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[Música] Hola a todos, eh, nuestros colegas que participan de este curso. Bueno, estamos agradecidas por haber sido invitadas a hablar sobre los trastornos neurocognitivos que tiene el paciente mayor. Mi nombre es Adriana Pérez, dirijo el servicio de anestesia de Fleni y mi compañera es Florencia Pérez, médica de planta de la institución. En principio va a hablar Florencia y después yo, así que las dejo con ella.
Muy bien. Hola, buenas, buenas tardes. Vamos a hablar de lo que son los trastornos neurocognitivos perioperatorios en el adulto mayor. ¿Y por qué vamos a hablar de esto? Bueno, por varios motivos. Es un es un tema para charlar, ¿no? Primero, porque es una complicación que tiene alta prevalencia, ¿sí? Que a veces llega hasta el 60% de los pacientes internados de alto riesgo. Y se considera que eh los pacientes mayores a 65 años en este momento representan el 15% de la población y eh tienen reciben, digamos, un tercio de los procedimientos anestésicos. Y se estima que ya para el 2050 la población mayor a 65 años va a representar un 25% y va a recibir aproximadamente la mitad de los procedimientos anestésicos.
A pesar de toda esta alta incidencia y prevalencia que tiene el delirio postoperatorio, las calculadoras de riesgo no lo tienen, no lo incluyen en sus mediciones, eh, incluso siendo una complicación que ocurre hasta 10 veces más que otras complicaciones como, no sé, neumonía, embolismo o incluso la muerte. También, porque tiene un impacto clínico significativo, si tiene un aumento de la de la morbimortalidad con mayor eh requerimientos de hospitalizaciones que son más prolongadas, mayor tasas de demencia y pérdida independencia de los pacientes. Tienen consecuencias funcionales en nuestros pacientes, ¿sí? Con pérdida de la autonomía, con deterioro cognitivo que puede llegar a ser permanente y deterioro de su calidad de vida. También tiene un aumento de la carga económica del sistema de salud h por los malos resultados de los pacientes. Y se estima que un paciente con delirio eh gasta 2.5 veces más que un paciente sin delirio internado por el mismo motivo.
Otra de las causas es que el subdiagnóstico es bastante frecuente, sobre todo en las formas hipoactivas que suelen pasar desapercibidas. También porque tenemos falta de entrenamiento y de herramientas y estamos no sabemos bien cómo hacer la prevención o detectar estos pacientes. Y las herramientas o los tests de cribado no no son de uso habitual. Porque nosotros como anestesiólogos cumplimos un rol clave en todo este proceso del paciente, desde la identificación de los pacientes de alto riesgo, tanto la prevención y el manejo perioperatorio. Y porque ahí pasó un hecho bastante importante que es en una nueva nomenclatura disponible desde el 2018 que está alineada con los criterios del DSM.
Un poco de historia y de problemática de todo esto. Ya hace un montón de tiempo, ya más de 100 años, que se empezó a hablar de ese cambio cognitivo que sufrían los pacientes adultos después de ser sometidos a cirugía y por lo tanto anestesia. Y también se hablaba de que además de este delirio postoperatorio que ya todos conocemos, existía un deterioro que persistía mucho más allá del tiempo esperado para la recuperación. Y ya de hace bastante tiempo los estudios empiezan a documentar este declive en la función cognitiva después de la anestesia y de las cirugías. Pero uno de los problemas es que las quejas subjetivas y las capacidad, o sea, las quejas subjetivas tanto de los pacientes como de los familiares y la capacidad eh para realizar las actividades de la vida diaria de estos se pasaban por alto. Lo que se documentaban a los declives de la función en test neuropsicológicos. Y tampoco había una nomenclatura, ni un marco diagnóstico, ni recomendaciones formales para quienes presentaban estas quejas cognitivas postoperatorias.
Entonces, ¿qué fue lo que pasó? Se reconoció este problema. Se vio que había un problema, un impacto que tenía la cirugía y por lo tanto la anestesia en la función cognitiva de estos pacientes adultos mayores. Sí. Y se describía como algo pacientes que no volvieron a ser los mismos después de la cirugía. No sé, como por ejemplo, un paciente que después de la cirugía de cadera, la cadera salió todo bien, pero el paciente no volvió a hacer lo mismo. A veces con pequeñas cosas el paciente refería, yo antes hacía suecos, ahora no los puedo realizar o sus propios familiares que decían, bueno, antes salía solo a hacer las compras y ahora ya no es capaz de esto.
La ASA es una de las primeras asociaciones en reconocer este problema y lo que hace es impulsar en el 2015 lo que se llama la iniciativa Salud Cerebral, que lo que es es una iniciativa multidisciplinaria que tiene como objetivo hacer proteger la salud cerebral en los pacientes eh quirúrgicos mayores que son bueno, son sometidos a anestesia y cirugía. Hubo una respuesta internacional a toda esta necesidad de reconocer, prevenir, tratar estos trastornos neurocognitivos del perioperatorio. Y lo que se preguntaban era si todo el mundo estaba llamando eh a la misma a la misma disfunción, a la misma complicación de la misma manera o estábamos usando todos distintos vocabularios.
Entonces, lo que hubo fue un grupo multidisciplinario internacional de expertos formado por varias disciplinas como anestesiólogos, neurólogos, geriatras y respaldadas por sociedades científicas eh muy importantes para darle legitimidad de alcance global a toda esta situación. Lo que hicieron fue recomendar cambiar la forma en que tanto los médicos como los pacientes describíamos estos cambios cognitivos que sufrían los pacientes después de la anestesia y la cirugía con el único objetivo de unificar los criterios tanto clínicos como de investigación y usar, digamos, todos el mismo idioma. Es más, y utilizar la una terminología similar a los trastornos cognitivos de la población general.
Yo nunca suelo poner artículos, pero este me pareció que es importante solo para destacarlo, ¿no? Porque e estas todas estas recomendaciones que dieron se publicaron y copubblicaron simultáneamente en seis revistas eh muy importantes. Sí. Y esto es como que eh fue un hecho histórico, digamos, casi único y lo que hace remarca el carácter, la importancia transversal de todo este problema. Eh, tod, bueno, se publicó en la ASA, en la Escandinavia, Anestesia, en Algesia, en la Británica y lo que hizo el Lancet no lo copublicó, pero ayudó a su difusión. Sí. Y todo esto es lo que hace es marcar un inicio de un enfoque sistemático hacia el cuidado cognitivo perioperatorio. Siempre estaba antes, como se decía, la disfunción cognitiva, como veníamos hablando, pero bueno, la nueva nomenclatura lo va a llamar trastorno neurocognitivo perioperatorio.
¿Y cuáles son las grandes diferencias? Bueno, los trastornos cognitivos preoperatorios pertenecen a la nueva nomenclatura moderna que está alineado con los criterios clínicos del DSM5. En cambio, la disfunción es un término antiguo general que no tiene alineado ningún criterio de diagnóstico formal. Eh, los trastornos tienen utilidad clínica y de investigación. Antes solo era la investigación que el que se basaba solo en los test clínicos y no importaba la queja cognitiva del paciente ni e la la alteración de la calidad de vida. En los trastornos neurocognitivos incluye el delirio y se los va a clasificar, como ahora vamos a ver, según el momento de aparición y la clínica. Dijimos que además eh presenta además la evaluación clínica y la evaluación funcional que antes no se tenían en cuenta. Entonces, la disfunción no va a ser lo mismo que trastorno para tratar ahora de hablar todos en el mismo idioma.
Entonces, ¿cómo se definen los trastornos? Es un término que se utiliza para describir alteraciones tanto del comportamiento como el afecto y la cognición que ocasionalmente ocurren después de la anestesia y de la cirugía. Y acá dijimos que había cambiado la forma de diagnosticarlos también porque ahora se alineaban al DSM5. Dijimos que teníamos que tener la evidencia objetiva que eran con test neuropsicológicos con con grupos controles. Sí, pero ¿qué pasaba? Que si solamente nos basamos en esto, hay pacientes que tienen alto rendimiento, que como digamos la condición es que tenga por lo menos un desvío estándar, hay gente con alto rendimiento que los podía pasar sin ningún problema y no podíamos detectarlo solamente con la evidencia objetiva. En cambio, ahora también se le agrega la preocupación cognitiva subjetiva, ¿sí? Sea el paciente, como estuvimos dando los ejemplos, del familiar o incluso del clínico o cuidador de él. Y además se tiene en cuenta, sí, la evaluación funcional, digamos, que es la capacidad del paciente de realizar sus actividades de la vida diaria. Lo que sí no dice el DSM5 en ningún momento es qué test sería el ideal y en qué momento son es adecuado realizarlo y cuántas veces habría que realizarlo.
¿Cómo los vamos a clasificar? Como habíamos dicho antes, según el momento de aparición y la clínica que presenta el paciente. Primero que nada, vamos a hablar del trastorno neurocognitivo, el preoperatorio, es aquel que ya venía con el paciente, ¿sí? Que no está causado por la cirugía, pero sí lo que va a hacer es regular el riesgo porque es un factor de riesgo independiente para desarrollar o empeorar el deterioro cognitivo que tiene el paciente. A partir de esto viene la clasificación del delirio, que sea en la primer semana postoperatoria con una prevalencia del 10 al 50%, que dijimos que si incluso el paciente está en una unidad cerrada puede llegar a veces hasta el 80%. Después tenemos el deterioro precoz, que puede ser hasta un mes postoperatorio con una prevalencia del 10 al 20%. Y por último, el deterioro tardío, que se llama trastorno neurocognitivo, que va de un mes hasta el año con una prevalencia del 5 al 10%. Nosotros, por supuesto, vamos a prestar un poco más de atención a lo que es el delirio, porque el delirio es lo con lo que vamos a estar más en contacto, porque los demás, como vimos, son algo más tardío y en realidad eh no lo vamos a ver, pero van a ser por seguramente consecuencias de un paciente con delirio, eh sin tratamiento preventivo, eh sin hacer nada.
Entonces, ¿cómo definimos el delirio? Es un trastorno neurocognitivo agudo, según el DSM5, donde hay una alteración aguda y fluctuante de la atención y la conciencia, que sea la primer semana postoperatorio. Y tenemos distintos tipos, como dijimos, el hiperactivo, que es el más evidente cuando el paciente está excitado, se quiere arrancar todo, se quiere tirar de la cama. Después el hipoactivo, que dijimos que muy frecuentemente pasa subdiagnosticado, que porque puede ser un paciente que esté abrumado, depresivo y es muy difícil llegar al diagnóstico. Y el mixto es donde se alterna el hiperactivo con el hipoactivo. Dijimos que la prevalencia en casos especiales en pacientes en unidades cerradas puede llegar a veces hasta el 80%.
Hay un diagnóstico diferencial que nos gusta hacer que es con el delirio de emergencia, que el delirio de emergencia es la agitación o somnolencia excesiva que tiene el paciente, pero es un fenómeno que se limita al periodo del despertar mientras el paciente está recuperando la conciencia y es simplemente una fase de transición. Este caso, el delirio de emergencia no necesariamente se asocia con los trastornos neurocognitivos a largo plazo. Por eso es importante diferenciarlo del delirio persistente, que fue el que vimos recién, porque ese sí tiene un valor en pronóstico negativo para desarrollo de demencia posterior.
¿Cuál es el impacto que tiene el delirio eh postoperatorio? Bueno, tiene aumento de la morbimortalidad, tiene mayor tasa de hospitalizaciones, mayor tiempo de estadía en terapia intensiva, mayor deterioro cognitivo a largo plazo, tiene mayor tasa de readmisiones, mayores costos, menor auto funcional para el paciente y menor supervivencia.
¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos propuestos? Bueno, la verdad que al momento no hay ninguno que esté claro, hay varios, pero los más claros son la neuroinflamación, que sería que es una respuesta inflamatoria sistémica en respuesta al estímulo quirúrgico. Eh, que se sabe que es así porque ya se encontraron hoy en día marcadores inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo. La neurodegeneración preexistente, como habíamos dicho, que pacientes con deterioro previo que le predispondría al cerebro a accionar con mayor intensidad a esa respuesta inflamatoria sistémica quirúrgica. El estrés oxidativo con liberación de citoquinas. Y otro es por un desequilibrio de neurotransmisores como por ejemplo el descenso de la acetilcolina o cambios en la actividad del GABA. A todos igual se sabe que la etiología es multifactorial y sea por una ruptura de la conexión de la red neuronal.
Bueno, como para hacer un pequeño resumen de lo que vinimos hablando hasta ahora y darle paso a Adriana, dijimos que el delirio afectaba, llegaba a veces hasta el 50% o incluso más en unidades cerradas. Sí, que aumentaba mucho los costos del sistema de salud, que la población en riesgo era la paciente era la población más años, la mayor de 65 años, pero lo que no habíamos dicho hasta ahora es que el 30 40% de los casos es prevenible. ¿Sí? Entonces, identificar al paciente en forma oportuna y en forma preoperatoria nos va a permitir poder hacer utilizar herramientas, ¿sí?, o sea, implementar intervenciones efectivas para poder prevenir y alterar el curso del delirio. Así que con esto les dejo el paso a Adriana, que les va a contar qué es lo que debemos hacer.
Eh, cuando tenemos un paciente, un adulto mayor, tenemos que identificar a los pacientes que tienen alto riesgo. Esos pacientes de alto riesgo lo vamos a hacer una evaluación prequirúrgica dirigida para evaluar si es un riesgo habitual o si es un riesgo mayor. Entonces, ¿cómo lo hacemos? Tenemos que estudiar factores predisponentes y factores desencadenantes, precipitantes de el mayor riesgo de delirio. Hay factores predisponentes que se pueden alterar y hay factores predisponentes de los que no vamos a poder hacer nada. ¿Cuáles son los que ya están definidos que aumentan el riesgo y que declaran a un adulto como de mayor riesgo? Que tengan una edad avanzada mayor de 70 años, que tengan alteraciones cognitivas previas, es decir, un trastorno cognitivo previo, ya sabido, y un nivel bajo de educación. Además, tenemos otros tipos predisponentes en los cuales nosotros sí podemos actuar, que son todos los que ustedes ven ahí y que vamos a ir viendo a lo largo de la charla.
Además, hay factores precipitantes de ese mayor que aumenta el riesgo. Algunos en los que nosotros no podemos modificar, como son una cirugía de emergencia, que tengan complicaciones mayores, que entren en la unidad de terapia intensiva, que tengan un alto riesgo eh quirúrgico del procedimiento, que ya tenga enfermedades neurológicas previas y que tenga una polifarmacia. Todo lo demás eh que también son precipitantes, podemos hacer algo para alterarlo. Entonces, el delirio se desarrolla cuando los factores desencadenantes relacionados con la anestesia y la cirugía interactúan entre sí con un paciente vulnerable con factores predisponentes y precipitantes de ese delirio.
Entonces, cuando nosotros ya determinamos y tenemos nos preguntamos, ¿es de un riesgo habitual o es de alto riesgo? Una vez que nosotros declaramos a nuestro paciente mayor como de alto riesgo, tenemos que informar al paciente que a través de esa cirugía puede tener un delirio aumentado, un riesgo aumentado, perdón, de delirio postoperatorio. Además, deberíamos evaluar al paciente a través de un gerontólogo o un especialista geriátrico para poder eh trabajar sobre los métodos de prevención y de prehabilitación. Y además deberíamos nosotros como médicos optimizar todos los factores de riesgo que aumentan eh la posibilidad de delirio y que son modificables.
A estos pacientes que ya definimos como de alto riesgo es muy importante que eh hagamos un cribado. Cribado puede detectar o confirmar lo que sospechábamos, que este paciente puede tener un diagnóstico de deterioro cognitivo preexistente. Eh, es muy útil hacer este cribado para poder planificar estrategias y al poder planificar estrategias formalizar qué es lo que vamos a hacer y así medirlo también. Y también este cribado sirve sirve como punto de referencia para poder evaluar lo que va a pasar posteriormente a la cirugía.
Vamos a contar con unos cuantos eh test, cada uno en su institución o dentro de su servicio. Puede tomar cualquiera de ellos. Habitualmente todos ellos necesitan eh tienen como característica que no hace falta ser eh altamente capacitado o ser un psiquiatra especializado o un neurólogo especializado o un neuropsicólogo para hacerlos, sino que son muy fáciles, evalúan varios puntos desde lo cognitivo y eh la atención, la memoria, etcétera, etcétera, y eh se pueden hacer en pocos minutos y no necesita el paciente eh hacerse un estudio estudio especial. Acá tenemos otro que es el Minimental, otro como el Minicog, que es muy rápido, es menos detallada, es bastante útil para hacer en el preoperatorio inmediato, quiere decir que nosotros podríamos tomarlo como para tener por lo menos una idea inicial antes de eh iniciar la cirugía.
Eh, sí, dijimos que podemos hacer también una vez que tenemos esto eh evaluado y sabemos que tenemos factores predisponentes y factores desencadenantes que agravan el riesgo, podemos alterar el curso que se que sería con seguridad un mayor posibilidad de delirio. Entonces, nos vamos a referir primero a el preoperatorio. ¿Qué podemos hacer nosotros en el preoperatorio? Vamos a conocer si nuestro paciente tiene mayor fragilidad o menos fragilidad. Con respecto a la fragilidad, no me voy a detener especialmente porque lo habrán visto muchísimo en este en este curso que que trata sobre el adulto mayor, pero tenemos que determinar si el paciente es vulnerable o no desde este punto de vista, si se fatiga, tiene tiene mayor resistencia, cuál es su capacidad aeróbica. Así que esta escala creemos que es muy conveniente también para conocer la fragilidad del paciente.
Tenemos otros factores de riesgo modificables y sumamente importantes y fáciles de modificar, como es la anemia de un paciente mayor, la hipoalbuminemia que tiene que ver y mejorar la nutrición, si tiene alteraciones electrolíticas en el ionograma y si está deshidratado. Todas muy posibles factores modificables que existen en nuestros adultos mayores. Y tenemos que considerar también si es un paciente que tiene hábitos sociales como el tabaquismo o el alcoholismo, ¿cómo los vamos a tratar en el en el postoperatorio? Si tiene mucha medicación y también socialmente, ¿dónde está incluido? Si está incluido dentro de un núcleo familiar, si tiene gente que lo asista, si está institucionalizado o no. Así que esos son todos factores en los que podemos trabajar.
Con respecto a la prehabilitación, esto es uno de los temas estrella también en este en este tema y sería excelente poder prehabilitar a nuestro paciente antes de la cirugía desde desde lo multidisciplinario, es decir, por ejemplo, con un nutricionista, con un kinesiólogo, con un psicólogo, con un neuropsicólogo. Y nosotros a través de la educación del paciente, por ejemplo, sería óptimo aumentar la capacidad aeróbica del paciente y su capacidad, su densidad muscular, optimizar los desiste de la nutrición, que va a ayudar también para su su índice muscular, eh apoyarlo en el manejo del estrés y psicológicamente acompañarlo dentro de lo que va a pasar y educar al paciente sobre los pasos que va a seguir desde que inicie la cirugía hasta que se vaya de alta, sobre todo en la importancia de la nutrición y la movilización temprana. Eh, todo esto, tratar todo esto genera muchos beneficios, disminuye las complicaciones en el postoperatorio, disminuye el tiempo de internación, aumenta el estado funcional, que es muy útil para postoperatorio y, por supuesto, acorta la recuperación.
Eh, lamentablemente en los regímenes actuales hay muchas causas por las cuales esta prehabilitación es muy difícil. Uno es el límite de tiempo. Si nosotros tenemos que operar a un adulto mayor y se declara la cirugía en un corto tiempo, hace falta un tiempo suficiente para prehabilitar des del punto de vista muscular o la capacidad aeróbica. Eh, menos tiempo, pero sí necesitamos algo de tiempo para la anemia, por lo menos el hierro endovenoso necesitamos dos a cuatro días como para modificar sus reservas de hierro. E otro problema es el problema financiero. El problema financiero que que vivimos pacientes como los nuestros, donde necesitamos una cantidad de personal que eh que tiene que cobrar por sus que que ingresaría a este núcleo quirúrgico, eh que habría tendría que absorberlo eh el el la obra social o el paciente o el estado. Eh y otro tema muy grande son las instalaciones hospitalarias. Si nosotros planteamos la prehabilitación desde el hospital o desde una cama hospitalaria, vamos a fracasar porque las camas hospitalarias cada vez se van a necesitar más porque cada vez va a haber más adultos mayores porque vivimos más. Esos adultos mayores tienen más enfermedades y esas enfermedades son graves, muchas de ellas son graves y necesitan camas y no tenemos un crecimiento tan exponencial de camas. Por lo tanto, este tipo de prehabilitación tenemos que pensarla para hacerla desde afuera, desde hacerlo desde lo ambulatorio. Así que también estos planes son difíciles eh de lograr, pero bueno, eh nuestro objetivo es ir hacia eso.
Eh, ¿qué podemos hacer en el intraoperatorio? ¿Qué decimos? ¿Qué pasa desde la cirugía? Ya sabemos que hay cirugías que aumentan la posibilidad de delirio, como las cirugías cardíacas con bomba, las cirugías que tienen alto sangrado como las cirugías de cadera, las cirugías del adulto mayor de de las grandes columnas donde se hacen muchísimos niveles. Sabemos que la larga duración aumenta muchísimo el riesgo de delirio. Por cada hora sabemos que el 11% de riesgo está aumentado. Por lo tanto, tenemos que conversar con el con el cirujano para explicarle que por ahí lo mejor es enemigo de lo bueno y lo mejor para él, si es una cirugía demasiado extendida, cuál sería la posibilidad de planificar algo un poco más corto para disminuir este riesgo porque si no vamos a tener un paciente mejor desde el punto de vista de la cirugía, pero un paciente menos solvente y menos eh con capacidades disminuidas en el postoperatorio. También optimizar lo que llamamos como urgencia o emergencia, porque a lo mejor una urgencia no es algo que sea dentro de las dos o cuatro o 12 horas, a lo mejor podemos actuar en mejorar la reserva de hierro, a lo mejor podemos actuar en el ionograma y eso a lo mejor necesitamos un día para hacerlo. Entonces, poder definir qué grado de urgencia tiene y cuánta invasividad vamos a hacer. Es decir, eso también lo tenemos que charlar con el con el cirujano, a ver cuánto campo necesita e si tiene que ser tan o hay alguna forma de hacerlo menos invasible.
Sobre esto, no hay una evidencia suficiente para recomendar ningún tipo de cirugía sobre la otra. Eso no significa que no sea una recomendable sobre la otra, pero lo que no tenemos es estudios que validen la evidencia. Eh, con respecto a la anestesia, bueno, somos anestesiólogos, entonces tenemos que pensar qué hacemos en la anestesia para mejorar y disminuir este riesgo de delirio. Entonces, empiezan nuestros cuestionamientos, ¿qué es mejor? La inhalatoria, la endovenosa, regional, la general, etcétera. Entonces, para los que han estudiado la TIVA versus las anestesias inhalatorias, lo que corresponde a este outcome, es decir, a los resultados cognitivos, el uso de eh de anestésicos inhalatorios, hay muy pocos estudios que han evaluado el efecto cognitivo que tienen los inhalatorios entre sí, pero no tenemos hallazgos concluyentes que digan si uno es mejor que el otro o si la anestesia inhalatoria realmente es dañina o no. Tenemos que hablar de cambios de dosis, de tipo de paciente. Hay muchas, muchos campos que deberíamos incluir en los estudios y no hay ninguno que no esté eh sesgado y que podamos decir que tiene algún hallazgo concluyente. Lo mismo eh con anestésicos intravenosos, son los mismos confundidores también están en este tema en estos estudios. Así que no podemos decir hoy que tengamos una evidencia suficiente en este tema que diga para el delirio es mejor esta o la otra y tampoco sobredosis. Así que eh no podemos recomendarles desde el punto de vista de eh la medicina basada en la evidencia.
Eh, con respecto a la regional versus la general, nos pasa exactamente lo mismo. Eh, no podemos decir que en la anestesia neuroaxial haya estudios que digan que mejoran los resultados cognitivos. Es decir, no lo podemos dar como evidencia. ¿Qué es lo que nos pasa eh para elegir entre una y otra? A veces tenemos anestesias regionales que se sobredosa al paciente, con lo cual eso también alteraría el riesgo de delirio postoperatorio, aumentaría el riesgo por esa sedación que hacemos con una anestesia regional. Otro podría ser la la analgesia postoperatoria. Sabemos que si hacemos un bloqueo regional probablemente tengamos muy buena analgesia postoperatoria, mejor que eh la anestesia general. Y en la anestesia general a lo mejor no tenemos un buen plan de anestesia de de analgesia. Entonces, estos son confundidores que hacen que los estudios no puedan concluir de en uno con respecto a la otra, con respecto a este outcome, ni el inmediato ni a lo largo a largo plazo. Hm.
Eh, ¿qué otra cosa dijimos como anestesiólogos que podemos hacer? ¿Hay alguna droga que sea profiláctica para que si la damos nos va a disminuir el riesgo? No, profiláctica no hay ninguna. Lo que sí podemos decir que hay drogas como la dexmedetomidina, donde habría un grupo de pacientes que se beneficiaría de utilizar la dexmedetomidina tanto en el intra como el postoperatorio. Ahora, en este grupo específico no sabemos en qué momento de la intervención deberíamos darlo y tampoco podemos hablar de dosis. Lo que sí sabemos es que es más beneficiosa sobre otra, pero no tenemos que olvidarnos que si usamos dexmedetomidina tenemos la posibilidad de tener un paciente que sufra, según la dosis, de hipotensión o bradicardia y esos aumentarían por sí desde el punto de vista de la hemodinamia de eh aumentar el riesgo de delirio. Entonces tenemos que usarlo sin que sus efectos no deseados nos aumenten el riesgo.
Con respecto a la ketamina, para usar ketamina desde el punto de vista analgésico, en un plan de analgesia multimodal, no tenemos incidencia de delirio, específicamente estudiada la ketamina para el riesgo de delirio postoperatorio. Hay estudios que eh muestran o placebo o que también hacen bajas dosis o en altas dosis, lo que se podría utilizar, por ejemplo, para una inducción anestésica de 1 mg/kg. Sin embargo, no se no se estudió, no tuvimos mayor incidencia de delirio entre los pacientes que se utilizaron que en grupo placebo. Sí hubo en forma de síntoma alucinaciones postoperatorias inmediatas y pesadillas que por supuesto se relacionan a la ketamina, pero no lo podemos definir como delirio. Por lo tanto, la ketamina tampoco tenemos evidencia científica ni de que no cause ni que cause delirio y lo podemos incluir perfectamente en nuestros planes de anestesia multimodal.
Con respecto al haloperidol, el haloperidol es una dosis es una droga de tratamiento en algunos síntomas de delirio, pero nunca desde el punto de vista profiláctico. Tampoco tenemos que olvidarnos de que tiene posibles efectos secundarios eh no deseados, sobre todo para un adulto mayor, como es la sobresedación o como es, por ejemplo, los los movimientos extrapiramidales eh que pueden agravar el deterioro neurológico previo del paciente o una patología previa como el Parkinson. Eh, por lo tanto, tampoco vamos a recomendar el haloperidol como una droga profiláctica.
Eh, con respecto a la melatonina, la melatonina sí puede eh mejorar la calidad y con resultados estadísticos en disminuir el delirio. ¿En qué casos? En el caso de que haya un desequilibrio del ritmo circadiano, del ciclo sueño-vigilia. Entonces, en ese caso que nuestro interrogatorio sepamos que nuestro paciente mayor tiene una alteración del sueño, en ese caso podríamos dar melatonina tanto en el preoperatorio o posteriormente en el eh en el eh en el eh postoperatorio. Eh, aunque no tenemos tampoco recomendación ni evidencia que esto mejoraría el delirio eh postoperatorio.
Otro tipo de medicaciones profilácticas que podrían estar relacionadas con la posible probable etiología inflamatoria que tiene el delirio, drogas como los esteroides o también eh planes analgésicos con gabapentina, paracetamol o estatinas, también hablando de de esa etiología. Eh, no tienen ninguna recomendación eh eh para dar para evitar el el aumento del riesgo de delirio.
Eh, eh nosotros como anestesiólogos también dentro de nuestra anestesia, ¿cómo podríamos monitorear una posibilidad de eh buen eh funcionamiento cerebral, de buena fisiología cerebral, además de la hemodinámica? Una buena fisiología cerebral. Podríamos utilizar neuromonitores. Con respecto a los neuromonitores, no voy a ponerme a hablar de todos. Nosotros como neurólogos tenemos la obligación de conocer todos los neuromonitores. Si vamos a hablar específicamente del riesgo de delirio o de un riesgo eh de trastorno cognitivo postoperatorio precoz o tardío, eh el electroencefalograma procesado y los índices no nos sirven. Los índices altos no nos descartan que nosotros tengamos una alteración funcional en el cerebro. Por lo tanto, para poder ver la fisiología cerebral tenemos que conocer las ondas en el electroencefalograma crudo. Tenemos que eh poder eh eh ver y conocer las ráfagas de actividad que están seguidas de pausas eléctricas. Y eso nos habla que está ocurriendo un daño neurológico o una en inicio hecho por nosotros una gran alta profundidad anestésica que después va a llevar a un daño neurológico, las llamadas supresiones. Y deberíamos conocer y estudiar a nuestros pacientes a través de la matriz espectral que representa gráficamente la potencia de diferentes frecuencias de las ondas cerebrales en el tiempo. Esto es muy importante para nosotros porque, ¿qué nos permite la matriz espectral? Nos permite eh manejar las escalas, ir subiendo o bajando la escala. Nosotros en los adultos mayores, sobre todo los más mayores, suelen tener atrofia. Por lo tanto, necesitamos optimizar la escala para ver eh los eh los momentos donde tenemos menor función cerebral, los momentos donde tendríamos estas supresiones que serían los momentos donde tenemos que actuar. Por lo tanto, hoy un monitor nuestro más debería ser el neuromonitoreo en los adultos mayores, sobre todo. Eh, ya dijimos antes, no voy a repetir, que los procesados como índice no nos sirven y debemos o tanto conocer el crudo como conocer e la matriz eh espectral.
E con respecto a la hemodinamia, por supuesto, la tensión arterial es un determinante esencial para la perfusión orgánica y también cerebral. Por lo tanto, eh tenemos que eh reconocer que una tensión arterial menor de 55 o 60 mm de mercurio o un promedio ponderado de una en el tiempo de de una TA menor de 65 mm de mercurio tiene una un una relación directa con la incidencia de delirio postoperatorio después de una cirugía. Y también la variabilidad en la presión. Es decir, tanto una hipotensión mantenida como una fluctuación o variabilidad, lo que se llamaría una anestesia inestable. También es directamente proporcional al factor de riesgo que aumenta nuestro delirio.
Eh, con respecto al laboratorio, ¿qué podemos nosotros desde el intraoperatorio y desde el preoperatorio? La anemia. La anemia es fundamental. Por más que tengamos un buen hematocrito, necesitamos conocer qué reserva tiene nuestro paciente, qué reserva de hierro tiene nuestro paciente y la debemos pesquisar en el preoperatorio y tratar para llegar que nuestro paciente no llegue con una reserva anulada, sino que tenga una buena reserva de hierro para poder sostener la cirugía. Y eh independientemente a esto, sabemos que si tenemos un paciente anémico y le damos una transfusión, esa transfusión en sí misma es un factor desencadenante del delirio. ¿Por qué? Por la misma teoría inflamatoria y liberación de citoquinas. Por lo tanto, es fundamental eh llevar adelante un programa como el de Patient Blood Management, que va a ser que eh podamos tratar la anemia aún hoy en día en tiempos muy cortos con hierro para llevar a nuestro paciente con una buena reserva.
En el caso de el postoperatorio, hay varios puntos en los que podemos intervenir. Uno de ellos es en el dolor. Nosotros deberíamos ser expertos y nunca tener un paciente con dolor en el postoperatorio. El dolor sí se asocia con agitación y con efectos adversos que incluyen el delirio. Y todo lo que se asocia a dolor es un factor desencadenante de delirio. El dolor predependiente, o sea, nuestro paciente debería llegar sin dolor preoperatorio a una cirugía y por supuesto es nuestro rol, es característico. Si no lo hacemos nosotros no podemos esperar que nadie lo haga, eh, así que tenemos que tratar el dolor. Y con, ¿cómo lo hacemos? Lo hacemos con nuestros planes de analgesia. ¿Qué nos pasa con el adulto mayor que los opioides que habitualmente son los eh los más utilizados en el dolor agudo postoperatorio inmediato? Desafortunadamente se consideran factores de riesgo elevados para el delirio postoperatorio. Eh, por también el uso intraoperatorio de opioides de acción prolongada aumentan las probabilidades de delirio. Por eso lo que recomendamos siempre es pensar en estrategias de analgesia, tanto intra como postoperatorio de analgesia multimodal, lo que permite reducir las dosis de todas las drogas que estamos utilizando, sobre todo la de opioides. Y cada vez que tenemos un paciente mayor, siempre pensemos en cuál sería la estrategia para poder hacer una anestesia libre de opioides. Obviamente no exponiendo al paciente al dolor. El paciente no tiene que tener dolor, pero pensando en qué posibilidades tenemos de sacar un paciente sin dolor, no utilizando opioides.
Con respecto a la sedación, en el postoperatorio existe cada vez más evidencia que sugiere que la dexmedetomidina es la droga reina eh para poder sedar a un paciente que está en el postoperatorio, sobre todo en la unidad de cuidados intensivos. Es segura. Tiene un patrón electroencefalográfico parecido, el sueño normal es el que más se parece y eh disminuye o no aumenta, que ya es bastante, el riesgo de delirio postoperatorio. Por el contrario, el uso de benzodiazepinas y sobre todo las de larga vida media son las que mayor producen sobresedación y mayor posibilidad de delirio. Y puede ser delirio o un delirio hipoactivo, como antes decía Flor, porque el paciente está sobresedado, no diagnosticarlo y así llevarnos a un trastorno neurológico eh precoz o o a largo plazo.
Eh, con respecto a las intervenciones no farmacológicas, como hablamos antes de la importancia de la prehabilitación, vamos a hablar ahora de las de las intervenciones no farmacológicas. Las intervenciones, este tipo de intervenciones, son también estrellas en el desde el punto de vista del delirio y los trastornos cognitivos, porque hay un montón de cosas que pueden hacer que incluyen al paciente dentro de su mundo, que va a hacer que disminuya la posibilidad de que ese paciente mayor se sienta perdido, esté fuera de su ambiente, aumente su desorientación y aumente la posibilidad de delirio. Entonces, ¿qué hacemos para estas intervenciones no farmacológicas? Estas son muchas y y trazan y necesitan a un montón de profesionales. Entonces, primero tenemos que educarnos, educarnos y educar a quienes van a tratar a esos pacientes mayores. La educación es un prerrequisito fundamental para poder trabajar en equipo. Esa educación del personal tiene que llevar a que juntos armemos un protocolo de implementación de estas medidas para que podamos realizarlas, podamos eh realizarlas y podamos eh eh adjuntar de que estamos haciendo estas intervenciones y y los y los otros turnos o los otros enfermeros o los otros kinesiólogos conozcan qué es lo que estamos haciendo y así podamos detectar lo más precoz posible el delirio. Postoperatorio. Ya dijo Flor que si nosotros no podemos diagnosticar el delirio y si se inicia cuanto más tiempo tenemos un paciente en delirio tiene más posibilidades de trastorno neurológico tardío. Así que esto es muy importante.
¿Y de qué hablamos cuando decimos intervenciones no farmacológicas? Todas estas que ustedes que vieron. Eh, primero la la movilización temprana, optimizar la nutrición y la hidratación y e adelantar, hacerlo precozmente, poner un paciente a comer y a beber, o sea, escuchar su hambre, escuchar su sed, eh de que reveamos toda la medicación que el paciente traía, si hace falta, si no hace falta, si están involucradas en ser en deteriorar a un paciente mayor, tratar el dolor, por por supuesto, ver si el paciente en el postoperatorio, aún en una unidad de cuidado intensivo o en el piso, puede tener el ciclo de sueño-vigilia normal, si no tenemos que intervenir, como dijimos antes, no solamente por ejemplo en la melatonina, sino también de apagar la luz, respetarle ese ciclo de vigilia y de sueño, devolverle rápidamente ni bien el paciente sale de la cirugía, lo que le permite ver si usa anteojos o escuchar los audífonos para que pueda pueda conectarse con el otro que está eh en su ambiente, reconocer el ambiente donde están, reorientarlo, reorientar el con todas estas cosas colocamos y hacemos eh que el paciente eh pueda eh eh determinar dónde está y ubicarse y orientarse lo antes posible. Tratar de no utilizar maniobras de sujeción para el paciente es muy grave estar sujetado y eso provoca la agitación y el delirio.
Eh, como ustedes verán, hay muchas de estas cosas en los protocolos ERAS. Esto se basa en protocolos ERAS y hacer protocolos ERAS propios que tienen que ver con el delirio, poder hacer intervenciones y estas intervenciones medirlas y ver cuáles son nuestros resultados y hacer ciclos de mejora continuas como como propone ERAS. Un outcome como el delirio se se beneficia muchísimo de esto. Y también eh recomendamos que en el postoperatorio también haya consultas geriátricas como en el preoperatorio eh con médicos gerontólogos para eh que nos aporten medidas para este tipo de pacientes.
Y la medicación hay, como ustedes saben, existen los criterios de BEERS. Los criterios de BEERS son aquellas medicaciones que por sí mismas son deletéreas para el adulto mayor. Todas las que están acá son drogas que ustedes están viendo que en un punto u otro hacen daño en distintos en de distintos resultados a los pacientes mayores. Como ven hacia la derecha los pacientes acá están nombradas benzodiazepinas, está nombrada la meperidina, está nombrada, por ejemplo, la difenhidramina o los esteroides que podrían aumentar el riesgo exclusivamente de delirio. Los criterios de BEERS hablan de todo eh el el outcome del adulto mayor, así que tenemos que rever estas medicaciones y plantearlo si hace falta o si no hace falta.
Cuando eh, ¿qué tenemos que hacer en el postoperatorio? Tenemos que evaluar estos pacientes. Estos pacientes en el postoperatorio necesitan un cribado diario de rutina. Tenemos que tener escalas que se realicen todos los días. Nuevamente decimos que para esto tiene que haber alguien entrenado, no una especialidad específica para hacer estos tests, pero sí el que lo haga tiene que estar entrenado para hacerlo. Si es sí es fundamental y posible de realizar en las instituciones que haya unas consultas evaluadas por un psiquiatra eh en el postoperatorio según los criterios del DSM5. Hm. Muchas veces tenemos limitaciones de ese tipo de personal, limitaciones de dinero, de recursos y de tiempo. Así que si no hubiese un psiquiatra, que es lo lo lo indicado, cualquier profesional debería poder hacer un un cribado diario, porque también tenemos escalas muy fáciles, adecuadas, tanto en el piso como en las unidades intensivas. La mayoría de estas de estas escalas son más específicas que sensibles, porque antes Flor habló de un tipo de delirio que es el el el paciente que está hipoactivo, digamos, el paciente que puede estar dormido. Ese paciente es difícil, es más difícil de diagnosticar este delirio, pero si hay una evaluación positiva, sabemos que seguro que existe y existe el riesgo alto de delirio postoperatorio.
Acá les estoy mostrando algunas de estas escalas que tienen que ver con el piso y la unidad de terapia intensiva. Por ejemplo, que es muy útil, muy rápido y que toma las 4A, que son la alerta, la alteración de la cognición breve, eh la atención y la agudeza y la fluctuación de los síntomas, o sea, el inicio agudo de los síntomas y su fluctuación. Esta escala, que es muy fácil, también nos hace eh poder diagnosticar el delirio. Estas escalas hay que hacerlas no siempre en el mismo momento del día. Podrían eh eh podrían hacerse cada vez que hay un turno de enfermería, así como se toman los los otros parámetros, porque puede fluctuar el delirio fluctúa. El paciente no tiene un tipo de delirio todo el día. En un momento del día puede tener delirio o en otro no. Entonces, para diagnosticarlo tenemos que hacer este tipo de test que son rapidísimos eh en varios momentos del día.
E bueno, hablamos de la evaluación de esto y ¿qué pasa si tenemos delirio? Lo tenemos que tratar. Entonces, la primera línea de tratamiento es evaluar y controlar los desencadenantes que hablamos antes, aquellos que podemos controlar, lo modificamos y lo hacemos. Toda intervención no farmacológica que pueda hacer, como desatar al paciente,
dar a los audífonos, eh, mejorar su calidad de de sueño y de vigilia.
Eh, solamente cuando existen un síntoma grave, como por ejemplo un síntoma psicótico, es cuando tenemos que pensar en una eh intervención farmacológica y saber que el delirio es un trastorno complejo y no tiene un solo desencadenante, ni una sola causa, ni con una sola cosa lo vamos a tratar. Así que lo tenemos que ver desde este punto de vista y ver todo lo que tenemos que hacer, todas las estrategias para poder mejorar.
Eh, por eso pensar que solamente hay drogas, con eso no vamos a poder mejorar y vamos a tener el delirio. Si nuestro paciente tiene, por ejemplo, síntomas psicóticos, recomendamos tratarlo con aloperidol respiriona. Si nuestro paciente tiene dolor, tenemos que ver cuál es nuestro plan analgésico y optimizarlo. Si nuestro plan analgésico podemos mejorar una, optimizar una droga u otro. Y en el caso que necesitemos rescates biopioides, tratar de utilizarlo. Volvemos a repetir que la los planes de analgesia multimodal son los mejores desde el punto de vista, en este caso del delirio, que disminuyen las dosis de cada uno de sus componentes. Pensar en el en la alteración del ciclo ciccadiano y en ese caso la melatonina. Si tenemos un paciente agitado, podemos utilizar tanto desmedomidina o también clonidina, evaluando que sea un paciente que no se hipotense y solamente en el caso que tengamos delirio y cuusa causa sepamos que sea una un síndrome de abstinencia alcohólica, que eso lo preguntamos previamente, debemos usar benacepinas de acción prolongada.
En el único caso, si detectamos el delirio postoperatorio, no debe ser de alta dado un paciente si es que tiene un delirio eh en el postoperatorio inmediato. No debe ser de alto dado dada de alta desde la recuperación sin que tenga un diagnóstico y un inicio de tratamiento. y vemos que hay un delirio, no se pasa hacia otro lado, sino que iniciamos diagnóstico y tratamiento y tratamos de llevarlo con un tratamiento efectivo.
Y esto es muy importante. ¿Por qué es importante tratarlo precozmente? Porque cuanto más prolongado sea este delirio, mayor será el trastorno neurocognitivo posterior. Y con respecto a en qué se están basando las evidencias, las evidencias prometedoras en el uso de exenetomidina y de probióticos, teniendo en cuenta el microbioma intestinal, eh acceder a biomarcadores, eh hay muchísimos biomarcadores que se están estudiando para este tema, así que en el futuro vamos a poder reconocerlos y estudiar el electroencefalograma. estudiar electro en ese programa desde el punto de vista, como dijimos antes, desde las ondas crudas de electroencefalograma hasta la matriz espectral.
Por lo tanto, nuestras conclusiones son que este es un tema que debemos reconocer porque va a aumentar porque simplemente porque vamos a tener más viejitos, más viejitos vamos a ser con respecto al tiempo, porque la expectativa de vida cada vez es mayor y cada vez va a haber más pacientes de alta edad que se operen. Y debido a esta alta prevalencia es urgente tomar medidas tanto profilácticas como de evaluación y de tratamiento. tratar los desencadenantes, tratar los predisponentes, porque una sola intervención por sí sola no va a mejorar ni el delirio en el trastorno posterior. Si bien es complejo porque no tenemos una fisiopatología sabida, tenemos que saber que estas cosas que están para modificar debemos hacerlo. Y al no contar con alta evidencia, porque no son buenos los estudios que hay, tenemos que basarnos en los tipos de recomendaciones, que si bien son débiles, muchas de ellas son débiles, son las que expusimos en esta charla y debemos tenerlas siempre en cuenta.
Hm. Eh, también es muy importante, eh, vuelvo a repetir, hacer el cribado. El cribado es evaluar si hay un trastorno neurológico previo del paciente, cuál es su función cognitiva basal, que si bien podemos mandar un especialista, lo mandamos. Y si no, por lo menos con estos test tan chiquitos que hablamos antes, podemos tener una idea de que eh de nuestro paciente y diagnosticar que tiene un mayor riesgo. También cribarlos en el postoperatorio, tanto en el piso, en la recuperación o en la unidad de trado intensivo.
Y esto es muy importante. y vemos que nosotros tenemos un paciente tanto de alto riesgo como o hacemos un diagnóstico en el postoperatorio, debemos, es nuestra obligación informar tanto al paciente que puede ocurrirle esto porque tiene riesgo mayor como a los familiares y debe estar consignado en el consentimiento informado y el paciente debe consentir atravesar por el mayor riesgo de eh delirio.
Vuelvo a repetir esto que lo vemos siempre, lo vemos en el Eeras, lo vemos en analgesia, en los planes de analgesia siempre. Para esto también es fundamental que nos unamos con los diferentes equipos, con estudiar, con hablar de estrategias, con hablar de protocolos y hablar de educación, hablar de eh consignación de los planes que hacemos, poder medirlos y poder seguir adelante con eh la mejoría de nuestros pacientes y evitar que sí en esta población haya más adultos mayores, que lleguen a mayor edad, pero que siguen pacientes discapacitados, pacientes que no reconocen a sus familiares o que no pueden valerse por sí mismos o que no pueden tener emociones.
Así que esto es toda la charla. Queremos agradecerles a todos el haberlas escuchado. Esperamos que sea útil para todos y cualquier duda les dejamos nuestros mail para comunicarse con nosotros. Bueno, buenas tardes. Gracias. Muchas gracias. Oh.