que músculos, que tem que mesmo que tem naquela região, que vaso tem, porque você pode de alguma forma, no seu procedimento, né, causar alguma lesão também ou já ter uma lesão. Realizar a fixação de forma estável, né? Normalmente rígida em alguns casos, tá? Às vezes, se necessário, utilizar-se de enxertos para tentar fazer aquela correção, tá? E nesse tratamento, quando a gente fala nessa abordagem, tratar aquela ferida de forma definitiva, que seja o fechamento de forma adequada, planos do plano das estruturas da região. Então, aqui, isso aqui é antigo, né? Mas eu já fiz muito, né? Que a fixação, tá, os bloqueios, quando a gente tem fratura simples, né? Para levar um pequeno conforto ao paciente, evitando aquela mobilidade, né? Uma simples amarra, tá, contém um momento, né? Para que o paciente não tenha tanta dor, aquele desconforto devido àquela movimentação. E o que nós mais usamos hoje, né, são os parafusos de bloqueio. Esses são parafusos que nós colocamos na região de maxila, mandíbula, né? Levamos o paciente na oclusão e passamos fio de aço mantendo, né, boca fechada, tá? E aí sim, fazemos as abordagens para fixação das fraturas. Então, aqui, ó, o acesso, né, onde a gente apresenta uma fratura, né? Aqui na região também, ó, superbitar, né? E aqui as fixações, tá? As fixações podem ser semi-rígidas, que foram utilizados. Nós utilizamos antes, né? O Luciano pode até falar mais, né, comigo, que a gente naquela época tinha muito fio de aço, né? Não se usa hoje, né, para o paciente. E era um aprendizagem muito bom nos princípios gerais do trauma, mas estabilização geral do paciente também. E isso dá um conforto muito grande no início, o paciente para não ficar aquele movimento, né, que gera dor, desconforto, sangramento. Mas o que a gente mais usa hoje em dia são as fixações rígidas, só as placas, né, nossos parafusos que nós temos. Normalmente é de 1.5 para região de maxilo, né? Dois, L2, L4 para região de mandíbula e 2.7 quando a gente usa para região de para quando a gente tá falando uma reconstrução bastante utilizado também nos experimentos de arma de fogo, onde você tem uma perda muito grande de estrutura.

Nós temos os parafusos também absorvíveis, né? As placas, elas são muito bem indicadas, principalmente quando a gente fala de fratura em crianças, né? Porque como elas são absorvíveis, né, você não precisa fazer a remoção dela no segundo tempo, né? Porque senão as rígidas, né, você teria que fazer a remoção, porque elas entenderiam, né, o crescimento ósseo, né? Por exemplo, no hospital, né, nós não temos esse tipo de material, tá? Então, normalmente, quando a gente tem fratura em criança, nós utilizamos o material padrão, tá? E depois marcamos, depois de um período de no máximo três meses, né, exagerando seis, retirando, tá? Esse é o hospital que vocês vão conhecer. Mas tem um outro, né, Luciano, que em breve vocês vão conhecer também, tá? Que é o HMU, Hospital Municipal de Santo André. Que lá foi a minha escola, escola do Walter, escola do Luciano, né? Foi lá que tudo começou. Luciano também foi lá, na escola, nossa grande escola foi, né? Lá é um centro de trauma, né? Muito bom, sempre foi uma referência. E esse é o hospital Pirajussara, que eu e o Walter, né, trabalhamos há bastante tempo também. Nós já estamos aí há 20 anos. E aí o que que a gente faz? Que que acontece nos hospitais? Normalmente, o paciente pode vir diretamente com uma avaliação da buco-maxilo ou ele pode vir, né, de alguma outra especialidade dentro do hospital mesmo. Por exemplo, eu avaliei outro dia o caso de um paciente, uma fratura nasal que, na verdade, ele deu entrada no hospital devido a uma fratura, né, de tíbia, estava com ortopedia. Ou em algumas vezes, o paciente vem de outros hospitais. Por exemplo, no hospital Pirajussara, ele é uma referência de especialidade. Então, os hospitais da região que não têm buco-maxilo, né, depois que eles estabilizam o paciente e realmente o caso é só da buco-maxilo, ele solicitam e encaminham paciente para avaliação lá. Então, a gente sempre, como eu falei antes, vamos fazer aquela anamnese, perguntar o que aconteceu, quando, onde, como foi, há quantos dias, se o paciente tem alguma, né, comorbidade, você tem alguma alteração sistêmica importante que a gente tem que levar em consideração. E olha, por exemplo, no caso desse aí, cadê vocês estão aí? Que que a gente faz? Gente, chegou um caso assim, que que a gente faz? A gente já conversou no começo. Vamos tentar participar um pouquinho. Vai que eu tô me sentindo sozinha aqui. Primeira coisa que a gente tem que fazer, né? Limpar muito bem esse rosto desse paciente para tentar avaliar as estruturas que foram lesadas, né? No caso assim, vai para o centro cirúrgico, porque a gente tem uma visão melhor. Limpe toda a região, tire a área necrótica, tire áreas, né, corpos estranhos que podem ter na região. No primeiro momento, nem sempre a gente consegue uma, uma estabilização, né, ou uma sutura tão adequada que a gente fala assim: "Nossa, mas a gente tem que tentar restabelecer o quê? Toda integridade tecidual que tem aí na região, né?" Então, a gente tem que limpar o paciente, limpar o soro, né? Ter cuidado, né, com materiais cortantes que às vezes pode estar presente naquela ferida. Manter, como é que a gente, né, na nossa área, mantém as vias aéreas? Removendo próteses dentárias e sempre tomando cuidado que quando o paciente é portador de prótese, de entregar e guardar, viu, gente? Isso aí some, né? Deixando com a enfermagem. Remover corpos estranhos da cavidade oral, aspirar secreções, sangue, tentar verificar de onde vem o possível sangramento, só ou se é só um momento de salivação do paciente, né? Em alguns casos, quando o paciente está, né, muita saliva, muita secreção, com presença de sangue, no lenta, a gente pode colocar o paciente decúbito lateral, desde que, tá, ele não tenha nenhuma lesão cervical. Então, desde que ele já esteja de alta da neuro e possa ser feito esse tipo de movimento, tá? E o principal parâmetro da Google, que é oclusão. Restabelecendo a oclusão e depois restabelecendo as estruturas ósseas, né? Realizada a fixação. E aí, né, cuidando das lesões de tecido mole. Então, a gente vê como é que a gente leva ele a oclusão, observando desgaste os dentários, né? Tentando ver com o paciente ou com alguém da família, se ele mordia de forma adequada, como é que era essa mordida desse paciente, tá? Para tentar restabelecer da melhor forma possível, mas próximo do que ele tinha.

Os principais sinais, né, de uma fratura é o quê? Mobilidade e crepitação. Você vai sentir, né, movimentar ou criptar na região. As fraturas podem ser favoráveis ou desfavoráveis, que depois vocês vão ter uma aula sobre isso. Bem como elas podem ser simples, expostas, em galho verde, com lutas ou impactadas. Uma fratura exposta até 12 horas, ela já é tida como contaminada. Mais de 12 horas, a gente já entende como infectada, tá? Mudando a nossa conduta. Nós devemos sempre fazer o controle das hemorragias. Não, primeiro momento, para tentar avaliar uma compressão local, se for necessário, sutura em massa, né? Mesmo que a gente não esteja respeitando o plano, mas para a gente fechar aquela região e minimizar aquele sangramento, tá? Quando possível, sim, plano planos, devolvendo, né, toda o posicionamento das estruturas anatômicas. Aqui, ó, é um caso de um tamponamento nasal anterior. Em alguns casos de fratura nasal, fratura de maxila, você tem um sangramento também na região posterior. Você pode ter que fazer um tamponamento posterior. Nos quais os onde o paciente tem quadro de hemorragias graves, é necessário a gente fazer um pedido de exame de HBHT para ver se há necessidade de concentrados, tá? Bom, uma coisa que a gente nunca deve esquecer é que se ele tem alguma outra, né, patologia, alguma comunidade que seja necessário uma outra avaliação, encaminhar ele. Então, por exemplo, seria diabético, hipertenso, a gente pode pedir uma avaliação do clínica médica para fazer o acompanhamento junto com a gente, se ele apresenta alguma outra lesão importante que você acha necessário, ortopedia pode fazer uma avaliação, a neuro reavaliar, né? A gente tem que estar, o estado geral do paciente sempre, tá? E observando se há necessidade de outras intervenções que de repente, no primeiro momento, posso, o que a gente chama de protocolo de trauma, pode ter passado. Então, lembra como eu falei, detalhar sua avaliação e conduta. Sempre descrever tudo, assinar, carimbar. A partir do momento que você assina, carimba, você é responsável. Então, cuidado com o que você escreve, o que você, né, porque você está assinando e carimbando aquilo. Então, veja detalhadamente, descrevam todas as lesões, todas as possíveis de intercorrências, né, que pode, o que você pode ter de comprometimento, para que mais para frente você possa se resguardar. A gente costuma dizer, né, o Dr. Geno falava muito isso, né, Luciano, que o paciente morreu, mas ficou com o narizinho lindo, né? Também não adianta a gente querer, né? Doutor Gira, na volta, as broncas na gente, né? Também não adianta a gente querer refinar, saber tudo. Então, a gente tem que tentar avaliar o mais rápido possível, resolver, né, mais rápido possível, tá? Porque a gente possa, né, se for o caso, por exemplo, encaminhar o paciente com neuro para cirurgia geral, né? Normalmente, vocês vão ver que é um conjunto. Gente, não existe isso, não. Aquele paciente passou pelo cirurgião geral, pela ortopedia. É um conjunto. Nós somos uma equipe, é multidisciplinar. E é isso que eu tinha para falar para vocês da área de trauma. Também ficou alguma dúvida? Não. Tranquilo. Tranquilo. Ok. Quem está presente vai fazer a apresentação do seminário? Camila. Então, você ajuda eles. Sim. Já habilitei a Doutora Camila. Já compartilhou a tela. Doutora, para você é tranquilo? Eu vou tentar aqui. Vai sair alguma coisa? Eu fui compartilhar a tela e agora eu vou ver se eu acho o Isso tem que achar o desktop. É só abrir o seu arquivo agora. A gente já tá vendo sua tela. Ah, tá. [Música] Deixa eu ver aqui como é que faz. Maximiza ele. O arquivo. Isso. E aí já tá apresentando. Passa um para a gente ver se sai. Aí tá certinho. Tá só apresentar. Só um minutinho. Espera aí. Mas vocês sumiram para mim. A gente some. A não ser que você altere a visualização aí no Zoom. Mas não tem problema. A gente tá te ouvindo e vendo a sua apresentação. E como é que a gente se sente aqui do outro lado? Some todo mundo e você fala. Você tá falando com quem? Socorro. Tá aí? Tá sim. Tá. Então, tá. Deixa eu só avisar que minhas crianças aqui para ficar em silêncio. Só um minutinho. Espera aí. Só um minutinho. Silêncio. Depois você me ensina como é que faz isso. Sobre o Camila, porque em casa eu não consigo. A minha palavra mágica com Mateus é: "Filho, fica quietinha, a mamãe precisa trabalhar aqui." Pronto, acabou. Uai, mas então ele tá bonzinho demais. Vamos ver se o meu tá obediente igual o seu. Vamos lá. O nosso artigo, ele era um arte, ele é um artigo em inglês, né? A gente sentiu um pouco de dificuldade. Então, assim, se alguma terminologia, né, pelo menos eu tiver falando errado, você me corrige, por gentileza. Se tiver algo que, né, talvez não esteja fazendo tanto sentido, porque a gente tentou traduzir por diversas vezes e a gente acha um artigo bem complexo, tá? É o título dele seria um diagnóstico válido. Aí eu quero saber se fala perceptina da pepsina na infecção odontogênica, que fala é. Tá? Então, da perceptina na infecção odontogênica, um estudo retrospectivo. Então, sou eu e a Viviane. Aí, inicialmente, o artigo, né, ele fala o que são as infecções odontogênicas, que são as condições clínicas caracterizadas pela disseminação do processo infeccioso na região de cabeça e pescoço a partir de foco dentário. Então, quando afeta os tecidos, espaço faciais, pode causar sepse, sendo que pode ter como consequência a falência de órgãos e chegar até a morte. Então, o artigo fala, né, que o diagnóstico precoce é seguido de uma rápida e adequada terapia. Ela influencia diretamente no resultado desses pacientes sépticos. E aí o artigo fala que para o diagnóstico da asepsia, utilizou-se a definição critérios de sepsis 2. Aí nessa hora eu fiquei um pouco confusa. Eu fui pesquisar sobre isso. E aí eu vi que existem conceito de sepcia, sepse 2, depois sepse 3, né? E aí eram parâmetros que mudavam. Foi o que eu entendi. Então, desse artigo, eles utilizaram os critérios de sepse 2, baseado nos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica, que é a SIRS. Seria o que? Temperatura corporal acima de 38 graus ou abaixo de...

36 graus, uma frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto, uma frequência respiratória acima de 20 respirações por minuto e uma contagem dos leucócitos acima de 12 mil ou menos de 4000.

E aí o artigo fala que se dois ou mais desses critérios forem atendidos, a infecção é causada por bactéria e a sepse pode ser diagnosticada. Os testes laboratoriais para o diagnóstico, eles podem ser usados como adjuvante para determinar a gravidade do paciente e as condições inflamatórias infecciosas. Então utilizam-se a contagem dos glóbulos brancos, né, dos leucócitos, a proteína C reativa, que é o PCR, a procalcitonina, que é o PCT, e a presepsina.

E a presepsina, ela tem sido estudada como marcador de diagnóstico de sepse, sendo que o resultado de seus valores costumam ficar prontos entre duas a quatro horas após a coleta do sangue. E em pacientes com sepse, a concentração plasmática da presepsina, ela aumenta mais rapidamente do que o nível de PCR, que é a proteína C reativa, e a procalcitonina.

Além disso, de acordo com estudos anteriores realizados anteriormente, as concentrações plasmáticas da procalcitonina foram maiores que o normal em pacientes com sepse causadas por infecções odontogênicas. No entanto, níveis de procalcitonina podem ser elevados por infecções não bacterianas, como queimaduras, traumas, cirurgias de grande porte, pancreatite, hemorragia cerebral, choque, insuficiência renal. Portanto, o uso concomitante de outros exames pode aumentar a precisão do diagnóstico. Então, quanto maior a gravidade da sepse, maior o valor da presepsina.

O objetivo, então, do estudo foi determinar se o valor do resultado laboratorial da presepsina pode ser relacionado à infecção odontogênica, levando a um diagnóstico de sepse. Então, a metodologia utilizada, né, entre os pacientes que visitaram o departamento de emergência de Dan Cook University Hospital, 43 pacientes foram admitidos no departamento de cirurgia oral e maxilofacial para tratamento de infecções odontogênicas. Se os pacientes com infecções odontogênicas tiverem atendido dois ou mais critérios que foi aqueles que eu citei para vocês anteriormente, eles estariam classificados no grupo de sepse.

Eu já falei, e aí eles pediram, né, exames sanguíneos. Então eles pediram a contagem de glóbulos brancos, ou a proteína C reativa, o PCT, que é procalcitonina, e a presepsina. E aí, através desses exames laboratoriais, eles classificaram os pacientes com infecções odontogênicas ou excluíram aqueles pacientes que não foram classificados como sepse, né, na verdade, eles avaliaram laboratorialmente, eles fizeram essa classificação aí, isolando os pacientes que não apresentavam, não possuíam as infecções odontogênicas.

Agora eu vou passar a palavra para Viviane. Oi, boa tarde, Camila. Você deixa aí, você vai passando para não atrasar. Beijo. Aí eu falo para você passar. Tá joia. Bom, o resultado dos estudos, como a Camila falou, foram 43 pacientes avaliados, em uma média de idade entre 54 e 55 anos, aonde 24 não apresentaram sepse e 19 apresentaram sepse. E o tempo médio de internação desses pacientes variou. Pacientes que tinham sepse, eles passaram entre 10 e 12 dias, e pacientes que não tinham sepse, entre 7 e 8 dias internados. E esses resultados, eles mostraram uma correlação positiva dos níveis de procalcitonina e presepsina. E por fim, a análise desses resultados mostrou que os níveis de procalcitonina e presepsina são os únicos fatores de risco para o diagnóstico da sepse. E quando esses níveis aumentam, consequentemente, tem-se o aumento do risco da sepse. Em pacientes com sepse, essa concentração plasmática, ela vai aumentar mais rapidamente do que o nível de procalcitonina ou da proteína C reativa. E em pacientes com sepse também, que são causados por infecções odontogênicas, essas concentrações plasmáticas de procalcitonina, elas ficam maiores do que o normal. Pode passar.

Obrigado. De acordo com esse critério que a Camila já falou, no SIRS, que é Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica, para se considerar sepse, tem que ter dois ou mais critérios clínicos, que seria o que ela já disse: temperatura corporal, uma frequência respiratória, frequência cardíaca e contagem de células sanguíneas. E nota-se que quanto maior a gravidade da sepse, maior vai sendo o valor da presepsina. E o resultado desses, dos seus valores, eles estão disponíveis em duas horas após a coleta do sangue.

Bom, as infecções odontogênicas, ela é a causa mais comum de infecções bacterianas na região maxilofacial. E essas infecções, elas raramente progridem para sepse. Entretanto, existe a possibilidade de evolução para sepse que não pode ser excluída em casos de infecção moderadas ou graves que são acometidas pelos espaços faciais. Nesse estudo, dos 43 pacientes, os 19 pacientes que apresentaram sepse, eles foram avaliados de acordo com os critérios. E o resultado do teste, nesse estudo, também mostrou que o risco da sepse, ele aumenta à medida que o nível da presepsina vai aumentando. Na infecção odontogênica, os valores de procalcitonina para sepse são de 7.24, e não sepse de 0.24, de 0.40, desculpa. E foi observado que a procalcitonina, ela aumenta cerca de 4 horas após a infecção e ela vai aumentando lentamente ao longo de 8, 24 horas, atingindo uma concentração máxima em até um dia após a infecção. Então, portanto, é razoável testar no diagnóstico precoce da sepse, ainda na sala de emergência, quando o paciente chega. Pode passar.

Então, como conclusão, temos os testes tradicionais que foram utilizados para pacientes com infecção odontogênicas, que são a contagem de glóbulos brancos, a proteína C reativa e a procalcitonina. E de acordo com os resultados, os níveis de presepsina, a gente determina a gravidade da infecção e é possível service. E a gente avalia a presepsina, que é a proteína que foi estudada, com um valor importante de 671.5 pg/mL, ou quando superior, já é considerado anormal.

Bom, é basicamente isso. O trabalho, a gente teve um pouquinho de dificuldade. O trabalho tem muitos gráficos, e ele requer uma quantidade de exames que, assim, eu mesma não coloquei os gráficos porque eu não sei falar dos exames. Tem os exames chamados de "fly", um monte de coisa que, assim, se eu colocasse, eu não conseguiria explicar. Eu acho que a maioria das pessoas que estão começando não conseguiriam entender. Então, a gente simplificou ao máximo para conseguir explicar que a sepse na infecção odontogênica, ela tá mais ou menos ligada à proteína. Muito bom. Quando a gente fala de infecções odontogênicas, tá? Não é tão, não é tão raro, né, um paciente evoluir com uma sepse, viu, gente? Principalmente quando a gente fala de pacientes, né, que têm algum tipo de alteração sistêmica importante. Então, quando o paciente já evolui com uma septicemia, já não é mais o bucomaxilo que tá tratando, né? Você já, esse paciente normalmente já tá numa unidade de terapia intensiva, né? O intensivista que tá avaliando, né, e acompanhando. Mas cabe a gente tá, vê e fazer esse diagnóstico. Há pouco tempo, eu fiz um procedimento, um paciente, né, uma drenagem. Acho que eu falei para vocês na aula de infecções, né, que o procedimento foi super tranquilo, houve uma drenagem maravilhosa, no primeiro pós-operatório regrediu mais de 50%, né, saiu muita secreção, mas ele evoluiu mesmo assim para sepse. E isso foi o que, um período de três, quatro dias no máximo, tá? Cabe a nós, né, estarmos avaliando continuamente o paciente, fazendo exames, né? O que a gente mais pede é o PCR, né, e verificando de forma que se realmente é nosso procedimento, né, foi condizente, surtiu o efeito necessário, e se o que a gente colocou de antibióticos está realmente tem um efeito. Às vezes, a gente faz todo o procedimento técnico, mas o antibiótico que nós utilizamos para aquelas bactérias não são eficientes, tá? Normalmente, quando a gente faz a drenagem, a gente sempre faz a coleta de secreção, né, para fazer cultura e antibiograma, tá, para direcionar o máximo possível, né, o antibiótico, tá? Mas mesmo assim, alguns pacientes, eles podem evoluir sim. Não é tão raro, viu, gente? Não é tão rápido, mas os exames que, que se pedem são esses do artigo. São, mas aí o que a gente normalmente, né, nós pedimos mais é o PCR, tá? Esses outros exames que você tá citando são solicitados sim e fecham o quadro da septicemia, tá? Mas você vai ver isso mais quando ele tá na unidade intensiva. E esses exames são pedidos rotineiramente, tá? Porque eles marcam, né, vão determinar e vão, quando, e tem se a terapia realmente está sendo eficaz. Bom, às vezes, pode ser que esteja seja necessário uma reintervenção. Pode ser que eu não tenha explorado alguma loja e ainda há uma coleção de secreção em alguma região, ou com antibiótico que a gente usou como escolha, né, não foi eficaz. Luciano, quer acrescentar alguma coisa? Eu vejo assim, em geral, quando a gente tem um paciente, tá, que um outro sistematicamente comprometido, um ambiente favorável, eu acho que isso é um precipitador ou um ditador que ele vai evoluir com aspecto de diabetes mellitus, o paciente transplantado, né, de órgãos, ele tem só fatores de risco para evolução do processo, tá? Essas pessoas também, sem compromisso, você pode desenvolver uma sepse, tá? Mas aí é mais difícil. Então, tem que avaliar o estado geral do paciente, tá? Que a sepse é um processo mais tardio da infecção, tá? Ela não foi muito bem avaliada, não foi muito bem tratada, não se com os antibióticos ideais, então evolui para sepse. Mas tem geralmente esses pacientes com comprometimento do sistema imunológico. Então, se vê o paciente num todo. Aquele que chega quase sepse, a gente comeu bola em algum momento do atendimento, na avaliação geral desse paciente. Esse paciente que eu tô citando, ele não sabia que era diabético, e depois nos exames que a gente conseguiu verificar, né, que ele era diabético, ele não toma medicação. Exatamente uma falha. Paciente que ele não comunica, ele era uma alteração sistêmica e compromete muito o resultado do tratamento. No tratamento, nesse caso, o tipo de antibiótico, o que que mudaria? O risco é alto para o paciente diabético. Mas qual que seria a culpa ali de quem tá tratando? A gente sempre utiliza, pode não, desculpa, a gente tem alguns antibióticos de primeira escolha, tá? Lembra quando eu falei de infecção hospitalar? Existe dentro dos hospitais, né, CCIH, e essa H, né, que é Serviço de Infecção Hospitalar, Centro de Infecções Hospitalares, e ele já preconiza alguns antibióticos que são utilizados como primeira escolha, são os mais comumente as bactérias que a gente tem mais comumente naquela região, né? Tá? Mas nem sempre é isso. Então, às vezes, mesmo a gente utilizando o que é o mais comum, o paciente apresentando algum tipo de deficiência, por exemplo, nesse caso, ele era diabético, né? E esse foi uma conduta de urgência que a gente fez, subiu imediatamente para fazer uma drenagem, tá? Nem sempre o antibiótico consegue fazer o efeito desejado. Então, por isso que a gente faz sempre cultura e antibiograma, coleta secreção para direcionar o máximo possível. Você entendeu? Não é que alguém fez errado. Pode ocorrer. É um risco maior nos pacientes debilitados, mas ela pode ocorrer. Há pouco tempo, teve uma aluna do outro, da outra turma, que um objetomia, a paciente desenvolveu uma infecção bastante importante, né? Ela fez cultura e antibiograma, e a gente viu que os únicos antibióticos que iam sentir efeito para essa paciente, dela só poderiam ser ministrados em um nível hospitalar. E luminoso, existe muita resistência bacteriana, né? Você entendeu? Eu brinco falando que as bactérias ficam espertinhas, tá? Porque o uso de antibiótico de maneira errada, por tempo inadequado, esse paciente, ele tava com dor de dente tipo um mês atrás, tomou amoxicilina, tomou cefalexina, tomou clindamicina. Ele só não tomou veneno, sabe? Eles quando você vê com aquelas histórias, você usou o quê? Por quanto tempo? Há dois dias. E esse, você entendeu? Então, aí ele já tem uma resistência bacteriana que às vezes aqueles medicamentos que a CCIH preconizam para gente para utilização como primeira escolha, não vão mais surgir efeito. O tratamento inicial, geralmente, ele é clínico, e ele, ele é mais terapia antibiófobica, ela é meio que empírica, tá? Enquanto não tem um meio cultura, você não tem uma secreção que você possa fazer um antibiograma para usar selecionar. Quase sempre sensível aos antibióticos, mas geralmente a gente de escolha. Eu gosto muito de associar a penicilina. Você faz para mim? Antibiótico, principalmente, ele pega bem na fase inicial do estetoscópio. E suas antibióticos inicialmente é presente na ausência. Tá joia. Obrigada. Qual outro grupo que vai apresentar? Parabéns, viu, meninas. Obrigado pela apresentação de vocês, viu? Habilitou sim. É tranquilo para compartilhar. Foi certinho. Bom, só então, é, selecionei um artigo, ele bem tranquilo, tá? É sobre abscesso periapical versus periodontal, um diagnóstico diferencial de uma literatura. Bom, os abscessos periodontais e abscessos periapicais, eles podem apresentar, eles apresentam, na verdade, manifestações clínicas, sintomatologia dolorosa e a localização muito semelhante entre eles. Isso faz com que muitos colegas, os profissionais, eles têm dificuldade tanto na diferenciação da causa desse abscesso. Então, só relembrando, o abscesso é uma coleção localizada de pus, se acumulou dentro do tecido do corpo. Assim, esse artigo selecionado, ele tem o objetivo de fazer uma revisão da literatura científica pertinente sobre o investimento diagnóstico correto dos abscessos de origem periodontal e endodôntico, a fim de contribuir com a elaboração do planejamento para a realização do correto tratamento de cada situação de dente.

Então, os abscessos dentários agudos, eles são originados de infecções odontogênicas crônicas, né? Então, a cárie, necrose pulpar, a doença periodontal, a lesão periapical, uma situação de pós-operatório cirúrgico, um trauma, até mesmo uma manipulação do canal radicular, né? Então, eles podem ser classificados pela sua origem e localização, ou seja, se são abscessos periodontais. E quanto à evolução, se esse abscesso, ele é agudo ou então.

Os abscessos periapicais agudos, né, eles surgem de forma simplificada, surge como uma extensão daquele conteúdo necrótico do interior do canal radicular para os tecidos apicais, causando o que? Causando uma dor espontânea, pulsátil, pode apresentar a presença de uma mobilidade dentária, podendo apresentar edema, certo? Consequentemente, ele pode se tornar, através da drenagem desse conteúdo necrótico, seja via canal, seja pela via do ligamento periodontal, ou até mesmo pela via transóssea, ele pode se tornar um abscesso crônico, um abscesso fistulizado crônico, através da fístula. E o abscesso periodontal agudo, ele também é caracterizado muitas vezes por uma dor pulsátil, apresenta também uma mobilidade dentária, é, obviamente que geralmente esse abscesso periodontal, essa mobilidade é maior, até mesmo pelas características da própria, da própria lesão, ou seja, da destruição dos tecidos. Também pode fistulizar através de uma fístula, a partir da drenagem desse conteúdo na bolsa periodontal, podendo ser a drenagem pela própria bolsa ou também pela presença de fístula, caracterizando também uma região de gengiva mais brilhante, mais tumescente, né, que aquele aspecto mais liso, brilhoso.

Portanto, é de suma, extrema importância o correto diagnóstico diferencial entre o abscesso periapical e abscesso periodontal. E para isso, nós temos algumas situações, alguns tópicos que esse artigo sugere, no caso de como fazer o correto diagnóstico diferencial. Consiste nos sinais e sintomas, né? Então, é um tópico um pouco sensível, porque constantemente nós temos sinais e sintomas muito semelhantes entre as duas situações distintas do abscesso. O segundo tópico, o aspecto radiográfico, é de extrema importância, é básico a tomada radiográfica, esse exame complementar, sempre dando preferência, principalmente para radiografia, até mesmo ao exame tomográfico, evitando, na medida do possível, outros tipos de exame como uma radiografia dinâmica, né? Isso analisamos através de radiografia se apresenta uma restauração muito profunda, se apresenta um espaço, um espessamento do ligamento periodontal, se existe a presença de perda óssea adjacente ao dente, né? Então, é um tópico extremamente significativo, significativo nos auxiliamos diagnóstico diferencial. Além disso, nas situações de difícil, aonde que o abscesso, ele já está qualificado, o rastreamento de fístula é de extrema importância, né? Onde nós introduzimos o trajeto, nos mostrando a origem do problema, até mesmo de uma possível fratura, né? Não é o caso. O teste de vitalidade é interessante, mas temos que tomar cuidado, porque nem sempre nós podemos ter um falso positivo ou falso negativo, principalmente em situações onde nós temos dentes multirradiculares, onde de repente uma raiz ainda está com vitalidade e a outra está necrosada. Então, isso pode de repente levar a um erro nesse diagnóstico diferencial. Mas também é de suma importância a sondagem periodontal, outro tópico importante. Afinal de contas, se nós temos uma bolsa periodontal, muitas vezes nessa própria sondagem, nós já até paramos com sangramento, e só o ato de você sondar, isso você já pode de repente já permitir uma via de drenagem de um abscesso periodontal, né? Então, é extremamente importante também a sondagem, levando em conta que uma, uma observação importante, que geralmente o paciente que tem um abscesso periodontal, ele muitas vezes, ele já é um paciente com problema antigo, ele apresenta isso de forma generalizada na boca, sinais de um paciente com comprometimento periodontal. E por último, o teste de palpação, repercussão. Há uma grande ressalva que o teste de palpação de percussão não é um tópico que nós podemos levar muito a risco, pelo motivo de que tanto numa situação do abscesso periapical, nós vamos ter o ligamento periodontal passando por um processo inflamatório, né? Então, é um tópico que nós temos que tomar um certo cuidado em relação ao tratamento, né? Não é o objetivo do artigo, mas é como toda a infecção, né, odontogênica, nós temos que tirar tudo. Depende, na verdade, da fase que se encontra essa situação desse abscesso. Se está na fase inicial, está na fase igualmente, tá, uma fase fistulizada. Mas o importante é termos em conta que sempre o agente agressor, ele tem que ser removido, né? Então, e nesses casos de um abscesso agudo, sempre a drenagem, né? Seja de um abscesso periodontal, é executar drenagem através da bolsa. Se é um abscesso, drenagem conforme nós já vimos nas aulas, na aula, acho que foi no módulo passado, dependendo corretamente, nós já estamos aí craque em relação a isso. E após, obviamente, essa consulta inicial, essa consulta de urgência, é efetuar o tratamento correspondente a cada quadro. Se é um tratamento do canal endodôntico, se é um tratamento periodontal, se vai ser uma extração, se não vai ser, aí seguindo a conduta. Então, concluindo, por mais que pareça algo muito básico e óbvio, ainda existe uma certa dificuldade por parte de alguns profissionais, talvez aqueles profissionais que não têm um grande experiência, grande experiência, mas é extrema importante, principalmente em situações de urgência, né, poder conseguir executar um correto diagnóstico diferencial para que você não perca tempo, você não tenha, não cause nenhum transtorno a mais, diagnóstico errado, né? Afinal de contas, você tratar uma coisa sem necessidade, além de você não resolver, você vai adiar o tratamento correto por parte desse profissional, por parte desse, desse paciente, né? E nós acabamos de ver aí, de repente, pode ser um em um milhão, mas podemos levar a uma, podemos contribuir com uma mais grave, conforme nós acabamos de ver na aula agora. Então, é isso que eu tenho que comentar com vocês. Eu quero agradecer e meu muito obrigado. Quer fazer alguma colocação? Acho que um excelente artigo. Acho que ele foi muito esclarecido. Eu só acrescentaria assim, que eu acho que fica para esclarecer melhor, assim, a via de disseminação do abscesso endodontico e do periodontal, tá? Então, geralmente, o abscesso periapical, ele geralmente começa numa lesão de cárie, propaga pelo esmalte dentário, chegando à polpa, tá? Aonde ele se dissemina na região periapical, tá? E levando a um abscesso localizado já no interior. As bactérias são mais oleosas da placa subgengival, né? Aí chegando até o outro. Eu lá estou ficando muito bem dividido a via de disseminação do abscesso periapical e do periodontal. Eu acho que esses conhecimentos que a gente tem, mais ou menos uma ideia da via de disseminação, são vias diferentes, mas que chegam geralmente a disseminar por, geralmente para formação de bolsas, tá? Então, é só um esclarecimento, mas o artigo foi muito bem elaborado. Parabéns. Obrigado. Esse artigo não fala sobre as visões? Não, não é até uma observação que até, na verdade, tinha muito mais conteúdo, mas a gente vai acabar estourando muito tempo, mas é assim, até uma observação, se me permite fazer, levando sempre em consideração também do tipo de lesão e do perna, onde nós podemos encontrar as duas situações no mesmo dente, no mesmo elemento, né? Mas é tipo, não fala sobre isso. Professor. [Música] Parabéns. Obrigada, viu. Tem mais alguém para apresentar? Não acabou, gente. É para vocês que tiveram presente na aula, eu quero agradecer, tá? Muito obrigado, tá? Infelizmente, houve essa necessidade dessa mudança, tá? Não era prevista, tá, por nenhum de nós, né? Tá? Quero agradecer a presença, a apresentação de vocês. Muito obrigado, e parabéns. Parabéns a todos, viu? Brigadão, viu, gente? É isso aí. Vamos trilhando esse caminho, vamos buscar que a gente tenha sempre aumentando os nossos conhecimentos, né? Esses seminários têm a intenção de que vocês abordem temas distintos que a gente em aula às vezes não tem como colocar, né? Às vezes, para aula não ficar tão extensa e às vezes até porque a gente não pensou em mencionar, tá? E olha vocês com os artigos, vocês trazem outra percepção, né? Outra oportunidade, uma discussão. Os artigos são interessantes também porque assim, vocês vêem que o grupo, né, distinto, né, são de várias áreas do país, né? E assim faz vocês ficarem em contato um com o outro, né? E com a gente também. A gente vai conseguir vendo com que um tem mais habilidade ou não, para que a gente também direcione, tá, o curso. Isso é muito importante, tá? É nessas observações que vocês fazem de um exame, vocês vão ter no próximo módulo, tá, de exames complementares. E eu vou mudar alguma coisa na aula, tá, para que vocês tenham com esse artigo que você trouxe, Camila, tá? Me fez levantar aqui uma interrogaçãozinha para a gente colocar uma coisa mais naquela aula, para que fique mais abrangente para vocês, você entendeu? Então, muito obrigado por vocês estarem aqui, muito obrigado por vocês apresentarem. Parabéns, viu? Tá? E quero bom, agora a gente só nos veremos novamente só em janeiro. Então, bom Natal para vocês, bom ano, tá? Que o ano que vem seja muito bom para todos nós, que esse curso possa ampliar e muito para vocês e com certeza para a gente também do outro lado aqui, tá? Lembrando que o curso é uma via de mão dupla, tá? A gente depende também desse, desse feedback de vocês, tá? Para que a gente possa alterar, para que a gente possa mudar e para que vocês tenham a oportunidade, né, de adquirir realmente mais conhecimentos que possam levar, né, para a vida de vocês para frente e melhorando o que você já tem hoje, tá bom? Você não quer fazer alguma observação? Parabenizar todos e parabenizar a Doutora Sandra. Duas excelentes aulas, tá? Essa introdução ao trauma de face foi uma aula muito didática, quando você tá introduzindo o aluno realmente numa área de interesse que é o trauma facial, onde ele vai vivenciar toda a sua prática cirúrgica e daqui para frente. Então, só parabenizar a Doutora pela excelente aula e pelos artigos dos alunos, tá? Vamos sempre estudar para a gente conseguir evoluir juntos, tá? Parabéns a todos, uma boa festa e um bom final de ano. Obrigado, gente, tá? Boa noite a todos, viu?

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T2 CTBMF - Módulo 3 - Dia 3

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