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你认为美国医疗保险问题的根本性质是什么？基本问题是什么？今天我们要谈谈美国的医疗保健系统。我们都身在其中。每个人都参与其中，我们都知道在某种程度上有些不对劲，我们需要谈谈它。如果你真的看看一年中提交的索赔数量，大约是50亿份，再看看17%的拒保率，你就会发现每年有8.5亿份拒保。这影响了大约7000万到9000万美国人。这是一个巨大的数字。
>> 这太庞大了，因为很多时候，这些拒保毫无意义。我曾听一位保险公司高管告诉我，他们96%的上诉都被推翻了。他们知道这一点。病人去看医生，医生办公室填写文书，1.2秒后，索赔就被拒绝了。这种情况占了15%到20%。
>> 这些保险公司正在利用人工智能，非常迅速地实施糟糕的政策。
>> 哇。前几天我听一个父亲讲了一个故事，他当时真的坐在自家车库里，手里拿着一把上膛的枪，因为他觉得无法支付女儿医疗费用的失败，简直是无法承受之重。
>> 我需要整理一下思绪。
>> 这是一种非常真实的道德创伤。50%的癌症患者在两年内破产。
>> 在美利坚合众国。
>> 在美利坚合众国。
>> 这简直难以置信。
>> 哇。这就是我们时代正在上演的危机。让我们稍微转向解决方案。大家好，我是史蒂夫·艾斯曼，欢迎收看《艾斯曼真实策略手册》的又一集。今天我们不谈股票。我们要谈谈美国的医疗保健系统。我们谈论它不是因为我们想选股，而是因为我们是人类。我们都身在其中。每个人都参与其中。我们都知道在某种程度上有些不对劲。
一年多前，路易吉·曼尼翁谋杀了联合健康保险部门的首席执行官。这实际上发生在我们今天录制节目的几个街区之外。目前，路易吉·曼尼翁正因谋杀罪受审，我相信他会被判有罪。但这并不意味着我们的医疗保健系统没有问题，我们需要谈谈它，因为它是一个如此严重的问题，就像我说的，我们都身在其中，我们需要处理它。所以今天我请来了一位杰出的嘉宾，他真的能够引导我们了解问题的本质。Claimable公司的沃斯·皮卡里。欢迎来到《艾斯曼真实策略手册》。
>> 谢谢你邀请我，史蒂夫。
>> 那么，沃斯，在我们开始之前，你能不能简单介绍一下你的背景，这样大家就能明白我们为什么应该听听你的看法。
>> 当然。嗯，首先，我在英国长大。所以，我从小就……
>> 所以你口音非常优雅。
>> 它正在消退，但我努力保持着。嗯，我从小就有两位残疾的父母，他们都得到了所有医疗必需的护理。我是我们家第一个上医学院的人。我获得了资格。我曾是一名医生。我在英国接受了麻醉和重症监护室的培训。我在住院医师期中途离开了，去生物科技公司工作，然后又在通用电气、苹果、安泰等公司担任企业高管。
>> 当你在安泰时，你作为企业高管在做什么？
>> 我当时在做数字健康项目。所以我主要关注低收入人群，并试图改善这些患者的治疗结果。但我也观察到很多行为，以及一些数据点，这些促使我真正思考如何解决一个似乎正在影响美国许多家庭的特定结构性问题。好的。所以让我把医疗保健系统分解成四个组成部分，因为我们首先要泛泛而谈，然后再细分。
所以有商业保险，那是你从雇主那里获得的保险。有医疗保险（Medicare），那是为65岁以上的人准备的。我几年后就符合资格了。有医疗补助（Medicaid），那是另一个针对穷人的政府项目。还有ACA，也就是奥巴马医改，它基本上旨在为所有人提供医疗保险。所有这四个似乎都有问题。请给我们一个大致的概述。比如，想象一下我们在一个鸡尾酒会上。我发现你做什么。首先，告诉我们你在Claimable公司做什么，然后从你的角度谈谈问题的性质是什么？告诉我们你的公司Claimable。
>> 是的。所以我将从“为什么”开始，因为我可以接着讲我们做什么，但实际上我开始阅读，我看到平均有17%的拒保率，这个数字可能会有所不同，但就索赔而言。所以你说的意思是，每提交100份索赔，其中17份最初会被拒绝。
>> 是的。好的。是的。现在，联合健康会告诉你，他们支付98%的有效索赔，但他们不定义什么是有效，他们也不说何时支付。人们可能认为这没有受害者，但实际上，这一切背后都有家庭。如果你把它乘出来，如果你真的看看美国一年中提交的索赔数量，大约是50亿份，
>> 50亿份索赔，
>> 50亿份个人索赔。
>> 好的？
>> 你再看看17%的拒保率，嗯，你就会发现每年有8.5亿份拒保。当然，美国没有8.5亿人，但如果你回溯到参保人口，你就会发现大约每三到五个人中就有一个人一年内会遇到医疗保险拒保。
>> 这只是商业保险，还是所有保险？
>> 涵盖所有。嗯，涵盖所有。我看到一个数字，我今天早些时候和Anomaly的迈克·德贾登谈过，他说他们看到的数字大约是15%。凯泽家庭基金会显示，在自费领域，这个数字是22%。我还看到医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的数字要高得多。
>> 好的。那么至少我们再回顾一下。如果大约是15%左右，比如说。是的。
>> 这在美国影响了多少人？
>> 大约是7000万到9000万美国人。
>> 7000万到9000万美国人，在某个时候或另一个时候，都曾因索赔被拒而受到影响。
>> 是的。这是一个巨大的数字。
>> 巨大。巨大。然后你开始思考这个问题，你就会想到美国每个家庭中发生的私人悲剧，当有人付不起账单时。你还会想到医疗保健费用上涨的实际影响。在这个国家，医疗保健费用每上涨1%，死亡人数就会增加2%。
>> 什么会增加2%？
>> 死亡。
>> 死亡人数增加2%。
>> 所以价格每上涨1%，
>> 是的。死亡人数增加2%。是的。给我解释一下因果关系。
>> 这与一项关于纽约医院的新研究有关，但它基本上发现，随着价格上涨，医疗保健中成瘾和死亡的倾向更高，这是由于缺乏可用性。
>> 我明白了。
>> 所以你结构性地造成了获取问题，我每天与患者交谈时都能看到这一点。所以，我们建立了一家公司，真正试图解决一个问题，因为不为人知的是，如果你对拒保提出上诉，保险公司大多指望患者直接放弃。但如果你上诉，你很有可能赢。现在，根据凯泽家庭基金会的数据，他们说大约是50%。根据我们的数据，根据地区的不同，我们看到推翻率在70%到93%之间。
>> 推翻。
>> 是的。所以，赢。
>> 换句话说，我们来分解一下。提交的100份索赔中，有15份被拒绝。
>> 在这15份被拒绝的索赔中，你说的意思是，如果你上诉，有50%到90%的几率，
>> 你会赢。
>> 你会赢。
>> 问题是，在这15个人或15个案例中，有多少人上诉了？
>> 不到1%。因为这很难。
>> 实际上真的很难。如果你生病了，很难去管理实际处理医疗保健系统的官僚作风。
>> 好的。
>> 很难找到正确的地址。很难组织论点。我见过患者的上诉，有的是一页纸的“帮帮我”，有的是一份完整的论文，详细说明了临床证据，比如为什么我的护理是必需的，我的生活受到了怎样的影响，对吧？
>> 嗯，所有来自医生的证据，我告诉你，如果是为了孩子，如果有人为孩子上诉，这些父母会写很多很多。他们会写很多。他们会告诉我们所有事情。他们能告诉我们其他孩子……
>> 我能问一下Claimable公司是做什么的吗？
>> 当然。所以我们建立了一个人工智能系统，实际上是为了帮助患者对这些拒保提出上诉。我们主要支持药物和高价生物制剂。这些是昂贵的单克隆抗体药物，用于治疗类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病。它们经常被拒绝。偏头痛，我们涵盖哮喘、特应性皮炎（也就是湿疹），以及许多其他疾病。我们涵盖一些罕见的儿科疾病。我们将在2026年第一季度进入肿瘤学领域，原因是我们刚刚看到了一些令人担忧的趋势。
>> 在肿瘤学领域，在肿瘤学领域，以及来找我们的患者。
>> 这就像电影《造雨人》里的情节，对吧？好的，我之所以想提一下，是因为它非常重要。1997年，弗朗西斯·福特·科波拉拍了一部名为《造雨人》的电影。它改编自约翰·格里沙姆的小说。那是一部了不起的小说，由马特·达蒙和克莱尔·丹尼斯主演。马特·达蒙饰演的律师有一个客户在电影中去世了。那是一个患有癌症的年轻人，保险公司拒绝支付他的治疗费用。所以他死了，他的父母起诉了，据我回忆，在证据开示中，他发现有两本手册。有一本是官方手册，上面写着要拒绝某人需要一个充分的理由。
>> 然后还有一本是每个人都在使用的真实手册，上面写着100%拒绝所有索赔。大多数人不会上诉。没错。然后在上诉时，我们再看。基本上就是这样。电影中发生的事情是，因为他，他，保险公司的首席执行官由罗伊·谢德饰演。我可能记错了。嗯，因为这在审判中被揭露，保险公司破产了。电影结尾，罗伊·谢德和他的妻子在逃离国家时被捕，对吧？
>> 马特·达蒙成为了英雄。这就是电影，对吧？有一个概念叫做“将越轨行为正常化”（defining deviancy down），即曾经被认为是异常的事情现在变得正常了。曾经被认为是越轨行为的事情现在变成了常态。所以，我认为我们在这里要探讨的是医疗保健领域“将越轨行为正常化”的趋势，曾经在电影中让人们感到震惊的事情，现在却受到股东的赞扬，因为它降低了保险公司的医疗损失率。
每天。
>> 是的。那么，我们来谈谈你认为美国医疗保险问题的根本性质是什么，无论是ACA、医疗补助还是医疗保险，我们都会深入探讨细节。基本问题是什么？我想从一个定义开始，那就是保险公司将使用其产品的人称为“成员”。而“成员”，指的是你和我，
>> 是的，我们是成员，对吧？但这对我们来说毫无意义。我们只是过着自己的生活，当我们生病时，我们确实需要使用我们的医疗保险。但到那时，我们中三分之一的人都会遇到问题，因为我们只是普通人。在保险界，成员实际上是被动的保费支付者。他们从不遇到问题。但如果他们真的遇到问题，并且保险公司拒绝了他们，那么你将真正经历一个问题。
>> 对吧？
>> 从我在保险公司工作的经历来看，我可以告诉你，这感觉像是被宣传了。这种想法，比如“哦，我们的成员爱我们。我们的成员非常感谢拥有这张保险卡。我们的保险卡比其他保险卡更有价值。”这根本不是真的。问题很常见。问题是他们从不与患者交谈。他们从不理解患有疾病，不知道能否治愈，也不知道能否持续负担治疗的不确定性是什么滋味。
我给你举个这个周末的例子。这个周末，我收到一个来自俄亥俄州代顿市的年轻女孩的案例。多年轻？
>> 她25岁。
>> 好的。
>> 她在12年前做过心脏移植手术，因为……
>> 所以她13岁的时候。
>> 是的。嗯，因为先天性畸形，就是出生时就有畸形，她现在买不起抗排斥药物了。所以最初他们批准了11年。然后他们拒绝了。
>> 在成功使用药物11年后。
>> 是的。她有一个排斥指数叫做CAV评分，是零，明显为零。她服用这种药物效果很好，但他们拒绝了。然后……
>> 11年后，他们给出了拒绝的理由吗？
>> 非医疗必需。嗯，技术上说，它用于心脏是超说明书用药，但她尝试了所有其他合理的方法都失败了。她的医疗服务提供者团队，在这种情况下是克利夫兰诊所，你认为他们会知道，对吧？
>> 说这是一种适合你的好药，她用得很好。所以他们把价格定在一个她难以负担的水平。所以……
>> 我不明白你的意思。他们定价。她有保险。他们要么支付，要么不支付。
>> 或者你可以获得批准但仍然被拒绝。这甚至不在17%的范围内。人们基本上得到了这些毫无意义的批准，因为他们买不起药。
>> 但他们为她改变了定价。所以之前她，比如说，支付10美元的药费，现在她支付的要多得多。他们只是重新定价了。
>> 没错。嗯，是的。他们把它移到了另一个层级。他们以不同的层级定价。好的。
>> 这使得药物无法获得。
>> 因为她负担不起。
>> 因为她负担不起，对吧？
>> 所以，你知道，我们一直在努力推翻那个决定，并让她能合理地支付那个价格。捐赠者的母亲，那个去世的男孩的母亲，他的心脏在她胸腔里，她也参与了推翻这个决定的努力，一直在电视上、新闻中讲述这个故事，等等，因为她觉得她有两次失去儿子的风险。
>> 对。
>> 对。那是一种非常真实的痛苦。嗯，前几天我听一个父亲讲了一个故事，他正在和另一个父亲交谈，那个父亲当时真的坐在自家车库里，手里拿着一把上膛的枪，因为他觉得无法支付女儿医疗费用的失败，简直是无法承受之重。
>> 嗯，我在佐治亚州有一位女士，她为了支付孩子的医疗费用，抵押了自己的人寿保险贷款。她是一名律师。
>> 哇。
>> 对。我还可以继续说。我的意思是，加利福尼亚州有一位女士，她被加州蓝盾拒绝了，因为一项基于证据的程序被认为是网络外服务。她叫杰西。嗯，她43岁。她是三个孩子的妈妈。顺便说一句，我妈妈在42岁时去世了。这触动了我。
>> 他们拒绝了她在MD安德森癌症中心接受网络外护理。
>> 抱歉，因为什么？
>> 因为在MD安德森癌症中心接受网络外护理。他们说这是网络外服务。
>> 你不能去MD安德森癌症中心做这个肺部手术，顺便说一句，这个手术是治愈性的，因为癌症的分期不再是以前的意思了。疾病已经改变了，
>> 对吧？现在是看你对化疗的反应如何。
>> 他们拒绝了她。我们争取了，我们赢了。那一次，你知道，马克·库班和我并肩作战，争取推翻这个决定，但我们拿回了索赔文件，我们，每个患者如果被拒绝了，都要索要你的索赔文件，因为你会发现你不在时他们对你的评价。
>> 加州蓝盾的一名护士说，这是，我可能会引用错误，但大概是说，对于一个4期癌症患者来说，进行这种手术是不合适的。然后他们找了一位主要处理肥胖问题的减肥外科医生来审查这个病例，对吧？并发出拒保通知。
>> 我明白了。
>> 我们推翻了它。她，我想，术后5个月了。她做得很好。她一直给我发她跑步的视频。你知道，她，她，她没有可证实的癌症。然后我们在移植方面也一次又一次地看到这种情况。嗯，上周我有一个移植患者被拒绝了，因为网络有问题。事实上，没有一个网络会接受他的医疗保险优势计划的保险，患者在等待中去世了。她真的在周四晚上去世了。我终于打通了加州大学旧金山分校（UCSF）的一位医生的电话。结果他也在英国受过培训。我们聊得很愉快，你知道，给家属提供了转诊热线。患者身体状况太不稳定无法转院。她几个小时后就去世了。她等了10天，试图找到一个地方接受她。夏天还有另一位患者，非常相似的肺癌患者，延迟了8天，在等待中去世了。
>> 所以，我需要整理一下思绪。这是一种非常真实的道德创伤。问题的总体性质是什么？因为你给我写了一份备忘录，其中谈到……
>> 基本上这是一个长期保险问题，但它正在被短期定价。是的。我们来谈谈这个。
>> 所以本质上，当你思考保险是如何运作的，在商业方面，大多数保险公司只拥有一个成员，一个人，18到24个月，因为大多数人都会换工作。
>> 对。
>> 对吧。所以你找到另一份工作，你去别的地方，然后你实际上得到了不同的保险，对吧？所以没有集体行动问题，这是第一点。
>> 所以在某种程度上，很少有动力去考虑风险在整个人口中累积汇集，因为每个人都只是管理自己的业务，所以他们会增加这些，你知道，事先拒保，事先授权拒保。我只想探讨这样一个事实：当所有这些公司报告时，他们都在谈论医疗损失率，对于那些不知道那是什么的人来说，就是每收取100美元保费，比如说护理成本是85美分。
>> 这就是医疗损失率。当医疗保健领域的医疗损失率超过90时，这意味着保险公司将亏损，因为医疗损失率只包括实际的护理成本。它不包括公司的所有运营费用。所以第一个问题是，为什么美国的医疗损失率如此之高，为什么这个问题在过去几年似乎变得更糟了？所以第一个问题是一个一般性问题，第二个问题是为什么是现在？大家好，我是史蒂夫·艾斯曼。你收听我的节目是因为我试图给你提供关于市场的事实和我的观点。但要筛选所有信息并不总是那么容易，尤其是在弄清楚如何投资方面。如果你在生活中取得了一些成功，你就会知道噪音只会越来越大。突然间，每个人都有产品要卖给你。一个新的基金，一个避税方案，一个千载难逢的私人交易。你怎么知道什么是真的？通过加入一个与你面临同样担忧的人的社区。这就是我推荐你看看Longle的原因。Longle不是财富经理。他们不是想向你推销产品。它是一个由高净值个人、企业家、高管和专业人士组成的私人审查社区。这是一个充满像你这样的人的社区。成员们用它来交流经验，从对私人交易进行尽职调查，到驾驭复杂的税法，再到个人事务，比如如何在有钱的情况下培养脚踏实地的孩子。我经常谈论老派的尽职调查。这就是这一切的意义所在。它是6500名经过审查的成员分享公正的情报。禁止推销员。如果你正在寻找一个可以提问并从那些不想赚取你佣金的人那里获得答案的地方，这就是了。访问longangle.com/isman。会员免费，但你必须符合资格。再次强调，请访问longangle.com/isman申请。
>> 所以，我们总体的医疗保健成本一直在上涨，对吧？随着时间的推移，我们的人口变得越来越不健康。你可以看看去年联邦报告之类的东西，它们显示我们在总体成本和结果方面做得更糟。所以这是众所周知的。医院方面的人员成本也在提高实际的医疗保健成本，而这些成本是由计划支付的。所以这是结构性的。然后你经历了一波整合。
>> 整合在哪里？
>> 在医疗系统中。所以你看到小型独立诊所正在努力维持生计。
>> 因为？
>> 因为他们很难获得报酬。他们有流动性问题，在过去……
>> 所以你说的那些延误，如果我是一个独立执业医生，或者只有我和几个合伙人，如果我们得不到报酬，影响会大得多。
>> 你会有大麻烦。
>> 对。
>> 而且，现在医疗服务提供者也看到了一个叫做“追回款”的概念，他们提供了护理，获得了批准，然后保险公司一个季度后回来，说“开玩笑的，我们实际上想要把钱要回来。”
>> 他们想要把钱要回来。
>> 那确实发生过。
>> 即使他们已经提供了护理，支付了成本和所有费用。他们凭什么说要追回？
>> 他们突然决定那不是医疗必需的。事后没有授权。
>> 那是合法的吗？
>> 嗯，显然是合法的，但这给医疗服务提供者带来了巨大的压力。所以如果你在一个小团体里，你可能不得不被一个大团体收购，对吧？然后发生的事情是，当你去看医生时，
>> 你现在不是在支付诊所就诊的费用，你是在支付医院就诊的费用，而且是以不同的费率计费。
>> 更高。
>> 高得多。嗯，这些大型医院能够以小型团体无法承受的方式吸收损失。所以从选择压力的角度来看，它们更适应在这种环境中生存。
>> 所以，所以它开始偏向整合系统。现在，我们在加利福尼亚州的萨特健康（Sutter Health）看到了这一点，任何保险公司都很难与他们谈判。
>> 谁？
>> 萨特健康。他们是加利福尼亚州一个大型的、有点垄断性的……
>> 医院。
>> 执业团体。
>> 加利福尼亚州的执业团体。
>> 在加利福尼亚州，他们开始收购所有区域诊所。他们说他们不会改变任何东西，但最终他们提高了价格。
>> 很多保险公司很难在这些地区建立足够的网络，除非与萨特做生意。然后价格就真的是萨特说的那个价格。
>> 因为他们是垄断者。
>> 是的。我的邻居大约两个月前来到我家，敲了我的门，她大概听说了我做的事情，然后说：“你看，我做了阑尾切除术。我去了西达斯（Cedars），因为我以为我会得到很好的护理。”结果我……
>> 我知道那家医院。
>> 是的。结果我收到了一张7万美元的账单，其中因为我的平价医疗法案计划，而且我的费用分摊比例更高，
>> 对吧？
>> 我现在欠1万美元，我负担不起，对吧？所以她打电话给西达斯，西达斯对她说：“是啊，亲爱的，这就是医疗保健的成本。你得习惯它。”我在一个叫做Try Billy的应用程序上查了一下，它显示了所有不同医院的可比价格。我说圣约翰医院的阑尾切除术是1万美元。嗯，你知道加州大学洛杉矶分校的阑尾切除术是1万美元。西达斯到底在收7万美元的费用？这简直是……所以我打电话给西达斯，我说：“你看，你们可能需要重新考虑一下。”他们说：“嗯，这是她的费用分摊。”我说：“是啊，但如果你把价格定在7万美元，她的费用分摊就会非常巨大。”
>> 而且保险公司不应该支付那么多。所以双方肯定都有过错，你既有这些巨大的垄断系统，又有医疗保险公司，而且随着医疗保险公司日益垂直整合，他们容忍了这些更高的价格。
>> 我们稍后会谈到这个。
>> 是的。
>> 让我们，让我们做剩下的。所以那是商业保险。我们来谈谈现在医疗保险（Medicare），也就是老年人计划的问题是什么。
>> 是的。特别是医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。
>> 是的。在2010年代中期到后期，情况真的非常好，对吧？然后音乐停止了，我想每个人都以为会永远持续下去。在医疗保险优势计划中发生了一种套利。嗯，它确实吸引了低收入老年人，对吧？因为实际上没有保费。每个人都认为它是政府医疗保健。它实际上是私人医疗保健。所以，这是一个真正的误称。
>> 所以它是私人医疗保健，但政府支付。
>> 是的。然后发生的事情是，他们看到你，他们会说：“嗯，你的血压很高。有很多风险我们应该编码，我们只是要编码所有这些不同的东西，让你看起来风险更高。”他们可能正在诊断真实的东西，对吧？但他们真正做的是最大化诊断，然后拒绝护理，并保留中间的利润。
>> 再说一遍。
>> 他们最大化。
>> 那么我们举个例子。
>> 假设我几年后就65岁了。所以，假设我去了这些医疗保险诊所之一。
>> 他们做了一整套检查。
>> 给我解释一下，就我而言。可能会发生什么？
>> 嗯，我不想太个人化。
>> 是的。是的。假设性地说，你知道，假设我，我还有一些小时候的残余哮喘。你我都有。
>> 我，我，嗯，我的血压可能有点高，但不是太高。你知道，你有的那些东西。那是因为你65岁了。你被困住了，
>> 你的血脂异常。也许你有睡眠呼吸暂停。也许你还有所有这些其他问题。
>> 假设我有五种情况，没有生命危险，但都是慢性的。
>> 然后假设我们年龄相同，他们会说：“嗯，而且我在一个不同的，我在一个不同的健康计划中，对吧？你可能比我风险更高。”在一年结束时，实际上会有一个结算。如果你代表那个群体，并且他们积极地编码风险，那么它就会变成，你知道，实际上在政府层面发生了一种套利，风险最高的计划会获得最多的资金。
>> 对。
>> 所以这就是当时发生的事情。这看起来像是一个不可能输的赌注。换句话说，如果我在某个社区经营一家诊所，而那里的人口贫穷、年老、不健康，那么我基本上是在治疗，或者至少看起来是在治疗一个风险很高的人群。是的。
>> 我，也就是治疗这些人的诊所，会为同样的服务获得比20英里外治疗更健康人群的诊所更多的报酬。
>> 好的。
>> 这在保险方面表现得非常明显。
>> 嗯，然后发生的事情是，你有了这些基本上拥有医疗服务交付的保险公司，对吧？所以你……
>> 联合健康在全国各地都有诊所。
>> 全国各地，
>> 我想是2万家诊所。MANA在医疗保险优势计划（MA）方面也有很多诊所，所以他们决定垂直整合，以有效地从政府那里获取保费。
>> 让我解释一下。是的。
>> 所以如果你只是一个保险公司，你只是为医疗保险优势计划提供保险，你最多只能赚到每美元15美分。
>> 对。所以像联合健康这样的公司对自己说：“嗯，如果你每美元只能赚15美分，那另外85美分呢？”嗯，另外85美分是支付给医生的。
>> 所以如果我们在美国各地都有诊所，
>> 我们，我们可能只从保险中赚取，比如说，12美分，但我们可以通过提供护理赚取，你知道，利润方面25、30、40美分，对吧？所以我们当然想这样做，这样我们就不只赚12美分，而是赚50美分，对吧？你基本上就是这个意思。
>> 当你拥有美国所有受雇医生的10%时，你就会开始扭曲那个市场。
>> 你如何扭曲它？
>> 嗯，因为你可以定价，所以你知道，这就像……
>> 你在给自己付钱。
>> 你在给自己付钱。
>> 因为即使政府开支票，那张支票也是由拥有诊所的保险公司管理的。
>> 他们对药店也这样做。
>> 对，对药店也是。
>> 所以，医疗保险优势计划（Medicare Advantage）发生了什么？它停止了。
>> 它是如何停止的？有一个裁决，或者说有一个针对医疗保险的规则变更，叫做V28。
>> 由政府制定。
>> 由政府制定，他们查看了所有这些代码，比如我不知道这个，他们删除了数千个代码。所以……
>> 解释一下什么是代码。
>> 代码就像一个诊断，就像当他们看到某个东西时，那可能是代码322。
>> 是的，会有某种CPT代码，可以用来计费，对吧？所以他们删除了所有这些代码，所以突然间……
>> 他们删除了多余的代码。换句话说，以前可能是残余哮喘、重度残余哮喘、非常重度残余哮喘。现在，它只是一个代码，残余哮喘，而且可能是最低价格。
>> 而且这些保险公司的医疗保险优势计划业务被重新定价了。
>> 更低。
>> 更低。对。对。特别是那些风险敞口最大的公司受到的打击最严重。
>> 联合健康。
>> 联合健康。对。对。所以，那是……
>> 这是他们最佳的业务。
>> 还有CVS，嗯，因为收购Oak Street Health而减记了59亿美元，对吧？
>> 因为他们以为在垂直整合那个诊所，嗯，垂直整合医疗服务时会存在的东西，实际上并不存在。
>> 而且股价反正一直在挣扎。嗯，我想他们认为，你知道，如果股价下跌85%，他们就捡到便宜了，但他们没有意识到数学的运作方式是，它仍然可以再下跌一个幅度。
>> 总是切香肠。
>> 是的。所以他们有这个风险，他们没有，他们，他们一直在努力重新调整。所以你看到，嗯，保险公司正在剥离他们的医疗保险优势计划业务，并试图退出。
>> 他们收购的医疗保险优势计划诊所。
>> 好的。
>> 所以，嗯，西格玛（Sigma）把他们的医疗保险优势计划业务卖给了HCSC。
>> 好的。
>> 嗯，他们专注于商业业务，我们可以稍后讨论他们为什么可能这样做，但这是他们不需要的风险敞口。所以他们一直在努力找出所有这些保险公司一直在努力找出其他赚钱的方式。
>> 好的。好的。那么，我们快速转向医疗补助（Medicaid），那是针对穷人和中低阶层的保险。你知道，你看到像Centene这样的公司，这是他们的业务。他们提供，他们基本上管理这些项目，而那只股票今年被……
>> 彻底摧毁了。我的意思是，简直是彻底摧毁。我想它下跌了50%以上。
>> 那么医疗补助有什么问题呢？因为那似乎有点不同。是的，在新冠疫情期间，基本上暂停了取消医疗补助患者资格的能力。所以，嗯，在那些选择不扩大医疗补助的州，嗯，实际上是国家的下半部分，
>> 对吧？
>> 嗯，基本上那些已经在医疗补助计划中的患者不能被踢出。
>> 不能被踢出，对吧？
>> 为什么你会想把某人踢出医疗补助计划？流行的，流行的那种保险谈话要点或政府谈话要点，取决于谁执政，是欺诈、浪费和滥用，政府不应该为此买单。
>> 所以他们基本上是说你，你，你不再属于医疗补助计划了。
>> 但现实是，大多数被踢出的人都是因为文书原因。这不是资格问题，对吧？他们实际上会从中受益。最终失去的人群，当基本上禁止将人们从计划中移除时，
>> 对。
>> 是更健康的人。所以现在你有一个更不健康的群体。
>> 所以你有一个更小的群体，但它是一个更不健康的群体。
>> 所以医疗损失率肯定暴涨了。
>> 是的。没错。而且这是一个结构性风险，我想，嗯，Elevance指出了这一点，称之为“独特挑战性环境”或类似的话。但令人……
>> 当一家公司说“独特挑战性环境”时，你知道那是什么的代号吗？灾难。
>> 是的。我的意思是，让我惊讶的是，没有人预见到这一点，
>> 对吧？
>> 嗯，你知道，没有人预见到，你知道，政府已经暂停了做某事的能力。他们最终可能会改变主意。你会认为你会结构性地关注这一点。我发现令人着迷的是，它似乎让所有这些保险公司完全措手不及。所以你……
>> 这正在震惊他们的业务。这很令人惊讶，但我似乎不太擅长。
>> 你知道，我们稍后会谈到这个。我们稍后会谈到。所以，我们来谈谈ACA，也就是奥巴马医改。这实际上是一件令人震惊的事情。医疗保健系统的所有四个部分都在同时经历巨大的、巨大的问题，这告诉你，除了每个单独的故事之外，还有更多的事情正在发生，我们稍后会谈到。
>> 但ACA有什么问题呢？因为，因为那些参加ACA的人简直是恐慌，因为成本不会上涨，成本将暴涨。
>> 是的。
>> 是的。你说的，你知道，
>> 两位数。是的。两位数增长，嗯，医疗保险变得负担不起。ACA从一开始就是一部有缺陷的法律。
>> 你为什么说它是一部有缺陷的法律？所以，好的，我要回到一个叫温德尔·波特的人，你请来的迈克尔·哈谈论过温德尔·温德尔的工作。温德尔是一个举报人，他曾在西格玛（Sigma）工作，他揭露了保险行业，嗯，并支持平价医疗法案。但实际上最终发生的是，AHIP，美国健康保险计划游说团体，对政府实行了完全的监管俘获，并基本上修改了那部法律，使其成为保险公司的一个后门发薪日，并巩固了垄断。他们通过几种方式做到了这一点。基本上，有一个结构性禁令，禁止医疗服务提供者拥有医院系统。
>> 所以如果我是一名医生，是的。
>> 我不能拥有一家医院。
>> 对。或者如果我是一个医生诊所，我不能垂直整合到一家医院。
>> 我只能是一个诊所。
>> 是的。或者成为某个公司所有的一部分。
>> 或者被公司收购。他们可以买我，我不能买他们。
>> 对。
>> 好的。
>> 所以那是一个问题。然后就有了这种增加药品价格回扣的想法，嗯，给一个叫做药房福利管理公司（PBM）的东西。你必须给一个更大的……
>> PBM。
>> PBM，对吧？顺便说一句，当我来到美国，需要重新配我的哮喘吸入器时，我记得我跟，嗯，跟CVS Caremark吵了一架。
>> 我包里还有一个。
>> 我包里有一个。就是这样。我跟，嗯，跟CVS Caremark吵了一架。嗯，他们向我解释说有一个叫做PBM的东西。我说：“这到底是什么鬼？我行医这么久，我不知道你们是做什么的。”
>> 对。
>> 他们的目标是有效地决定一个处方集。这很大程度上是付费游戏，对吧？而且……
>> 我不明白你刚才说的。
>> 所以，好的。所以对于任何不同的疾病，你都可以获得一系列药物，他们设定这个清单，而这个清单是根据回扣决定的。这就像他们从……
>> 所以对于哮喘，有很多吸入器你可以选择。
>> 是的。你知道，我订购的时候，他们有时每次都给我寄不同的。我总是搞不清楚为什么。但我不在乎，因为它们对我来说似乎都差不多。也许，
>> 也许我们可以谈谈这个。也许。我的意思是，我的哮喘在我的情况下很轻微，可能没关系。对于病情更严重的人，我确信会有关系。
>> 是的。
>> 所以，你说的意思是……
>> 我得到的药物，我这次得到这个，下次得到X，再下次得到Y，再下次得到Z。
>> 取决于PBM从谁那里获得的回扣？
>> 从制造商那里？从实际药物的制造商那里。
>> 然后他们……
>> 所以如果那个月X有特价，而不是Z，而上个月我得到了Z，这个月我就会得到X。
>> 更多的是反过来。更像是“你这药不错啊。要是出了什么事就可惜了。”所以他们似乎是反向求解这个数字。
>> 我不太明白。所以如果他们，他们在求解百分比，然后这个百分比就变成了一个更大的收入数字来进入市场。如果你是一个制造商，你想进入三分之一的参保人群市场，你想通过，你知道，Carolon，也就是Anthem的PBM，或者其他什么，他们可能会告诉你，回扣需要这么大才能进入市场，这就会人为地抬高价格。
>> 更高。
>> 是的。所以价格会膨胀，因为他们在求解回扣，因为回扣导致药价上涨，因为……
>> 是的。
>> 整个PBM结构的存在方式。
>> 我有制造商说过，如果PBM不存在，他们会把价格降低5倍。
>> 更低。
>> 是的。如果PBM不存在，对吧？
>> 好的。
>> 所以，这就是为什么像马克正在运营的Cost Plus Drugs这样的解决方案。
>> 是的。这确实，你知道，产生了巨大的影响，因为突然你有了透明的定价，所以你知道价格是多少，他们会加上一个小的百分比，这实际上就是全部了，你开始看到这些错位，计划正在分裂，但仍然留在ACA，对吧？为什么这会变得糟糕，所以你在药品方面有高成本，你在医疗服务提供者方面有整合系统，然后你还有另一种内部化收入的方式，那就是我们要拥有药店。
我们不仅要拥有医疗服务提供者，我们还要拥有为你提供药物的药店。所以我的意思是，这就是全部了。我的意思是，保险公司赚15美分，医生赚一部分，药店赚一部分。你把这三者加起来，就达到了100。
>> 就是这样。是的。你实际上赢得了垄断，对吧？所以他们对支付给自己的费用进行差异化定价。有一项医疗事务研究。你说的“他们对支付给自己的费用进行差异化定价”是什么意思？
>> 是的。所以独立药店实际上正在倒闭，因为它们无法竞争。
>> 它们无法与CVS竞争。
>> 与CVS竞争，因为CVS给自己更多的回扣。CVS给自己更多的回扣，比他们给其他独立药店的回扣更多。
>> 我们再重复一遍。所以，我的沙丁胺醇哮喘药。是的。你说的意思是，如果我从CVS那里得到，拥有CVS的安泰（Etna）会给CVS支付更多钱，而不是如果我从我的社区药剂师那里得到完全相同的药物，因为他们基本上是在试图把他挤出市场，
>> 对吧？有一项医疗事务研究显示了联合健康（United Health）的这种情况，显示他们支付给自己的费用增加了大约16%。但在他们市场份额超过25%的市场中，这个数字可能高达60%以上。
>> 哇。
>> 所以这些独立药店正在倒闭。
>> 你知道，我曾与独立药剂师交谈过，他们告诉我提供药物对他们来说是亏损的。是的。
>> 目前是亏损的。他们实际上亏钱。
>> 提供他们应该做的事情，对吧？
>> 他们只从药店里的所有其他商品上赚钱。然后他们转向了邮购，
>> 对吧？
>> 现在邮购业务正在让他们自己的零售药店倒闭。比如CVS连锁店正在挣扎，我想，对抗日益增长的CVS。
>> 是的。互相竞争，对吧？所以，所以现在没有资源了。然后亚马逊进入这个领域，
>> 对吧？
>> 你知道，典型的“你的利润是我们的机会”。我想那会让情况变得更糟。
>> 为什么？
>> 因为他们非常有效率，不像保险公司。他们在运营业务方面实际上非常有效率。他们实际上了解它们是如何运作的。所以他们或多或少会像对待商业街一样对待这个行业。
>> 抱歉，对……
>> 对商业街，就像，你知道，对商业街上的独立商店一样，所有东西都通过亚马逊订购。所以他们也可能扭曲市场。
>> 那会降低药品成本吗？或者你认为不一定会？
>> 我不认为你会有一个自由的，我的意思是，实际上你会有更少的自由市场。
>> 因为亚马逊仍然会主导。
>> 是的。
>> 有趣。那么沃斯，告诉我们你的公司Claimable是做什么的。
>> 所以Claimable是一个人工智能平台，帮助每个患者反击这些不公平的医疗保险拒保。我们帮助患者讲述他们的故事。
>> 你们如何收费？
>> 嗯，每次上诉。这是一笔服务费。我们试图创造。
>> 你们收取固定费用。
>> 是的。固定费用。无论拒保的成本是多少，可能是一百万美元，也可能是500美元。我们不按成功收费。我们只是努力让每个人都能负担得起且经济高效。
>> 费用是多少？大概。
>> 50美元。
>> 50美元。所以如果我被拒绝了，正如大家所知，我正在接受化疗。
>> 所以如果他们拒绝我的化疗索赔，我会雇佣你。
>> 来获得报销，你会向我收取50美元来处理我的索赔。
>> 无论如何。你会通过一个在线流程。你会回答关于你自己的问题。你会说你被拒绝了什么药物，它正在治疗什么疾病。你会回答关于你的症状如何影响你的生活的问题。对。
>> 对。所以，嗯，你然后会谈论它如何影响你的工作能力，例如，因为你发现患有慢性病的人最终会……
离开劳动力市场，这会侵蚀税基，对吧？而且你知道，这会损害我们的社区、我们的家园，以及所有的一切。然后你谈论你尝试过但失败过的药物，因为很多时候，像这样的拒绝，它们毫无意义。是的。我曾有一位保险高管告诉我，他们大约有 96% 的上诉被推翻。他们知道这一点。所以，当我们加入，我们把你的故事，我们匹配超过 200 万个数据点，我们基本上加入了支持你用药的相关临床科学，你为什么需要它，你尝试过但失败过的东西，这如何与保险公司所说的相匹配，对吧？他们具体的拒绝理由，保护你不受这种任意的、这是所有 AI 生成的。是的。推翻，呃，以及保险公司以前被击败过的案例。好的。对。然后我们把所有这些都放在一起。这可能需要你大约 20 到 30 分钟，取决于，你知道，你想输入多少。嗯，然后它就被发送了，你立即收到一封信，然后在你批准或建议修改保险计划后发送，通常是保险计划的首席执行官，他们的总法律顾问，通常是他们的监管机构，可能是联邦政府，可能是州政府，可能是州。是的。呃，有时是参议员，有时是支持或反对法案的参议员，这对于治疗护理是特定的。我们花了很长时间建立了一个非常针对每个计划的通讯录，以及你应该把东西寄给谁。绝对。好的。那么，我们来谈谈拒绝的事情。在你发给我的备忘录中，我的意思是，基本上，你说如果医疗损失率超过 90%。保险公司会亏损。是的。因为医疗损失率只包括护理成本。它不包括所有运营费用。这不包括首席执行官的薪酬等等。而且由于医疗保健成本一直在上涨，每个人，无论是医疗保险还是医疗补助还是商业保险，他们都达到了这些门槛。所以，这些公司不赔钱的唯一方法就是你所说的“破损”。解释一下“破损”是什么，让我们详细谈谈你认为它实际上是如何发生的。所以当你想到发生的事情时，所以一个提供者提交了一份索赔。你去看医生，他们将其输入电子病历。一份索赔是医生办公室做的，对吧？它会创建一个名为索赔的账单文件。索赔发送给保险公司，他们会反射性地拒绝很多这些索赔，而他们不应该这样做。这正是我们之前谈到的 15% 到 20%。有一个叫做 Sigma PDB PDX 的东西，它就像是程序到诊断，或者无论它是什么，它以每份索赔 1.2 秒的速度拒绝索赔。我昨天收到一位妈妈发来的东西，显示索赔被提交、审查并在大约一分钟内被拒绝。所以病人去看医生，医生办公室填写文件，文件通过电子方式提交，1.2 秒后，索赔被拒绝。而这占了 15% 到 20% 的时间。他们正在使用人工智能来做到这一点。他们正在使用人工智能来做到这一点，对吧？而且没有理智的人在看。但是当你上诉时，他们实际上必须使用合格的人来阅读，根据法律。根据法律，他们必须使用合格的人来给予全面公平的审查。否则，例如雇主，实际上作为受托人承担责任，因为他们应该像管理养老金一样管理该计划。他们不能在拉斯维加斯赌养老金钱，对吧？对？他们必须把钱用于病人的健康，这实际上是在《雇主退休收入保障法》中。所以，所以假设我去看医生，这次访问的费用是 1000 美元，但我因为有保险而不应该支付。索赔被提交，索赔被拒绝。是的。有人必须支付 1000 美元，或者你得不到护理。或者你得不到护理。你是说雇主将不得不支付这笔账单，还是不一定？不一定。对。那么会发生什么？所以如果你被拒绝，你就得不到护理，因为大多数时候这发生在事先授权中。所以在你去看医生之前，就有这种游戏，延迟保险公司本应付款的及时付款。所以如果我去了，他诊断我患有哮喘。是的。他开出了处方，给了我沙丁胺醇，给了我类固醇，而索赔被拒绝了。我得不到那些药物，除非我上诉。正确的。要么上诉被推翻，要么我自费。这事上周发生在我身上了。好的。所以是关于我的阿司匹林吸入器和 CVS，我给 David Joiner 写了一封愤怒的信。David Joiner 是谁？他是我们的首席执行官，是 CVS 的。我说，你们应该知道我是谁了，也许。但是，他们不会为你的药买单。不，他们，我的医生给我开了一种药，我一直在服用，从 2007 年开始，很长时间了。是的，我一直在服用它很长时间了。我一直很稳定，他们给我开了一种药，FDA 报告说它可能无效，而我服用后情况反而更糟了。所以我的医生提交了申请，让我服用 Simbaort。它被拒绝了，然后换成了另一种药物，这种药物对处方集更有利，对吧？这实际上意味着我没有得到我应该得到的药物。嗯，他从未被通知。我的医生从未被通知。他没有收到任何关于发生的事情的信，也不知道。我不得不质疑它。我一天就赢了。每次你反击，你都有很大的机会获胜。你的上诉越好，获胜的机会就越大。但我指望大多数人会放弃。所以再说一遍，是的，在提交的 100 份索赔中，有 15 份被拒绝。正确的。而在被拒绝的 15 份中，不到 1% 的人会提出上诉。正确的。所以这基本上意味着 15 份索赔基本上都没有得到支付。我在公司早期遇到过一个人，他患有偏头痛，他有一本非常认真的笔记本，记录了他每次偏头痛的情况。他每月有 20 天偏头痛，他功能性残疾，无法工作，他的医生已经放弃了上诉，因为医生们没有看到机会损失，我们会谈论那个。他们只是把他留给了他，他一直靠样品生存，直到他不能为止，但他从未获得保险。我还见过使用 Claimable 的病人，他们花了两年时间试图获得保险。他们上诉了一位女士，她上诉后，在两个小时内就获得了保险。这就是这些拒绝有多么荒谬。他们已经尝试了一切。大多数这些病人已经尝试了一切。所以，所以是什么让，举个例子，这个人被拒绝了两年，然后你的上诉为什么如此有效，比普通人的上诉？它结构良好。我们不是在玩捉迷藏的游戏。我们正在讲述一个关于某人的病情如何真正影响他们的真诚故事。我们在科学上证明了这一点。这些都是优秀的临床研究。你知道，三期临床试验，关键试验，证明这种药物确实有效，社会指南，你知道，无论是美国头痛协会，还是美国胸科学会关于哮喘的指南，都推荐了分步治疗。我们表明你已经达到了这一点。好的。而且根据任何合理的标准，你应该符合条件。而且，但你能整理出普通人无法做到的信息，因为他们无法获得这些信息。他们无法获得。这需要很长时间。然后，然后它就像“否则”一样，对吧？因为我们包括了我们所有的监管机构。就像我们遇到过这种情况，大约一年前，《华尔街日报》上有一篇关于一个被拒绝肝移植的家伙的故事。他的名字叫 Ed Stratton，他被拒绝了四次。他患有结肠癌。他被拒绝了这次移植。而且拒绝的理由是什么？保险公司的医疗数据似乎有 20 年了。我查了一下，我的意思是他们的临床数据，保单中的临床数据大约有 20 年了，而且他们没有采用在美国临床肿瘤学会 ASCO 上提出的最新研究，ASCO 是肿瘤学的超级碗，如果你有什么值得谈论的，就在 ASCO 上谈论。那是什么时候？呃，我从未被邀请过，所以我不知道。但是，但是他们，我知道，嗯，有一个大型的会议即将在十二月或一月举行。摩根大通。不，不，不。只是医生，你知道，肿瘤科的，因为我的医生告诉我他要介绍我的案子。那可能是。是的。但是论文是在五月份发表的。医生提交了上诉。它被拒绝了，这个人基本上被告知回家等死。等死。对。我们上诉了。事实上，他的女儿找到了我。她救了他的命，他的命。令人难以置信的人类。她把她所有的东西都装在一个巨大的活页夹里，我们花了很长时间手动处理他的上诉。这个男人多大了？65 岁。好的。而且深受喜爱，深受喜爱，无论是在工作中还是在他认识的每个人中，都深受喜爱。我们手动写完上诉后，在 4 天内就翻转了。我花了很多时间与肿瘤学家交谈，试图真正理解它。我们收到了一封来自器官移植网络前主席的信，说这是有道理的。我们找到了保险公司以前在类似拒绝中被击败的案例。而这发生在研究之前很多年了。这些保险公司正在迅速应用糟糕的政策，使用人工智能。他们应该做的是将他们的人工智能指向他们的数据，而不是指向病人。所以让我们回顾一下。所以他们正在使用人工智能来拒绝索赔。是的。但是人工智能使用的数据库是他们自己的内部数据库。你说那个数据库本身是旧的。他们没有从互联网和其他地方获取信息，他们只是从自己那里获取信息。是的。有时他们甚至与全国综合癌症网络不符。有一个人被送到我这里。他的名字叫 Bryant Lynn。他患有 IV 期肺癌，他在 LinkedIn 上为自己的生命恳求，他是一名斯坦福大学内科教授，一个可爱的人，他需要一种药物，这种药物明确列在全国综合癌症网络指南 NCCN 指南中。它也包含在保险公司的指南和标准中。所以它实际上在保险公司的数据库里。是的。是的。但是他们正在使用糟糕的人工智能，要么错误地部署它，要么部署旧数据。好的。所以有很多，有很多出错的空间。你在备忘录中提到，这些拒绝的趋势现在正在蔓延到肿瘤学领域。是的。你能给我们讲一些关于这方面的事情，你认为这是为什么？我认为是因为肿瘤学变化非常快。如果你看看医学进步最大的领域，我们曾经无法治愈的疾病现在可以让你真正地生活下去。对。对。但是这很昂贵。但是这很昂贵。对。而且如果你有一个短期的成员，你没有真正的方法来支付昂贵的治疗费用，把它看作是一个集体行动问题。所以他们采取了一个，解释一下那个句子。是的。就像有一个脱节，我将把你作为我的成员，我的成员两年，但是这个治疗费用是 200 万美元。我为什么要为这一切买单？因为你可能会换工作。因为你可能会退休。是的。没错。然后我就遭受了巨大的打击，这打击了我的二类保险或停止损失保险。对。所以，你知道，一方面，你知道联合医疗会说，我们只是在做雇主想让我们做的事情。大多数雇主根本不知道这些计划是如何运作的。他们根本不知道。大多数时候，当我们去处理肿瘤病例的雇主时，我们会说，“嘿，你的员工生病了，你需要对此做些什么。”夏天在洛杉矶有一个家伙。我大概一周都说不了话。他需要双肺移植，他被伊利诺伊州的一家医院接受了。他被延迟了 8 天。所以他们不付这八天的费用。他们不付。我们联系了雇主，它被批准了。但那时他已经恶化了，他在重症监护室恶化，然后去世了。他去世了，那两个孩子正在没有父亲的情况下长大。而且，这本来是可以治愈的，对吧？关于这一切都是欺诈、浪费和滥用，这让我感到厌恶。我可以看到医院方面的过度编码，但那不是病人，但那不是病人。过度编码是由提供者进行的。病人只是出现并说，“我的问题是什么？”他们被夹在中间。他们完全被夹在中间。所以这种不匹配，这种不匹配造成了这种不鼓励批准昂贵护理的动力。所以我们需要一种方法来使风险更具可移植性。所以如果你搬家，一部分风险就会被衍生化并随你而去，这样别人就知道如何承保你，对吧？或者我们需要一个更长的，我们需要一个能够承担更长期风险的保险公司，那将是联邦政府，或者像伯克希尔健康这样的公司，或者像伯克希尔健康这样的公司。当然。当然。能够长期考虑它的人，但现在不是这些人，他们正在挣扎，我认为这真的就像潮水退去了，我们真的看到了谁没穿泳裤。让我们谈谈你备忘录中的一个概念，你谈到了“破损”和“左移”。那是什么意思，它对现在的系统有多重要？左移是一个大问题。所以保险公司现在通过重置他们必须向提供者支付索赔的时间来获得补偿。所以有各种各样的及时付款规则，规定你必须在一定时间内付款。但是很多提供者，抱歉，什么规则？及时付款。及时付款。好的。呃，所以有所有这些规则都在强制执行。但是如果你能发布一个叫做“步骤编辑”的东西。所以你知道医生提交索赔，然后你，保险公司提交一个编辑到索赔，说你是指这个吗？或者我们需要更多信息？你增加文书工作。我们重置了必须进行裁决和付款的时间。结果是，有很多医院坐在那里，有 n 份索赔，在提交后 90 天。只是为了让我们的观众理解，保险公司之所以这样做，是因为他们保留了资金，这样他们就可以将其存入短期债券并赚取一些额外的钱，而他们不付款。他们正在成为一个宝藏。这叫做浮动。是的。他们管理浮动。浮动持续的时间越长，保险公司赚的钱就越多，对吧？然后你还有像 ACA 人口萎缩这样的因素，对吧？这实际上缩小了浮动。所以这些策略将变得更加重要，以延迟付款。好的。而且，这就是你所说的左移，通过延迟。延迟。所以，你知道，我们都听说过事先授权，但你听说过预先确定吗？没有。什么是预先确定？事先授权换了个名字。所以他们说，哦，我们削减了事先授权，但他们引入了一个新的步骤，基本上是同一件事，可能保证也可能不保证承保，他们评估你索赔的某种医疗质量，但它没有与主要的裁决挂钩。它只是另一个延迟过程。而这些提供者正在死于文书工作的山。就像我看到一个估计，医疗保健系统中有大约 190 亿美元被归因于提供者方面的管理成本，只是追逐管理成本。当你想到医院系统的利润率在 1.5% 到 3.5% 之间时，那就是盈利和亏损的区别。是的。我的意思是他们需要营运资金。对。另一方面，如果你取消像 ACA 这样的东西，这就是我们将看到的。很多这些提供者，很多这些病人将出现在急诊室，因为根据 MTA 法规，他们有保证的承保。Mala 是里根在 80 年代签署的法律。如果你没有保险，医院就得承担。他们承担。他们不能追究风险。他们实际上不能向病人收取这笔费用。即使他们能，说实话，大多数病人也负担不起。所以不会有任何追索。对。所以这些医院正在，你知道，在负担下挣扎。所以他们自动化了，其中一些自动化可能导致了过度编码，这也是一个问题。所以你有一个根深蒂固的战争。我能暂停一下吗？我有个想法。所以，如果 ACA 的补贴没有续签，而这正在国会谈判中。所以让我们假设它们没有续签。那么，这意味着什么呢？ACA 中的健康年轻人的说法是，“去他妈的。”是的。我宁愿冒险，我不会被卡车撞到，因为我可能很健康，我会自己给自己买保险。是的。其中一些人会出现在急诊室。所以这意味着，告诉我你是否同意这个分析，一年后，如果补贴没有续签，会有更多的人出现在急诊室，他们将不得不自己承担，而且他们会更病重，更昂贵，他们可能会被录取，然后呢？然后呢？而且这很糟糕，你知道，然后呢？我认为这就是我们前进的方向，你知道，关于 ACA 是否应该继续存在以及交易所是否应该继续存在。我认为它是错误的，但我认为如果你想取代它，你必须深思熟虑地这样做，而不是仅仅震惊系统，然后希望人们能够通过政府选择支付的任何补贴来自己买保险，因为如果你遇到了一些灾难性的事情，比如癌症，你没有，大多数人没有能力为这种风险买单。50% 的癌症患者在两年内破产。在美国，50% 的癌症患者在两年内破产。在美国。这太不可思议了。哇。所以这就是我们时代的危机，它正在提供者方面、病人方面上演，我们一直在非常忙碌地将损失社会化，将收益私有化。让我们来看看医院。你认为我们的医院在这种环境下处于什么状况？我只能说情况很糟糕。在 COVID 之后，他们赖以获得运营现金的许多选择性手术都没有发生。所以，但是现在已经过去好几年了。人们又回去了。那么，为什么医院的情况没有好转呢？许多农村医院面临着巨大的压力。我们看到农村医院关闭。我们看到急诊室关闭，不承担 uninsured 的风险，在妇产科部门。许多东西正在从小社区移出，所以人们不得不走更远的路才能获得护理，这自然使其不那么容易获得，对吧？呃，你知道，这有很多原因是有问题的。让我们转向解决方案，也许我们会倒退。当然。嗯，显然一个解决方案是政府支付一切。但这是美利坚合众国。我认为发生的可能性为零。是的。所以如果我当美国总统，你是要宣布竞选吗？不会发生。但如果我当了，你当了我的医疗保健沙皇，我让你说，沃里斯，你该怎么办？我认为我会寻找一个结构性解决方案，阻止这些保险公司垄断，并真正让它们在自由市场上竞争。这是第一件事。所以他们能够进行所有这些转移定价，这使得独立公司破产，这对社区不利。所以让医疗保健负担得起，有一个结构性解决方案，那就是打破这些大公司，实际上可能有股东要求这样做，因为保险业务做得不好。所以他们可能实际上会随着时间的推移自动想要这样做。是的。但是，如果，我的意思是，如果你打破了 UNH，然后你只剩下部分公司是医疗保险，你仍然有问题，医疗保险业务病了。那么你该怎么办？我可能会考虑几件事，我一直在业余时间写一些东西，就是思考我们能否创建一个衍生品模型来更有效地交换风险。然后你就创造了保险公司之间的集体行动问题，你实际上是在关注整个群体。问题是总会有人想出办法来玩弄它，对吧？但是如果你能做到这一点，并且你能说 UNH 不必独自承担某人 200 万美元的护理费用，当有人离开时，就会有一个摊销和折旧表，任何剩余的都会被转嫁出去，这使得承保更加有效。那么也许你能得到一个能够平衡风险的系统。是的。以一种有意义的方式。我也可能强制要求医院方面进行基于活动的会计核算。那是什么意思？基本上就是你必须知道东西的成本。所以你不能随意定价。好的。告诉我们马克·库班在做什么。呃，马克很棒。他经常会把需要帮助的病人介绍给我，但现在他主要关注的是为雇主市场带来透明度，并提供一种真正的替代方案，以替代这些非常不透明且靠回扣牟利的 PBM。所以通过确保透明的定价和最低的可用成本，他正在颠覆这个市场。所以你开始看到一些保险公司甚至想脱离传统的 PBM 并与他合作。我认为这发生在加州蓝盾，他们正在与马克合作。所以他正在做成本加成模型，针对 Medicare 的药物。有趣的是，我认为 Sigma 正在看到这一点，并试图抢先一步，他们正试图退出与 Express Script 的回扣模式。他们已经宣布，他们将在某个时候过渡到成本加成模式。好的。所以这很有趣。他还鼓励雇主大胆起来，更积极地关注他们的健康保险是如何运作的，因为他们是医疗保健中被欺骗最多的人，除了病人之外，雇主也是，因为他们不知道他们的保费是如何花费的。他们不知道发生了什么。一点也不知道。但是他说，你知道，一个月前，我在纽约的价值导向医疗协会看到了他。他谈到，看，雇主需要参与进来，你可以向他们展示另一种方式。这与此完全无关，但礼来公司放弃了 CVS Caremark。诚然，他们与 CVS Carmark 在 Zetbound 和 Wiggoi 上有争执，但这表明一家大公司可以放弃 PBM，并找到另一种为病人提供保险的方式。让我们讲几个故事。给我讲讲你最近几个月遇到的两个最糟糕的故事。哦，天哪。嗯，我敢肯定有很多。是的。我的意思是，我有一个马克·库班的故事，来自超级碗星期天。是关于一个年轻人。你为什么称之为马克·库班的故事？因为我请他帮忙，因为我觉得我可能需要他的帮助。但这是一个年轻人。他 36 岁。他叫 Nathan Kirkland，他是一名肝移植患者。两个孩子的父亲。他年轻。他患有原发性硬化性结肠炎，这是一种相当罕见的疾病，但可能导致肝癌，孤立的肝脏疾病。UPMC，在匹兹堡，说他是移植候选人，被他的保险拒绝了。对。他在手术中被发现太晚了，不适合手术，但对我来说，这个案例突显了重要的一点，那就是如果争论是人们只是在花钱购买最高价的诊断并进行不必要的手术，但医生因为我们自己的评估说，我们不能做这个手术。他们停止了手术。他们说我们不能，我们不会给他换肝，因为他是姑息治疗。这是另一个我基本上一个星期说不出话来的案例。我认为我死了。他还活着。他正在进行姑息治疗，并正在探索治疗方法，但这对他和他的家人来说都很艰难。对。我曾有过无数父母在为孩子寻找罕见自身免疫性疾病的治疗机会时苦苦挣扎。大约一年前，有一位父亲正在卖房。卖房子？是的。为了他的孩子。有趣的是，一位保险公司内部人士实际上把这个发给了我，说，“你一定要看看这个。也许你能帮到这个人。”所以，我早上 6 点和他妻子通了电话，我们聊了一个小时。然后我整个周末都在和他一起工作，我们为他的孩子获得了保险，他们保住了房子。哇。但是斗争还在继续。这就是事情，你为什么说斗争还在继续？你不能就此宣布胜利，因为他们可能在两年后再次拒绝，对吧？但康复也不是线性的，对吧？就像保险的侮辱只是病人必须忍受的另一件事，对吧？父母也必须忍受你的康复，无论是癌症还是类风湿性疾病，还是其他什么，这可能是多年的不确定性，除了决定你如何获得护理的承保机制。我会告诉你一个我早期合作过的诊所，它是一家位于密苏里州布里奇顿的独立诊所，那里的医生是一位名叫史蒂夫·巴克的善良的人，我在推特上找到了他，因为他们正在给 Sigma 制造麻烦，我试图验证这是否是一个真正的问题。所以我打电话过去，他们说，“是的，这是个问题。你应该赶紧去布里奇顿，密苏里州。”问题是什么？他们正在处理被每个保险公司以荒谬的理由拒绝的病人，对吧？就像保险公司只是在制造新的标准，你知道吗？哦，你试过五种药物，也许你应该试七种，否则，我们会通过你的专业药房给你这种药，而现在专业药房就是我们，这对你来说是负担不起的，因为，你知道，没有人能做到。所以，我去了那里，你知道，我们实际上，是的，我飞了过去。我们实际上做了一个上诉诊所。我们让整个团队在那里待了一个星期，我们见了病人，听了他们的故事，我们学到了，首先，你要以同情心出发，对吧？就像病人会哭着说。有一个人叫吉恩，他是家里的顶梁柱，他告诉我他有多羞愧，不得不依靠他的孩子来救他，因为他的类风湿性关节炎被保险公司拒绝了。还有一位女士，因为她的药物被耽误了太久，一只眼睛失明了。我们一天就推翻了。一天，但她的视力永远不会恢复。而且具有讽刺意味的是，她为其中一家保险公司工作，他们拒绝了他们自己的员工。是的。我的意思是他们歧视。这太疯狂了。你只是看到了这种，提供者正在经历的道德伤害，如果他们反击，这些提供者就会被盯上。他们会，你知道，你听说过伊丽莎白·波特的案子，对吧？谈谈伊丽莎白。伊丽莎白·波特是德克萨斯州奥斯汀的一名乳腺外科医生。她在一家肿瘤乳腺科工作，她做了很多重建手术，而且是一个非常善良的人，她上了新闻，因为她被联合医疗从手术中叫出来说，你的病人被拒绝了，实际上是在手术中。在手术中，是的，她把它发到了网上。它疯传了，联合医疗基本上解雇了她，而且他们不仅解雇了，你是什么意思，他们解雇了她？嗯，当你是一名提供者时，你与保险公司签订了付款合同，这意味着他们不喜欢你对他们说他们不想让你说的话。所以他们说，“我们不再付给你钱了。如果你是联合医疗保险的病人，就让他们走。”是的。是的。这发生在一个反对 Anthem 的诊所，他们在那里失败了，他们失去了一半的 3000 名病人，对吧？这发生过。北卡罗来纳州有一个叫 Ron Harrigon 的人，我在 ProPublica 的一篇报道中遇到了他，我们聊了聊，他告诉我他在 Signner 的经历，他被告知要执行人质，也就是说，解雇那些病情最复杂的医生，那一刻他辞职了。嗯，你是什么意思，他辞职了？他辞去了 Signet 的工作。他当时在 Signet 工作，你知道，这只是，这是普遍存在的。我认为根本问题在于，人们认为健康保险是一个医疗保健业务，但它不是。它是一个金融产品业务，而且它不是一个很好的业务。对。它实际上不是一个很好的业务。不。医疗损失率非常高。他们不擅长承保，所以他们不得不采取强硬手段来生存。是的。这就是正在发生的事情。如果我们有足够多的这些，在雨中制造者，对吧？他们为此坐牢了。是的。而在这里，他们只是因为不够反消费者而被起诉，联合医疗就是这种情况。对。对。所以他们的股东想要他们这样做，这是悲剧。你知道，有时资本主义的问题在于人们忘记了做人。对。我认为你在 07 年看到了这一点。是的。对。你看到了人们失去家园的真实代价，对吧？我每天都会遇到。每天早上都从一个家庭开始。你如何度过一天？你一定想一半时间都在哭吧？一半时间我可能在哭。我的意思是，这很难。我的意思是，我大部分时间都在经营一家企业，然后我再花六个小时来挽救一些家庭。我只是尽我所能。但是想法是，你知道，有时我称之为“基于证据的希望”，你可以给人们真正的希望，你可以真正地改变生活，然后他们告诉别人，然后他们告诉别人，然后我们自动化它，我从人们的生活经历中学习得越多，我就越能将同情心融入技术，然后我就可以扩展，我们就可以扩展，团队的每一位成员都在承担个人倡导案例，他们每个人都在他们的日常工作之上。他们做。是的。他们帮助他们社区里的人，然后那些人帮助别人。我有很多移植幸存者和癌症患者，他们说，“我该如何回报？”我该如何帮助别人？我想参与进来。而那个时刻即将来临，因为如果我们把上诉率从不到 1% 提高到 3%，整个系统就会崩溃。破损，破损。解释一下，因为你说处理上诉对保险公司来说成本非常高。是的。所以，你知道，与一些保险公司内部人士交谈，他们每收到一份上诉，底线是至少 800 美元，他们只是审查它。实际上是工作。实际上是工作，对吧？无论他们是否批准。对。如果他们必须提供索赔文件，那可能要额外花费 3000 美元。嗯，你知道，如果它变成诉讼，那可能会更多。所以如果你能把它从 1% 提高到 3%，他们的医疗损失率就会飙升。是的。而且它完全阻止了他们使用人工智能拒绝，就像我们正在让它在经济上不利于这样做，对吧？因为我们可以用真正基于人类的案例进行反击，这些案例是真诚的，对吧？所以你越大，这对保险公司来说问题就越大。好的。你知道，我从四月初就开始做这个播客了。我采访了分析师、作者。我学了很多。我希望你们观众也学了很多。但是，你知道，我生活中学到的一件事是，做一个体面的人比其他任何事情都重要得多。我想说，沃里斯，我感谢你所做的一切。所以你的公司叫 Claimable。对于那些想了解更多的人，网站是 getclaimable.com。沃里斯，我把最后的话留给你。你为什么这样做？这有点像我被抚养大的方式。我从小就和两个残疾的父母一起长大，这对我意义重大。实际上，我看到他们经历了人生的所有阶段，包括他们生命的最后时刻。对我意义重大。我妈妈去世时，那促使我进入医学领域，促使我从事医学事业，因为我想陪伴家人。她在我 15 岁生日那天就去世了。所以我，嗯，我看到了重症监护室医生的隐形，你也会在培训中发展出这种非肯定的凝视，只是匆匆掠过每个人，从不固定目光。但我一直想知道，陪伴那些家庭意味着什么。然后我父亲一直身体不好，死于糖尿病引起的肝衰竭。我照顾了他的临终关怀，我离开了 Anthem，去了亚马逊。随着悲伤的消退，我感到无比羞愧。我觉得我什么都没做来帮助任何人。这与我被抚养大的方式相去甚远。我觉得如果我有技能，我就应该使用它。我开始越来越多地阅读。我读了伊丽莎白·罗森塔尔的文章。她是一名急诊医生，后来成为《纽约时报》和《华盛顿邮报》的专栏作家。我读了她十年关于美国拒绝的文章。这对我来说是不可接受的，因为这种情况存在。当我还在 Anthem 时，我看到了这个过程很糟糕。读到婴儿在新生儿重症监护室被拒绝，等等。我想，嗯，一定有解决办法。技术可能是答案。我对人天生好奇，我关心让事情变得更好。你知道，我在医学院有一位教授，他可能不喜欢我，但他有一种，我们之间有一种不情愿的尊重，我想是这样。但他在我医学院四年级时去世了。我永远不会忘记他的葬礼。那是伦敦海格特的一个小教堂，挤满了人，学生们挤满了门口。他的儿子说，他没有试图让世界变得完美。他只是试图让他的角落变得更完美一点。这就是驱动我做这件事的原因。我认为向人们展示值得尝试很重要。我认为，你知道，作为一个科技公司，很容易变得愤世嫉俗。很容易试图从中间获利，但实际上我们正在试图改变它，我们正在试图激励人们推动这种改变。沃里斯。史蒂夫。谢谢。谢谢你邀请我。太棒了，非常感人。谢谢你邀请我。谢谢。荣幸。本播客仅供参考，不构成投资建议。主持人及嘉宾可能持有讨论股票的头寸。表达的观点是他们自己的，而非推荐。在做出任何投资决定之前，请自行进行尽职调查并咨询持牌财务顾问。