Tratamiento intervencionista de las enfermedades valvulares del corazón

Muchas gracias. En esta ocasión, agradezco la invitación para participar en este foro académico. Me toca dar un tema bastante interesante y novedoso, en el cual me apasiona dentro del intervencionismo cardiovascular: el tratamiento intervencionista de las enfermedades valvulares del corazón.

Mi nombre es Oscar Millán Iturbe; yo soy médico adscrito al servicio de hemodinamia del hospital de cardiología del centro médico nacional Siglo 21. Soy cardiólogo intervencionista y estructural. Sin más preámbulos, vamos a comenzar. Básicamente, la agenda de esta charla trató de seleccionar diferentes tópicos para resolver las diferentes estrategias que hoy en día existen para manejar los problemas valvulares del corazón.

En un primer tiempo, hablaremos del intervencionismo acerca de la válvula aórtica. En él englobaremos temas de evidencia académica, evidencia científica de los ensayos clínicos y aleatorizados que han dado pie a la instalación de esta terapia históricamente y hasta la actualidad. Posteriormente, hablaremos del intervencionismo transcatéter intervencionista de la válvula mitral, en donde, de igual forma, abarcaremos temas de evidencia científica, algunos dispositivos dedicados para tratar la valvulopatía mitral. En tercer término, hablaremos también del intervencionismo pulmonar, igual en forma con terapias transcatéter para evaluar y tratar la patología valvular pulmonar. Finalmente, una de las válvulas que antes era considerada una válvula olvidada, la válvula tricúspide, también tendremos a bien comentar y acerca de la evidencia de dispositivos dedicados que se han empezado a instalar para el intervencionismo transcatéter de la válvula tricúspide.

Y bien. Pues básicamente empezaremos con la valvulopatía aórtica. Como ustedes seguramente han identificado esta fotografía, en un inicio le dio la vuelta al mundo y sigue dando la vuelta al mundo por lo que representa como el inicio de la terapia transcatéter o valvular aórtica en humanos. Fue el profesor Cribier en el año 2002, cuando trata un paciente con riesgo verdaderamente quirúrgico prohibitivo con una estenosis aórtica severa, que trata por vía transcatéter de forma aún más compleja como lo hacemos el día de hoy, por vía retrógrada aceptal colocando un stent en el cual va montada un tejido biológico, que es un tejido de pericardio, el cual logra hacer la sustitución y el reemplazo de esa válvula aórtica enferma. Sin duda, esto parte el inicio de la terapia transcatéter valvular aórtica.

A lo largo de los años, pues ha ido también una evolución constante de la tecnología y, a su vez, de las diferentes indicaciones que tenemos para tratar la valvulopatía aórtica. Se han desarrollado diferentes plataformas transcatéter, una de ellas, como se muestra en esta lámina, en esta diapositiva, es una válvula que se expande por balón. Es una, como ustedes pueden ver, un stent que es cromo cobalto montado sobre un tejido biológico que es un pericardio, y que, como vamos a ver más adelante, también se han ido agregando diferentes estructuras o aditamentos tecnológicos a estas válvulas para poder competir y estar a la par con los resultados hoy en día que queremos. No es una plataforma balón expandible; también va a haber plataformas autoexpandibles. Esto es meramente una animación en tercera dimensión de lo que es, pues de una forma muy resumida, el implante valvular aórtico transcatéter. Entramos por un acceso arterial, normalmente por vía transfemoral, como ustedes pueden ver. La válvula viene cerrada, comprimida, crimpada, el término que se le da para este proceso de crimpamiento, el cual va montada sobre un balón y que, al mismo tiempo, se hace un cruce sobre el arco aórtico hasta llegar a la válvula aórtica enferma, la válvula enferma, como ven muy grumosa, muy desproporcionada, calcificada y desestructurada. Pues en base al concepto de esta terapia es realizar un implante valvular aórtico por vía transcatéter, como es el ejemplo de esta animación. Se hacen unos ajustes de profundidad para poder identificar realmente dónde es el sitio de anclaje y, finalmente, con el globo, con el balón, se expande esta válvula y, posteriormente, se desinfla el globo y la válvula prácticamente desde ese momento está funcionando. Y se retira pues el material usado para llevar la válvula transcatéter hacia pues esa válvula enferma, logrando así de una forma exitosa un recambio o un implante de una prótesis valvular aórtica por vía percutánea transcatéter. Y como pueden observar, pues realmente la fijación o el anclaje de estas válvulas va a depender mucho de la estructura de la calcificación. Para esto, pues nos lleva varios pasos, varias medidas, varias mediciones para poder seleccionar de una forma adecuada si el paciente es o no candidato a una terapia transcatéter.

Por otro lado, también tenemos válvulas autoexpandibles que, como pueden observar, son de diferente estructura o diseño biomédico. Son válvulas que están hechas por nitinol, que es una aleación de níquel y titanio, pero que conllevan un tejido biológico similar o más bien igual al resto de las válvulas transcatéter, que son velos o folios sujetos o eh suturados sobre estos postes comisurales de la bioprótesis transcatéter que tiene la función, pues evidentemente, de reemplazar o implantar la válvula. Es una prótesis que es autoexpandible, que también eh pues ha habido diferentes mejoras, pero a grandes rasgos pudiésemos decir que son plataformas que hoy en día han evolucionado en cuanto perfiles y diseños biomédicos.

No sin antes pasar al siguiente tema de esta charla, pues es objetivo hablar de la evidencia clínica. Creo que ha sido una terapia muy bien cuidada, muy bien llevada a lo largo del tiempo, en la cual hay evidencia científica de ensayos clínicos aleatorizados muy robusta, muy completa, en la cual se ha estudiado en poblaciones inicialmente con los estudios PARTNER, tanto el corte A como el corte B, de alto riesgo, prohibitivo, como podemos ver en esta lámina. Es el estudio PARTNER en su brazo uno B y el estudio CoreValve de pacientes de riesgo extremo, riesgo prohibitivo, en la cual, de una forma muy resumida, pues nos indica claramente que el realizar un implante valvular aórtico transcatéter en pacientes con riesgo extremo, hoy prohibitivo, es sin duda superior al tratamiento médico o no hacer nada. Entonces, vean como desde un inicio se inicia esta evaluación científica con ensayos clínicos en pacientes de riesgo extremo, riesgo prohibitivo, siendo positivos para el empleo de esta terapia transcatéter.

Posteriormente, bajamos a los pacientes ya no con riesgo prohibitivo, sino con que sí se pueden operar, que sí pueden ir a un implante valvular aórtico por cirugía; sin embargo, por las comorbilidades que tienen estos pacientes, son de riesgo alto. De igual forma, se evalúa con estos ensayos clínicos aleatorizados, tomando como referencia el estudio PARTNER en su corte 1A y el estudio CoreValve, también de riesgo alto. De igual forma, estos ensayos pues tienen la característica de ser ensayos clínicos aleatorizados, en la cual también se observa un claro beneficio de los pacientes en cuanto a supervivencia y también de eventos vasculares adversos a favor del implante valvular aórtico transcatéter en comparación con la cirugía.

Posteriormente, también se evaluaron en diferentes estudios, principalmente el estudio PARTNER 2A y PARTNER 3, por sus diferentes subvariantes y brazos. Al igual forma, el estudio SURTAVI que evalúa la válvula autoexpandible, sobre todo en cortes o en poblaciones de riesgo intermedio. Básicamente, en este, en estos dos estudios se concluye que los pacientes pueden ser comparables entre ir a cirugía versus a una TAVI en esta corte de riesgos de pacientes intermedios. Por lo tanto, vemos que al menos en, también en cortes de riesgo intermedio, no hay una inferioridad del tratamiento transcatéter en comparación con la cirugía. Y posteriormente, finalmente, se evalúan cortes o poblaciones que pueden ir a cirugía, pero también la válvula aórtica transcatéter con riesgos quirúrgicos bajos. De igual forma, está sustentado y documentado en diferentes evidencias clínicas y científicas de muy serias, en las cuales, de igual forma, confirman que ir a un implante valvular aórtico transcatéter no es inferior a la cirugía y que incluso en algunas ocasiones, haciendo un subanálisis, pudiese ser en ciertas cortes o poblaciones de pacientes superior a la cirugía.

Como comenté, pues ha sido una terapia en la cual se ha sido muy cuidadoso el estudio, la evidencia científica. Hay evidencia muy robusta que sustenta diferentes cortes, diferentes poblaciones de riesgos quirúrgicos, tanto cortes de riesgo inoperable, riesgo alto, riesgo intermedio, riesgo bajo, y el acúmulo de pacientes total que nos ha permitido evaluar a lo largo de este tiempo pues numerosos pacientes y observar que pues han tenido un peso y una evidencia actual importante en las guías de práctica clínica que nos rigen tanto en Europa como en Estados Unidos y en Latinoamérica.

De forma muy resumida, estos son los diferentes ensayos que ya comentamos: una evaluación de ensayos muy serios de poblaciones de riesgo inoperable, en la cual el riesgo quirúrgico, el riesgo o más bien la terapia aórtica transcatéter superior a la terapia médica; en pacientes de alto riesgo no es inferior, es decir, igual, ir a un tratamiento percutáneo que a la cirugía; en cortes de riesgo intermedio, de igual forma no es inferior, sino muy similar; y en aquellos pacientes de riesgo bajo, incluso se observa, a ver alguna subestudio y cortes muy individualizadas, que la TAVI o el implante valvular aórtico transcatéter es superior a la cirugía. Sin embargo, hoy en día sabemos que esto no es la TAVI no es inferior, y de esta forma, pues al acúmulo de los años y del tiempo ha ganado pues una aceptación importante que ahora pensamos más en la edad de los pacientes que puedan ser candidatos para ir a un implante valvular aórtico transcatéter en lugar de los riesgos quirúrgicos. Sin embargo, es importante mencionar que se debe de tomar en cuenta e individualizar cada paciente para considerar si es un paciente candidato al implante valvular aórtico transcatéter.

Bueno, finalmente, esta es una, un resumen de la evidencia científica que se ha tenido a lo largo de los años para el implante valvular aórtico transcatéter. Entrando al intervencionismo mitral, también hablaremos de evidencias científicas, como es el MITRA-FR, el COAPT dispositivo, como el Pascal, que ha logrado también certificación europea y también algunos dispositivos dedicados first-in-man, que son algunos dispositivos que se han empezado a implementar en ciertos pacientes con valvulopatía mitral. Y bueno, esto creo que estos son los estudios más clásicos y que han dado también el inicio de la evolución y del de la práctica del intervencionismo transcatéter en válvula mitral.

En primer lugar, tenemos MITRA-FR, es un estudio meramente francés, hecho en centros franceses, en comparación con un estudio COAPT que vamos a ver que tienen diferentes criterios de inclusión un poco distintos; sin embargo, nos deja aprender mucho tanto de un estudio como del otro para poder tener un equilibrio y un panorama y perspectiva de lo que podemos ofrecerle a los pacientes. El estudio COAPT es un estudio que principalmente se hizo en centros americanos, algún centro de Canadá y también en Australia. Como sabemos, la válvula mitral es una válvula mucho más compleja, mucho más heterogénea que la válvula aórtica. Tiene como características tener dos valvas: la valva anterior, la valva posterior; tiene un anillo, anillo mitral; tiene el aparato subvalvular mitral que está conformado por cuerdas, músculos papilares, folios que, pues de alguna forma, le dan esta heterogeneidad y esta complejidad de tratamiento. Aquí estamos hablando que la válvula mitral no solamente puede enfermarse por los velos o las valvas, sino que también puede haber una enfermedad de propiamente por una dilatación del anillo mitral o de algún sistema o estructura, más bien, del aparato subvalvular mitral. El concepto de reparación transcatéter que se propone en estos estudios de MITRA-FR es hacer una reparación borde a borde, eso es decir un, en la cual vamos a aproximar o a identificar el sitio o jet de mayor insuficiencia mitral y poder colocar un clip, que es hacer una plegadura o una reparación para tratar de disminuir con un solo clic el grado de insuficiencia mitral, y que sabemos que logrando reducir una, dos, incluso más cruces, la insuficiencia mitral va a cambiar la historia natural de la enfermedad y, por lo tanto, pues representa una opción para aquellos pacientes que tienen riesgos quirúrgicos altos o prohibitivos y que no pueden ir a una cirugía convencional de corazón para hacer un reemplazo valvular transcatéter. Y de igual forma, pues para poder comprender un poco mejor esta terapia, es una animación en tercera dimensión. Este es el dispositivo que que se usa, es el dispositivo MitraClip. Este es el handle o el sistema transcatéter. Como pueden ver, pues abarca varias estructuras, varios pasos, varias secuencias; sin embargo, el concepto es acceder a través de una vena, como la válvula mitral está hacia el lado izquierdo del corazón, tenemos que hacer una punción transseptal para cruzar del lado derecho al lado izquierdo del corazón con una, con un catéter el cual es deflectable. Se avanza el clip que va a ser la reparación o la aproximación borde a borde de la válvula mitral. Esta tecnología cuenta con un sistema deflectable en la cual nos va a poder permitir hacer movimientos de antero-flexión, tanto anterior, posterior, lateral, medial, y lograrnos posicionar justamente en el jet de insuficiencia mitral que presenta nuestro enfermo. Esta es una vista aérea, una vista del cirujano, en lo que, en la cual vemos una forma animada las dos valvas que habíamos comentado previamente, la valva anterior, la valva posterior, este jet o flujo regurgitante secundario a la insuficiencia mitral. Importante conocer cuál es la etiología que está generando este flujo de jet de insuficiencia mitral. Una vez que se baja el clip, se hace el agarre para poder hacer la aproximación borde a borde, y también tiene la característica es de que si no logramos una reducción importante de la insuficiencia mitral, podemos abrir nuevamente el clip, recapturar ese clip, reposicionarlo, recolocarlo en el sitio de mayor jet. Es importante mencionar que a veces no es tan infrecuente colocar uno, dos o incluso tres clips adicionales para poder lograr una reparación exitosa. Una vez que estamos contentos, más bien, con el resultado, se hace la liberación del clip y, como pueden observar, pues ahora la válvula tiene un componente de doble orificio secundario a este clipaje o a este agarre que se hace de la aproximación borde a borde de la valva anterior y de la válvula posterior de la válvula mitral. Y el concepto es justamente identificar o disminuir. El antes y el después, como pueden ver en la animación, el antes con un jet de insuficiencia bastante grande y con la reparación pues se hace la disminución importante. Muchas veces, pacientes adecuados y bien estudiados, podemos obtener resultados muy, muy adecuados y que seguramente pues cambiarán la historia natural de la enfermedad. Y bueno, este es una forma ya en la fluoroscopia cómo se hace el titagement o el desanclaje, el desar, la liberación del clip para poder hacer la reparación borde a borde. Y bueno, esta es una imagen de un paciente que hicimos no hace mucho tiempo, en donde ustedes pueden ver la imagen, pues habla de mil, en la imagen, pues habla por sí sola. No es un paciente con un sincronizador cardíaco, un DAI, un paciente operado con las grapas de un bypass coronario, paciente con cardiomegalia con una insuficiencia mitral severa y que por riesgo prohibitivo, riesgos quirúrgicos altos, estos tipos de pacientes pues no son muy candidatos para una cirugía de corazón abierto convencional y, por lo tanto, pues todas estas tecnologías y plataformas sin duda ofrecen una alternativa menos invasiva para poder tratar a estos pacientes.

Entrando ya más a la evidencia científica sobre esta terapia, como comenté, el estudio COAPT es un estudio americano, por sus siglas en inglés, en la cual es un ensayo multicéntrico en la cual se evaluaron 614 pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral moderada a grave, tres a cuatro cruces, que que permanecieron sintomáticos secundarios a esta enfermedad a pesar de tener una terapia médica óptima. ¿Qué es lo que se hizo de una forma resumida? Hacer una aleatorización, aleatorización, brazo a brazo, uno a uno, de ir a aquellos pacientes con el dispositivo de MitraClip más la terapia médica óptima o aquellos pacientes meramente con la terapia médica. ¿Qué es lo que observamos? Evidentemente, la línea verde, pues es aquellos pacientes que recibieron el tratamiento con MitraClip, perdón, y en la línea azul es aquellos pacientes que meramente tuvieron la terapia médica óptima sola. A lo largo del tiempo, vean como las curvas prácticamente desde un inicio se logran separar, siendo pues de una forma importante las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca mucho menores, de una forma estadísticamente significativa para el brazo de MitraClip en comparación con la terapia médica óptima. En cuanto a cualquier causa de mortalidad, los pacientes de igual forma que fueron a MitraClip, en comparación con aquellos pacientes que nada más se optimizó y tuvieron una terapia médica adecuada, óptima, también veamos como el tratamiento médico tiene una limitante, o no quiere decir que no funcione, sino que tiene el alcance del tratamiento médico óptimo, pues tiene una limitante que al adicional adicionar o al agregar la terapia transcatéter con MitraClip impacta de forma significativa en la mortalidad de estos pacientes. Entonces, pues desde aquí vemos como hay algún tipo de esperanza para estos pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral.

Y el otro estudio es un poco más controversial, que es el MITRA-FR, es el estudio francés. Como pueden ver, aquellos pacientes fueron un poquito menos pacientes que en el estudio COAPT, 304 pacientes, pero tiene la característica de que se incluyeron pacientes ya con función ventricular deprimidas, FEVI del 15-40%, la clase funcional también algunos en clase cuatro, en franca agudización de su falla cardíaca. Fueron pacientes que por ningún motivo fueron elegibles para cirugía y que se la aleatorizaron uno a uno para ir a esta terapia de MitraClip con tratamiento médico y tratamiento médico solo, muy similar al estudio COAPT, ligeramente pacientes mucho más enfermos, mucho más deteriorados en la función ventricular, pero muy interesante evaluar y conocer cómo les fue a este tipo de pacientes. Son las características basales iniciales de estos pacientes que se llevaron un tratamiento percutáneo con MitraClip en comparación con aquellos pacientes con terapia médica óptima. Y como comenté, de una forma inicial, prácticamente el dos tercios de estos pacientes enrolados o incluidos en este estudio francés en MITRA-FR tenían clase funcional tres y cuatro, fracción de expulsión pues severamente deprimida, cercana al 30%, 33%, y también con cardiomiopatía isquémica también de fondo. Algunas de los otros parámetros, tanto de laboratorio como de uso de medicamentos, vemos como los niveles de BNP no influyeron tanto en uno como en otro. Sabemos hoy en día que el NT-proBNP es un biomarcador que nos habla mucho de insuficiencia cardíaca. Vean como son BNPS por arriba de 3000 tanto en pacientes que fueron a terapia transcatéter como un tratamiento médico óptimo. La terapia médica fue muy similar, no hubo una diferencia estadísticamente significativa, prácticamente los dos brazos tuvieron estuvieron expuestos a las mismas terapias médicas para el para el estudio. Y en comparación, comparándolo con COAPT y el MITRA-FR, vean como en el primer estudio que hablé para válvula mitral fue francamente positivo, en donde, como me comenté, vimos una diferencia en donde las curvas se separan desde el inicio de la terapia con MitraClip. Pero ¿qué es lo que pasa con MITRA-FR? Vean como este estudio da francamente negativo, no hay una diferencia estadísticamente significativa para aquellos pacientes que van a MitraClip o que quedan meramente con tratamiento médico óptimo. Y en base a esto, pues surge una discrepancia, no es decir, ¿cómo es posible que un estudio salga francamente positivo y otro estudio francamente pues negativo? A raíz de esto, pues surgen pues muchas análisis y su análisis de estos estudios y muchos de las editoriales y discusiones que se han tenido es que los pacientes que se incluyeron en MITRA-FR ya estaba en un estadio mucho más avanzado, progresado de de la enfermedad, con daño miocárdico severo, y el estudio COAPT de un pacientes que estaban con insuficiencia mitral severa, sin embargo, con parámetros tanto ecocardiográficos, cuantitativos, cualitativos de insuficiencia mitral no tan severos como el MITRA-FR. Entonces, creo que nos deja mucho aprendizaje estos dos estudios.

En conclusión, creo que es lo que se ha venido publicando y evidenciando a lo largo del tiempo es tratar de identificar aquellos pacientes que puedan ser candidatos a una terapia a tiempo, en la cual podamos modificar la historia natural de la enfermedad, porque hemos visto que pacientes que dejamos evolu con insuficiencia mitral severa con daño miocárdico severo, probablemente ya no se beneficien tanto de estas plataformas transcatéter para tratar la válvula mitral. Y bueno, también ha habido una evolución de terapias o de dispositivos que se han colocado para resolver la patología mitral, no nada más con la reparación borde a borde como ya hablamos con MitraClip, sino también procedimientos de balón para tratar válvulas aórticas, válvulas, perdón, válvulas mitral protésicas con válvulas transcatéter o diseñadas para válvula aórtica, pero en posición mitral. Y lo que vamos a ver también a continuación son dispositivos ya dedicados, válvulas dedicadas para tratar la valvulopatía mitral. También ha habido una explosión y generación científica biomédica. Como comenté, la válvula mitral no es nada más estos dos velos, la valva anterior, la válvula posterior, sino implica el remodelado ventricular, los diámetros del anillo, si existe alguna alteración o enfermedad en el aparato subvalvular que puede ser por las cuerdas, músculos papilares, y pues bueno, todo esto se tiene que identificar y a raíz de esto se han ideado o creado diferentes dispositivos para tratar diferentes patologías de la válvula mitral. Tenemos dispositivos de anuloplastia directa, anuloplastia indirecta, neo-cuerdas, que son aquellas que reemplazan una cuerda por alguna ruptura de músculo capilar o más bien de cuerda tendinosa que genera una insuficiencia mitral severa. Se pueden hacer muchas de estas terapias, pues están todavía en fase o en protocolos de investigación en lográndose realizarse en humanos; sin embargo, todavía su indicación o su expansión sigue siendo limitada, sobre todo para para conocer verdaderamente qué son los pacientes que se puedan…

Beneficiar entonces, previamente hablamos de la reparación borde a borde hecha de la válvula mitral; a continuación, hablaremos ya del reemplazo. No es lo mismo hacer una reparación que un reemplazo, y para esto pues se han creado diferentes plataformas dedicadas para colocarse en posición mitral.

El reemplazo tiene varias ventajas. En comparación con la reparación, potencialmente este tipo de terapias de hacer un recambio o un reemplazo de esta válvula pues realmente no va, no va, no vamos a detener tanto en si está dilatado, si está alguna cuerda distorsionada o rota. Aquí es llegar, colocar una nueva bioprótesis y que haga la función de esa válvula. El concepto también de estas terapias es que también puede llegar a preservar las válvulas nativas, preservar la función ventricular izquierda. Este es una válvula cardíaca de Edwards. Evidentemente, también se sigue trabajando en tratar de mejorar los perfiles. Este es una válvula de nitinol, es un marco de nitinol autoexpandible. Tiene ciertos anclajes tanto auriculares como ventriculares. Tamaños grandes como son los diámetros del de la prótesis valvular mitral de 36 a 39. Sin embargo, uno de los tendones de Aquiles de las plataformas que vamos a hablar a continuación es la cantidad o el grosor del French del sistema de entrega. Vean cómo es un sistema 33 French, en la cual hoy en día para TAVI estamos en 14 French, que ha ido evolucionando y, por lo tanto, pues son perfiles y tamaños de dispositivos bastante grandes. Están dedicados por un implante transapical o transseptal.

Y bueno, este es uno de los primeros casos que se hizo en Europa, en donde tuve la fortuna de hacer un entrenamiento de intervencionismo estructural. Fue en junio del 2012, en Ruiz Hospital, en Copenhague, en Dinamarca. Se colocó esta primera válvula de una forma exitosa. El implante fue por vía transapical, en donde más que hablar de una reparación se hizo un recambio por vía transapical con ayuda de equipo quirúrgico. Y vean cómo se empieza a hacer aquí la liberación de los anclajes de la parte ventricular y, posteriormente, como vamos a ver a continuación, los anclajes de la parte auricular para poder liberar la válvula. Es una válvula de nitinol autoexpandible con tejido pericárdico, con un French bastante grueso, diferente a los que hoy en día tenemos. Y vean como pues podemos observar una adecuada reparación importante de lo que es la insuficiencia valvular mitral sobre con esta tecnología, con esta plataforma. Son imágenes de eco en tercera dimensión, en donde podemos observar la prótesis transcatéter mitral con una adecuada posición. Una tomografía en cuatro D con una movilidad y una colocación pues muy adecuada, sin necesidad de hacer una cirugía a corazón abierto. Y este es un Doppler de ecocardiografía en, como pueden observar, el antes y el después. Una insuficiencia mitral severa, prácticamente con un efecto Coanda, y el grado de insuficiencia lo pueden observar bastante bien. Y una vez colocada la prótesis en posición mitral, vean como no hay prácticamente nada de insuficiencia valvular mitral.

Y con este concepto pues han surgido también otras plataformas con diferentes casas comerciales. Sin embargo, el concepto sigue siendo el mismo: de generar un armazón, un marco de metal que normalmente tiende a ser nitinol, tiene velos de pericardio que muchas veces son tres valvas o son trivalvas. Los sistemas de entrega también bastante gruesos, con tallas y medidas muy grandes, porque la válvula mitral así lo requiere. TAVR es otra de las válvulas, es una válvula hecha de nitinol autoexpandible con sistemas de entrega 32 French, con un abordaje transapical también, y en algunos casos también se ha optado por vía transseptal, que eso es el futuro de estas plataformas: hacerlo mínimamente invasivo. Es un dispositivo en forma de D, por lo que conlleva la interacción entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo de no generar una obstrucción del de la prótesis con el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Y bueno, se están llevando diferentes estudios para su expansión. Es otra válvula, como pueden observar, muy similar al resto de las válvulas que hemos hablado. Es un marco de nitinol, tamaños que puede llegar a cubrir anillos mitrales, válvulas de 30 a 43. Sistemas de entrega también por arriba de 30 French. Hay diferentes medidas y bueno, también está en todavía en proyectos y ensayos.

Intrépido es una válvula de Medtronic, en la cual pues es como un corcho muy similar, con ese armazón que se tiene para poder ser colocada en posición mitral. Highlight, finalmente, también es otra válvula en la cual está hecha por nitinol, que es una aleación de níquel y titanio. Quizá esta es la que tiene menor French, 18 French, sin embargo, sigue siendo pues un buen diámetro, en la cual se hace un cintillo, se hace una plega, una plegación o un poste, una moldadura para poder liberar la válvula autoexpandible de nitinol.

En cuanto al intervencionismo tricúspide, sabemos que comparte ciertas características con la válvula mitral, por las válvulas, el aparato valvular formado por cuerdas, músculos papilares. Y bueno, también se ha usado el MitraClip como una de las terapias enfocadas, pero ahora llevarlo a tricúspide. No hablamos ya o hoy en día de un dispositivo que es el TriClip, que es un dispositivo dedicado para estar en posición tricúspide. El TriCento y también First Devices, que son dispositivos dedicados para el intervencionismo en válvula tricúspide. Y de forma inicial, el MitraClip fue el que se puso en posición tricúspide. Ahora cambia de nombre a TriClip. Hay sistemas de reparación, es como un balón que se infla en la válvula tricúspide para disminuir el grado de insuficiencia. MitraLine también es otro de los dispositivos que se usan. Chapata CardioVan, que es sobre todo para hacer anuloplastias directas, o Millipede, que es una anuloplastia directa, o los sistemas de doble válvula a nivel de las cavidades, que son los bicaval, en cava superior o cava inferior. El MitraClip tricúspide pues tiene el concepto como el MitraClip en válvula mitral, de hacer una reparación borde a borde de la valva, ya sea posterior con la anterior o de la septal con la posterior, en la cual, como podemos ver, el grado o disminución de la insuficiencia, tanto de forma inicial como de forma de seguimiento, disminuyó de forma significativa al hacer una reparación. En cuanto a la reparación o a la clase funcional, mejora de forma drástica aquellos pacientes que se someten a una reparación borde a borde con dispositivo.

El intervencionismo tricúspide de igual forma ha tomado un importante papel en los últimos años. Deja de ser pues ya la válvula olvidada y se ha concentrado en una válvula en la cual tiene opciones de tratamiento en pacientes bien estudiados, bien analizados y que puedan beneficiarse de estas tecnologías. Sin embargo, hoy en día siguen siendo enfocados para pacientes con riesgos quirúrgicos altos, riesgos prohibitivos que no pueden ir a una cirugía convencional. Normalmente, este tipo de pacientes se encuentran en insuficiencia cardíaca en agudizada o crónica agudizada, clases funcionales de la New York Heart Association entre 3 y 4, y el grado de insuficiencia pues evidentemente severo. En lo cual se han ideado este tipo también de dispositivos que transcurren, discurren a través de la cava superior, cava inferior y haciendo aquí pues una apertura, una boca en forma de válvula para conectarse en el atrio, al atrio derecho, y de esta forma suplir esa función de la válvula tricúspide enferma. Entonces, como ven, son como si fuese una endoprótesis con tejido, con pericardio, con una apertura en la aurícula derecha. Este es el grado de insuficiencia, bueno, este es el grado de insuficiencia en el cual se observa pues severa la insuficiencia, en la cual pues este sistema tiene como finalidad desdoblarse, desmontarse, hacerse una liberación de vena cava superior hasta vena cava inferior, dejando esta apertura aquí a nivel central que va a desembocar y conectarse hacia la aurícula, a la aurícula derecha. Entonces, vean como el grado de insuficiencia de la válvula tricúspide es severa, pero una vez que se instala y que se confirma y se libera aquí pues este stent que se conecta de la valva, la vena cava superior a la vena cava inferior, haciendo una liberación de esta boca hacia la aurícula derecha, finalmente llega también a disminuir el grado de insuficiencia. Vean como de una forma importante se disminuye el grado de insuficiencia.

Finalmente, en cuanto al intervencionismo pulmonar, ha sido otra de las válvulas que ha evolucionado a lo largo del tiempo. De forma inicial se colocaban válvulas dedicadas en posición aórtica, pero ahora en posición pulmonar, en la cual se logró evidenciar pues una disminución importante de los picos de gradientes del tracto de salida del ventrículo izquierdo, tanto a los 30 días, a los seis meses, al año, y que ha continuado a lo largo del tiempo. Y esto ha dado pie también a que se utilicen plataformas a lo mejor no dedicadas para la válvula pulmonar, pero que pueden proporcionar una hemodinamia mucho más aceptable y, sobre todo, que conlleva un tratamiento percutáneo transcatéter para estos pacientes. La válvula Pulxta es otra de las válvulas, es una válvula autoexpandible que también está hecha de pericardio porcino, muy similar a las válvulas autoexpandibles de posición aórtica, que tiene como finalidad pues también de generar o disminuir este pico de gradientes de presión en cavidades derechas, sobre todo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho, perdón, y también de esta forma poder descargar la presión retrógrada y la disfunción ventricular del lado derecho. Ha sido evaluado también en diferentes publicaciones científicas, en las cuales también de forma estadísticamente significativa se logra ver una reducción que permanece a lo largo del tiempo.

Otra de las válvulas, una válvula que se implanta con un balón, con un globo inicialmente, viene comprimida, se comprime para poder llevarla al catéter. Es una vena yugular que se usa, en la cual, como ustedes pueden ver, va montada en un stent, en este armazón, en la cual pues hace la función de una válvula que abre y cierra, que responde a los volúmenes o a los al estado fisiológico de la hemodinamia de abrir y cerrar. Entonces, esta válvula va montada, va crimpada en un balón, como ustedes pueden ver, se introduce en un sistema de liberación y de una manera un poco más artesanal se hace una compresión de esta válvula, en la cual se logra el perfil adecuado para poder llevarla a través de este sistema de liberación, en donde, como pueden ver, va por dentro un balón y la válvula montada o comprimida en este sistema de liberación. Normalmente se utiliza un stent que va a servir como poste, como armazón para poder anclar esta válvula y finalmente se libera con un globo.

En conclusión, tenemos que pues hemos abarcado en esta charla las diferentes terapias para tratar las valvulopatías del corazón, tanto valvulopatía aórtica, mitral, pulmonar, tricúspide. A qué veces no debemos ponerle TAVI todavía es aquellas es una de las preguntas que sigue actualmente. Sabemos muy, tenemos muy bien en claro qué tipo de pacientes sí; sin embargo, qué pacientes no debemos ponerles TAVI ha sido un poco complejo de definir, ya que pues la apertura y también la expansión de esta terapia nos ha podido permitir tratar más pacientes, y ahora la pregunta es quiénes no son los candidatos para TAVI.

En cuanto al intervencionismo de la valvulopatía mitral, es imperativo conocer, como comenté, el estado hemodinámico, el grado de repercusión de la valvulopatía mitral, conocer qué pacientes son verdaderamente candidatos al clip. Aquellos pacientes que no sean candidatos, evidentemente pues se tendrá que ofrecer otra terapia, ya sea quirúrgica, para poder resolver la patología valvular mitral. Las prótesis, hablando del reemplazo o del cambio más que la reparación, pues todavía seguimos en espera de estas plataformas. Se ha avanzado mucho y esperamos que pronto podamos tener pues ya una prótesis transcatéter disponible en nuestro país y en Latinoamérica.

En cuanto al intervencionismo pulmonar, resurgió el interés a raíz de dispositivos que se que fueron inicialmente diseñados, colocados para válvula aórtica, que se llevaron con adecuados resultados y evidencia científica en diferentes publicaciones para tratar la válvula pulmonar. Y la válvula tricúspide, esta válvula que era una forma inicialmente la olvidada, sabemos que hoy en día existen o empezamos a tener diferentes soluciones, diferentes tratamientos y que también pues es un área en la cual se está expandiendo el intervencionismo estructural para tratar la válvula tricúspide. Y bueno, no me queda más que agradecer su atención y muchas gracias.