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Capítulo 18 del libro de patología de Robin Picotran. Hoy vamos a hablar acerca del hígado y la vesícula biliar. Bien, entonces primero vamos a mencionar ahora sí un poquito acerca de las características generales de patopatías. Y bueno, se nos menciona que el hígado es muy susceptible a diversas agresiones como tal o a diversos tipos de, en este caso, enfermedades, patologías, ¿no? Entonces, las enfermedades hepáticas más comunes van a incluir hepatitis viral, hepatopatía alcohólica, hepática no alcohólica y carcinoma hepatocelular. También puede verse afectado por trastornos secundarios como insuficiencia cardíaca congestiva y cáncer metastásico.
Ahora, la función hepática se ve enmascarada en las fases iniciales debido a su gran reserva funcional y las, en este caso, hepatopatías suelen ser muy insidiosas con síntomas que se van a manifestar de semanas a años. Ahora, también existen alteraciones en el flujo biliar o también en la progresión de la enfermedad que pueden poner en riesgo en este caso, la vida de nuestros pacientes.
Okay, entonces ahora hablemos acerca de los mecanismos de lesión y la reparación en sí del hígado, ¿no? Los hepatocitos van a responder a lesiones con cambios reversibles como la esteatosis y colestasis. Y bueno, si en este caso la lesión no es reversible, pueden ocurrir necrosis o apoptosis. En la necrosis, esta obviamente va a estar causada principalmente por la isquemia o el estrés oxidativo. Y bueno, también puede estar en este caso puede estar llev puede tener una relación con la hinchazón y también la ruptura celular. Ahora, en la apoptosis como tal va a ser una característica de hecho muy muy importante en la hepatitis donde los hepatocitos van a mostrar retracción, una condensación de la cromatina nuclear y también fragmentación celular. En enfermedades, por ejemplo, donde los hepatocitos son atacados, como la hepatitis, los daños vasculares pueden causar necrosis, lo que lleva a la cirrosis.
Ahora, la regeneración hepática generalmente se realiza por la proliferación de hepatocitos cercanos. En casos graves se pueden activar el conducto de Hering, que básicamente alberga células madres intrahepáticas, pero en este caso su contribución a la regeneración sigue siendo incierta. También puede existir la formación y regresión de las cicatrices. ¿Y esto, ¿cómo sucede? Bueno, primero tenemos que entender que las células estrelladas eh en este caso hepáticas, son responsables del almacenamiento de la vitamina A, que en este caso son activadas por citocinas inflamatorias o toxinas, y pues van a producir fibrosis hepática en el caso que haya una patología, ¿no? Ahora, estas células se van a convertir en miofibroblastos muy fibrógenos. Si el daño crónico cesa, por ejemplo, tras eliminar una infección o dejar el alcohol, las células estrelladas dejan de activarse y la fibrosis puede revertirse gracias a las, en este caso, a las metaloproteinasas, ¿no? Ahora, la fibrosis también es influenciada por las células de Kupffer y fibroblastos portales y puede ser frenada o revertida bajo ciertas condiciones.
Ahora, el libro nos menciona un poquito acerca de la inflamación e inmunidad. Nos dice que tanto el sistema inmunitario innato como el adaptativo están involucrados en la reparación hepática. Los receptores tipo, en este caso tipo Toll, detectan invasores extraños y también van a desencadenar, en este caso, la liberación de las citocinas proinflamatorias.
Por ejemplo, en los casos de la hepatitis viral, el sistema inmunitario adaptativo va a jugar un papel crucial destruyendo estos hepatocitos infectados. En una insuficiencia hepática, ya también se produce eh que básicamente se pierde más del 80 al 90% de la función hepática. Si no se realiza un trasplante de hígado, la mortalidad puede alcanzar al 80%. Esta insuficiencia puede ser aguda, es decir, debido a necrosis masiva o puede ser crónica, es decir, por un daño progresivo.
Bien, en cuanto a la insuficiencia hepática aguda, que en este caso acabamos de mencionar debido a la necrosis masiva, nos mencionan que esta insuficiencia se asocia mucho con la encefalopatía en los primeros 6 meses de diagnóstico. Las principales causas son la necrosis hepática masiva debido a fármacos como la sobredosis de paracetamol o hepatitis viral. Se puede también en este caso recordar mediante la regla nemotécnica que a continuación le vamos a decir, no es de A, B, C, D, E. Esto nos quiere decir acetaminofén, por ejemplo, que se refiere a paracetamol, hepatitis A y hepatitis autoinmunitaria. También tiene que ver con la hepatitis B, hepatitis C en este caso que es criptogénica, la D de drogas o toxinas y la hepatitis D también y la E de hepatitis E y algunas causas raras, ¿no? Entonces esta es la pequeña nemotecnia para recordarnos de las causas por las cuales sucede una insuficiencia hepática. Lo repito, acetaminofén, hepatitis B, hepatitis C, drogas o toxinas y hepatitis E. Eso lo más este principal.
En cuanto a la evolución clínica, nos mencionan que los síntomas comunes de la insuficiencia hepática van a incluir náuseas, vómitos, ictericia, encefalopatía y coagulopatía. Con el avance, en este caso, de la destrucción hepática, el hígado se reduce de tamaño y también va a disminuir las concentraciones de transaminasas. Ahora, en este contexto puede existir también la hipertensión portal, es decir, lo cual puede causar, por ejemplo, a la larga ascitis, también la encefalopatía hepática, donde se va a presentar una alteración neurológica grave debido al exceso de amoníaco en la sangre. Ahora, también está el síndrome hepatorenal, donde va a haber una insuficiencia renal debido a la vasoconstricción renal y en la fase terminal esto puede conllevar a una insuficiencia multiorgánica y pues obviamente podría generar la muerte.
Ahora vayámonos ya también a la insuficiencia hepática crónica, que también tiene que ver con la cirrosis. La insuficiencia hepática crónica, de hecho, es muy comúnmente asociada con cirrosis y, de hecho, es una causa significativa, obviamente, de muerte. Ahora, las causas principales en este caso son el alcoholismo, hepatitis viral y esteatosis hepática no alcohólica. En un 20% de los casos no se identifican en este caso pues las causas. Por ejemplo, esto es conocido como la cirrosis criptogénica.
Ahora, las características en este caso morfológicas van a ser las siguientes. Vamos a encontrar fibrosis en puentes, nódulos paraenquimatosos causados por la regeneración hepatocitaria, alteración de la arquitectura hepática y también algunas características clínicas. Por ejemplo, la cirrosis puede no mostrar síntomas en etapas tempranas y en fases avanzadas. Puede causar anorexia, pérdida de peso, debilidad y signos de hiperestrogenemia. Ahora también puede por ejemplo tener un en este caso eh se puede presentar angiomas en araña y ginecomastia. Ahora también pueden existir complicaciones en la fase final, por ejemplo, hipertensión portal, infecciones y carcinoma hepatocelular.
Y hablando de la hipertensión portal, vamos a mencionar lo siguiente. La hipertensión portal es una condición clínica que resulta del aumento del flujo hacia la circulación portal de la o básicamente puede ser de la resistencia al flujo sanguíneo en dicha circulación. Las principales causas, en este caso de hipertensión portal se agrupan en tres categorías. En primer lugar, prehepáticas, intrahepáticas y las posthepáticas. En cuanto a las prehepáticas, vamos a tener a la trombosis, a la estenosis de vena porta, al aumento de la circulación arterial esplénica y a la esplenomegalia, en este caso masiva, con aumento de flujo en la vena esplénica. En la intrahepática vamos a tener a la cirrosis, que de hecho es la más frecuente, a la esquistosomiasis, a la esteatosis masiva y también la enfermedad granulomatosa, así como también puede estar involucrado en la hiperplasia nodular regenerativa. En cuanto a la posthepática, vamos a tener la insuficiencia cardíaca derecha, la pericarditis constrictiva y la obstrucción de las venas hepáticas.
Bien, en cuanto a las consecuencias clínicas de este tipo de hipertensión portal, nos mencionan que puede estar la ascitis, que es uno de los más eh importantes, ¿no? Va, en este caso es una acumulación de líquido ceroso en la cavidad peritoneal, generalmente secundaria a la cirrosis. Y bueno, se nos menciona que en cuanto a la patogenia, esto es primero por la hipertensión sinusoidal hepática, que es agravada por la hipoalbuminemia. Entonces, luego de esto, pues también tiene una relación con la transudación de la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal. Y finalmente, también existe una vasodilatación esplénica que produce esta hipotensión sistémica activando respuestas vasoconstrictoras como el sistema renina angiotensina, lo que va a generar retención renal de sodio y agua y en este caso una transudación de los capilares intestinales, ¿no? Esto es por parte de la ascitis.
Ahora, en el caso de las comunicaciones portosistémicas, también puede ser otro tipo de consecuencia. Por ejemplo, se van a desarrollar como consecuencia del aumento de la presión portal estas que básicamente permiten el flujo inverso de sangre desde la circulación portal hacia la circulación sistémica donde se van a encontrar lechos capilares compartidos, ¿no? Esto es las comunicaciones portosistémicas.
Ahora, también puede existir várices esofágicas que también son las más conocidas. Estas van a ser manifestaciones más relevantes de la hipertensión portal. Va a afectar por lo menos al 40% de los pacientes con cirrosis avanzada. La ruptura de estas várices puede provocar, por ejemplo, una hematemesis masiva con una mortalidad de 30% por cada episodio hemorrágico. Ahora, otras complicaciones podrían ser las hemorroides, que en este caso pues va a tener que ver con el recto, también la cabeza de medusa, que es una dilatación venosa visible en el ligamento falciforme y el ombligo, ¿no? También puede presentarse una esplenomegalia en donde va a haber congestión venosa prolongada que puede llevar a trombocitopenia y en casos graves pancitopenia o en este bueno esta pancitopenia específicamente por el hiperesplenismo.
Ahora, también puede existir el síndrome hepatopulmonar, es decir, puede afectar hasta un tercio de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Se caracteriza en este caso por dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares. Esto es probablemente por el aumento de la producción de óxido nítrico, lo que en este caso va a provocar un flujo sanguíneo acelerado y también un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pulmonar, resultando en este caso en hipoxia. Y finalmente también otra de las consecuencias vendría a ser la hipertensión portopulmonar, en donde pues se va a desarrollar debido a una excesiva vasoconstricción pulmonar y remodelación vascular, posiblemente esto pues por la eliminación inadecuada de la endotelina 1, en este caso ET-1 que es circulante, ¿no?
Bien, dicho esto, vayamos con hepatitis víricas. Las infecciones víricas sistémicas como las causadas por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o fiebre amarilla, pueden afectar al hígado. Sin embargo, el término hepatitis vírica se va a referir específicamente a infecciones por los virus hepatótropos, es decir, el A, B, C, D y E. Entonces, estos virus de la hepatitis, vamos a, bueno, entonces vamos a hablar de cada uno de ellos.
En primer lugar, virus de la hepatitis A. Entonces, este es un virus ARN monocatenario que generalmente va a causar una enfermedad benigna y autolimitada. La infección se va a transmitir por vía fecal oral y se va a caracterizar por la presencia de inmunoglobulina M en suero y también la IgG que persiste a lo largo de los años que en este caso nos va a conferir inmunidad a largo plazo. Ahora, en cuanto a esta también en cuanto a este virus de la hepatitis A también se nos menciona que la mortalidad por esta hepatitis, sobre todo fulminante, puede ser muy baja. De hecho, es incluso del 0.1 al 0.3%. Y bueno, se menciona que obviamente aquí tenemos una vacuna que es muy eficaz.
Ahora vayámonos al virus de la hepatitis B. Este va a ser un virus ADN parcialmente bicatenario que puede causar diversas formas de hepatitis, incluyendo hepatitis aguda, crónica no progresiva, enfermedades crónicas progresivas también que pueden culminar en cirrosis y hepatitis fulminante. Ahora, la respuesta inmunitaria aquí es crucial para determinar el pronóstico y cuanto más joven es el paciente en el momento de la infección, mayor es la probabilidad de cronicidad. Además que también las infecciones se transmiten principalmente por contacto con sangre, relaciones sexuales no protegidas y también de madre a hijo durante el parto, dependiendo la región, ¿no? Ahora, el diagnóstico aquí se va a realizar mediante la detección de antígenos y anticuerpos específicos y los portadores crónicos van a tener en este caso el HBsAg en suero durante más de 6 meses. También se menciona que hay una vacuna disponible eh que en este caso para prevenir la infección.
Virus de la hepatitis C. Este es un virus ARN monocatenario con envoltura que tiene una alta variabilidad genómica. A diferencia del, en este caso, del virus B, del virus de hepatitis B, la mayoría de las personas con infección, en este caso del virus de la hepatitis C, van a desarrollar enfermedad crónica, del 80 al 90% y un 20% de los casos evolucionan hacia cirrosis. Ahora, la infección por en este caso por VHC, vamos a llamarlo de una vez así, se va a transmitir principalmente por contacto con sangre, por ejemplo, a través de agujas contaminadas o transfusiones no seguras. El tratamiento aquí en este caso ya ha avanzado hoy en día considerablemente por lo menos con medicamentos antivirales de acción directa que nos ayudan o pueden lograr que el virus sea indetectable en la mayoría de los pacientes.
Bien, ahora vayamos con el virus de la hepatitis D. Es un este es un virus ARN defectivo que solo puede replicarse si está presente el virus de la hepatitis B, ya que necesita del HBsAg para su encapsulación. Ahora, la coinfección por VHB y el VHD puede ser grave y llevar a hepatitis fulminante y se y en este caso si se presenta con un portador crónico del VHB puede desencadenar una enfermedad crónica. ¿Okay? Entonces, el VHB con el VHD no tienen que juntarse. Ahora, la infección por VHD es más prevalente. Esto en regiones como África, Oriente Medio y también América Latina.
Vayámonos ahora a la hepatitis E, en donde se nos menciona que este es un virus ARN monocatenario sin envoltura. Es transmitido principalmente por agua contaminada, aunque generalmente causa una enfermedad autolimitada, puede resultar en hepatitis fulminante mortal en mujeres gestantes. Esto, este tipo de hepatitis se ha detectado en heces y suero durante la fase activa de la infección y bueno, también la infección por VHE no suele cronificarse y la IgG frente al virus nos va a proporcionar una inmunidad de por vida.
Bien, dicho esto, ahora sí vamos a ir a otro tipo de bueno, este de patología. Nos vamos a ir en este caso a las infecciones bacterianas parasitarias o helmínticas. Bien, entonces estas las infecciones extrapáticas que son conocidas en este caso como la sepsis, causan inflamación hepática y colestasis. Y en este caso tenemos, por ejemplo, algunas, ¿no? Tenemos la colangitis ascendente, que es una obstrucción biliar seguida de proliferación bacteriana intrabiliar que puede generar una respuesta inflamatoria aguda. También tenemos los abscesos hepáticos. Aquí, por ejemplo, en estos son muy comunes en países en desarrollo causados por infecciones parasitarias como las amebas o helmintos, por ejemplo, la dula hepática en el sudeste asiático que se asocia con cáncer hepático. Estos abscesos suelen ser bacterianos o por hongos en países desarrollados y van a requerir drenaje para evitar una mortalidad alta. Ahora, en cuanto al tratamiento, en este caso tiene que ser temprano. Si los abscesos se drenan a tiempo, la supervivencia mejora significativamente. Ahora, la rotura, en este caso de quistes hidatídicos puede provocar, pues, diseminación sistémica y shock inmunológico grave.
Bien, entonces vayámonos un poquito también a hablar de hablando del sistema inmunológico a la hepatitis autoinmunitaria. Bueno, esta hepatitis es crónica, que y también es progresiva que afecta principalmente a mujeres con predisposición, en este caso, genética asociada al alelo DRB1. Los síntomas van a incluir destrucción hepática significativa y pueden presentarse junto con otras enfermedades autoinmunitarias. Lo primero que vamos a tener aquí es que esto se va a clasificar en según los tipos, en este caso, de anticuerpos. Vamos a tener al ANA, al SMA, al LKM y al SLA. ¿Okay? Entonces estos van a estar incluidos en el tipo uno. En el tipo dos vamos a tener aquí anticuerpos contra los antígenos microsómicos hepáticos. Ahora, en cuanto al pronóstico, en este caso, pues esta hepatitis autoinmunitaria puede llevar a cirrosis y puede y bueno, en algunos casos necesita tratamiento inmunosupresor y si no se en este caso se trata adecuadamente la mortalidad puede llegar al 40% a los 6 meses.
Bien, ahora existen lesiones hepáticas que pueden ser inducidas por fármacos y toxinas. Por ejemplo, el daño hepático por toxinas o fármacos en este caso, pues nos debe ser muy considerable en cualquier tipo de hepatopatía, es decir, en el diagnóstico, bueno, en sí la historia clínica o la semiología, debemos preguntar si es que cuál ha sido los últimos fármacos que se ha consumido y entre otros, ¿no? Entonces, los fármacos pueden ser tóxicos de manera predecible, por ejemplo, como el paracetamol o la, en este caso, de manera idiosincrásica como el halotano. Ahora, existen tipos de daño, por ejemplo, necrosis de hepatocitos, colestasis, fibrosis o disfunción hepática progresiva.
Bien, vayámonos a uno de los de las patologías muy conocidas que vendría a ser la hepatopatía alcohólica. Esta es una de las principales causas de enfermedad hepática en países ya también occidentales. En este caso, esta hepatitis alcohólica se va a presentar de tres formas. Vamos a tener la esteatosis hepática, que es conocida como el hígado graso. Tenemos la hepatitis alcohólica y la esteatohepatitis alcohólica. La esteatosis hepática, que es la primera conocida como hígado graso, es por la acumulación de lípidos que puede ser reversible con abstinencia. Ahora, la hepatitis alcohólica ya también es una necrosis hepatocitaria y formación de cuerpos de Mallory con fibrosis y posible cirrosis. Ahora, en cuanto a la esteatohepatitis alcohólica, en esta fase se va a observar fibrosis progresiva y daño severo del hígado.
Bueno, en cuanto a la patogenia nos mencionan que el alcohol va a provocar, pues, obviamente, la formación del acetaldehído, que va a dañar el hígado y la inducción del citocromo P450, en este caso generando especies reactivas de oxígeno, por ejemplo, factores genéticos como la como el aldehído deshidrogenasa y como y también con comorbilidades como la hepatitis viral o la sobrecarga de hierro, que van a agravar en este caso esta patología, ¿no? Ahora, en cuanto a la clínica nos mencionan que la esteatosis hepática se va a asociar a hepatomegalia con leves elevaciones en la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. La hepatitis alcohólica, ella también va a aparecer generalmente tras un consumo excesivo y puede progresar a insuficiencia hepática fulminante si no se controla. Ahora, por otra parte, la cirrosis alcohólica es irreversible y se asocia con complicaciones como coma hepático, ascitis hepática, hemorragias y cáncer hepático. En cuanto a la supervivencia nos mencionan que es mejor en pacientes que se mantienen abstinentes con tasas de mortalidad más altas a quienes continúan en este caso pues bebiendo.
Bien, ahora vamos a hablar entonces un poquito más, adentrarnos de la esteatosis también hepática no alcohólica, conocido como el NASH. La NASH va a comprender un grupo de trastornos caracterizados por la acumulación de grasa en el hígado, es decir, esteatosis, en personas que no consumen cantidades significativas de alcohol. Este espectro va a incluir desde la esteatosis simple hasta la esteatosis eh hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que va a combinar esteatosis con inflamación y daño en los hepatocitos, ¿no? Esto es muy común y de hecho se menciona que es cada vez más común afectando por lo menos al 3.5% de los estadounidenses debido en este caso al incremento en la prevalencia de la obesidad también en este caso en algunos países pues de Latinoamérica, ¿no? Ahora, esto se debe a la acumulación de grasa en los hepatocitos, que va a causar estrés oxidativo, favoreciendo la peroxidación lipídica y la formación de especies reactivas de oxígeno. Ahora, el tejido adiposo visceral cuando está aumentado se vuelve disfuncional, produce menos adiponectina que es esta en este caso la hormona antiinflamatoria y sensibilizadora de la insulina. Y también va a aumentar la producción de las citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa, eh como el TNF alfa y también la interleucina 6. En cuanto a la morfología, se nos menciona que en este caso de la esteatosis, los hepatocitos van a contener vacuolas de grasa y en la esteatohepatitis, además de grasa, también van a existir infiltraciones inflamatorias y grados variables de fibrosis.
Bien, la esteatosis en este caso simple es usualmente asintomática y tiene bajo riesgo de progresar a una cirrosis. En este caso del NASH, que vendría a ser este tipo de esteatohepatitis no alcohólica, pues ya también es muy diferente, ¿no? Se menciona que aquí ya también puede causar fatiga, malestar general o dolor en el cuadrante superior derecho. En el 90% de los pacientes aquí van a tener niveles elevados de transaminasas séricas. Esto puede incrementar el riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular. Bien, ahora también puede estar relacionado con enfermedades cardiovasculares, que de hecho es una causa frecuente de muerte en esos pacientes dada la asociación con el síndrome metabólico. Y bueno, para el tratamiento se nos menciona que aquí hay que tener medidas obviamente en la pérdida de peso, manejo de hiperlipidemia y mejorar en este caso, la sensibilidad a la insulina.
Bien, vayamos con otra de las patologías. Vamos a hablar de la hemocromatosis. La hemocromatosis ya también es un trastorno caracterizado por la acumulación excesiva de hierro en diversos tejidos, afectando principalmente el hígado y el páncreas. Vamos a tener aquí tipos. Vamos a tener el tipo primario que es conocido como el hereditario y el tipo secundario que es conocido como la hemosiderosis. En la primaria pues vamos a tener el trastorno autosómico recesivo, que ya que es hereditario y también este es causado por la absorción excesiva de hierro debido a mutaciones en el gen HFE. En lo secundario este va a estar asociado a transfusiones frecuentes, eritropoyesis ineficaz o también el aumento de la ingesta de hierro.
Bueno, se nos menciona que en cuanto a la patogenia pues va a existir un exceso de hierro que puede generar toxicidad, en este caso por la formación de los radicales libres, peroxidación lipídica y la estimulación de células estrelladas hepáticas para producir colágeno. Ahora, también tenemos la regulación en este caso del hierro. Se nos menciona aquí que la proteína hepcidina que regula en este caso la salida de va a regular la salida de del hierro desde el intestino y los macrófagos, también está muy involucrado, como mencionamos en este caso, pues por el exceso de hierro, ¿no? Ahora, la proteína en este, perdón, las mutaciones como el C282Y en el gen HFE van a disminuir los niveles de hepcidina aumentando en este caso la absorción de hierro.
Bien, bueno, se menciona que en todo caso como el hierro es aquí literalmente muy partícipe en esta patología, pues se va a acumular como hemosiderina y pues va a afectar en este caso el tejido en el siguiente orden. Primero el hígado, luego el páncreas, luego el miocardio, luego las glándulas endocrinas y también endocrinas, luego las articulaciones y finalmente la piel en ese orden. Ahora también se pueden observar cirrosis y fibrosis pancreática, en este caso pues en etapas más avanzadas.
Bien, en cuanto a las características clínicas nos mencionan que se van a presentar cirrosis micronodular, diabetes mellitus y pigmentación cutánea. Esto sobre todo de la diabetes conocida como la diabetes bronceada, ¿no? Sobre todo eso se se ve en el cuello. Ahora, también se menciona que es predominante en hombres debido a la pérdida de hierro en mujeres por menstruación o embarazo y el tratamiento consiste en flebotomías regulares, permitiendo una vida normal si se diagnostica pues temprano.
Vayámonos ahora a la enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones del gen, en este caso ATP7B, afectando la excreción del cobre en la bilis y su incorporación a la ceruloplasmina. Esta se va a acumular sobre el en este caso sobre el hígado causando daño por generación de radicales libres. Ahora, el cobre libre va a entrar en este caso a la circulación y va a provocar hemólisis y toxicidad en otros órganos como el sistema nervioso central y también los ojos. Ahora, las lesiones hepáticas van a variar desde esteatosis hepática, en este caso y también hepatitis hasta cirrosis o necrosis masiva. En el sistema nervioso el daño va a afectar principalmente a los ganglios basales, además que también los se menciona que existen algo que se llama anillos de Kayser-Fleischer, que van a ser depósitos marrones verdosos de cobre en la córnea. En cuanto a las características clínicas, se nos menciona que esta está presente sobre todo en las personas de 40 años que ya tienen una hepatopatía o alteraciones neuropsiquiátricas, como por ejemplo Parkinson o también psicosis. En cuanto al diagnóstico, se nos menciona que eh tiene que esto se da sobre todo por la reducción de la ceruloplasmina sérica y el aumento de cobre hepático y la excreción urinaria, ¿no? Ahora, para el tratamiento este se utiliza quelantes de cobre o trasplante de en este caso de hígado, ya también en situaciones que ya sean muy graves.
Bien, vayámonos ahora a patologías que tienen que ver mucho con las obstrucciones biliares, ¿no? Esto lo vamos a dividir en adultos y niños. En primer lugar, en los adultos, las causas más comunes en los adultos van a ser la coledocolitiasis extrahepática, que es conocido como esto de los cálculos biliares. Esto se da por la formación de cálculos en los conductos biliares fuera del hígado que van a obstruir el flujo biliar. Ahora, también puede ser por tumores malignos pancreáticos o biliares. En este caso, los tumores en el páncreas o en las vías biliares pueden bloquear el conducto biliar. Y también puede ser por la estenosis postquirúrgica, donde va a haber un estrechamiento de los conductos biliares que ocurre después de una intervención quirúrgica como una colecistectomía, ¿no?
Ahora, en los niños las causas más comunes van a ser atresia biliar, es decir, por obstrucción o falta de desarrollo de los conductos biliares en los recién nacidos, una que de hecho es una de las principales causas de trasplante hepático en la infancia. También está la fibrosis quística, que es una enfermedad genética que afecta las glándulas exocrinas, incluidas las vías biliares. También tenemos los quistes de colédoco que son dilataciones anormales del conducto biliar que pueden llevar a obstrucción y también la formación insuficiente de conductos biliares intrahepáticos y aquí vamos a agarrar hablar, perdón, de los trastornos en el desarrollo de los conductos biliares dentro del hígado.
Ahora, ¿cuáles son las consecuencias? Pues en este caso de esta obstrucción biliar, no tanto como para niños y como para adultos, se nos menciona que van a existir alteraciones morfológicas reversibles. Si se corrige la obstrucción, las alteraciones iniciales pueden revertirse. Ahora, pueden generar cirrosis biliar, es decir, una obstrucción prolongada que lleva a un daño hepático irreversible con fibrosis extensa. Y finalmente se nos menciona que puede existir una colangitis ascendente, es decir, la obstrucción parcial o intermitente puede llevar a infecciones en las vías biliares con síntomas como fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia.
Ahora, ¿cómo se va a dar la morfología de la obstrucción biliar? Bueno, nos mencionan en primer lugar que va a haber una distensión proximal, es decir, los conductos biliares se van a dilatar antes del punto de obstrucción. También existe una proliferación de los ductulillos, es decir, donde va a aparecer una proliferación de pequeños conductos biliares acompañado de edema o inflamación aguda. También se puede observar una fibrosis periportal. Con el tiempo, en este caso, si la obstrucción persiste, se va a activar una fibrosis que progresa hacia la cirrosis biliar. También puede existir una lesión hepática por bilis extravasada. La bilis, en este caso fuera de los conductos biliares, puede causar degeneración celular y la aparición de cuerpos de Mallory, así también como infartos hepáticos.
Bien, vayámonos ahora a la colestasis en la sepsis. La colestasis, pues es el contexto, perdón, en el contexto de la sepsis se va a producir cuando hay infección o isquemia hepática. Las causas de esta colestasis en la sepsis pueden ser por tres razones. En primer lugar, infecciones intrahepáticas como abscesos hepáticos o colangitis. En segundo lugar, isquemia por hipotensión, cuando la disminución del flujo sanguíneo al hígado puede alterar su función y producir colestasis. Y en tercer lugar, la respuesta a productos microbianos. La respuesta inflamatoria en este caso del cuerpo frente a los microorganismos también nos van a ayudar o bueno, en este caso también van a ayudar a llevar la colestasis, ¿no? Ahora, ¿cómo hay existen formas de colestasis? Vamos a tener una colestasis que puede ser canalicular y una colestasis ductulillar. La colestasis canalicular se va a caracterizar por tapones biliares y una inflamación leve en la zona portal. Y la ductulillar va a afectar los conductos de Hering y se van a asociar con shock séptico.
Bien, ahora hablemos de la hepatolitiasis primaria. Bueno, en este caso cuando hablamos de litiasis nos referimos a la formación de cálculos biliares, en este caso dentro del hígado, que generalmente del que generalmente pues en este caso es gracias al bilirrubinato cálcico, lo que puede llevar en este caso a tres cosas, ¿no? Colangitis ascendente recurrente, es decir, por infecciones repetidas en las vías biliares, por destrucción hepática, es decir, en una destrucción progresiva de parénquima hepático, lo que puede provocar cirrosis y un aumento del riesgo de neoplasias, en este caso por incremento de la probabilidad del cáncer de vías biliares.
Ahora, existe también una colestasis neonatal. Este trastorno ya también va a afectar a una de cada 2,500 recién nacidos y se va a caracterizar por lo siguiente: ictericia, orina oscura y heces claras y hepatomegalia. Ahora, las principales causas en este caso de colestasis neonatal van a ser colangiopatías como la atresia biliar, que es una de las principales causas, la hepatitis neonatal que es causada por infecciones, tóxicos o enfermedades también metabólicas.
Bien, ahora vayamos a la atresia biliar. Ya que estábamos mencionando pues varias veces la atresia biliar, hablemos de la atresia biliar y bueno, esta va a afectar a uno de cada 12,000 recién nacidos y es la obstrucción extrahepática de los conductos biliares en los primeros meses de vida. Ahora, es la causa más común, como ya lo hemos repetido, de trasplante hepático en niños. Va a tener una forma fetal y una forma perinatal. La forma fetal ya también es cuando hay un desarrollo anómalo durante el embarazo que lleva a una malformación de los conductos biliares. En la forma perinatal también hay una destrucción de los conductos biliares debido a infecciones o autoinmunidad después del nacimiento. Ahora, en cuanto a la morfología, se menciona que esto tiene esto se da por la inflamación y fibrosis en los conductos biliares extrahepáticos que pueden progresar hacia los conductos intrahepáticos, la proliferación de conductos biliares y fibrosis hepática progresiva que pueden llevar a cirrosis en menos de 6 meses.
Tenemos también las colangiopatías autoinmunitarias que estos van a incluir, bueno, van a incluir dos formas principales. Vamos a tener la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. La cirrosis biliar primaria se basa o tiene que ver mucho con la destrucción inflamatoria de los conductos biliares intrahepáticos pequeños. Va a afectar principalmente a mujeres de mediana edad y va a estar asociada a anticuerpos antimitocondriales en el 90 al 95% de los casos. Esto puede progresar a cirrosis y y también a una enfermedad hepática terminal. Ahora, también tenemos la colangitis esclerosante primaria. Aquí ya también hay una fibrosis que obstruye tanto los conductos biliares intrahepáticos como extrahepáticos. Esto tiene un aspecto anular en estudios de imagen. Es comúnmente asociado con colitis ulcerosa, esto en el 70% de los casos y la evolución de la enfermedad es prolongada, es decir, de 5 a 15 años y aumenta el riesgo de carcinoma biliar y pancreatitis crónica.
Ahora bien, dicho esto, vayámonos a las anomalías estructurales del árbol biliar. Bueno, aquí vamos a tener dos tipos. Vamos a tener a los quistes del colédoco y a las enfermedades fibropoliquísticas hepáticas. Con respecto a los quistes del colédoco, se nos menciona que aquí ya también hay una dilatación congénita del colédoco, es decir, este conducto biliar principal. Eh, va a tener una mayor incidencia en mujeres eh de una relación de hombre, en este caso de 3 a 1. Va a predisponer también a la formación de cálculos, estenosis y también de carcinoma biliar. En cuanto a las enfermedades fibropoliquísticas hepáticas, en este caso, se nos menciona que se da por las anomalías congénitas de las vías biliares. Estos están asociados a la poliquistosis renal autosómica recesiva y va a haber un aumento del riesgo de desarrollar carcinoma biliar.
Bien, bien. Ahora mencionado, bueno, ya no ya vamos a terminar y vamos a hablar ahora acerca de lo que vendría a ser los trastornos circulatorios hacia el hígado, ¿no? Acá nos menciona algunos, por ejemplo, que tienen que ver con las venas o también con las arterias. Y bueno, vamos a mencionar en primer lugar el compromiso de las arterias hepáticas. Entonces, cuando, por ejemplo, tenemos un infarto hepático, estos infartos hepáticos son poco frecuentes debido a la irrigación doble del hígado, en este caso de la arteria hepática y la vena porta. Entonces, pues aquí la trombosis o compresión de las ramas arteriales intrahepáticas puede causar infartos pálidos localizados. En algunos casos, estos infartos se pueden volver hemorrágicos debido a la sufusión de sangre proveniente de la circulación portal.
Ahora, también puede presentarse obstrucción y trombosis de la vena porta, es decir, la obstrucción de la vena porta extrapática puede tener manifestaciones insidiosas y bien toleradas o también pueden ser catastróficas y potencialmente mortales. Esto sobre todo cuando hay pues estas várices, ¿no? O cuando estas várices sobre todo van a sangrar o se van a romper.
Ahora, también tenemos los trastornos del flujo a través del hígado, es decir, la cirrosis. De hecho, aquí es la más causa más común del trastorno del flujo hepático. También pueden generar aquí oclusión sinusoidal, condiciones como trepanocitosis, coagulación intravascular diseminada, la preeclampsia y tumores metastásicos intrasinusoidales difusos. También tenemos la peliosis hepática. ¿Qué es la peliosis hepática? Bueno, aquí es una dilatación reversible de los sinusoides hepáticos que son generalmente asociados a alteraciones de flujo sanguíneo hepático. Estas pueden estar vinculadas a tumores malignos, tuberculosis, inmunodeficiencia post trasplante y también un uso de hormonas sexuales como esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales y el danazol. Ahora, las lesiones aquí típicas van a ser eh se van a poder las lesiones típicamente van a regresar tras las correcciones, en este caso de las causas subyacentes.
También puede existir obstrucciones del flujo venoso hepático. En este caso hay una aquí se nos menciona el síndrome de Budd-Chiari, que básicamente es como eh es como un tipo de trombosis de la vena suprahepática. Esto es conocido como el síndrome de Budd-Chiari, que en este caso se va a producir cuando se bloquean dos o más venas hepáticas mayores. Esto va, en este caso va a generar un aumento de presión intrahepática y la trombosis puede ser más común en pacientes con síndromes mieloproliferativos, coagulopatías hereditarias, embarazo, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y en este caso también la hemoglobinuria paroxística nocturna, como también algunos cánceres intraabdominales. ¿Okay?
También tenemos, por ejemplo, algunas enfermedades que en este caso pueden estar asociadas al embarazo, ¿no? Durante el embarazo, pues las alteraciones en este caso de la función hepática son muy comunes y pueden incluir hepatitis viral, hígado graso agudo de embarazo y la colestasis intrahepática del embarazo. Aunque la hepatitis viral es común, el embarazo puede agravar algunas condiciones como la preeclampsia, que incluye alteraciones en este caso pues de pruebas de función hepática.
Bien, ahora hablemos acerca de este, bueno, de lo que hemos mencionado, pero quizás no lo hemos hablado de manera más profunda. Por ejemplo, la colelitiasis, que es estos cálculos biliares, ¿no? Estos cálculos biliares, en este caso, se nos menciona que van a representar más del 95% de los problemas de la vía biliar, afectando, en este caso, del 10 al 20% de los adultos en países desarrollados. Ahora, estos cálculos de colesterol son los más comunes, mientras que también existen cálculos pigmentarios que son menos frecuentes. Algunos factores de riesgo pueden ser los cálculos de colesterol, en este caso pueden incluir genética, que en este caso está asociado a los nativos americanos, sobre todo en edad avanzada, predominio en mujeres, anticonceptivos orales, embarazo, obesidad y los trastornos metabólicos.
Ahora, ¿cómo se dan estos cálculos? Bueno, vamos a tener en primer lugar los cálculos de colesterol, como mencionamos que se van a formar cuando la bilis está sobresaturada con colesterol, lo que lleva a la cristalización y formación de cálculos. También existen los cálculos pigmentarios que estos se van a desarrollar en presencia de bilirrubina no conjugada, generalmente debido a trastornos hemolíticos crónicos o infecciones virales. En cuanto a las características clínicas, nos mencionan que del 70 al 80% de los pacientes con cálculos van a ser asintomáticos. Cuando aparecen en este caso los síntomas son típicamente dolor cólico espasmódico, especialmente cuando los cálculos van a pasar a través de los conductos biliares. Y bueno, las complicaciones aquí van a ser colangitis, pancreatitis y el riesgo aumentado de carcinoma de vesícula biliar.
Bien, ahora hablemos acerca de la colecistitis. La colecistitis ya también nos habla de una inflamación. Esta es la colecistitis aguda. Entonces, es la inflamación de la vesícula biliar generalmente causada por obstrucción por cálculos. La colecistitis puede ser litiásica, es decir, con cálculos o no litiásica, es decir, sin cálculos, siendo la segunda pues más común en pacientes gravemente enfermos, ¿no? Ahora, en la colecistitis aguda, la vesícula se va a inflamar y puede volverse necrótica con posibles complicaciones como perforación y pues también la sepsis. Ahora, la colecistitis crónica va a resultar de episodios repetidos de colecistitis aguda o de inflamación crónica y está asociada con cálculos en la mayoría de los casos. La inflamación, en este caso crónica, puede causar fibrosis y cambios en la estructura de la vesícula.
Y para finalizar, hablemos de la del carcinoma de vesícula biliar. Aquí vamos a tener en este caso, bueno, estos carcinomas de vesícula biliar son muy comunes en mujeres mayores de 70 años y están frecuentemente relacionados con inflamación crónica de la vesícula. Ahora, este carcinoma también suele ser un en este caso un adenocarcinoma que puede infiltrarse en el hígado, los conductos biliares y los ganglios linfáticos y a menudo se van a diagnosticar en una etapa avanzada, lo que hace que el tratamiento quirúrgico, pues en este caso sea muy difícil.
Y amigos, de esta manera hemos terminado con este capítulo, el capítulo 18. Y vamos a si te ha gustado este este este video, pues dale like y suscríbete y nos vemos en el siguiente capítulo donde vamos a hablar del páncreas.