1 Preanalítica y Variaciones en las medidas de Laboratorio

Buenas para todos, espero que estén muy bien.

En esta clase de hoy vamos a hablar un poquito de preanalítica, de la definición de todos los pasos que hay que hacer en la etapa preanalítica, todas las acciones que corresponden a a esta etapa y vamos a ver cómo cuando hacemos las cosas mal en la etapa puede tener un impacto importante en los resultados del del paciente y vamos a aprender cómo poder minimizarlo.

Entonces, esta es la bibliografía que ustedes tienen normalmente en el curso, la bibliografía que utilicé para hacer esta clase. Así que bueno, una de las cosas que tenemos que saber es que si hablamos de preanalítica vamos a tener que definirla. Cuando uno va al a las diferentes normativas y demás, la preanalítica son procesos, es decir, un conjunto de acciones que están una previa a la otra, por eso dice en orden cronológico, y que termina con un fin. ¿Cuáles son esos procesos en el orden cronológico? Bueno, es la solicitud del médico que coloca en la boleta qué estudio específicamente quiere. E nosotros cuando el paciente llega a la sala de extracción tenemos que prepararlo o incluso antes tenemos que hacer la preparación del paciente. Ahora vamos a ver en qué consiste. Tenemos que una vez tomada la muestra tenemos que identificarla.

Hola a todos, espero que estén muy bien. En la clase de hoy vamos a tratar de definir qué es la etapa preanalítica y cuáles son sus diferentes acciones, cuáles son sus diferentes componentes y vamos a ver cómo cuando la etapa preanalítica falla, esto tiene un impacto directo muchas veces en lo que es las variaciones de de los resultados de laboratorio. Vamos a profundizar también un poquito la etapa preanalítica, la etapa analítica y la postanalítica. Como estas tres etapas cuando hay errores los pacientes pueden tener resultados alterados. Cosas interesantes.

Estos son los libros que se utilizaron para esta presentación, que son los recomendados normalmente por este por por la licenciatura. Así que bueno, vamos a comenzar a definir qué es la etapa. Cuando uno va a las diferentes guías y sobre todo a las diferentes normas, la etapa planítica la define como procesos, es decir, es como un conjunto de actividades que tienen un orden, ¿ya? Y que todas comienzan con la solicitud por el médico, es decir, la boleta donde el médico escribe qué estudio hay que realizarle al al paciente. Después, nosotros vamos a ser los encargados de la preparación. Bueno, o muchas veces también el médico, ahora vamos a ver en qué consiste esto. Vamos a tener que identificar el paciente porque no le vamos a sacar sangre a cualquiera, sino que le tenemos que sacar sangre al paciente que trae la boleta y tiene el mismo apellido. Y vamos a tener que hacer la toma, ¿está? Vamos a tener que llevar la muestra laboratoria que forma parte del transporte y cuando todo esto anda de alguna manera de forma correcta, los resultados son correctos. Cuando hay algo que falla en estos procesos, es donde vienen todos los problemas con los resultados.

Entonces, acá tenemos un poquitito e todo lo que hablamos nosotros. Todo esto corresponde a la etapa pralítica, que es la que vamos a profundizar ahora. Pero como ustedes ven, también en el laboratorio tenemos diferentes etapas y en cada una de ellas podemos tener errores y si en alguna de ellas tenemos errores, quien se ve perjudicado es el paciente. ¿Por qué? porque ese resultado que va a tener el paciente e el médico luego va a tener una conducta con ese resultado y bueno, obviamente que eh tenemos que hacer lo más este precisos posible a la hora de de brindar un resultado de ese paciente y no de otro.

¿Qué es lo que sucede? Hay diferentes estudios que indican que la parte preanalítica preanalítica, la etapa preanítica, es donde ocurre la mayor parte de los errores de laboratorio. Cerca del 60 al 80% de todos los errores del laboratorio se presentan en la etapa preanítica. Y esto tiene un por qué. Vamos a ir recorriendo ahora y vamos a ir viendo que la etapa preanítica es donde más personas participan. Entonces, cuantas más manos hay, hay más chances de error.

Esto es más o menos como ya lo definimos, la la fase preanalítica es muy importante. ¿Por qué? porque todo lo que se haga bien acá va a tener un impacto positivo en la exactitud y precisión del resultado de ese paciente. Todo lo que se haga mal acá va a tener directamente un impacto, en este caso, negativo, en ese resultado del paciente. Por eso que acá les pongo que una muestra de má calidad genera resultados incorrectos. ¿está?

¿Qué es lo que sucede? Las muestras, por más que sean bien extraídas, eh puede haber una variación en los resultados de los pacientes porque hay una variabilidad biológica que se conoce. Esta variabilidad biológica tiene puede ser endógena o puede ser exógena. ¿A qué le llamamos una variación biológica endógena? Aquella que yo no puedo controlar. Por ejemplo, la edad de los pacientes, claramente no la podemos controlar, el sexo, la raza, o sea, hay un montón de ítems que ustedes ven acá que yo no puedo controlar. Es por eso que hay valores de referencia para la edad, para el sexo, para la raza, por supuesto, para el embarazo. ¿Está? Entonces, variación biológica me puede generar variaciones de resultados e y son controlables.

Por otro lado, tengo una variación biológica que se llama exógena, que esta sí es controlable. Yo le puedo decir al paciente que no coma, le puedo decir al paciente que cuando se vaya a sacar sangre no consuma ningún tipo de alcohol, le puedo decir que no llegue corriendo. Es decir, yo puedo de alguna manera eh poner en la pista al paciente de cosas que no debe hacer para minimizar la variación de los resultados, está si hay algún fármaco que me puede perjudicar, le digo que por esa mañana lo suspenda y después hay cosas más propias de lo que es el ya la extracción. Vamos a ver que el torniquete cuando nosotros este generamos presión en lo que es el brazo del paciente, el torniquete no puede estar más de un minuto apretado. ¿Por qué? porque eso lo que me genera es una hemoconcentración. El la sangre se concentra de tal modo que a mí me dan todos los resultados elevados. Está la hemólisis. Tenemos un capítulo aparte que lo vamos a a profundizar después y la separación del suero se tiene que hacer de manera correcta para que los resultados este no este no no sean inequívocos. Eso lo vamos a ver en las presentaciones que vienen ahora adelante.

¿Qué es lo que pasa? La variación biológica, como dijimos, es exógena, es controlable. Y acá entran las hormonas, que es como un poco raro, ¿no? Porque uno puede pensar, ¿cómo controlo una hormona? ¿Para qué? O sea, ¿cómo controlo una hormona? Esa sería la pregunta. Pero, ¿qué pasa? Nosotros sabemos que las hormonas varían, ¿no? Y tienen diferentes tipos de ciclos, ¿no? Hay un ciclo cicadiano, un ciclo ultradiano, un ciclo infradiano y un ciclo circanual. Es por eso que si bien es algo que corre por la sangre las hormonas y uno puede pensar, bueno, pero si es algo que corre por la sangre, ¿cómo yo lo puedo controlar? Bueno, yo le puedo decir al paciente que venga a sacarse sangre a las 7 de la mañana porque conozco que hay hormonas que tienen un pico a esa hora. Cuando la variación de estas hormonas más o menos cumple un ciclo entre 20 y 28 horas, hablamos de una variación circadiana. Tenemos un problema acá que hay muchas personas que trabajan de noche, sobre todo los el pacientes que tienen trabajos de de vigil, de que hacen sereno, que trabajan como sereno, este, tienen como un poco los eh los turnos de manera irregular. Acá podemos tener algún poquito de complicación. Después tenemos la variación ultradiana, que son las hormonas que se secretan en menos de 24 horas, es decir, que tienen como un varios picos o uno o dos picos, sobre todo dos o tres picos en menos de 24 horas. Tenemos una variación infradiana. Esto es todo definición, ¿no? Esto puede aburrir un poco porque, bueno, son definiciones. Tenemos una variación infradiana, que son aquellas hormonas que tienen una variación mayor a un día, como puede ser las hormonas del ciclo menstrual. Y tenemos una variación circanual que es la vitamina D, que por ejemplo eh ya he sabido que en los meses de verano por un tema de exposición al sol uno la tiene más elevada que en los meses de invierno, por ejemplo.

A tener en cuenta, me pareció un detalle no menor, que las hormonas, si bien son un componente endógeno, se clasifican como exógenos, porque yo indirectamente las puedo controlar diciéndole al paciente que venga a tal hora a sacarse sangre o que venga, por ejemplo, en el caso del ciclo sexual femenino, que venga a los cinco o 6 días para la extracción de la FCH, por ejemplo, ¿no? Es por eso que son controlables.

¿Qué es lo que sucede cuando nosotros arrancamos a a estudiar la etapa pralítica, arrancamos con la solicitud, como les había comentado, ¿no? Y las solicitudes eh en algunos instituciones se hacen a mano todavía y en otras instituciones se realizan a través del sistema informático. Es un problema aquellas e órdenes que se hacen a mano. ¿Por qué? porque yo les traigo esto acá. Acá lo que tenemos que tiene el nombre, podemos ver que se llama Calisto Ferreira, aparentemente dice, pero bueno, vamos a darle un un visto bueno porque por lo menos el nombre la tenía. Sabemos que la están en oftalmología, pero ¿qué pasa si yo me quiero comunicar? No tengo ni la sala ni la cama, es decir, no sé a dónde llamar. ¿Qué más tenemos acá? El análisis solicitado es una glicemia. Está esto está bueno porque esta letra, si bien no es la más clara, se lee glicemia. Pero hay veces que acá quieren poner funcionar renal y ponen otra cosa y leemos interpretamos otra cosa. Esto es un error porque capaz que el médico pidió glicemia, yo le saqué una y una crea. ¿Ea? Entonces la etapa preanítica en el tema de la solicitud tiene que ser por el médico una solicitud que sea legible, que yo la pueda leer, que yo la pueda entender. ¿Qué más tenemos acá? Bueno, si yo quiero hablar con con el médico que hizo esto, yo no sé si esto es el número de caja profesional o acá dice Inés. Entonces, estas son cosas que nos enfrentamos diariamente.

Ah, acá les traigo otra que está todo muy lindo cuando hacemos las cruces para cuando el médico hace la cruz para poder solicitar el analito que le interesa. Pero, ¿qué pasa cuando empezamos los hacemos escribir? Bueno, acá se los pongo más grande, ¿no? Dice AKA nivel lúpico antibeta 2. Y acá es la palabra que uno no entiende. Yo cuando leí por primera vez para mí decía eocosinófilo. Claramente no dice eosinófilo, pero cuando uno lo pone más grande es como que es peor. Acá dice cuantificar. ¿Qué es lo que se quería cuantificar? El antibeta 2 glicoproteí una cuantificar con isotipo. Está. Entonces eh esto es importante en la etapa pranalítica. Hay muchos estudios que no se hacen o se hacen erróneamente porque no se entiende la letra. Entonces, esto es un error pranalítico que vemos frecuentemente en el laboratorio.

Miren esta orden, es fantástica. Sabemos que le tenemos que sacar un hemograma y sabemos que la usuaria arranca con y después no tenemos más datos, no sabemos ni la cédula, no tenemos ningún dato clínico, no sabemos nada. Es como que le tenemos que hacer un un hemograma a un fantasma. No tenemos mucha idea. Ah, estas cosas pasan y lamentablemente se pierde mucho tiempo por parte del usuario porque esta paciente que se llamaba Yolanda tuvo que ir nuevamente a pedir hora con el médico para que le hiciera una nueva orden para poder excer para poder hacer la extracción de sangre. Así que bueno, eh estas cosas hacen que los resultados se demoren.

Miren, acá tenemos un apellido. Está Pero lo más interesante es que donde va la firma y el sello ponen estudios. Acá dice examen de orina y hormonas tiroideas, pero muchas veces al golpe de ojo esto perfectamente puede pasar por una por un por una firma. De hecho, acá abajo donde yo medio que difuminé estaba este el sello del médico y normally firman arriba del sello. Esto muchas veces lo que sucede es que no se extrae sangre para esto. Estaba justo el examen de orina, esta paciente le había traído, pero puede ser que no veamos la solicitud de hormonas tiroideas y ese paciente no no tenga los este los resultados prontos cuando va a retirar los resultados. Y esto también es un error paranalítico, todo por utilizar mal el cuerpo de la orden. Si acá dice firme y sello, va la firme y sello. Bueno, y dato clínico claramente no sabemos si era un control, un preoperatorio, en fin, nada. Dato clínico no tenemos.

Miren acá, interesante. Tenemos esto es el mismo paciente. Acá ten le pongo el número de registro, los tres números finales, pero qué pasa en uno me aparece Aníbal Montaña y en otro me aparece Aníbal Noya. Es Aníbal Montaña Noya, Aníbal Noya montaña. No tenemos mucha idea, acá tenemos que rastrear el paciente, acá por lo menos tenemos piso sale cama, está sería como mucho más fácil este poder encontrarlo. Pero bueno, estas son las cosas a los cuales nos enfrentamos día a día y tenemos que estar atentos.

Miren esto, muy curioso. Viene una paciente a sacarse sangre para hacerse un tiempo de protrombina. Está. Lo curioso es que la orden dice una cosa y la paciente es otra. Tengo enfente una paciente que llama Carmen Cecilia Rodríguez Rodríguez y la solicitud médica dice de León. Está lo mismo acá. La paciente tuvo que ir a buscar a su médico para que le hiciera una nueva orden para que nosotros en la policlínica le sacáramos sangre. está. Todo esto lo que hace es retrasar los estudios de laboratorio y retrasar y andar jugando con el tiempo de la gente. Hay que estar mucho, hay que estar muy atento para estas cuestiones.

Bien, dato clínico. Bueno, imaginemos que eh una paciente que estaba anticoagulada con guarfarina y bueno, sería un control. El tema si yo me quiero comunicar con el médico, esta parece la firma de Superman, no sé a quién preguntarle. Si yo quiero hacerle, le quiero facilitar algo a la paciente en cuestión, ¿con qué con qué médico hablo? está en el hospital, no está en el hospital, ¿cómo se llama? Bueno, lo bueno de todo esto que tienen las órdenes que se hacen a través del sistema informático es que estas cuestiones de ilegibilidad no nos pasan. Está estos son otro error analítico. Miren, acá tenemos un un usuario que bueno, los dejo a ustedes. No sé si es Estela Mabel, no sé qué dice acá. machado tiene pinta que dice acá, pero lo interesante es que acá es el estudio que yo le tengo que hacer y realmente acá sé que van a mandar orina, pero bueno. ¿Qué dice acá? Bueno, acá dice que hay que hacerle un índice proteinya creatininuya. Está eh uno después con bastante tiempo en laboratorios como que hace un poco el ojo y más o menos si me mandan a una orina y veo una barra y veo algo que dice prots, bueno, uno puede inferir que es el índice proteín de la creatinuria, pero bueno, no deja de ser una letra espantosa, ¿verdad? Que nada, ya les digo, ojalá en algún momento vengan para siempre la las órdenes, este, las solicitudes informáticas y nos dejemos de esto porque la verdad que es este engorroso para todos.

Miren acá, qué curioso. Esta es una paciente que tuvimos en el hospital que no tenía registro. Ah, se ingresó de manera manual y yo los invito a que ustedes lean acá a ver si ustedes leen Ema Rodríguez o Eric Rodríguez. Muchos de ustedes dirán Eric y van a decir que no hay ningún no hay nada que le llame la atención. Muchos de ustedes dirán que acá dice EMA y que no hay lugar a discusión. Bueno, ¿qué es lo que pasó? E cuando nosotros las quien le ingresó al laboratorio le ingresó como Ema Rodríguez. Al rato vinieron a buscar resultados de Eric Rodríguez y claramente no había ningún Eric Rodríguez en el laboratorio. Está por qué? porque nunca pusieron número de registro. Porque quien lo ingresó para ir facilitando y adelantando los estudios lo entró como Ema Rodríguez. La cuestión es que bueno, después eh Ema en realidad era Eric Rodríguez. Bueno, discusiones para acá, discusiones para allá, se terminó solucionando. Pero lo que yo veo lo, o sea, lo que les quiero mostrar es a todo, lo que le quiero mostrar es e situaciones que vivimos diariamente en el laboratorio con el tema de la elegibilidad de las órdenes. Acá se los dejo un poquito más este grande para nada para que vean bien esto con respecto a la solicitud. Está vieron que una solicitud mal hecha puede retrasar los estudios de laboratorio o eh hacer que yo haga una glicemia cuando en realidad quizás el médico pidió una función renal, todo porque estaba mal escrito.

¿Qué es lo que pasa? Una vez que se hace la solicitud por el médico, el paciente debe ser preparado. ¿Qué es qué significa que yo debo preparar el paciente? Yo tengo que darle indicaciones específicas al paciente, que muchas veces lo hace el médico cuando está haciéndole el labor del médica o muchas veces lo hacemos nosotros en el laboratorio. ¿Qué significa esto? Nosotros le tenemos que decir al paciente, "Señor, señora, usted tiene que venir en ayuno con un ayuno de 8 horas. Pasa mucho, por ejemplo, cuando hay que darle las instrucciones para una orina de 24 horas. Dale, le tenemos que decir qué es lo que debe hacer antes, durante y después, o sea, tenemos que especificárselo todo con un lenguaje común. Está los pacientes no estudian. Lo que estudiamos somos nosotros y lo que manejamos el lenguaje médico somos nosotros. Los pacientes tenemos que ser lo más cordial posible y un lenguaje común. ¿Qué es lo que pasa? En muchos lugares hay la posibilidad, o sea, se imprimen las indicaciones y además de que yo se lo voy diciendo de forma oral, se las doy por escrito. Y después también se utiliza mucho el que el paciente le repita lo que yo le dije. Señor, ¿usted entendió cómo tiene que hacer lo que le acabo de explicar? Sí, sí, sí entendió. Bueno, se anima a contármelo y ahí tenemos el que verdaderamente entendió y el que no entendió nada. Entonces, bueno, es son como maneras de ir chequeando para este para bueno, para que el paciente cuando llegue llegue con el el la orina recogida de la manera correcta y llegue con la cantidad de horas de ayuno de la manera correcta y a la hora que tiene que llegar. ¿Está bien?

¿Y qué se entiende por ayuno? Esto es fantástico. Acá tengo una anécdota para contarles. Una vez llegó un paciente a las 8 de la mañana, le preguntábamos si estaba en ayuno y el paciente dice, "Sí, sí, yo no desayuné, solamente adelanté el almuerzo." Entonces, claro, todos nos miramos y dijimos, "Pero, ¿qué onda? ¿Comió ahora entonces?" Y sí, efectivamente, él había adelantado su almuerzo. Él había comido una milanesa a las 7 de la mañana porque le dijeron que no desayunara, que el ayuno era no desayunar. Entonces, eh no veo errores en su lógica. El paciente no desayunó su desayuno diario y adelantó el almuerzo. Estas cosas que parecen obvias para nosotros eh muchas veces no son obvias para otros tipos de personas, para los pacientes que no tienen por qué saberlo. Y nosotros tenemos que decir que ayuno significa no comer por x cantidad de horas. Estas cosas pasan, queda para la anécdota y para que bueno, nada, yo se los pueda comentar ahora a ustedes y que y que lo entiendan para que no les vuelva a pasar.

Entonces, la preparación, insisto con esto, brindar indicaciones específicas. Miren, acá les traigo un ejemplo. 63 años que viene puntualmente para hacerse una glicemia de control. Viene, tiene una glicemia en ayuna elevada con una creatininemia normal. va al médico, el médico le hace una nueva receta y el paciente viene dos días después para hacerse otra glicemia y una hemoglobina glicosilada. La glicemia en esta oportunidad le dio un valor normal y una hemoglobina glicosilada de 5%, o sea, normal. Cuando se le empieza a hacerle preguntas al paciente y se le pregunta que bueno, que si había comido, si sí, si no, si había hecho el ayuno, el paciente no había realizado ayuno porque nadie me dijo, ¿no? Esto de nadie me dijo, eh, es no dependiendo de quién lo diga, porque si el paciente me dice, "Nadie me dijo y yo lo atendí y yo se lo dije". Es como lo que yo digo contra lo que él dice. Es por eso que cuando nosotros le damos las indicaciones a los pacientes, tenemos que decirle, "Usted me entendió, a ver, repítame, con cuántas horas tiene que venir, qué es lo que tiene que traer a qué hora tiene que estar." Está cuando uno hace este refuerzo positivo de de de decirle al paciente, "Bueno, contame todo," es como que reafirma y el paciente le puede llegar a quedar mucho más claro. Ah, estos son ejemplos de todos los días, ¿no?

Bien. ¿Qué pasa? Vamos a hacer la toma de la muestra. Estamos todos en prenalítica, estamos de acuerdo. Van a ver que la etapa preanítica es la más larga de todas. Van a ver ustedes que participan muchos humanos acá. Es por eso que el 80% de todos los errores ocurre en esta etapa. La toma de muestra. Hay lugares que nosotros no vamos a pinchar porque si pinchamos corremos el riesgo de que la muestra o salga contaminada o esté molizada. Bueno, o ahora por lo lo que les voy a contar bien. Eh, cosas importantes. Cuando un paciente tiene vías, está si en algún momento ustedes van a piso a sacar sangre, van a ver que los pacientes de piso, de emergencia, todos tienen vías. ¿Por qué? porque por ahí le pasan este analgesia, antibiótico, etcétera, etcétera, etcétera. Ustedes imagínense que si un paciente le están haciendo la reposición de un determinado guion, se me viene, por ejemplo, el potasio, está o le están pasando suero y yo voy y enchufo la jeringa en la vía y aspiro de ahí, lo que voy a traer es sangre con la mezcla del potasio que le están pasando y con la cantidad del suero que le están pasando. Entonces, cuando yo dosifique el ionograma, probablemente tenga un potasio elevado. Y no es porque ese potasio sea del paciente, es porque yo me manqué y le saqué sangre de la vía. Si yo en algún momento tengo que sacar sangre de la vía, tengo primero que descartar cerca de 20 ml. Después de que yo al tipo le haya descartado 20 ml de sangre por la vía, recién ahí voy a enchufar la jeringa con la cual después voy a cargar los tubos. Está porque después, ¿qué pasa? Viene todo diluido y claro, le estaban pasando suero, me da todo para abajo, lógico. Bien, eso por ahí.

Después hay lugares, como les decía, que no vamos a funcionar y esto tiene un por qué y ahora se los voy a mostrar. ¿Qué pasa cuando nosotros tenemos hematomas? Acá hay mucho factor tisular, hay mucha fibrina, el paciente le duele, es difícil, eh hay venas rotas y posiblemente demoremos y cuanto yo, cuanto más yo demore con la sangre dentro de la jeringa, más chance de que se me coagule, ¿está? Entonces, tratemos de evitar los hematomas. Ah, si tenemos otra vena por acá o otra que le corre por acá y vamos a intentar con esa, si no tengo ninguna vena accesoria, vamos para el otro brazo, vamos a la parte de la mano, pero tratemos de evitar los hematomas. Acá tenemos un paciente, este es el pliegue de cobo acá arriba. Tenemos un paciente que ya lo habían eh le habían entrado por acá, eh le habían entrado por algún lado de lo que es la muñeca y vieron que todo el hematoma se le corrió para acá. Entonces, bueno, esta mano, a no ser que encontremos alguna por acá, esta mano es como no es de primera elección, está vamos a ir a la otra o vamos a pedirle el dorso del del vamos a ir a la muñeca de la otra mano o al dorso de la otra mano. Pero bueno, tratemos de evitar estos estos hematomas.

¿Qué pasa? Las fístulas tenemos pacientes que están en diálisis y la diálisis se hace a través de estas fístulas acá que son la unión de una avena con una arteria, ¿está? Entonces, si yo le pincho acá al nefrólogo, que después le va a hacer la diálisis, y el tipo después me va a terminar buscando para denunciarme. ¿Por qué? porque muchas veces si yo hago una mala maniobra, todo esto se puede llegar a trombosar. Y si yo le trombo esta esta fístula al tipo que le va a hacer la diálisis, es un problema para él, para mí y para el paciente. Ah, así que las vemos fístulas, vamos inmediatamente para el otro brazo. Es más, aunque nosotros querramos hacernos los pillos y pinchar acá, el paciente ya directamente nos va a decir, "No, no, no, de acá no me vas a pinchar." Yo tuve la suerte de que este paciente me me lo mostró esto para sacar una foto. Claramente no íbamos a pinchar acá, pero bueno, nada, sepan que las fístulas no pinchamos fístulas.

Bien, tema torniquete. Ustedes ven acá que la oña a la cual se le aplicó el torniquete tiene un color blanco acá y acá una tonalidad un poquito ya tirando a morado, ¿no? Esto no tiene que pasar. El torniquete tiene que estar máximo un minuto, máximo. Claramente ya el color del brazo de la doña nos pone la pista de que esto no estuvo un minuto, sino que estuvo más. ¿Qué es lo que pasa? Todas las venas que vienen para acá, por supuesto que en esta zona más cerca del torniquete se empieza a generar lo que llama éxtasis. Está si se produce éxtasis se produce hemoconcentración. Si yo pincho acá, va a estar toda la sangre concentradísima, entonces me va a dar todo para arriba, me va a dar un hematocrito elevado, una hemoglobina elevado, todo para arriba. Y no es que la mujer tenga una hemoglobina de 23, sino es que tuve el torniquete más de un minuto. Y vieron que acá yo les pongo a 10 cm del lugar de la punción. Acá no se puede seguir mucho la la punta de la aguja, pero eh imaginen que es acá. Acá no hay 10 cm, pero ni cerca. Entonces, el torniquete que parece algo sencillo de colocar y que es solamente atarle el brazo al paciente y nada más, no, no es solo eso. Tengo que si voy a pinchar acá, le cuento 10 cm para acá. Una vez que le pongo el torniquete, tengo que hacer una extracción en menos de un minuto. Ah, esto que ahora parece eh porque lo teórico es todo fácil, ¿no? Pero van a ver que en la práctica cuando uno ya agarra cancha las extracciones son no quiero decir sencillas, pero uno cuando empieza a encontrar atajos son bastante fáciles. Obviamente que hay pacientes muy difíciles que tiene que venir un compañero, que tiene que venir otro, que se observan de un lado, se observan del otro, lógico. Pero uno después cuando agarra la cancha de esto, este, esto lo hace de manera automática.

Bien, ahora los tubos yo los tengo que cargar de una manera correcta. Está lo que ustedes están viendo acá es criminal. ¿Por qué? Por dos cosas. Primero que nada, este individuo, primero que nada, estos tubos que tienen vacío están diseñados para un sistema que se llama. Ah, es un sistema cerrado. El sistema que utilizamos convencionalmente, el de aguja y jeringa, se llama un sistema abierto. ¿Qué pasa? La gente está muy creída que como esto tiene vacío, yo puedo pinchar porque, ¿qué pasa? Esto es plástico. La gente está creída que como esto tiene una aguja y esto tiene vacío, tranquilamente puedo hacer esta maniobra que está haciendo este humano. Y qué pasa como esto tiene vacío, va a succionar toda la sangre y esto se va a cargar por diferencia de presión. Eso es verdad, pero acá hay dos problemas. Primero, primero es que esta aguja no está diseñada para pinchar esta goma y mucho menos está diseñada para que la sangre pase por dentro de esta aguja a una gran velocidad porque el vacío que tiene este tubo aspira. Y el problema acá es que se memoriza. ¿Qué es lo que pasa? Yo tengo una aguja muy finita donde tengo un montón de glóbulos rojos y acá tengo el tubo que tiene vacío. Ah, ¿qué es lo que pasa? Los glóbulos rojos pasan con tanta velocidad que la sangre se me emoliza. Este sistema eh de vacío está pensado para otros dispositivos donde la aguja es levemente más ancha, la luz es más grande, entonces los glóbulos rojos pasan con menos velocidad al tener este esta distancia, la luz. Al ser la luz más grande, los glóbulos rojos pasan con menos velocidad y la sangre ahí no se me moliza. Pero esto es lo que se llama un sistema cerrado. Este que yo les muestro acá es un sistema abierto. Acá lo correcto que se tiene que hacer es sacar está lo que es la aguja, tirarla en un dispositivo cortounzante, destapar, y cargar. ¿Vieron? Acá obviamente va a quedar un una salencia de la misma jeringa. Se tiene que apoyar contra una de las paredes del tubo destapado y cargar. Esto que está haciendo este chico, chica, no sé, e tiene dos problemas. La hemólisis es uno, pero hay otro que no es menor. Si el tipo o la tipa le erra el capuchón que es duro, lo primero que agarra es el dedo, ¿está? Entonces se entierra todo esto en el dedo y ya tenemos un accidente laboral. que qué es lo que pasa? Pone en estrés a todo el mundo. ¿Por qué? porque esto ya implica ir a una institución donde se le hagan una batería de estudios que ya arranque con este diferentes tratamientos por tema de transmisión de HIV, etcétera, etcétera, etcétera. Así que sistema abierto, que es lo que ustedes ven acá con aguja y jeringa, saco la aguja, destapo y cargo. Está el sistema cerrado. Se puede hacer esto que este tipo o tipa está haciendo. Si cargamos correctamente nos evitamos la hemólisis y nos evitamos terminar todos con un susto bárbaro este por este compañero que bueno se enterró la aguja en el dedo.

Otra cosa, cuando yo cargo el tubo, cuando yo cargo el tubo, una cosa es agitarlo, ¿no? Agitarlo como agitar como cuando uno agita, no sé, un vaso que está preparando un trago. Y otra cosa es invertirlo. La inversión es como mucho más cálida, mucho más este amable, si se quiere. ¿Qué es lo que pasa acá? Yo les dejo dos tubos. El tubo eh seco de obtención de suero se agitó vigorosamente. Imagínense como si estuvieran preparando un trago. ¿Ven? Acá todo espuma. ¿Qué es lo que pasa cuando yo lo centrifugo? Está molizado. Ilógico porque todos los glóbulos rojos se hicieron pelota. Entonces, claro, tengo la hemólisis. Cuando yo el tubo de alguna manera lo homogeo para que el anticoagulante se mezcle con la sangre de una manera amable, cálida, cuatro o cinco veces, obtengo una muestra de plasma en este caso que es utilizable. ¿E? Entonces, e si ustedes ven acá espuma, ya pueden presuponer que la persona que lo sacó jugó a ser de Batman. Y bueno, nada, eh se hizo unos tragos con el tubo con el tubo seco y la consecuencia es que el paciente lo tengo que pinchar de vuelta porque este tubo está molizado. Ah, bien.

Otra cosa que es criterio de rechazo en el laboratorio. En el laboratorio todo lo que entra debe ser identificado. Tengo que tener nombre, apellido, cédula o registro, algo. Si el tubo viene totalmente sin rotular, que no tenga ninguno de estos datos que yo les pongo acá, ese tubo va a una bandeja de no conforme. No conforme significa que no cumplió con los requisitos mínimos, que es tener nombre, apellido y cédula. Van a venir después a deciros, "No, que yo fui el que le saqué la sangre y por favor que es de difícil punción." Bueno, si es de difícil punción, presta atención. Así es de difícil función, presta atención y escribir el nombre correctamente. Em, nos ha pasado, nos ha pasado que no es correcto, pero uno muchas veces lo hace porque, bueno, porque hay un paciente del otro lado, porque está multipuncionado y aceptamos estas cosas contra nuestra voluntad porque quizás viene una orden de arriba o bueno, no sé, 1000 cosas. Y resulta que este tubo que decían que era de María Pérez, no era de María Pérez, era de la de al lado. Entonces, yo le estoy dando los leucocitos, la hemoglobina, las plaquetas a la de al lado. Entonces la experiencia nos dice que por más que intentemos ser buenos, debemos primero que nada ser profesionales, trabajar con un criterio, porque obviamente si cada cual hace lo que quiere, para eso no existen normas, ¿está? Así que tubo sin rotular va a una gradilla de no conformes. Esto del punto de vista teórico. Después la vida le va a mostrar muchas cosas.

Saco el tubo, lo tengo que transportar. ¿Cómo se transporta? ¿Lo transporto en la mano? Como muchas veces vemos, ¿no? Lo transporto en el bolsillo. No. El Ministerio de Salud Pública tiene un sistema de transporte que se llama Triple Impact, donde justamente tengo tres cosas. Primero que nada, el recipiente primario. El recipiente primario son estos tubos acá, que obviamente estos tubos no son de vidrio, porque ustedes imagínense que si yo me caigo, me tropiezo, rompo el tubo o imagínense, lo estoy por cargar en el equipo y obviamente esto contra el piso si es vidrio es por un tema de bioseguridad también nosotros. Entonces, estos tienen un son de de poliuretano. Esto es un material especial que por más que se caiga no no se quiebra, no se fractura, no se rompe. Esto es lo que llama recipiente primario. Este recipiente primario siempre tiene que estar en un soporte, tiene que estar en vertical. Ahora, todo esto que ustedes ven acá con los tubos y el soporte, no lo puedo transportar por los pasillos del hospital, lo tengo que mandar en un recipiente secundario, que normally son estas valijas que vemos a los mensajeros, este, que oficia como e tubo, como recipiente secundario. ¿Qué es lo que pasa? Estos recipientes secundarios que ustedes ven acá, eh, tienen que tener adentro algún tipo de papel absorbente, ¿está? ¿Por qué? porque puede tener golpes, porque alguno puede quedar maltapado, es decir, algo que absorba o amortigue los golpes para que eh el encastre acá dentro eh sea lo menos posible. O sea, de última después lo vamos a rechazar igual porque tubo derramado en el laboratorio se rechaza. Pero bueno, para el individuo que recorre el hospital con con sangre, en vez de estar chorreando, por lo menos que ande con un papel absorbente dentro de lo que es la valija. Esto no pasa. Esto no pasa, pero bueno, es lo que debería pasar. Y después hay otro recipiente terciario que se utiliza más que nada cuando se transporta e, no sé, imagínense, saco una muestra en salto, no tengo laboratorio en salto para hacerlo y viaja a Montevideo. Está en este transporte tengo que tener el tubo, el recipiente primario, el secundario y un terciario, está el terciario es el que es más rígido todavía, es el que si se me da un golpe las muestras no sienten absolutamente nada. Y es, como les pongo acá, es un tema de despacho o de eh transportes a larga distancia. Está en el hospital como mucho, van a ver hasta el secundario.

Tema de tiempo, ¿cuánto tiempo puede demorar o debería demorar la muestra en llegar? Bueno, primero que nada, lo más rápido que se pueda. E hay laboratorios que están a un piso de la emergencia, hay laboratorios que están a 1 m de la emergencia y hay laboratorios que están en el piso 18 y la emergencia está en planta baja. ¿Está? ¿Qué es lo que pasa? Este es un lo ideal que si estoy en la misma institución sea menos de una hora. ¿Qué es lo que sucede? Esto es un estudio que hicimos cuando estamos en el Clínicas donde tratamos de medir el tiempo está que pasaba desde que se sacaba sangre hasta que llegaba al laboratorio. Ustedes ven acá que el turno que más rápido anduvo demoró 2 horas 24, que fue el turno de 6 a 12. El turno que más demoró en mandar la muestra al laboratorio es el turno de la 0 a 6 está más o menos con un promedio de 3 horas más o menos. Ah, pero e teniendo en cuenta todos los turnos, este, teniendo en cuenta que un turno me tira la media para abajo y otro la media para arriba, lo que se concluyó acá es que la media en el hospital de clínicas, en este estudio que hicimos, desde que yo le saco, desde que le sacan sangre hasta que llega la muestra al laboratorio, tenía una media de 3 horas. Un montón, un montón. Ustedes imagínense que si tiene un desvío casi de 2 horas, un tipo que va a la emergencia pasa capaz que 5 horas para tener un resultado, está y obviamente nosotros en el laboratorio tenemos tiempo muerto porque las técnicas tienen un tiempo muerto. Si tengo la mala suerte que se me rompe un equipo y tengo que llamar a servicio técnico, con suerte lo puedo solucionar yo, pero todo tiempo, tiempo, tiempo, tiempo, tiempo. Y es así que tenemos pacientes que llegan de mañana y se van en la mañana del otro día porque mientras le ven los resultados, lo atienden, lo ingresan, etcétera, etcétera, se pasan horas en la emergencia. Está bien.

Cuando llega al laboratorio, e bueno, me olvidaba de esto. Lo ideal eh de procesar rápido son las gasometrías, está la gasometría, cuanto más rápido, mejor, porque yo quiero demostrar cómo son las diferentes presiones de los gases en en la sangre. Cuando veamos gasometrías, vamos a profundizar un poquito más el tema.

Cuando me llega al laboratorio tengo que centrifugar, está no es lo mismo, no es la misma cantidad de revoluciones por minuto de la sangre o de la orina. Idealmente, idealmente. No siempre es así. Decimos que la sangre va a 10 minutos, entre 3,000, 3,500, 4,000 como mucho revoluciones. Y la orina, algunos lugares dicen cinco, algunos lugares dicen 10 y hasta algunos lugares dicen 15. Está a menos revoluciones, está esto eh depende del lugar donde estén, depende del lugar que lo lean. Eh nada, es lo que tengo para para mostrarles. Depende dóe trabajen es cómo se se va a centrifugar. Lo que sí tenemos que tener en cuenta es que la centrifugación eh de la orina siempre es a menos revoluciones que la centrifugación en en la sangre.

Bien, hablamos de los interferentes e que me daba la la etapa preanalítica como interferentes, ¿no? Todas las cosas que hacíamos mal en la etapa preanítica para que las variaciones fueran importantes. Pero, ¿qué pasa? Hay interferentes que están propio en la sangre y yo no lo puedo controlar. Entonces, tenemos interferentes endógenos e interferentes exógenos. Los interferentes endógenos son naturales, como les pongo acá, y son producidas en por los pacientes en condiciones normales, pero más que nada en patológicas. Por ejemplo, si yo tengo mucha bilirubina, hay técnicas donde la bilirubina jode. Si yo tengo muchos lípidos, hay técnicas donde la turbidez que generan los lípidos jode. Si yo tengo un montón de hemoglobina, hay técnicas donde un montón de hemoglobina jode. Y después tengo interferentes exógenos, tá? son, por ejemplo, e, no sé, cosas que toman los pacientes, que a mí me me interfiere en mi metodología.

Tenemos, por ejemplo, no sé, acá drogas, alcohol, todo esto, por supuesto, yo lo puedo controlar cuando hablamos en la primera diapositiva en qué cosas puedo controlar y que no. Los interferentes exógenos son controlables, como dijimos, los endógenos no. Y acá les traigo ejemplo.

Después, ¿qué es lo que sucede? Tenemos una contaminación este que se puede llegar a dar entre las muestras porque ¿qué pasa? Está descrito por ahí, no sé, les voy a dibujar un tubo acá medio casero, ¿no? Vamos a imaginarnos que acá yo tengo, no sé, estoy inventando el tubo de citrato y acá yo tengo el tubo seco, ¿está? ¿Qué es lo que pasa? El tubo de citrato dijimos que tiene un anticoagulante líquido, ¿está? Y alguna gota, alguna gota puede quedar por acá. Entonces, ¿qué pasa cuando yo enchufo, vamos a tratar de dibujar una jeringa? Bueno, se parece todo menos una jeringa. Cuando yo cargo acá, la punta de la jeringa puede tocar a esta fina lámina de anticoagulante. ¿Y qué es lo que pasa? Después la jeringa yo le voy a pasar para acá y puede ser que acá en el tubo seco o de obtención de suero donde yo espero que la muestra coagule, capaz que no me coagula. ¿Por qué? Porque esta mínima contaminación hace que en el tubo seco la muestra no coagule. Y peor aún, esto, se acuerdan que tiene sodio, está, entonces cuando yo mido el guionograma de acá, me da un guionograma tremendamente alto. ¿Por qué? Porque hay esta contaminación cruzada.

Acá lo que les traigo son esto, lo que hablamos es lo mismo. Lo que esto acá en los costados no lo estoy leyendo, pero bueno, después ustedes pausan la presentación y lo leen. Acá lo que les traigo son es un inserto de una técnica que ya ni me acuerdo cuál es, pero ustedes vean que el mismo inserto dice que es ictericia sin interferencias significativos hasta aproximadamente tantos miligramos por decilitro. Lo mismo con la hemólisis, lo mismo con la lipemia y lo mismo con los fármacos. Está, los este acá, la este era el inserto de la AS. Ustedes ven como los mismos insertos nos ponen en la pista cuál cuál es la cantidad de en miligramos por decilitro en algunos casos de interferentes endógenos tenemos que tener para que la técnica se vea afectada. ¿Eh? Bien.

Hablamos de la centrifugación. ¿Qué es lo que pasa? El tubo seco, el tubo seco, eh, si yo lo dejo a su libre vida, va a coagular, pero demora entre 30 y 45 minutos. Entonces, si yo soy un tipo muy ansioso y centrifugo un tubo seco o un tubo de obtención de suero, ni bien llega, corro el riesgo de esto. ¿Qué es lo que sucede? Como no coaguló bien del todo, hay cierta parte de la fibrina que no se formó. Entonces, ¿qué pasa? La fibrina es me es tiene una densidad distinta que me queda acá. Entonces, ¿qué pasa cuando se mete la aguja para aspirar? Me dice que acá hay un coágulo. ¿Y qué es lo que estoy intentando hacer yo acá con este con esta pipeta? Tratando de extraer este coágulo de fibrina. ¿Por qué se forma el coágulo de fibrina? Porque soy un ansioso y en vez de esperar entre 30 y 45 minutos que se forme el coágulo principal para después centrifugarlo, lo centrifugué rápido. Ah, y me pasa que tengo este coágulo metido acá. ¿Y por qué me jode? Porque va a aspirar el equipo y cuando la pipeta se mete para acá, que hace presión negativa para aspirar suero, se encuentra con que no puede. ¿Por qué? Porque tiene un coágulo de fibrina. Esto lo único que hace es retrasarnos este el trabajo.

Después, ¿qué más? ¿Qué más? ¿Qué más? ¿Qué más? Con la centrifugación se termina la etapa preanalítica. Bien. ¿Qué es lo que pasa cuando yo realizo la centrifugación? Puedo tener esto, que es una muestra hemolizada, o puedo tener esto, que es una muestra totalmente apta. Acá lo que yo les dejo son diferentes criterios de rechazo de la muestra que no se negocian. La hemólisis no se negocia. Que esté mal rotulada, menos que menos. Ustedes imagínense, le saqué sangre a Pérez, pero lo rotulé como Rodríguez. Eso es un mamarracho. O sea, esto no se procesa. Obviamente que no tengan rótulo tampoco, eh, mal enrasada. Acá no tengo un tubo de citrato, pero dijimos que si está mal enrasada los tiempos me cambian. Que la muestra sea escasa. ¿Por qué? Porque muchas veces nos mandan muestras, está, que son. Pero pero acá entonces, ¿qué es lo que sucede? No, no le alcanza al equipo, por más que nosotros hagamos artimañas, no le alcanza al equipo para procesar. Entonces, bueno, nada, eh, mandame otro tubo incorrecto. Me piden que le haga un ionograma del tubo de citrato de sodio. Entonces, tubo incorrecto, ¿no? Me mandas un citrato de sodio para hacerte un tubo incorrecto, lo rechazo. Está, y obviamente si me piden que le haga, no sé, una glicemia de un tubo seco que se sacó hace 5 horas, tampoco. ¿Por qué? Porque se excedió en el tiempo de recolección, porque no están dadas las condiciones para que esa muestra sea procesada. ¿Por qué? Porque la glicemia que yo vaya a cuantificar va a estar disminuida y no es que el tipo esté con una hipoglicemia, es que todas las células se consumieron todo lo que había la vuelta. ¿Está bien?

Todo esto es con respecto a la etapa preanalítica. Vieron que fuimos hablando una por una estas cuestiones y como errores en cada uno de estos procesos me genera una diferencia con los resultados del paciente, el resultado verdadero del paciente con el que verdaderamente obtengo. El que obtengo está acá, está el verdadero versus el que obtengo. El que obtengo está condicionado por todo esto, pero el que obtengo también está condicionado por esto. Porque si yo tengo un equipo que no lo limpio, que no lo calibro, que no lo controlo, estoy informando cualquier cosa. Entonces la etapa analítica también es un pilar fundamental a la hora de las variaciones del paciente. ¿Por qué? Bueno, acá en realidad le dejo algunas este definiciones, pero me interesa ver esto. ¿Por qué? ¿Qué es lo que sucede? El equipo automatizado normalmente tiene dos pipetas, una que va a pipetear la muestra y otra que va a pipetear el reactivo. Por supuesto que tiene una cubeta y un baño de incubación. Si yo al equipo no le realizo un mantenimiento diario, las pipetas no se limpian, las cubetas no se limpian y el agua de incubación no se limpia. Entonces, ¿qué es lo que pasa? Voy a estar informando cualquier cosa. ¿Por qué? Se los voy a mostrar acá. Primero que nada, imagínense que el equipo está pipeteando muestra. Está bárbaro. Si yo no le hice el mantenimiento a las pipetas, la pipeta que pipetea la muestra puede estar tapada o con una luz menor. Está. ¿Qué es lo que sucede? La muestra acá arriba puede tener burbujas. Entonces es otro error que me puede dar que los resultados del paciente sean cualquier cosa. Eso con respecto a la pipeta que pipetea la muestra, pero tengo la pipeta que pipetea el reactivo. Entonces, ¿qué pasa acá? Si yo no hago el mantenimiento de la pipeta, la pipeta puede estar aspirando mal, el reactivo puede estar vencido, el reactivo puede estar no calibrado. Si ustedes ven acá puedo, si no le hago el mantenimiento, el agua de incubación puede estar defectuosa. El sistema de incubación puede estar defectuoso. Es decir, no solo la parte preanalítica donde habemos 50 humanos trabajando ahí puede ser riesgo de un resultado alterado. La etapa analítica, si yo no hago el mantenimiento diario, puede ser factor de variaciones. Ustedes imagínense que después esto se va a leer. Tengo una lámpara. La lámpara tiene que ser chequeada. Si yo no chequeo la lámpara, yo no sé si la lámpara está defectuosa. Yo no sé si lo que me está midiendo está bien. Entonces, insisto con esto. Si yo no le hago el mantenimiento diario, puedo tener problemas.

¿En qué consiste el mantenimiento diario? Bueno, el mantenimiento diario consiste en chequear las pipetas. Las pipetas. Chequear el agua de incubación, chequear eh la temperatura de las heladeras, está de la heladera que tiene el reactivo. Em, ¿qué más me chequea? Chequeo además del agua de incubación, el sistema que tiene el agua de incubación, el sistema que tiene la cubeta, porque esto, la cubeta no se queda estática, la cubeta tiene cierta vibración que favorece que se mezcle la muestra con el reactivo, ¿está? Entonces, esto también se chequea y es solamente hacer un clic antes de arrancar la jornada diaria. Entonces, ¿es importante lo preanalítico? Obvio. Ahora, ¿es importante lo analítico? Obvio, también. Ustedes imagínense que yo este reactivo lo tengo que controlar. Si yo no lo controlo y esto anda a saber dónde, si yo trazo el gráfico de Levey-Jennings, anda a saber dónde tengo los puntos. Entonces, tengo que tener un sistema bajo control. Esto después lo vamos a ver cuando demos control de calidad. Está.

¿Qué más me puede alterar esta etapa? Bueno, hay muestras como estas que si ustedes ven, totalmente lipémicas. ¿Qué es lo que pasa cuando hay una muestra lipémica? Acá hay muchos quilomicrones, lo vamos a ver cuando veamos lípidos. Y los quilomicrones tienen la particularidad de ser molecularmente muy grandes. Entonces, ¿qué pasa? Toda la luz que queda se pierde, se va para el otro lado. Entonces lo que llega al detector es muy poco, pero no no es que sea poco porque acá absorbió, sino que hay haces que no fueron absorbidos, pero que fueron de alguna manera rebotados. Esto hace por consecuencia que acá llegue menos. Entonces voy a estar informando un resultado que no tiene nada que ver con el del paciente, ¿ya? Esto puntualmente, estos, este ejemplo de la lipemia va puntualmente dirigido a la muestra, está. Lo que tiene que ver con reactivos, lo que tiene que ver con pipetas, lo que tiene que ver con sistema de incubación va dirigido al equipo, a la etapa analítica propiamente dicho. Ah, bien.

Vimos la preanalítica, vimos la analítica, todo esto igual, tranqui, cuando veamos control de calidad vamos a profundizarlo. Y después tenemos la parte postanalítica. La parte postanalítica es cuando yo ya tengo los resultados y me pongo a ver, bueno, el dato clínico que a mí me da, me ponen un dato clínico que dice paciente ictérico y yo tengo una bilirrubina total normal, hay algo que no está bien. Ah, entonces hay que chequearlo. La parte postanalítica significa muchas cosas. Sentarme a ver relación de dato clínico con resultado, chequeo ese resultado, e lo correlaciono. Por eso tenemos que ser muy capaces de entender la enfermedad y cómo se ve en en el resultado. Y tengo que ver si repito la muestra, si no repito la muestra. La parte postanalítica también e consiste en e, por ejemplo, guardar las muestras donde corresponde, separar muestras en caso de que sea necesario para que vaya a otra este a otra a otra división del laboratorio.

Pero puntualmente esto, imagínense que a mí estoy validando un resultado de PP que me dice hipotiroidismo y tengo una TSH menor a 0,1 cuando en realidad acá está al revés, o sea, no hay correlación con la clínica, o sea, la TSH en un hipotiroidismo tiene que estar elevadísima. Ah, ¿qué pasó acá? Que esta que me dice que es una hipotiroidea y por qué está así. Acá se llama y se pregunta, "Che, ¿qué pasó?" En vez de poner hipo, en vez de poner hiper, pusiste hipo, te mareaste. ¿Qué pasó? Imagínense, Pepe, diagnóstico, dato clínico, infarto. Ayer tuvo una troponina de 1000 y hoy tiene una troponina que no llega al al menos al límite de detección. ¿Qué onda? ¿Se curó? ¿Qué pasó? Un error de paciente, le erraron al paciente, era el de la cama de al lado. Ah, todo esto es en postanalítico. Todo esto es correlación clínica con paraclínica y obviamente e impacta muchísimo en las variaciones de los resultados de los pacientes. Imagínense acá viene Pepe por un control y me da un potasio de 15 y Pepe anda por la vida caminando. ¿Qué onda, Pepe? La muestra está hemolizada. El tubo fue correcto. Este resultado no puede salir del laboratorio antes de llamar.

¿Qué más? Seguimos con Pepe. Eh, dato clínico. No tengo dato clínico y tengo ahí unas transaminasas y una bilirrubina total recontra elevada. ¿Qué onda? ¿Es una hepatitis por por tóxicos? ¿Eh fue un intento de autoeliminación? ¿Es una hepatitis vírica? ¿Es algo autoinmune? ¿Qué onda acá? O sea, porque yo he liberado un resultado de un tipo que no lo conozco. Entonces, todas estas cuestiones cuando uno está haciendo el postanalítico, hay que tenerlas en cuenta. Está bien.

Estos errores, está, todos los errores que nosotros tenemos en el laboratorio, por suerte cada vez menos. Puede ser un error que al paciente no le genera nada, por eso se llama bajo impacto. De mediano impacto, está, donde las consecuencias, bueno, no hay muchas, o puede ser de alto impacto porque tiene unas consecuencias severas. Acá lo que se me ocurrió, por ejemplo, algo de bajo impacto lo detecto a tiempo y lo puedo subsanar. Por ejemplo, hay un paciente en la sala de extracción y yo me olvidé de un tubo. Está un tubo no se extrajo. Bueno, está nada. Repito la extracción, el tipo se come dos pinchazos. Bueno, estará de mal humor, sí, pero bueno, está, no le pasó nada. Después, por ejemplo, puedo tener, no sé, se me ocurrió poner una glicemia mayor de 2 g/L, que como prueba reflejo hay que agregarle una cetonemia. Pero, ¿qué pasa? Quizás me olvidé. Pero bueno, si es un paciente de policlínica que no tiene ninguna sintomatología de cetoacidosis diabética, no viene con ninguna epigastralgia, ni náusea, ni vómitos, ni nada, está, no le hago la cetonemia, pero tampoco eh si se la hubiese hecho quizás no me daba ni positiva porque clínicamente no tiene síntomas de situación diabética, ¿está? Entonces no hay consecuencias sustanciales. Pero bueno, vieron que acá es un verde, acá es un amarillo, ¿está? Y acá es un rojo, por ejemplo, informar una troponina positiva cuando es negativa. ¿Por qué? Porque este tipo capaz que tiene que ir a hemodinamia, capaz que le tiene que meter un stent, se le tiene que meter por una arteria para ver las arterias del corazón y cuando llegan no ven nada. Esto es un problema. Esto es rojo, está. O un error de alto impacto. Esto puede pasar esto. Y bueno, una vez lo vi que un equipo tuvo una medición elevadísima, elevadísima de troponinas y de una muestra está que sí tenía un IAM y después vino una segunda muestra que era normal y por un tema de arrastre esta muestra dio positiva. ¿Qué pasa? Esta muestra los clínicos, los médicos, este volvieron a repetirla y este se lavó el sistema de reacción y dio normal, ¿está? Entonces a este tipo le íbamos a informar una troponina positiva cuando en realidad no la tenía, ¿está? Esto fue un tema de arrastre del equipo. Ah, bueno, otro tema para conversar.

Tipos de muestra. Entonces, siempre que tengamos anticoagulante, el lo que nosotros vamos a obtener a la hora de la centrifugación es plasma y el plasma va a llevar el nombre del anticoagulante. Si utilizo el tubo de citrato, el plasma va a ser citratado. Si utilizo el tubo con heparina, el plasma va a ser plasma con heparina. Si utilizo el tubo de fluoruro, el plasma va a ser fluoruro. Si utilizo heparina, el plasma va a ser heparina. Está. La diferencia es que en el tubo de obtención de suero, vamos a obtener justamente suero. ¿Cuál es la diferencia acá? Esta es la diferencia. ¿Qué es lo que sucede? El plasma, o sea, todos estos señores, ah, como no se pudo coagular la sangre porque justamente tiene anticoagulantes, tienen fibrinógeno. Si yo cuantifico el fibrinógeno, acá lo voy a encontrar, voy a tener un valor de fibrinógeno. ¿Por qué? Porque ustedes se acuerdan que el fibrinógeno pasa a fibrina, está, para formar el coágulo. Cuando yo utilizo plasma es porque obtuve este plasma de un tubo con anticoagulante. Entonces tengo plasma que contiene fibrinógeno. ¿Cuál es la diferencia del suero? Acá me coaguló todo. Acá el fibrinógeno pasó a fibrina y si yo quiero dosificar fibrinógeno me va a dar cero. Cuando lo que yo obtengo no tiene fibrinógeno, digo que es suero. ¿Está? Entonces, ¿cuál es la diferencia entre suero y plasma? El suero no tiene fibrinógeno. El plasma sí tiene fibrinógeno. Ah, bueno, chicos, se nos fue un poquito largo, pero bueno, espero que les sea de ayuda y nada, nos vemos en la próxima. Saludos para todos.