Bom, vamos lá. A gente vai desenvolver hoje um pouquinho, só relembrar alguns detalhes aí da de planejamento de cirurgia ortognática, o quanto a a cefalometria nos limita, né, no planejamento da cirurgia ortognática.

Eh, eu lembro que num primeiro momento, né, quando eu come comecei a me envolver com esse tipo de procedimento, eu o meu objetivo maior era executar a cirurgia. Por incrível que pareça, a gente começou fazendo ao contrário, né? a gente quis aprender a técnica cirúrgica e hoje a gente vê que não é esse o caminho. O caminho é você primeiro e aprender como é que você faz diagnóstico, né? Primeira coisa é aprender a fazer diagnóstico.

Só que na ânsia da cirurgia, né, de querer operar, né, o residente, enfim, o especializando, ele quer se envolver primeiro no ato cirúrgico, né, e pouco se importa. em entender o planejamento, o diagnóstico e o planejamento. Então, primeiro passo para qualquer tipo de procedimento cirúrgico, e hoje a gente tá relembrando alguns detalhes da cirurgia ortognática, é aprender a fazer diagnóstico, né? Como é que a gente faz diagnóstico no exame clínico? A gente faz diagnóstico associado aos exames complementares na cirurgia ortognática.

Então eu sempre falo para vocês em todas as aulas aí que a face fala, eu consigo entender que só de olhar aí com a experiência que que eu tenho de quase 30 anos, né, quase não, 30 anos, eu falo para vocês que eu olho uma face e a face fala para mim exatamente o que tem que ser feito. Bom, mas quem ainda não tem esse olho técnico cirúrgico, precisa de algumas ferramentas. E essas ferramentas são os exames complementares.

Acontece que antigamente o pessoal ele fazia planejamento em cima de cefalometria, como vocês estão vendo aí. Então a gente pegava a documentação ortodôntica do paciente, escolhia um tipo de traçado, USP, máquina, Rick, OK, que é um desses aí em cima da cefalometria que aquela que aquela clínica de radiologia apresentava pra gente, a gente executava a cirurgia. Então, totalmente errado, né, pessoal? A gente sabe que vem muitos exames alterados. Só que a gente começou a perceber que aqueles valores não correspondiam porque você viia no exame clínico do paciente, né? Não correspondia, não correspondia com o exame clínico.

Então eu fui entendendo que depois de muita luta de aprender a ler cefalometria, lembro até que um amigo meu, [ __ ] em 2000, imagina em 2000, ele me deu um livrinho de cefalometria muito legal que tinha em todos os traçados lá, estudei aquilo para caramba. Eu, com o passar do tempo, eu vi que aquilo pouco me importava para fazer o meu planejamento de cirurgia ortognática, né? Eu fui entendendo que eu tive que jogar tudo aquilo no lixo praticamente. A gente usa um outro detalhe de algum uma de algum traçado, mas é um ou outro detalhe.

Hoje quem me dá ferramentas para fazer o meu planejamento é a própria face, né? Própria face do paciente. Ela fala o que que eu tenho que fazer. Lógico que eu tenho uma metodologia ã de análise facial. Eu fui desenvolvendo com o passar dos anos e fui me encontrando com com algumas referências aí mundiais da cirurgia. Eu fui trazendo isso para mim. Eu sempre preferi andar no caminho do meio, né? Então, não que eu pegasse uma verdade de um só, de uma só referência e aplicasse na minha vida, até porque a gente sabe que não funciona assim, né? A gente prefere seguir o caminho do meio, que é o caminho de Buda, né? Nenhuma das extremidades me satisfaz, porque eu vou errar. Então, eu tenho que olhar para várias para vários pontos e ver o que cada ponto me traz para poder construir a minha metodologia. E isso a gente aplica para tudo na vida, né? Então hoje, se eu quero fazer um procedimento cirúrgico, você pode, você tem que experienciar isso você tem que que se defrontar com várias técnicas até ver qual delas é melhor para você ou qual delas, né? Qual para qual dela? Não, qual delas? Porque muitas vezes você aplica mais de uma técnica. E aí você vai construindo a sua experiência, tá legal?

Só que a gente tem que ter uma coisa que chama open, né? A gente tem que ter a cabeça aberta porque chegam coisas novas e sacadas novas a nível de de de tudo, né? A gente no meio do caminho às vezes a gente se defronta com tem que mudar algumas coisas porque apareceer uma coisa melhor que a sua. Então você tem a cabeça aberta, você vai trazer aquilo. Por quê? O grande objetivo da gente, os que têm compromisso sério, é beneficiar seu paciente, né? E não acreditar que a sua verdade é a única no universo, porque não é. A gente tá num momento de transmutação, tudo muda, tudo se altera e a gente só tem que ter esse olho clínico para entender que certas alterações, certas mudanças vem pro nosso melhor. E é a mesma coisa. Se eu entendo que existe alguma coisa melhor no meu planejamento, eu descarto o que eu venho aplicando e aplico o novo. Tá legal? Todo mundo concorda com isso? Sim ou não? Bom, a frase que encala consente. Certo? Bora.

Então, nada desses planejamentos aqui, olha, tanto do Steiner como do Dr. Larry Wolf, como do Dr. Arnit, eles eram reproduzíveis nas deformidades. Então, eu precisava achar alguma coisa que eu pudesse reproduzir em todos os meus pacientes. Legal. Uhum. Vamos lá.

A primeira coisa para relembrar vocês, deixa eu só diminuir esse negócio aqui que tá me atrapalhando. A primeira coisa que eu quero relembrar a vocês é que quando eu vou fazer um planejamento de cirurgia ortogrática, eu tenho que falar pro meu ortodontista que eu preciso que ele corrija o eixo dos incisivos centrais, tá? E eu não olho a angulação assim, falo: "Eu quero tantos graus". Eu só chego e falo para ele para facilitar a vida dele, que eu quero um incisivo central superior no meio da base óssea, como vocês estão vendo aí, no meio do alvéolo, nem verticalizado paraa palatina e nem vestibularizado, né, em de relação à boca, não pode, eu tenho que tá no meio. Então isso é uma regra para todos os pacientes que vão executar a cirurgia. Eu preciso disso para poder aplicar o meu protocolo.

Lembrem vocês que eu já falei que quem rege o planejamento da cirurgia ortognática não é o ortodontista, é sim o cirurgião, porque quem vai reposicionar as bases esqueletais não é o ortodontista, é o cirurgião. Então o cirurgião entende, tem que entender de planejamento ortodôntico. Ah, mas o cara tem que ser ortodontista. Não, na boa, não precisa ser ortodontista, é só estudar, tá bom? Ah, mas eu quero fazer uma especialização. Vai lá, faz, vai te dar bastante informação, mas não necessariamente você precisa ser um ortodontista, até porque eu não sou. e vivo literalmente, né? Minha vida privada, ela se baseou literalmente na cirurgia ortognática, tá bom? Então é isso aí, ó. Incisivo central superior no meio da base óssea. Tranquilo?

Vamos lá. Lembrando que esse protocolo eu vim buscar do Andrels, tá? A raiz do dente deve estar centralizada entre as bordas vestíbulolinguais do osso basal. Então, deixar ele aí no meio. Isso é uma regra, beleza? que eu aplico pro incisivo central inferior também, principalmente aquele paciente que é classe dois ou mordida aberta, ele tem uma tendência a ter os a bateria anterior inferior totalmente vestibularizada, às vezes, muitas vezes, por mau posicionamento da língua, até porque a língua é um músculo que ela produz força. E com essa força aplicada de uma maneira passiva e contínua, exerce alteração esqueletal. Ã, devo, quando eu pego esses casos com os dentes muito vestibularizados, entender se o paciente é portador de macroglossia, tá legal? Ou só um mau posicionamento em língua. Graças a Deus, a maioria dos casos eles estão relacionados com mau posicionamento de língua, mas eu já peguei caso de língua grande, macroglossia. E se eu tenho uma macroglo? Por mais que o ortodontista prepare e faça o preparo ortodôntico, a gente vai ter uma recidiva no posicionamento vestibularizado desses incisivos inferiores. E eu lanço mão em fazer uma gloctomia parcial, que é uma diminuição transversal da língua. Poucos casos eu tenho. É uma cirurgia que sangra, mas tá tudo bem. que tem que ser feito em em na sala cirúrgica com anestesia geral, justamente porque eu vou ter que cauterizar todo o músculo da língua e depois fazer a sutura. E não é nada agradável fazer isso com anestesia local, nem com sedação por conta do sangramento e às vezes o paciente pode aspirar.

A gente que é cirurgião bucomaxilo facial e vocês estão quase aí, né, a receberem o seus títulos de cirurgiões, vão entender que com o passar do tempo é muito mais confortável para vocês e para os pacientes executar certos procedimentos no hospital e no centro cirúrgico, tá bom? é que a gente acaba hoje executando muita coisa no ambulatório, até porque a maioria não tem formação cirúrgica, eles acabam executando algumas cirurgias maiores em ambiente ambulatorial. E é perigoso, né? Principalmente as cirurgias estéticas, porque se amanhã você perder o controle daquilo no teu consultório e o paciente necessitar de uma retaguarda maior, aí vocês podem se colocar em situação desfavorável, tá bom? E a minha dica é sempre, meu, tem um bom senso se aquilo é para se ser feito um ambiente ambulatorial ou se deve ser feito uma anestesia assistida por um profissional num ambiente onde a gente tem a retaguarda. Muitas vezes a gente quer economizar pro paciente e depois a gente acaba se prejudicando porque o paciente não tá nem aí. Legal.

Eu vi um caso ontem, por exemplo, lá que eu estava no curso deles lá do Easy Clip e uma paciente, eu expliquei para ela exatamente o que ia ser feito, porque eu tava fazendo anamnese dos pacientes e ela foi pra cirurgia, ela fez a cirurgia, ficou ótimo lá o protocolo deles, enfim, marcou a mandíbula, como eles fazem, marca mesmo. Depois ela se quejou da cicatriz, só que foi explicado para ela, entendeu? Então os pacientes são assim, então a gente tem que tomar muito cuidado.

Vamos voltar aqui, galerinha. Então, seguindo sempre o Andre, tá? A raiz do dente deve estar centralizada entre as bases ósseas. Aí, ó, lá, assim, exatamente assim. Então, isso é uma regra para mim, a cirurgia. Beleza? E eu estudo esse ângulo aí, ó, Steiner. Posso botar aí só para ilustrar? Eu nem olho isso, viu, galera? Na boa. Hoje em dia pouco me importa, porque eu sei que se eu tiver com os incisivos bem posicionados na base óssea, eu vou chegar num ângulo interincisal satisfatório. Beleza? Existem algumas regras aí do Androids, do Arnet, enfim, de angulação. Isso é mais informativo para vocês depois checarem se realmente tá correto o que o Larry Andrews falou, tá?

Olha só, muito cuidado com os posicionamentos. Muitas vezes a gente tem que também ter a exceção de falar: "Nossa, eu preciso verticalizar o incisivo central inferior, mas muitas vezes o paciente não tem osso. Então a gente tem que abrir exceção pro nosso protocolo. Porque se eu ver, se eu verticalizar e tentar posicionar esse dente no meio da base óssea, eu vou acabar perdendo esse dente. Isso tem que ser anotado, porque quando você sai no teu protocolo baseado em evidências, você tem que anotar. Toda vez que eu saí de um protocolo baseado em evidências clínicas, né, científicas, eu anoto e a gente é muito criterioso para isso, tá bom? Se eu não consigo uma movimentação adequada por conta de falta de osso, eu não tenho o que fazer. Eu vou ter que manter naquela posição, olha, totalmente esse incisivo inferior fora da base óssea. E se eu verticalizar, eu perco o demente. Beleza? Essa seria a posição ideal paraa gente poder aplicar o protocolo. Legal, tranquilo aí, meu povo.

Então, a o análise clínica morfológica, ela sempre é soberana, tá bom? Por isso que eu falo para vocês que quando eu me baseava lá atrás na na no planejamento da minha cirurgia em cima de uma cefalometria que eu acreditava piamente que aquilo era real, correto? Muitas vezes os resultados eram insatisfatórios. É difícil um paciente se queixar, né? Hoje, eh, quando você tinha um resultado satisfatório lá atrás, né? Porque ele tinha deformidade, eu pode, eu eu finalizava como oclusão classe um, então aquilo já era importante para ele. Hoje não. Hoje eles eles eles olham mais para essa para esse lado estético, né? Porque a estética ela cresceu demais, né, pessoal? Então, quantos pacientes eu não botei coordenada em classe um, mas com movimentações antero posteriores erradas de maxil de mandíbulo, né? Infelizmente eu sou daquela fase quando eu comecei a fazer, porque a cirurgia ortognática no Brasil ela é relativamente moderna, né? A cirurgia ortognática moderna no Brasil ela é relativamente nova. a gente começou a a ter grandes desenvolvimentos a partir do da década de 90. Olha só, não faz muito tempo, né? Não faz muito tempo. Então, eh, a gente errava, então, a gente botava em oclusão classe um, mas com movimentos errados. Quantas mandíbulas eu não joguei para trás em faces que eram pseudo classe 3. Ou seja, que que é isso? É uma face onde eu achava que o paciente era prognata, mas na verdade ele era prognata mandibular, mas na verdade ele era retrognata maxilar e eu jogava essa mandíbula para trás, encaixava, tudo bem, ele ficava com aquela face ainda deficitária, né, em projeções. E eu comprometia totalmente a respiração do paciente, porque se eu jogo a mandíbula para trás, eu diminuo as aéreas respiratórias. E esse paciente de médio a longo prazo, a tendência é ele não ter uma não executar atividade física, ele não ter uma dieta adequada, então ele vai roncar, eu vou comprometer. Pessoal, faz sentido para vocês isso aí? Sim ou não? Tranquilo, R. Beleza, legal, Márcio. Beleza.

Como é importante, né, a nossa a nossa Não, não ligam que é meu cachorro. Tô em casa dando aula aqui. Eu abro a garagem, fica lá fora, passa alguém lá e fica doidão. Bora lá.

Olha só, a gente vê aqui casos clássicos. A figura do meio é a figura ideal, né? A figura da a primeira figura da esquerda da gente é um dente muito verticalizado, né? E a última figura é um ambiente muito vestibularizado. Isso não me interessa. Me interessa exatamente isso. Então, a gente já tá alinhando o nosso protocolo. A gente tá começando a reproduzir um método para todos os pacientes, né? Lembrando que a gente tem aquelas exceções da fal falta de osso. Is são casos raros também, mas graças à tomografia a gente consegue fazer um estudo dessa qualidade e quantidade óssea para poder fazer as movimentações esqueléticas, principalmente quando eu pego casos com muito vestibularizados, tanto de maxila como de de mandíbula, principalmente de mandíbula. Eu me aprofundo numa tomografia com corte sagital, que é aquele corte que vocês viram, esse corte aí que vocês estão vendo, para até poder entender se esse paciente tem quantidade óssea suficiente pra gente executar as movimentações. Muitas vezes nessas movimentações a gente se defronta com grandes apinhamentos, né, lentários anteriores. E aí vai da gente fazer um estudo, né, que não sei se vocês lembram que é que é que é o que é a análise de Bolton, onde eu tenho que entender a proporção transversal da minha maxila com a minha mandíbula e de que maneira eu preciso criar espaço para poder fazer as movimentações dos meus incisivos inferiores e superiores, visando o meio da base óssea. Muitas vezes eu preciso abrir mão de extrações dentárias de pré-molares para executar essa movimentação e encaixar meu dente na região que eu quero colocar mesmo. Muitas vezes não. Eu só produzo desgastes interproximais. O ortodontista, né? E ele com esses desgastes milimétricos, ele consegue fazer a movimentação dos incisivos, tanto superiores como inferiores, e deixar no meio da base órsea, tá? Eu posso fazer esse estudo, quem deveria fazer esse estudo era o ortodontista, mas muito deles não não executam a análise de bom. Então, às vezes eu faço isso, hoje tá mais fácil aí com a parte dos softwares, mas eu fazia, pegava o modelo, mensurava, fazia o cálculo e, ó, falta tantos milímetros, talvez haja necessidade de você executar a extração dentária de pré-molar. Tinha um hábito, né, tinha um ortodontista que é muito competente, que ficava ali perto do Hospital Pirajosara, aliás, todos os casos. São 26 anos que eu tô fazendo lá no hospital Pirajusara agora, dia 15 de março, bastante tempo, né? E nesses 20, quase 26 anos, eu mandei todos os casos de cirurgia ortográfica do hospital Pirajos Sara para esse ortodontista, porque ele era o mais competente estudioso que chama Maurício Sacamorto ali embaixo. E ele tinha o hábito de extrair quando quando a gente tinha um apinhamento, ele fazia o procedimento mais fácil para ele, que era extração do incisivo central inferior. A escolhi um dos dois e tirava. Só que isso me ferrava porque eu perdia a linha média da mandíbula relacionada aos dentes, né? Me dificultava porque eu ia ter que me basear na linha média esqueletal no meio da protuberância mentoniana. Só que naquela época, galerinha que eu tô falando, não tinha o planejamento virtual, entendeu? Então era no olho que eu acertava e muitas vezes eu podia errar. Aí, se eu errasse eu tinha que compensar na mentoplastia em movimentos laterais, levando o mento pro lado direito ao lado esquerdo. Graças a Deus a gente hoje tem o planejamento virtual com Sóis aí e a gente consegue enxergar tudo isso. Então hoje, por exemplo, se ele tivesse, se fosse o protocolo dele extrair o incisivo central inferior, eu já não teria tanta dificuldade, porque eu faço tua toda a minha movimentação de planejamento cirúrgica, que antigamente era feito nos articuladores. Hoje eu faço isso de uma maneira virtual. Então eu consigo alinhar o meio do mento, da mandíbula com o meio da face pelo computador e reproduzi isso na minha cirurgia. Mas antigamente era montado naquele bendito articulador, né? Ah, mas eu depois de um tempo eu lembro que eu investi quase $000 2.500 num articulador chamado S 3. Comprei, né? isso nos Estados Unidos e comecei a montar, mas mesmo assim eu não tinha recurso. Tanto é que quando eu me transferi pro planejamento virtual das cirurgias ortognáticas, não fez sentido mais eu ter aquele articulador que era uma nave espacial, mas era o melhor articulador do mundo, que era um um articulador alemão. Eu tive a sorte de vender ele em menos de três meses pelo mesmo valor que eu paguei para uma pessoa que me acompanhava e ainda não estava preparada para fazer essa mudança pro planejamento virtual. Então ela adquiriu aquele articulador e ficou com ela, né? Enfim, vamos lá.

Isso aqui a gente chama nivelamento de plano oclus. É super importante também. Bom, pra gente entender se existem dentes na bateria posterior. Então, eu eu particularmente eu eu uso isso, apesar que hoje a ortodontia tá tão avançada que é difícil você pegar um um caso onde não haja esse nivelamento de cristas marginais. Vamos lembrar as cristas marginais dos molares, que é aquela crista que fica na região mesial e distal, tanto dos molares como dos pré-molares, pr, legal? E a gente nivela e chega num número aí, tanto é que pelo Andrews é 60 72 e pelo Dr. William Arnit. é 5764, então fica mais ou menos entre esses valores aí, tá legal? Eu particularmente gosto de aplicar o protocolo quando eu quero estudar esse essa esse plano cruzal, eu aplico do Arnet, que é esse livro aí que foi um divisor de águas, né? Porque esse cara chegou e falou para tudo vocês não vão mais se basear em cefalometria e a gente vai se basear agora no perfil do paciente. Foi uma grande sacada, entendeu? Foi uma grande sacada. Dizem que ele copiou isso de um ortodontista chileno que só faz esse tipo de análise de perfil entre maxila e mandíbula. Mento. E o Warnet, ele estendeu isso pra região frontal, né? Não sei se é verdade ou não. Quem publicou foi ele, então é dele o trem. Isso é aplicado hoje no mundo, né? Ele foi muito inteligente que ele, eu tive a oportunidade de de fazer treinamento com ele numa cidade muito legal lá na Califórnia, chamada Santa Bárbara. e fui várias vezes para lá, não só para fazer treinamento nos cursos, como participar dos fóruns, como entrar com ele no centro cirúrgico. Hoje ele tá aposentado, mas eu tive a honra de ver esse monstro operando. E não era um dos melhores não, que eu vi, mas muito nome, muito organizado, né? A clínica dele era extremamente organizada, coletava dados dos pacientes, então tornou-se uma referência. Beleza?

Olha só. Então a gente vê que bate aqui nesse caso dessa dentista, tá? Tá dentro, tá tudo OK. A gente vê a parte inferior também, OK, né? Ela tinha uma queixa, né? Que ela não gostava do do jeito do perfil facial dela, né? Então, pessoal, olha só, ela é uma dentista que ela finalizou o tratamento, achava a a mandíbula muito bruta, muito posicionada. Que que a gente tá vendo aí de erro? Que que não é de erro, não tem erro. Vamos acertar o o discurso. Que que vocês estão vendo aí? Essa fotografia que tá meio que fora do padrão. Diga aí. Alguém tá vendo alguma coisa diferente? Tomando aqui meu café orgânico é uma delícia. Beleza, eu vou falar para vocês o que que não tá legal aí. Olha só como ela expõe gengiva posterior. Então a gente entende que o cara, o ortodontista, encaixou a oclusão dela em classe um, tá? E ela tem um excesso vertical maxilar posterior. Ela mostra muito a gengiva na região posterior. Tá bom? Então, o que vocês estão vendo de traçado aqui em azul? Olha lá, que que vocês estão vendo de azul? É o que ela é. Tá bom? Olha como a mandíbula é mais projetada. O lábio nem tanto, não muda muito, tá? Ó lá. Olha como a gente quer deixar ela em vermelho. Então a gente quer deixar uma face mais suavizada. Eu entendo que eu vou ter que impactar a região posterior da maxila. Olho as linhas ali em cima do dos dentes da maxila. A gente tem uma linha azul e logo em cima a gente tem uma linha vermelha. É onde eu vou ter que botar essa maxila para cima. E eu marquei aí o valor 4 mm, que eu tenho que botar subir a maxila para posterior. Detalhe, vocês estão vendo um zero ali na frente, olha, do lábio superior. Eu não posso alterar essa medida nem para cima e nem para baixo. Então eu vou impactar a posterior da maxila, tá? sem mexer na anterior. Dá para entender que quando eu faço isso, a mandíbula vai acompanhar a maxila porque tá encaixada em classe um. Então o mento vem para trás, tá legal? O mento vem para trás. Olha lá a linha azul da vestibular, né? Da parte mais vestibular do Mento pra vermelha. Então ela veio para trás e eu tive, ela tinha um excesso de altura de mento e uma deficiência. A partir do momento que eu jogar a maxila posterior para trás, a mandíbula acompanha girando para trás no sentido horário e ela vai ficar com mento pouco definido. Então, na verdade eu tive que avançar aumento 2 mm. Beleza? Ó, ó lá. Deu para ver? Olha como a face fala, pessoal. Olha como eu já percebi que a face tá me dizendo que a maxila tá mal posicionada. Olha que coisa louca, né? Eu preciso de cefalometria? Não, eu não preciso. Quando eu corrijo essa linha do sorriso que vocês estão vendo, eu tô corrigindo o plano clusal. Então, pouco me importa aquele aquele aquele aqueles ângulos do plano clusal. Tá bom. A face já tá falando, cara, eu tô muito, minha maxila tá muito exposta na região posterior, não pode. E eu falo para vocês que o sorriso perfeito é quando eu não mostro o gengivre e mostro todos os dentes. Tranquilo? Beleza? Então, já sei o que eu vou fazer aqui.

Como é importante, né? Então, aqui, pessoal, eu através dessa análise que vocês estão vendo gengiva, exposição de gengiva, eu consigo fechar o diagnóstico vertical do meu da minha cirurgia ortognática inteira, entendeu? Então, a gente tem que corrigir o antero posterior e o vertical. A gente tem que corrigir o horizontal e o vertical. O vertical a gente corrige por isso aí que vocês estão vendo, ó. Exposição digitiva. Já certo. Acabou. Não tem o que fazer a mais aí para me dar informação para mexer no vertical. Só o sorriso, porque o que importa para mim é o sorriso. Ó lá como eu não vou mexer na parte anterior e como eu vou ter que subir 4 mm na na parte superior para corrigir esse sorriso. Beleza? Ó lá. Tá aí, ó. Lá. ideal, não exposição de incisivo da da gengiva dos pacientes. Não exposição da gengiva dos pacientes. Tá bom? Esse é um sorriso para mim adequado. Sorriso bonito, entendeu? Sorriso harmônico. Ó como chama atenção esse sorriso. Tá aí, ó, como era e como ficou. E aqui a gente não tá falando em posicionamento de cabeça, a gente tá falando em posição de maxila. Olha como ficou mais harmônico, melhor, ainda mais para uma profissional da odontologia, né? A gente que tem esse olho fala mesmo a pessoa sorri mostra muita gengiva, sendo anterior ou posterior ou junto ou anterior e posterior junto. Isso a gente repara. Olha como fica muito mais harmônico. Então, ela tinha uma exposição de gengiva dessa maneira e a face de perfil era essa. Ela achava uma face muito forte. Ó como ela fica mais suavizada. Menos projeção de mento. Um pouco de projeção de zigoma maior. Tá bom? Se eu descer essa linha que chama linha subnasal verdadeira, eu vejo que todas as medidas, a gente teve pequenas alterações, mas a gente vê que melhorou, tá bom? Eu não perdi projeção de de lábio superior. 2 mm não é nada. Eu tirei essa mandíbula projetada 1 mm paraa frente dessa linha e joguei para trás 3 mm. Ficou uma face mais delicada se você observar. E o lábio, né, inferior não tá tão protruído. Literalmente ele tá, ele avançou 1 mm, sendo que ele tava sete. Então, através do estudo do sorriso, em casos como esse, que geralmente o cara ia falar: "O que que eu vou fazer nesse caso, né? Se o paciente chegar em classe um dessa maneira, como vocês estão vendo aqui, que que eu vou fazer nessa fase? Como é que eu vou fazer movimentações? Então, baseada no meu protocolo, a gente consegue fazer as movimentações, sim. Tá legal? E chegar noss níveis de, segundo o protocolo do William Harnet, adequados de posição, tá bom? Um resultado satisfatório. Beleza? Tá? Isso.

Então, olha só, eu fiz esse esse esse desenho para vocês entenderem que o paciente tá em padrão oclus classe um, mas ela tá, vocês podem perceber que os molares estão mais para baixo em relação aos incisivos, porque ela tá mostrando gengiva lá atrás. E a gente impactou 4 mm na frente sem mexer na anterior. Ó lá, interior manteve e superior subiu quatro. Eu só fiz literalmente este movimento naquela paciente, ó. Vamos lá ver de novo. Deu um trabalho para fazer isso, mas vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Tá aí. Tá assim. Classe um com exposição de 4 mm de gengiva posterior, tá? E eu fiz esse movimento. Quando eu faço este movimento, vamos lá, ó. 0 4 Vamos pro movimento. Quando eu faço este movimento, se vocês pegarem a mão de vocês, abrirem a mão esquerda, botar na frente do rosto e fazer esse movimento subindo a posterior, a gente vê que a base do mento vem para trás e a gente só avisa sem mexer no sentido antero posterior. não podia mexer porque eu não podia jogar para trás esse complexo maxilo mandibular porque senão ia estreitar vias aéreas, o paciente ia ter problema no futuro de de ronco. Eu também não poderia jogar pra frente porque senão a gente ia deixar o paciente com aquela face de monkey face muito protruída, né? E a gente olha esses pacientes e fala: "Cara, você foi cirurgia ortognático, a gente tem que deixar o mais natural possível". Beleza, pessoal. Bem aí, tranquilo. Lá, alguma dúvida aí? Sim ou não? Pode seguir. Val, beleza. Certo. O Rafinha tá na sala. Rafinha Rof Rof tá sumido, hein, Rafinha? Vamos embora aí, ó, nas fixações, tá?

Olha só, chegamos em medidas de acordo. Muita, uma pequena diferença no ângulo inter incisal, porque a gente não fez movimentação aí na frente, lembra? A gente só jogou a parte posterior da maxila para cima e a mandíbula acompanhou. Tá bom? Caso difícil, tá, pessoal? Caso difícil. Nessa época a gente fazia fixação com parafuso só na mandíbula. Existia essa técnica que a gente só não usava placa, só usava parafuso. Depois ela se tornou uma fixação híbrida, onde usava uma placa e três parafusos. Hoje eu uso fixação com placa só porque é suficiente. Tem gente que não abre mão dos parafusos bicorticais. Eu acho que não precisa porque deixa a articulação eh mais saudável. Ela se adapta melhor quando eu tenho uma fixação só com placa sem ser bicortical, onde eu tenho teoricamente uma discreta movimentação dos cotos, mesmo com a fixação de duas placas. Então eu tenho uma adequação, uma alta adequação da articulação tempo pelo paciente. Se eu uso parafuso de bloqueio bicortical, eu não consigo mais essa movimentação e onde ficar ficou. Então a gente não tem esse controle preciso da de onde vai deixar o cônjugulo do paciente. A gente sabe que tem que deixar dentro da cavidade glenoide, né? Mas se você não deixar, você tem problema particular. Ó aí, ó, sorrisão aí, sem mostrar gengiva posterior. Feliz da vida, com uma face melhor. Tá bom. Olha como a gente tem uma projeção de mento, ó. Como fica mais suave e ela a gente atingir os objetivos aí. Esses são os objetivos aí, tá? Esses são os objetivos da cirurgia ortognática, beleza? Estética facial, tá aí, oclusão funcional, estética dental, todos esses objetivos aí a gente conseguiu atingir, tá? Um a um. Hoje a gente diminui um pouco, né? Porque a gente põe todos esses objetivos aí. Mas qual que é o objetivo principal? Você ter uma estética facial adequada. Não, vamos falar na área na área de importância. A respiração do paciente via aéreas bem preservadas ou resolvidas, né? Você ter a parte funcional da oclusão encaixada e você ter uma estética adequada, tá bom? São esses três principais objetivos: respiração, função e estética. Tá legal?

Olha só, se a gente fosse se basear nesses ângulos malucos aí, ó, a gente ia errar toda a cirurgia, tá bom? Pou como importa. O que me interessa é saber a posição dos incisivos para poder executar os movimentos, tá bom? Adequados. Não me interessa qual deformidade esse paciente vai apresentar, se é classe dois, classe três ou mordida aberta. Para eu replicar o protocolo, tá bom? Para eu replicar o protocolo em todos os pacientes, os incisivos têm que seguir o endros, deixar os incisivos no meio da base óssea, tá bom? Em todos os casos. Aí é só eu soltar os maxilares e fazer a coordenação das arcadas. Parece que às vezes é fácil, mas muitas vezes a gente tem que fazer muito desgaste ósseo para poder fazer o assentamento das arcadas, principalmente nas mordidas abertas, né?

Como depois que eu comecei a aplicar esse protocolo da Galabela Verdadeira, onde muita gente aplica hoje isso, porque antes o pessoal eles se baseavam só no protocolo da linha subnasal verdadeira, mas na boa, mesmo sendo feito pelo Dr. Arnet, a gente entendia, quando eu fui no consultório dele, eu comecei a perceber que ele dava umas ajeitadas no coxômetro quando ele fazia o posicionamento da cabeça. muito muito no olhômetro, só que ele tinha um olho clínico avançadíssimo e ele conseguiu os resultados satisfatórios, né, os resultados maravilhosos, por sinal. Mas eu não tinha esse óleo clínico, então já me dificultava um pouco. Foi igual aí que eu conheci o protocolo da glabela vertical, que nada mais é que é o segundo elemento de Andreos, onde a vestibular do incisivo central inferior, ela tem que tá alinhada com a glavela do paciente. Então eu consegui reproduzir em todos os pacientes porque todos os pacientes tinham testa. Se tem testa, tem glabela, entendeu? E aí eu comecei a reproduzir e ter os resultados, os bons resultados. Mas isto é importante, os incisivos sempre no meio da base óssea. Tranquilo? E aí eu executo os movimentos que eu quiser executar.

Vamos para um outro caso aqui, ó. Subind nasal verdadeira, tá legal? Todas as alterações milimétricas dessa paciente, dizendo para mim, minha mandíbula é muito forte e minha maxila tá retropicionada. Tá bom? Esse é o cara que eu desconfio que o Arnit copiou o trabalho dele e publicou, mas esse é o chama Jorge Aala, é um ortodontista lá do Chile. Só que o Arn estendeu essa linha para cima da subnasal. Ele falava que a subnasal é um ponto fixo, mas não é. Porque olha só, subnasal bem embaixo do nariz. Se ele tiver a maxila posição correta, tudo bem. Mas e se ele não tiver? Então eu já tô errando o posicionamento dessa linha subasal, então não dá para eu me basear. Agora a glabela não vem nem paraa frente nem para trás, tá legal? Baseado nos estudos do Jorge Aala, a gente vê que tá tudo alterado em relação a essa pacientinha aí, ó, né? Olha só como é que era a oclusão dela pela telemadiografia, tá? Então tem que jogar a mandíbula para trás. asáas bem calibrosas. Só que se eu jogo a mandíbula para trás, pessoal, eu vou diminuir essas vias aéreas. Então, de médio ao longo prazo, eu vou eh vou comprometer essas vias aéreas dessa paciente aí, tá bom? Fazendo um um um estudo da paciente. Olha só seria o posicionamento ideal. Seguindo Jorge Aala. Tá tudo dentro aí, ó. Legal. Avançar max axila. Como é que eu vou avançar essa maxila se eu vou diminuir esse esse ângulo ainda mais? Legal. Então, se a gente se baseia nas medidas, a gente pode errar. Por isso que a gente tem que ler a face, tá [Música] bom?

Isso é um estudo que a gente faz de base de crânio que também a gente errava muito. SNA, SNB, cela názio, né? Ponto A, ponto B. muitas vezes vinha nas documentações ortodônticas um um SNSB satisfatório, mas quando você avi para você tinha deformidade. Então houve um erro no posicionamento do da teleradiografia quando o técnico de radiologia ou radiologista fez o estudo, tá bom? Então não dava para se basear na cefalometria porque a gente errava, tá legal? Vamos lá, pessoal. Todas linhas, para quem estudava cirurgia ortognática, né? A gente fazia todos esses estudos. Olha só, aqui fala muito bem no que eu te falei, ó. A subnasal verdadeira dessa menina era aqui, mas é muito para trás. Então eu tinha que compensar isso num assim, sem muita referência. né? Então isso foi fazendo que eu me desapaixonasse no planejamento do Dr. AT. Eu já ia ter que dar sempre um jeitinho, né, como era feito aqui nesse caso. Então a gente perdi um pouco a referência porque eu posso pôr essa linha -7, né? A linha tá -7 em relação à glabela, mas eu podia deixar -8 -9. Aí vai do profissional, não era replicável, entendeu? A gente sabia claramente que essa paciente, sem descer nenhuma bendita linha, a gente via que essa paciente tinha uma deficiência horizontal de maxila, uma deficiência anteroposterior de maxila. Maxila era para trás, absurdamente para trás. Tá bom? Ó lá, a gente vê aqui, ó. Caso esse esse caso é do Arnet, tá legal? Só que também a gente entendia, olha que até no protocolo dele, olha essa menina que que louco esse caso. Ele mesmo aplicando o protocolo dele, ele deixou aqui, tá bom? Então não era replicável. Se o ideal para ele que a linha vertical verdadeira, né, ela deixasse o lábio numa média 4 mm paraa frente da linha, esse caso que ele publicou no site dele, ó, se você descer a linha, a gente vai ver que tem zero. Então não dava para para falar que era fiel, né? Tá aí o caso operado, uma face mais harmonizada, né? a gente vê um nariz cumprido, né, pela deficiência anterior posterior. E quem faz vinoplastia tem que tomar muito cuidado com a cirurgia de nariz, porque se pega um paciente que tem uma deficiência anteroposterior de maxila e vai fazer uma rinoplastia para melhorar a estética do nariz, fica horrível, né, pessoal? Você olha, Rafinha, quando você vai fazer o nariz, responde aí. Se a maxila tá para trás, sim ou não? Sim, para não projetar muito pra frente, porque senão o paciente fica parecendo aquele tucano, né? Mesmo com o nariz bonitinho, não é isso? Sim. Aí vai ter que chamar o Walter para fazer um preenchimento de mento. Ele virou Rf. Mas pera aí, pera aí. Ô estrupício, que que tem a ver o mento com o nariz? Pelo amor de Deus. alongado. Ô Paloma, transfere o Rafa pra turma de maio, por favor, pra quinta turma. Tem que começar a fazer tudo de novo. Você consegue transferir ele? Tô dirigindo aqui. Olha, acho que não, transfere ele pra quinta turma, pelo amor de maio, que ele não sabe nada. Meu Deus do céu, ele só tá fazendo o nariz agora que ele tá tá juntando dinheiro para comprar a Cen dele de boizão, para ele pagar de boizão lá em Buguaçu. Mas tá bom, vamos embora. Olha só, pessoal, esse Rafa não existe, velho. Vai embora. Ã, agora sim, esse paciente tá preparado para ir pro Rafa para melhorar a estética do nariz, tá bom? E é muito, eu já percebo isso há alguns anos que chegam pacientes indicados de otorrin ou de cirurgião plástico para mim, dizendo assim: "Ó, eu fui procurar o plástico ou o torrino [Música] e ele falou que não pode fazer minha rinoplastia enquanto eu não acertar as bases dos maxilares." E ele tá corretamente, tá super certo, porque o resultado vai ficar quente do desejado. Então, os dentistas que eu vejo fazendo rinoplastia, cada dia estão fazendo melhor. Eu vejo os resultados do Rafa, né? Cada dia resultados maravilhosos. H, mas eu também vejo os colegas dentistas executando a rinoplastia aí, ó, cirurgia do nariz, pouco se importando com os maxilares, né? Isso se vem ainda de um médico que não tem ainda tanto conhecimento, né, de bases skeletais aí da maxil da mandíbula. Tudo bem, apesar que eles estão bem inteligentes, eles estão estudando, porque eles já caíram nesse erro, né? E a gente quando cai num erro, a gente quer resolver. E a gente quando quer resolver, a gente vai estudar ou a gente vai se informar com quem sabe mais que a gente naquela área. Então a gente não tá vendo tanto isso não, mas eu vejo dentistas fazendo essa cirurgia aí de nariz, deixando cada nariz assim meu levantado, mas e com meu com excesso assim de base de nariz enorme. Então a gente tem que se atentar. Faz sentido o que eu tô falando ou não? Hum. Tá bom.

Então, Susu, olha como ficou melhor com uma face de menininha, que ela saía daquela face do robô do desenho do Pica-Pau, né? Né? que arrancava umas peninhas do picapa-u uma face mais de menininha, mais delicada, mesmo tendo um nariz bruto. Quando eu faço o avanço de maxila, ó como ela o comprimento do nariz diminuiu. Agora fazer uma rinoplastia aí com o Rafa vai ficar top, ficar show de bola. Entendeu? Ela tá preparada para receber essa cirurgia do nariz agora. Vai ficar maravilhosa. Então essa era a boca dela aberta. Tadinha. Que que será que essa moça não sofreu de preconceito, né? Pra gente ter os maxilares mais bem posicionados. Vocês estão vendo as placas superiores, principalmente a placa anterior? Olha o avanço, tá bom? Esse caso teve que jogar a mandíbula para trás, que literalmente eu também não lembro quando foi a última vez que eu joguei uma mandíbula para trás para não comprometer vias aéreas, porque ela tinha uma via aérea muito calibrosa e aceitável. Mesmo jogando a mandíbula para trás, a gente manteve uma via aérea bem aberta, os incisivos bem posicionados aí, ó. Tá bom? Então a gente

Entende agora? A gente entende que o segundo elemento de Endros vai me dar referência para eu poder fazer a minha correção anterior posterior, tá? Esse é o meu protocolo de cirurgia. Esse cara aí é vivo ainda, até onde eu sei. Tá bom.

Tem um instituto lá nos Estados Unidos onde ele dá treinamento ortodôntico, que ele é um ortodontista. Que sacada esse cara teve, né? Esse cara resolveu assim o planejamento da cirurgia ortognática, né? E tá aí, ó, primeiro elemento de Endros, vocês estão vendo aí no quadradinho de cima, que é onde a gente deixa os incisivos no meio da base óssea. E o segundo elemento de Endre me fala onde eu tenho que botar o incisivo no sentido anterior posterior, horizontal, tá? Aqui tá a chave da minha cirurgia ortognática no meu planejamento.

Eu lembro que em 2007 eu tive a oportunidade de fazer uma pós-graduação lá na África do Sul, em Joanesburgo. E eu lembro que eu fui em dezembro e era meu aniversário. E esse professor lá africano, ele falou: "Pô, seu aniversário, você quer alguma coisa?" Ele era muito gentil esse cara. Virou meu amigo pessoal, inclusive. Tenho muita saudade de encontrá-lo hoje. Eu sei que ele não tá mais na África do Sul, tá morando em Amsterdam. É uma pessoa muito querida, né? Muito humilde, muito querida, enfim. E um monstro, né?

O dia que eu vi esse cara dar uma aula, eu saio um pouco da aula porque me toca, porque é um amigo, né? Me recebeu muito bem lá. E eu vi o tamanho dele. Realmente, eu já sabia que ele era um monstro, mas eu vi que ele era um monstro dos monstros quando ele deu a aula presidencial no Congresso Mundial de Cirurgia Ortognática. Ele que deu essa aula presidencial. E eu vi que foi uma aula assim, ele foi ovacionado assim, entendeu? Ovacionado, o tamanho que ele era assim, o gigante que ele era, entendeu? E era uma aula que tinham cirurgiões do mundo inteiro, era um congresso mundial. E ele me deu esse presente. Eu sentei lá na sala, ele tinha o consultório dele era vinculado no hospital, Sun Hill Hospital, eu esqueci desse nome. E ele falou: "Ah, que você quer de presente?" Falou: "Eu queria uma aula, uma aula que me ensinasse a botar a fazer o planejamento de cirurgia ortognática." Ele falou: "Mas não tem muito segredo." Daí ele me deu, ele falou, inclusive quem tava comigo na sala era um outro cirurgião que foi comigo, então Nelson Coraz, que era meu sócio e hoje é presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. Ele estava lá como testemunha e ele me deu uma aula de posicionamento como o que resolvia o planejamento da cirurgia ortognática, era a posição do incisivo central superior. Ele me deu essa aula, enfim, de presente e eu falo, ele já o que eu tinha visto em 2005, eu me aprofundei em 2014, que é o segundo elemento de Andre, tá bom? Que é a posição anteroposterior dos maxilares relacionado à glabela. E quem faz isso é o incisivo central inferior. Então, se a vestibular do incisivo central superior, desculpa, superior tiver alinhada com a glabela, tá tudo certo. Aí eu levo tudo para essa região, deixo a maxila nessa região, encaixo a mandíbula e alinho o mento. Então esse é o segredo do planejamento, tá? Vamos embora.

Ó lá, vários tipos de testa, mas o que me interessa é a glabela, tá bom? Então, quando eu peguei essa paciente aqui e desci a glabela vertical verdadeira, eu vi aonde tinha que estar o incisivo central. Tá bom? É por isso que essa face ficou mais suavizada. Vamos ver esse caso aqui, ó. Subnasal, tá bom? Ó lá, os maxilares. O que vocês estão vendo em azul é pré e o que vocês estão vendo em vermelho é onde eu quero deixar. Tá bom? Olha como ficou melhor. Hoje, talvez aí com a Rof, a gente faria um preenchimento ali naquela borda da mandíbula que vocês estão vendo na foto de perfil para deixar um pouquinho mais harmônica, porque certamente ela teve uma reabsorção óssea na região da osteotomia. Então dá para hoje com preenchimento a gente consegue melhorar ou até com implante facial mesmo, tá bom? A gente chega em números adequados e uma oclusão bem encaixada, tá bom? Ó lá, sai dessa face e entra nesta face. Olha só o perfil, um mento mais projetado, um selamento labial. Bom, mas de acordo, tá? Lógico que se eu trouxe todo esse complexo para frente, ela teve ganho de vias aéreas, ela respira muito melhor. E a gente sabe, pessoal, que a cirurgia ortognática hoje ela ela tá para resolver a respiração. Se eu trago a mandíbula para frente, eu trago todo o complexo da via aérea superior para frente e ela vai respirar melhor. Eu fico feliz. Fico feliz.

Recentemente, penúltimo caso que eu operei era uma paciente que o marido falou que quando ela dormia no quarto era a mesma coisa ter um motor de cana ligado no quarto. Brincando, muito brincalhão ele, né, para não ofender lá. E eu falei: "Vai resolver." Fizemos um grande avanço de mandíbula acompanhando a maxila e foi incrível porque ela operou no início da tarde e quando foi à noite ele me mandou uma mensagem, falou: "Doutor, não tem mais ronco no mesmo dia da cirurgia." Então, quem respira melhor vive mais, tá legal? É muito importante eu melhorar o padrão respiratório. Então, hoje se a gente vê o otorrino executando a úvulopalatofaringoplastia com pacientes que apresentam deformidades anteroposteriores, deficiências anteroposteriores de maxila e mandíbula, não vai resolver. A gente tem que trazer todo esse complexo para frente para ampliar as vias aéreas, para esse paciente respirar melhor. Legal.

Ó lá, como é o caso dessa menina, por exemplo, tranquilo, passado-se uns anos, olha como uma face bonita, aceitável. Quem fala que essa moça foi operada? Ninguém vai falar que ela foi operada, porque a gente deixa um padrão bem suave, não força. É muito importante a gente fazer o planejamento dos movimentos sem deixar o paciente com uma face forçada, onde você olha a face e fala: "Você foi operada." Como aconteceu, que eu já contei para você um tempo atrás. Eu olhei aquela face e falei: "Nossa, a paciente foi operada, né?" A gente não gosta disso. Olha lá o sorriso, né? Bonito. Olha lá a oclusão. Estabilidade, né? Não era um dos objetivos que a gente viu lá? Quando você coordena o longo eixo dos dentes na posição adequada, você tem estabilidade, engrenamento. Você tem uma coordenação das arcadas assim saudável, a gente tem uma articulação temporomandibular saudável. Uma coisa puxa a outra, tá pessoal? Uma coisa puxa a outra. Então, ela sai desse padrão de menina, né? Hoje com alguns anos operados, a gente vê uma face normal. Legal. Ó lá. Perfeito. Olha a movimentação. Ó lá. Nossa glabela. Esse cálculo ele fazia, mas na boa, dá na mesma, não precisa executar. Eu me baseio exatamente na projeção da glabela. Não preciso fazer esse cálculo. Eu sei onde está a glabela, tá? E olha como ela bate com o incisivo, com a vestibular do incisivo central superior. Então, eu falo que todos os meus casos eu alinho a glabela com a vestibular do incisivo central inferior. Tem exceção? Tem. Se o paciente tem um dorso nasal muito curto e eu tenho que fazer um grande avanço, eu tenho risco de eu deixar a ponta do nariz muito levantada. Aí eu preciso entrar na exceção da do protocolo. Eu avanço menos. Se precisasse eu avançar tipo 10 mm, eu já estudo um avanço de 6, 7 mm, porque eu não quero que esse paciente fique com nariz de tomada, né? A experiência foi mostrando isso aí. Legal, pessoal. Vamos dar um tempinho para beber uma água. A gente dá mais uma esticadinha. Alguém tem alguma pergunta? Hã? Sim ou não? Rafael tem alguma pergunta? Eu não. Bom, tá aí, ó. Protocolo a glabela. Tá, vamos para as partes que interessam mais.

Tá aí, ó. Vários problemas essa face aí, tá? Falta de vedamento labial. Um ângulo mentocervical pouco definido. Vem cá, galera, na boa. Como é que eu vou botar uma prótese nesse caso aí no mento? [Música] Né? Posso até colocar hoje em dia, né? Porque minha cabeça tá mais aberta, mas que resultado vai ter essa menina? Tanto é que elas procuram às vezes os profissionais que põem aqueles implantes de mento, de silicone, fica horrível. O importante aqui é explicar a necessidade da cirurgia, né, ortognática aqui para resolver todos esses problemas, ó. Olha que nariz compridão aí, ó. Olha que lábio, que maxila retroposicionada, ó. Que mandíbula retroposicionada, que mento retroposicionado. Então, não dá, né? Caso aqui, se colocar um implante, você tem que botar um implante pequeno. Mesmo assim vai ficar quem o resultado, sendo que ela pode resolver e ficar com uma face muito mais normal.

Na tele, na radiografia panorâmica, eu sempre observo a qualidade dos côndilos, tá bom? Então, a gente vê um côndilo bem redondinho aqui, bem corticalizado, aceita grandes avanços mandibulares, porque toda vez que você faz um avanço de mandíbula, pessoal, a gente tem um aumento dessa pressão intraarticular e pode, principalmente nas mulheres, desenvolver um fator inflamatório. E quando a gente tem esse fator inflamatório, a gente tem presença de osteoclastos. Aí a gente entra num processo de reabsorção óssea condilar, podendo comprometer. Nesse caso não, a gente vê um côndilo bem definido ainda, corticalizado, redondinho, tá? Que que eu vejo aí também? Os incisivos inferiores e o superior, uma recente extração do siso inferior superior do lado direito. A gente ainda vê o alvéolo ali. Tem que remover os sisos antes da cirurgia ortognática, tá? Pelo menos aí de 6 a 9 meses antes. Por quê? É melhor para mim que sou cirurgião, porque eu passo a minha serra ali naquela região que está o incisivo central inferior, o incisivo, o siso inferior. Eu passo a serra lá, tá? Aumenta aí a estabilidade da fixação e eu tenho uma fratura favorável. Não que eu não tenha com siso, mas é mais difícil, tem que ter um pouco mais de habilidade. Tanto é que quando pintam esses casos de sisos aí já com o paciente pronto, muito cirurgião pede para tirar o siso, esperar seis meses para depois operar. Não, a gente remove o siso na cirurgia mesmo, mas é mais perigoso para quem não tem tanta habilidade que a gente pode ter um problema aí de fratura desfavorável, tá legal?

Ó lá como está vestibularizado o incisivo central inferior. Olha como ela tem um estreitamento das vias aéreas. Agora ela respira, mas mais para frente não vai respirar, tá? Ó lá. Então, a glabela vertical verdadeira está aí, ó. Vamos simular os movimentos. Voltando, olha como a maxila vem para frente, ó. Porque eu falei para vocês que o incisivo, que a vestibular do incisivo central superior tem que encostar na linha vertical, na linha da glabela vertical verdadeira. Essa linha sai da glabela, tá? Ó lá. Pá, deu para ver eu encostar o incisivo, encostei e subi. Que ela mostrava a gengiva, né? Tá aí, ó. Agora eu giro a mandíbula, ó, encostando e também faço o avanço. Tá aí, ó. Ela sai da situação preta e vai para verde melhor, um perfilzinho melhor, né? Então, ela sai disso e o computador fala que ela vai ficar assim, ó. Já falei para vocês que eu posso até mostrar isso para o paciente, mas eu não dou para o paciente, tá? Tá aí. Seguindo a glabela, a gente vê que chega nos números de acordo. Articulação tem que estar bem passiva, disco bem no meio, tá? Uma oclusão onde a gente tem os contatos de acordo para acertar o overbite, o overjet do paciente, tá bom? A gente tem uma oclusão satisfatória. Se a gente seguir o livro de oclusão, a gente vai ver que tem que ter essa relação aí, ó. Tá. 4 mm de overbite, dois de overjet. Tá legal? Um lábio bem posicionado, com uma língua bem posicionada e os incisivos no meio da base óssea. Esse selamento tem que ser passivo. Quando não é passivo, quando você pega excesso vertical maxilar, tá bom? Aí, ó, comprimento da coroa é de 10 a 12 mm, tá bom? E a sobremordida, o overbite aí é de 3 a 4 mm, sempre tocando dente. Então, ela vem para isso, tá? E a gente tem esses objetivos aí que eu já falei para vocês, não está operada, não está só está no computador. Ó lá.

Vamos pular essa parte que eu já falei para vocês que pouco importa para nós. A cefalometria, isso é para mostrar para os ortodontistas que se baseiam no planejamento em cefalometria, que pouco importa. Já mostrei isso aí para vocês, já falamos aí mais para trás sobre uma coisa aqui, galera. Beleza, vamos aqui para a gente não perder tempo. Tá aí, ó. Feito o preparo ortodôntico, corrigindo a linha a inclinação do incisivo central inferior, teve que fazer extração. Ó lá que ela não tem o segundo pré-molar superior inferior. Tá bom? Tá aí, ó. Tirou sisos. Côndilos mantendo a anatomia. Olhando de perfil, olha como vestibularizou, eh, verticalizou o incisivo central inferior. Criou-se um espaço, um gap, que a gente vai fazer esse avanço. Olha as vias aéreas da paciente, tá? Planos oclusais satisfatórios. Seguindo o protocolo aí. Pera aí, pera aí, pera aí. Vamos lá.

Aí, ó, preparada para a cirurgia. Várias deficiências aí. Não fecha a boca. Um pouco de projeção, mento com pouca projeção, ângulo mentocervical não definido, tá bom? Tudo para trás. Exposição de gengiva, bastante gengiva exposta, tanto anterior como posterior. Tá aí, vamos ter que botar tudo isso aí, zerar todos esses milímetros. Preparo ortodôntico aqui, ó, realizado, ó, com a extração, olha, no quadradinho superior do lado direito da tela, vocês vão ver o gap que criou-se, tá legal? Olha lá o estreitamento das vias aéreas, tá? Vamos trabalhar isso para ela respirar melhor, fazer a análise facial do paciente, colhendo todas as informações necessárias para executar a cirurgia, tá? Aí, ó, que eu marco os terços da face, terço médio inferior. Vejo que o mento está desviado 1 mm para a direita. 666 66 é uma medida que vem da linha dos lábios até o ligamento lateral medial do olho. 666 66. Sinal que essa maxila ela não está inclinada, como se fosse um avião vindo de frente inclinando. Eu vejo a base do nariz, 33 mm, que eu tenho que reproduzir. Exposição de 7 mm, né? Linhas médias maxilares e mandibulares, OK? Sem desvio. Comprimento do incisivo central superior 10 mm. Tá OK no padrão. Exposição de gengiva anterior 4 mm e dois na posterior dos dois lados, tá bom? Sem desvio de linha média, facilitando. Detalhe, um pouquinho de extrusão desses dentes que eu marco. Um gap entre as incisais de 9 mm que eu vou ter que fazer o avanço. Olhando o nariz por cima, vejo que não tem desvio de septo. Corrijo a cabeça dessa paciente, né, que é muito importante a gente fazer análise facial com a cabeça corrigida, tá? Então, eu alinho o meato acústico externo à clavícula e o zigoma ao externo. Beleza? Deixo a linha.

Paloma. Oi, doutora. Você me permite o acesso, por gentileza? Já está liberado, tá? Obrigada. Quer Dexergo, sim. Agora é só abrir a apresentação. Tá daquele jeitinho, Paloma? Tá certinho, doutora. Tá bom. Então, vou começar. Eh, o nosso artigo é sobre infecção cérvico-facial grave de origem odontogênica, é um relato de caso. Eu sou a Camila, minha dupla é Valesca. As infecções odontogênicas, elas podem ser originadas a partir de um processo de necrose pulpar decorrente da invasão bacteriana no tecido periapical ou pela presença de bolsas periodontais profundas ou um quadro clínico de pericoronarite recorrente. Dessa forma, observa-se a formação de coleções purulentas, em sua maioria, de natureza polimicrobiana, que habita a cavidade oral. As infecções maxilofaciais graves, elas são caracterizadas, pera aí, transmissão de tela. Vocês estão vendo? Alô, alô. Agora está aparecendo uma outra tela. É porque apareceu para mim que foi interrompida a minha transmissão. Alguém vendo mexer? Deixa eu parar aqui quem está espelhando. Tá, tá, doutora, agora você precisa, eu, você precisa retomar, tá bom? Pode retomar. Bom, tá bom. Bora, Camila. Tô indo, professor. Alguém entrou aqui, foi por isso. Pera aí. Iniciei. Agora eu vou para lá. Só um minuto. Vocês estão enxergando uma parte que fala introdução? Sim, está espelhado. Tá. Então, tá bom. Obrigada, Laécio. Então, vamos retomar. As infecções maxilofaciais graves, elas são caracterizadas pela disseminação aos tecidos adjacentes e espaços faciais da região de cabeça, pescoço e tórax, estando associada à alta morbidade e mortalidade devido a consequências de obstrução das vias aéreas, mediastinite, que é uma inflamação do mediastino, sepse, angina de Ludwig, que é uma infecção bacteriana que afeta o assoalho da mandíbula do paciente, infecções do globo ocular e abcessos cerebrais. As principais manifestações clínicas encontradas são dor, febre, celulite facial, trismo, dispneia, disfagia e fadiga, requerendo hospitalização, antibióticoterapia e intervenção cirúrgica imediata.

Então, vou falar sobre o relato de caso. Trata-se de um paciente do gênero masculino, 52 anos, com infecção odontogênica. Ele foi encaminhado em julho de 2019 ao Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia aqui em Minas Gerais. O paciente, ele era portador de diabetes tipo 2 com história prévia de exodontia do elemento 36 em serviço odontológico público há aproximadamente 15 dias. Eh, ele foi medicado após exodontia com amoxicilina por 7 dias, evoluindo após 8 dias de pós-operatório com dor de origem dentária. Então, o paciente ele chegou no hospital consciente, orientado no tempo e no espaço. A escala de Glasgow 15, eh, ele estava subfebril com trismo, disfônico, dispneico, com edema, hiperemia, distorção facial do lado esquerdo. No exame clínico extraoral, notou-se edema em lado esquerdo da face, envolvendo os espaços de canino, bucal, submandibular e cervical, como a gente pode observar aí na imagem, na figura um. Na tomografia computadorizada dos seios da face e cervical, foi possível notar o desvio da via aérea, tá escrito errado aí, desculpa, gente. Com a presença de um grande volume de gás e de lojas de infecção. Os exames laboratoriais do início, né, de quando ele entrou no hospital, mostravam uma leucocitose de 11.3 com bastões 5%, segmentados 76% e massa 3.5 milhões por mm³, e hemoglobina de 10.1, hematócrito de 28.9 e uma alta proteína C reativa de 19.18, lactato arterial de 1.07 mmol/L. Os sinais vitais da chegada foram uma pressão arterial de 137 por 88, saturação de 95%, frequência cardíaca de 96, frequência respiratória de 19, uma temperatura de 37 e a glicemia de 285. A antibióticoterapia intravenosa instituída foi clindamicina 600 mg três vezes ao dia, ceftriaxona 500 mg duas vezes ao dia, amoxicilina 500 mg três vezes ao dia. A remoção dos focos dentários e a drenagem intraoral foram realizados pela equipe de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial com anestesia local em um primeiro momento. Num segundo momento, o paciente, ele foi levado ao centro cirúrgico, onde foi entubado por meio de fibroscopia. Na sequência, a região cervical foi drenada pela equipe de cirurgia de cabeça e pescoço com instalação de dreno de Penrose. No exame bacteriológico da secreção da ferida, a cultura foi positiva para Enterobacter, aí eu não sei se fala *cloacae* complex e Candida albicans, que é um fungo, sendo resistente à cefoxitina. Os exames laboratoriais de saída mostraram já uma melhora, né, significativa nos exames aí, leucocitose de 8.1 com bastões a 4%, segmentados a 62, em 3.7, hemoglobina 10.7, hematócrito 31.7, a proteína C reativa caiu de 19 para 0.63. Eh, o paciente ele permaneceu em acompanhamento ambulatorial por 70 dias com remissão dos sinais da infecção. Contudo, ainda persiste a paralisia do nervo facial, sendo o paciente encaminhado ao serviço de fisioterapia com presença de fístula em região cervical, resultado da deiscência na região de incisão realizada para drenagem, como a gente pode observar aí na figura três.

As infecções odontogênicas complexas, elas são consideradas um problema sério de saúde pública, requer internação hospitalar com custo elevado para o sistema de saúde. Em estudo anterior, com base em análise de tomografia computadorizada de pacientes com infecções odontogênicas, foi possível observar que os espaços faciais mais envolvidos eram vestibular em 58.2%, submandibular em 18.6%, pterigomandibular em 6.2%, bucal em 5.4%, faringolateral em 5.4%, canino em 2.3%, submassetérico em 2.3%, sublingual 0.8% e infratemporal 0.8%. No presente relato, o paciente apresentava o envolvimento dos espaços canino, bucal, submandibular e cervical. O paciente do caso relatado apresentava diabetes mellitus não controlada. Eh, sabido que a presença de comorbidade nesses pacientes pode aumentar o risco de desenvolver infecções graves ou sepse. Em estudo retrospectivo, com 248 pacientes com infecções odontogênicas severas, foi observado que os pacientes com diabetes mellitus mostraram um tempo de internação hospitalar em torno de 7.3 dias, enquanto os indivíduos sem diagnóstico de diabetes tiveram em torno de 5.2 dias. Exames laboratoriais, como, por exemplo, hemograma e proteína C reativa, devem ser avaliados. O nível de proteína C reativa na admissão é um indicador da gravidade da infecção odontogênica. Exames de imagem também auxiliam na avaliação dos espaços envolvidos pela infecção e na previsibilidade da gravidade da infecção. Um outro princípio essencial para a resolução da infecção odontogênica envolve a remoção da causa e a drenagem. Conclui-se que as infecções odontogênicas que envolvem os espaços faciais e cervicais profundos requerem um rápido manejo, sendo necessária uma abordagem entre as equipes de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial e cirurgia de cabeça e pescoço, além da avaliação das vias aéreas por parte da equipe de anestesistas no momento da intubação. O uso empírico de antibiótico deve ser instituído no combate do processo infeccioso, prevendo o maior espectro possível quando se pensa em microbiota das infecções cérvico-faciais. É isso. Espero que vocês tenham gostado.

Camila, me fala uma coisa. Fala você da sua conclusão. O que que você entendeu desse caso? Que que eu entendi desse caso? Uai, eu entendi. Você fala só em relação à doença ou tudo? Porque eu entendi desse caso que tem que ter a equipe de buco, tem que conversar com as outras equipes médicas também. Eu entendi na hora que fala que teve que ser entubado por fibroscopia. Eu Por que que ele foi entubado com nasofibroscópio? Porque eles estavam com dificuldade do acesso das vias aéreas. Que tipo de dificuldade? Eu acho que é um estreitamento e eles precisavam ser Essa fibra não é um estreitamento. Geralmente quando a gente tem esse tipo de patologia, essas celulites importantíssimas, a gente tem desvio da via aérea, não estreitamento, ela desvia por compressão. Deixa eu te fazer uma pergunta. Foi pedido tomografia pro paciente? Foi. Aqui a tomografia, ó. Fala para mim, pediu tomografia por quê? Eu entendi que pediu a tomografia para ver a quantidade da infecção que estava presente. Na verdade, a gente, na verdade, a gente Isso também, você tem razão, mas também a gente vê se ela expandiu para regiões mais abaixo do pescoço com caixa torácica, porque muitas vezes a gente evolui para uma mediastinite, tá bom? E aí tem que entrar cirurgia torácica. Então, na verdade, esse paciente entra, quem cuida é o cirurgião dentista, é o cirurgião bucomaxilo. A gente cuida desse caso, tá? A gente só pede interconsulta para outras equipes se ela saiu da nossa alçada, ou seja, estiver muito baixo. Particularmente, eu não peço ajuda para cabeça e pescoço nunca. Entendi. Aliás, eles que transferem para gente, a gente sempre pede um suporte depois de uma avaliação tomográfica. Se ela bastou para a região do coração, aí sim a gente tem que pedir para cirurgia geral. E se tiver no serviço à cirurgia torácica, melhor ainda. Ó, apresentação ótima. Deu para entender que tem que intervir muito rápido, senão o paciente morre, tá? Sim. Uhum. Ele tinha comorbidades, né, que eu vou entender. Isso acelera o processo de sepse, então a intervenção tem que ser rápida, porque ele tem risco de morte. Tá bom. Sim. E aí não são todos os casos que têm que entubar. Esse caso meu teve que entubar, mas olha só, toda vez que você vai fazer uma drenagem importante, foi onde você falou, é angina de Ludwig que a gente fala, tá? Ah, tá. Toda vez que a gente tem angina de Ludwig, onde a gente tem comprometimento de assoalho bucal, o paciente começa a não conseguir respirar porque a língua vem para a região das vias aéreas posteriores, tá bom? Sim. Ã, a gente tem edema submentoniano e tem edema submandibular bilateral. Isso faz com que você tenha que fazer grandes acessos de drenagem em várias regiões, sempre intubação, tá geral. Tá bom. Só que às vezes o cara não tem um nasofibroscópio com laringoscópio no centro cirúrgico. E aí, que tipo de acesso? Fala você, o que você acha que faz se ele não consegue entubar o paciente? Alguém pode falar? O quê? Traqueostomia. Exatamente. Preciso. Você solicita traqueostomia. Tá, Camila. Tá bom. Foi top. Top. Gostei do caso. Obrigada, querido. Muito obrigada, viu? Vamos pro próximo. Quem quem que é tua dupla, Camila? Valesca. E ela está junto aí? Eu não sei se ela está em aula. Valesca está na sala? Não, doutor, ela não está na sala. Então falta para Valesca, né? Ela não está participando. Sim. Tá. Tem que participar dupla, tem que participar junto. Legal. Parabéns, Camila. Vamos pro próximo. Walter, posso apresentar? Mariana. OK. Vou tentar aqui encurtar rapidinha. Vamos lá. Então, o meu caso escolhido, ele fala sobre assistência multidisciplinar para pacientes com infecções odontogênicas e são estudos de casos clínicos. Eh, o objetivo desse trabalho foi analisar o âmbito hospitalar da saúde no tratamento de pacientes acometidos por infecções odontogênicas graves instaladas em ambientes hospitalares. Trata-se de um estudo descritivo, uma revisão de literatura de artigos publicados desde 2014 a 2024. Eh, a amostra foi com final, selecionaram 100 casos e foram selecionando. E o que eu tenho apresentado aqui foi somente na seleção de 24 artigos que vão descrever as evidências da disseminação do processo infeccioso para os tecidos adjacentes dos espaços faciais em região de cabeça, pescoço e tórax, eh, os quais invadem tecidos profundos, subjacentes, exigindo uma precisão de diagnóstico e manejo terapêutico desses casos selecionados. Aí a profilaxia das infecções odontogênicas se configura como um ponto fundamental no combate e na atuação da disseminação da microbiota bucal em tecidos de extensão. Eh, esse aqui foi só um resumo de tudo que eu vou relatar e tudo que foi que a Camila apresentou anteriormente e o que o professor Walter ressaltou, eu continuo falando aqui para vocês. Eh, fala da importância de uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar também na conduta desses casos e mostra uma relevância na eficácia da conduta cirúrgica e terapêutica medicamentosa, eh, principalmente ali a nível hospitalar. Então, vamos embora lá.

Na introdução, entende-se que infecções odontogênicas e a disseminação do processo infeccioso aos tecidos adjacentes e faciais da região de cabeça, pescoço e tórax e que invadem tecidos profundos e subjacentes através do ápice dentário ou de uma bolsa periodontal profunda. A infecção ocorre a partir dos tecidos, que é o dente e os suportes ali próximo a ele, que apresentam etiologias multifatoriais, sendo construídas por três fases principais: o inchaço macio, a sensibilidade suave e o inchaço enrijecido com o rubor e sendo depois bastante dolorido, posteriormente com formação de abscesso. E com isso, o quadro infeccioso, quando não diagnosticado e tratado, possibilita uma progressão para sepse, que é a infecção generalizada, que vem a partir de um foco inicial e que pode se tornar uma condição fatal, levando o paciente à morte. A faixa etária mais acometida pelas infecções odontogênicas variam muito de acordo com fatores regionais. No entanto, não é importante notar que a prevalência dos problemas dentários e infecções odontogênicas tende a ser mais altas entre pacientes de remuneração econômica mais baixa e com dificuldade à assistência à saúde e à escolaridade baixa. Eh, pacientes gravemente acometidos necessitam de uma atenção multiprofissional ali no âmbito hospitalar. A manutenção da patência das vias aéreas é fundamental nesses casos. Eh, visto que seu é muito comum o desvio, como a Camila citou anteriormente, mostrou aí pra gente na imagem, estava bem nítido e o medo que a gente tem é das obstruções das vias aéreas, que podem levar esse paciente à óbito em um curto intervalo de tempo. E isso acontece devido ao deslocamento superior da língua, ao trismo e a diminuição do espaço laríngeo frente ao quadro do edema.

Os métodos para realizar esse estudo. Os desenhos de estudo analisam e comparam informações pertinentes sobre a assistência multidisciplinar destinada a pacientes com infecções odontogênicas graves em um contexto de internamento hospitalar. O método de busca foi analisar estudos experimentais e também não experimentais, revisão de literaturas e vários relatos indicados acerca dos pacientes internados acometidos com infecções odontogênicas graves em um contexto ali do hospital, né? Para esse estudo, selecionou então entre 100 casos publicados, 24 artigos que ocorreram entre 2014 e 2024. E aí o estudo ele apresenta a identificação, a triagem e a elegibilidade, quais foram os escolhidos. Então, entre 100 casos foram selecionados depois 43. Esses 43 foram triados, alguns foram removidos 19 e os selecionados foram 24. Nesse quadro aqui que eu coloquei para vocês sobre todos os estudos feitos, eles resumem os 24 artigos abordando esse tema. E eu quero, para a gente ser mais breve, alguns me chamaram mais atenção. Por exemplo, o esse estudo de aqui classificado de número três, onde fala da importância da imunidade do paciente acometido por essa infecção. Então, é um quesito que a Camila também citou, que o paciente anterior que ela abordou ali era um paciente que possuía diabetes. Então, esse quadro é muito importante a gente saber da imunidade do paciente para o desenvolvimento aí dessa condição. É o número oito. O estudo aqui de número oito. O de número três, desculpa, fala da imunidade. O de número oito, ele vai falar para mim aqui que é as causas mais comuns que acontece que nossa, mas cadê isso? Parece que eu não que eu não apresentei, mas eu anotei, fiz algumas anotações aqui. E existem também as causas mais comuns para que essa para que esse quadro se instale. E no estudo que ele não está aqui, mas que eu consegui identificar, que geralmente é o ápice dentário e os espaços periodontais, bolsas periodontais profundas. Eh, realcei também o número quatro, onde na maioria dos casos essa secreção ela pode evoluir atravessando barreiras anatômicas ali. Por isso que a gente precisa de intervir o quanto antes para não acontecer o que é como a sepse, né, a disseminação dessa infecção. E também o 22, está aqui o 22, que fala que é um são vários tipos de bactérias aglomeradas ali combinadas junto a diferentes patologias do paciente, que por isso esse quadro seria muito importante de ser diagnosticado ou intervido o quanto antes. O número de bactérias, né, que podem causar ali.

Resumindo tudo o que foi falado, tudo o que foi classificado anteriormente, que a infecção odontogênica não é causada por um único microrganismo, frequentemente é polimicrobiana e, em alguns casos, podem também ser isolados. Tem até seis espécies de bactérias diferentes e desse modo cáries, doenças periodontais, pulpites, obturações [Música] profundas que podem causar essa doença. Falha no tratamento de canal, pericoronarite e periodontite são as infecções iniciais com o potencial de disseminação, além de dentes, processos alveolares, tecidos profundos da face, de cabeça e pescoço. Isso em consequência para acometer estruturas como órbita, seio cavernoso e mediastino. Nesse sentido, a patologia se inicia predominantemente nos tecidos dentais periodontais quando há um desequilíbrio entre a defesa do organismo infectado e a ação bacteriana. As infecções odontogênicas podem ser propagadas por continuidade, proximidade tecidual, via sanguínea, por vias linfáticas e através de bainhas nervosas, seguindo sempre pela via de maior resistência. Em vez de tendo invadido tecidos profundos, os patógenos podem causar quadros de infecções e se disseminam por espaços faciais primários e secundários quando não tratados, ocasionando severas complicações, a exemplo de obstrução respiratória e abcessos cervicais profundos. Essas infecções têm o potencial de se propagar rapidamente, haja vista a proximidade das estruturas anatômicas e principalmente como é da cabeça e do pescoço.

As considerações finais, eh, eu entendi a partir desses estudos que as infecções odontogênicas é um grave problema de saúde pública e a partir do diagnóstico da patologia consegue melhores prognósticos. Então, já detectado, a gente vai conseguir reverter mais fácil esse quadro. A prevenção ainda é um ponto fundamental, uma vez que visa combater a disseminação da microbiota bucal para tecidos adjacentes ao meio sistêmico. Consta que uma equipe multiprofissional a nível hospitalar tem bastante importância para a conduta dessa cirurgia e da terapêutica medicamentosa. Os profissionais mais citados foram cirurgiões bucomaxilofaciais, cirurgiões de cabeça e pescoço, anestesiologia, equipe de enfermagem, equipe de nutrição e de mais prioridades durante o tratamento de infecção. A manutenção da via aérea do paciente eh que mantém a via aérea do paciente afetado. Dessa forma, além de profissionais capacitados em questão, lança mão de exames de imagens complementares para correta identificação de áreas afetadas na face e para ajudar nas condutas cirúrgicas. É necessário, por fim, mais estudos correlacionados no tratamento multidisciplinar de infecções graves para criar protocolos mais assertivos e benéficos para o paciente. É, então eu finalizo aqui com uma imagem que eu acompanhei lá no Pirajuara com o professor Walter, estava de férias aí e eu achei muito legal esse caso que o professor, eu esqueci o nome do professor agora, ele vai apresentar esse caso aqui. Ele falou que eu ia apresentar esse caso, não sei se é para gente, mas ele pediu para mim ficar registrando. E a gente vê um aumento de volume aqui, ó, próximo do temporal. E vocês acreditam que o dente ele está aqui na mandíbula, né? Foi feito um rastreio, tipo assim, a gente ficou bem impressionado, né? Nossa, como que migrou? Aí a gente foi criando várias hipóteses que ela estava sentindo muita dor e ela pressionava assim, sabe? E foi muito legal esse quadro. E aí uma só uma coisa assim rapidinho que eu cheguei lá, né, e eu comecei a querer entender como é que funcionava o sistema, como que vem verba ali para manter isso tudo, para oferecer um serviço de tanta qualidade, de ter esse tanto de profissionais, né? E a gente consegue ver que o serviço público desse hospital que eu acompanhei, ele é muito bom por ter essa equipe toda e resolver um quadro desse, de tudo, né? A paciente tinha de tudo ali, desde a medicação, quanto os profissionais de cabeça e pescoço, quanto anestesiologia com o pessoal da anestesia e, enfim, uma equipe muito abrangente que eu fiquei assim de cara chocada, falei: "Nossa, que bacana, que bom que existe isso". Obrigada. E foi isso que eu concluí do que eu pesquisei ali, daquele artigo que eu selecionei.

Mariana, teu artigo ele chegou a definir a diferença de celulite para abscesso? Professor, eu acredito que ele deve ter falado sim, mas foi alguma coisa bem rápida, porque foram, igual citei, foram 24 casos, então eles voltavam mais para a segurança do paciente a nível hospitalar. Foi isso que eu entendi. Perfeito, perfeito, perfeito. Eh, me diz uma coisa, a manipulação de uma drenagem que é feita para um abscesso com um foco de origem odontogênica, ela pode ser feita a nível ambulatorial ou ela é feita em nível de bloco cirúrgico no centro cirúrgico? Certo? Eu também perguntei isso pro professor. Se chegasse um caso desse aqui na minha cidade, como que eu iria conduzir? Então, eu acredito que depende do estágio da infecção. Não estou falando que eu não, eu não vou afirmar o senhor que não pode, mas pode ser que em alguns casos estejam tão evoluídos que o mais seguro para o paciente seja a nível hospitalar. Então, vamos botar uma diferença aí. Quando a gente tem um caso disseminado, que é uma celulite, onde a gente não está circunscrito e localizado, a gente leva para o centro cirúrgico, tá bom? Quando a gente tem um abscesso pequeno, localizado, circunscrito, a gente pode fazer essa drenagem a nível ambulatorial, mas a melhor coisa é levar isso para o centro cirúrgico. Tua apresentação foi excelente, deu para dar uma noção básica, tá legal? Fiquei muito feliz. Tua dupla é o Rafael, né? Isso. Ele deve ter te ajudado. Fico feliz. Vamos pro próximo, Palominha. Obrigada.

Pode ser eu. Parabéns. Pode, filho. Deixa eu só encontrar aqui. Alô, mas já está autorizado. Doutor, está habilitado, já está aberto, ó. Está aparecendo sua tela aqui para a gente? Pera aí que caiu aqui. Deixa eu voltar a compartilhar. Está certo aí, Paloma? Está certinho, doutor. Tá. Então, vamos lá, gente. Eh, meu trabalho, deixa eu só tirar uma coisinha aqui. Pronto. Meu trabalho, eu não estou conseguindo tirar. Paloma, vê se você consegue me ajudar aqui. Deixa eu ver uma coisa. Pronto, agora foi. Então, vamos lá. Eh, boa tarde. O nosso trabalho, né, sou eu e a Beatriz, é sobre afecções não neoplásicas das glândulas salivares, tá? É um artigo extenso, né, pouco complexo para a gente poder sintetizar as informações em tão pouco tempo, né? Até como esse artigo a Beatriz já tinha submetido e o Walter acertou, eu levei adiante porque não tinha trocado o artigo, tá? OK. Mas de forma resumida, eu acho que alguma coisa benéfica nós, acho nós vamos tirar um assunto interessante, principalmente quando se trata de glândulas salivares, tá? Então, sabemos que as glândulas salivares, nós temos dois grupos, sendo as glândulas salivares maiores, né, a parótida, submandibular e a sublingual, que são as principais e são as glândulas que são mais acometidas pelas patologias a seguir. Nós vamos estar falando um pouquinho. E temos as glândulas salivares menores com uma grande quantidade, 600 a 1000 glândulas distribuídas, espalhadas por praticamente toda a cavidade oral, tá? E a função dessas glândulas é a função digestiva, bactericida, né? Facilitar aí a deglutição do bolo alimentar, a limpeza, proteger as estruturas, além de uma função imunológica. Então, aproximadamente 93% da saliva, ela é produzida principalmente pela glândula submandibular e sublingual. É interessante isso, que a viscosidade ela é diferente entre essas três maiores glândulas, tá? Onde a parótida é uma viscosidade menos viscosa, ela é mais fluida, a sublingual é intermediária e a submandibular é mais viscosa. Então, esse conhecimento era interessante até no momento do exame físico clínico, dependendo da etiologia, você ter uma noção do tipo de saliva, né, da consistência, da viscosidade daquela saliva pode estar te auxiliando aí, ajudando no fechamento diagnóstico também, né? E as glândulas salivares menores, elas são pequenas, elas são independentes e encontradas praticamente em toda a cavidade oral. Então, dentre as doenças não neoplásicas das glândulas salivares, compreendemos uma série de afecções diferentes que pode se classificar como distúrbios no desenvolvimento, doenças inflamatórias, tá? Agudas, sialolitíase, lesões císticas, sialoadenose e trauma, tá? Principalmente relacionada nas glândulas salivares maiores, parótida, submandibular, sublingual. Então, referente ao distúrbio de desenvolvimento, eu vou falar de forma resumida, mais rápida, tá? Para não estender demais, mas nós temos a agenesia, hipoplasia, né, das glândulas salivares maiores, que é uma condição rara, podendo afetar uma glândula ou um grupo, tanto uni quanto bilateralmente no paciente. Em decorrência, obviamente, disso, nós vamos ter a consequência de haver xeroftalmia nesse paciente, né? E essa aplasia ou hipoplasia ela pode estar acompanhada de distúrbios mandíbulo-faciais. E a agora que eu não lembro se era hipertrofia, hipertrofia, está errado, tá? Hipertrofia facial, a ectopia, né, além das variações anatômicas, exemplo é quando nós temos prolongamentos, tá, dessas glândulas. Então, pode ser um prolongamento paramidiano da parótida, tá? E as heterotopias, que é a presença em tecido salivar supranumerário, ou seja, mais em uma região que não é normal de se encontrar. Então, pode afetar orelha média, mastoide, ATM, cavidade oral, como bochechas e mandíbula. Podem se manifestar clinicamente em forma de fístula, cisto e tumor. E o

tratamento nesses casos, é um tratamento de exérese, um tratamento cirúrgico.

Infecções virais, aí sim, já nós entramos numa situação que, eh, de uma forma, eh, mais comum, pode aparecer no nosso consultório, tá? Tanto a viral quanto a bacteriana. Mas no caso a viral, uma infecção, né, das glândulas salivares, geralmente por disseminação hematogênica. Entretanto, pode ocorrer uma infecção retrógrada pelo ducto da glândula, tá? Isso é muito comum na infecção bacteriana, ou seja, o retorno de uma contaminação que nós vamos ver por uma bactéria, o retorno da cavidade oral pelo ducto, tá? A viral é mais difícil, mas pode acontecer.

Então, nós temos aí alguns exemplos: a caxumba ou parotidite epidêmica, né, que é uma doença viral comum das glândulas salivares, assim como a causa mais comum do aumento da região parotídea. Entretanto, esse fenômeno ele tem mudado com o advento da vacinação, tá? Então, eh, tá cada vez mais difícil nós encontrarmos pacientes portadores de caxumba, porque hoje nós temos as campanhas de vacinação, né? Então, e principalmente em crianças, tá? É onde a incidência é maior.

O tratamento vai ser sintomático, né, tomando cuidado para não haver a desidratação desses pacientes. Então, se hidratar muito, repouso, né, cuidado com a dieta e minimizar o cuidado com a dieta para quê? Para não ter um estímulo da secreção salivar, OK? Além disso, também, eh, é importante sempre, nesses episódios, independente se é viral ou se é por bactéria, haver uma boa higiene oral desse paciente.

Então, temos também o citomegalovírus, que apesar de ser uma doença sistêmica, ele tem preferência pelo envolvimento salivar e acomete, na maioria das vezes, os recém-nascidos, levando a retardo físico e mental.

Temos também a síndrome da imunodeficiência adquirida, que é a infecção pelo HIV. É associado a aumento cístico e linfoproliferativo das glândulas salivares, seguido de uma disfunção salivar, tá? E o seu envolvimento é geralmente na glândula parótida e pode ser a primeira manifestação da doença. Então, é assim, o HIV ele pode ser detectado pela saliva, só que a gente não sabe se esse envolvimento da glândula ele é resultado de uma infecção direta do vírus ou se, de repente, é uma manifestação local desse quadro de linfoadenopatia generalizada que esse paciente possui. Então, isso aí a gente, nós ainda não sabemos.

Além disso, né, nesses casos desses pacientes, eh, nós temos que tomar cuidado porque geralmente ele, ele, ele é muito próximo da síndrome de Sjögren, né? Acho que é isso que é assim que se pronuncia, eu acho. Então, por quê? Eh, ele tem algumas características semelhantes, né? Geralmente esse paciente frequentemente, você vai observar, ele tem os olhos secos, ele tem artralgia, tá? Então, é um quadro muito semelhante à síndrome de Sjögren, que deve ser investigado, tá? Eh, e também a investigação numa possibilidade de uma, obviamente, de uma, de uma doença, de uma etiologia autoimune.

Outros tipos de infecção viral. Então, as parotidites agudas, elas podem ainda ser causadas por outros vírus, tais como a parainfluenza, a coxsackie, que causa um aumento parotídeo, perdão, tá, um quadro ali parotídeo e gengivite, o ecovírus e o Epstein-Barr.

Seguindo para as infecções bacterianas, eh, nós temos a sialodenite supurativa aguda, que na maioria dos casos, mais uma vez, vai acometer a glândula parótida, tá? Essa infecção é uma infecção, eh, purulenta, tá? É a infecção purulenta dessa glândula. É mais comum nos pacientes eh diabéticos, pacientes com hipofunção renal, pacientes com distúrbios eletrolíticos e, olha aí, mais uma vez, pacientes com presença de má higiene bucal e pacientes convalescentes após cirurgia. São fatores importantíssimos que nós vamos falar a seguir durante a a anamnese do seu paciente. A obtenção dos dados da história médica do paciente são detalhes que podem fazer diferença pra gente conseguir fechar um correto diagnóstico.

Temos também a parotidite supurativa recorrente, que após a caxumba, doença inflamatória das glândulas salivares com uma maior ocorrência, né, em comum em crianças. Apesar de acometer todas as idades, ela é mais frequente em pacientes até 6 anos de idade e vai se caracterizar por episódios recorrentes de aumento daquela região da glândula parótida, a prostração desse paciente, dor após a ingestão de alimentos, porque ele está estimulando a produção de saliva. Então, automaticamente, além do do aumento do volume da região, ele vai ter um desconforto devido a essa pressão, né? E com saída de exsudato purulento pelo ducto, né, que é um um aspecto muito importante a ser levado em conta na ajuda do fechamento desse diagnóstico.

Temos a sialodenite crônica, que trata-se dessa inflamação, só que crônica das glândulas salivares. Então, apresentação habitual de episódios repetitivos de dor, inflamação das regiões que agravam também com a alimentação e que, eu acho que aqui está errado, que é a destruição do parênquima e substituição por um tecido fibroso, tá? Associado ao infiltrado linfocítico. Então, são decorrentes à diminuição da taxa de secreção ou obstrução do ducto. Então, se esse paciente tem alguma alguma característica anatômica, né, eh, se esse paciente tem alguma obstrução do ducto, automaticamente isso pode ser, devido a um cálculo, alguma variação anatômica, nós podemos ter aí eh o desenvolvimento desse tipo de infecção crônica.

Temos a sialolitíase, que são formação de cálculos nos ductos das glândulas salivares. Então, consiste em 75% dos pacientes na idade de 50 a 80 anos, eles vão ter eh essa, podem, podem ter a formação de cálculos nesses ductos, né? Quais ductos? Principalmente o o sublingual, né? E na parótida também. O quadro clínico ele vai compor-se, eh, vai compõe-se de dor com cólica e quase pródromos de aumento da região da glândula, né? Então, é interessante o exame físico desse paciente e exames complementares para podermos visualizar se há a presença de cálculos no interior desse, geralmente do ducto, tá? Podendo também estar no interior da glândula.

Eh, também temos lesões císticas. Então, a maioria dos cistos, cistos de glândula salivales, ele, como nós já vimos, vai ocorrer também na parótida. Eles podem ser adquiridos ou congênitos. E geralmente esse tratamento é por excisão cirúrgica, sempre com atenção e preservação do nervo facial, principalmente no momento da intervenção cirúrgica desses pacientes.

Mucoceles, que é considerado um cisto não verdadeiro, tá? Eh, comum, né? Todos nós já com certeza já tivemos algum contato com esse tipo de situação que ocorre nas glândulas salivares menores, que geralmente vão se localizar com grande incidência, né, nos lábios, mucosa bucal e geralmente é decorrente de um trauma por parte desse paciente, mais comumente no lábio inferior, com o extravasamento da mucina, daquele muco, tá? Seu tratamento geralmente é por exérese cirúrgica dessa lesão, tá? A marsupialização dessa lesão.

Temos lesões císticas. Então, aí sim, o cisto verdadeiro que ele apresenta uma camada epitelial, tá? O exemplo mais comum é a rânula. A rânula decorre de um fenômeno de extravasamento também desse muco, tá? E o tratamento também cirúrgico ou marsupialização.

Nesse contexto do artigo também temos as infecções granulomatosas. Então, eles envolvem a rede linfática e o parênquima parotídeo vizinho. Geralmente o quadro é assintomático e com gradual aumento, sugerindo neoplasia. Dentre as doenças granulomatosas, nós vamos destacar tuberculose, tá? O acometimento da da glândula salivar eh a forma menos comum de tuberculose e de micobacterioses atípicas cervicofaciais. Então, na tuberculose primária é a mais acometida e é geralmente unilateral.

Temos actinomicose, que é também é uma doença, né, uma doença infecciosa causada por organismos gram-positivos anaeróbicos, né? Então, actinomyces é um comensal de boca e do trato gastrointestinal e vai causar essa infecção principalmente na região de cabeça e pescoço, do trato ileocecal e pulmões. Então, em muitos casos tem-se um antecedente de trauma dessa mucosa, permitindo mais uma vez a invasão desse microrganismo, levando a uma reação inflamatória pelo ducto, né? Então, uma retrocontaminação. O diagnóstico, ele é realizado por uma aspiração, por uma punção com uma agulha fina no interior, né, da massa ou a coleta, através de um swab de secreção expelida desse ducto salivar.

Temos também doença da arranhadura do gato. Então, é uma linfoadenite resultante da inoculação de Bartonella henselae, causada pela arranhadura do gato doméstico. Também do gato temos a toxoplasmose, causada pelo Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro também é o gato. E temos a sarcoidose, que é a doença granulomatosa de origem desconhecida, onde há o envolvimento das glândulas salivares em 6% dos casos, ou seja, não é uma porcentagem significativa.

Temos a síndrome de Sjögren, que é uma síndrome caracterizada pela destruição mediada por linfócitos, glândulas exócrinas, eh, é autoimune, resultando em xerostomia e ceratoconjuntivite seca, tá? Não é seca, é seca. E a segunda doença autoimune mais comum, sendo a primeira artrite reumatoide. Acomete principalmente mulheres adultas. Então, aqui nós temos que fazer aquele link, né, em relação aos pacientes com HIV, tá, com AIDS. Eh, nós temos características comuns, né, como o olho seco, né, são pacientes que podem, nós, nós profissionais podemos ter uma dificuldade na na diferenciação aí desse diagnóstico em relação a essas duas doenças.

Temos a sialadenose, que é um termo inespecífico para descrever um aumento de glândula salivar, que não se caracteriza como inflamatório, nem tampouco como neoplásico. Então, ela acomete geralmente a parótida e a sua fisiopatologia ainda desconhecida. O quadro clínico ele vai caracterizar-se por um aumento bilateral da parótida e geralmente é assintomático. Então, ele pode ocorrer em pacientes obesos, eh, eh, desnutridos, eh, alcoólicos, né, diabéticos, pacientes diabéticos, pacientes com anorexia nervosa, bulimia e hipovitaminose A, não hiper, hipo.

Outras afecções. Aí temos a pneumoparotidite, que ocorre quando o aumento da pressão intrabucal, como por exemplo em sopradores de vidro, após a intubação e endoscopia. Também pode ocorrer isso, perdão, sopradores de vidro, após a intubação de pacientes e após endoscopia. Eh, como que nós podemos dar um exemplo disso? Eh, imagina o soprador de vidro, né? Você consegue eh inflar a sua parótida, tá? Então, um caso bem interessante.

Temos a queilite glandular, que é uma patologia incomum decorrente do aumento das glândulas salivares labiais que secretam uma substância mucosa espessa. A hipertrofia pode ser, se tal que ocorre, ou a hipertrofia, ela pode acontecer de tal forma que pode ocorrer aversão dos lábios, sendo a queliectomia curativa. Também pode acontecer pelo uso de drogas, então algumas drogas podem levar a hipertrofia das glândulas salivares com como efeito colateral. Então, exemplo de drogas: o isoproterenol, o etambutol, fenobutazol, fenotiazida, compostos iodados e metais pesados.

Entre as drogas, drogas que diminuem a produção de saliva, causando a xerostomia, estão os analgésicos, os anticonvulsivantes, anticolinérgicos, antieméticos, anti-hipertensivos, anti-histamínicos, diuréticos, descongestionantes e psicotrópicos.

Bom, pessoal, para a conclusão, desculpa que eh realmente eu não gosto de ficar lendo muito, mas é um artigo muito extenso. A minha conclusão que é um artigo que, para falar a verdade, eu não curti muito porque é um assunto muito extenso, que eu acho que poderia ser trabalhado de forma bem diferente, mas precisaria aí de muitas, muitas horas, na verdade, acho que um período inteiro. E o que eu posso chegar em conclusão? Eu acho que a conclusão é que o mais importante é o quê? Uma coleta eh de boas informações da história médica desse paciente, tá? Então, qual o uso de medicamentos desse paciente, qual a história desse paciente, tá? Eh, a importância de uma boa avaliação física e clínica desse paciente, tá? Então, você olhar para esse paciente, você vê se você visualiza uma assimetria ou não, você palpar regiões dessas glândulas, principalmente as glândulas maiores, palpar a parótida dele, palpar a região submentoniana, palpar embaixo da língua, tá? Descartando algumas situações, se você sente algum nódulozinho, eh, se a consistência tá muito, muito eh menos densa, sabe? muito mole, se tá muito rígida, se o paciente relata dor durante essa palpação.

Depois disso, você perguntar para esse paciente, de repente, para ele pensar que ele está chupando um limão para ver o fluxo de saliva dessas glândulas, tá? Senão, você estimular, principalmente a parótida, é uma glândula fácil que você consegue estimular para ver a drenagem, se a consistência da saliva ela corresponde à consistência normal daquela região. Uma dica importante eh o tipo de saliva, o tipo de secreção que está saindo daquela glândula. Se o paciente relata dor, se o paciente tem uma, se o paciente não está produzindo saliva, você já pode começar a pensar em algumas situações. Pode haver uma obstrução do ducto, pode ser um cálculo que esteja lá dentro, pode ser uma outro tipo de patologia, pode ter uma anomalia, né, anatômica. E mas se está saindo uma secreção, se a secreção é consistente, mas purulenta, você já pode trazendo isso um pouco mais para uma infecção bacteriana. Então, você já aproveita esse momento, você aproveita esse momento e já faz uma coleta com swab, né? Pede para fazer uma cultura e antibiograma. Enquanto isso, geralmente o tratamento ele é empírico, antibiótico, tá? Não amoxicilina, geralmente são outros tipos de antibiótico, a clindamicina, cefalexina. Em casos severos você tem que internar e é outro tipo de antibiótico, tá? Mas aí você, com o resultado dessa cultura e antibiograma, você já pode estar fechando seu diagnóstico. Como também eh tem situações mais complexas, né, que a gente vai ter que pedir exames complementares. Então, a importância de solicitação de um ultrassom, tá? De um, lógico, padrão ouro, tomografia, ressonância magnética, mas no primeiro momento o ultrassom, uma radiografia simples, se você suspeita de um cálculo ali, tá? E nós temos também a sialografia. Sialografia é nada mais é do que uma radiografia, só que ele combina a técnica com a aplicação de um contraste, onde você consegue, ele é um exame exatamente para você examinar o fluxo salivar do paciente, tá? O trajeto daquele fluxo salivar.

Então, com isso, humanos, mesmo assim nós temos, eu percebi, né, pelas diferentes tipos de de situações que nós podemos ter, nós podemos ter realmente dificuldade no diagnóstico. E aí, eh, nós vamos, em alguns casos, provavelmente necessitar de um, de um, de um encaminhamento para auxílio, né, de uma, de uma equipe multidisciplinar. Muitas vezes pode entrar o cabeça e pescoço junto, mas existe a importância prévia da nossa análise e também da nossa opinião e nosso conceito e geralmente vai ser resolvido no consultório, não havendo necessidade de encaminhamento.

Gente, meu muito obrigado. Nosso muito obrigado. Respeito, Laura, Sen. Bom, digamos que isso não foi um seminário, foi uma aula. Parabéns. Ah, uma aula completa. Eu sei que é difícil porque não é a nossa rotina e que é um assunto que os cirurgiões não se interessam muito, mas foi muito ilustrativa. Você definiu muito bem para dar patologia. Foi uma aula, foi um seminário. Eu não tenho nenhuma consideração a fazer. Foi perfeita a tua apresentação. Eu já te falei que você tem uma estirpe para ser professor, né? Você tem uma estirpe, você tem o dom da oratória, você fala muito bem, você monta a aula de uma maneira simplificada, de fácil entendimento. Tô feliz. Obrigado. Alguém ficou, alguém ficou com alguma dúvida que não ficou com nenhuma dúvida? Professor, vamos para o próximo. Obrigado, gente. Ficou bom, né? Foi, foi ótimo. Parabéns, Láercio. Obrigada, minhas amigas. Laércio, arrasa. Eu, eu posso ser a próxima? Quem é que está falando? Gabi. Isso. Bora, Gabi.

Agora sim. Esse é o artigo que eu fiz em conjunto com a colega Luciana Macedo. Vocês estão me ouvindo bem? Tô, tô ouvindo. Perfeito. É um artigo publicado pela revista Pathogens 2022, Fasceíte Necrosante Cervicofacial Odontogênica: Caracterização Microbiológica e Manejo de Quatro Casos Clínicos.

Fasceíte necrosante de cabeça e pescoço é uma doença rara e muito grave que, na maioria dos casos, se origina da infecção odontogênica e frequentemente termina com a morte do paciente. A fasceíte necrosante como um todo é uma doença grave que atinge a maioria das vezes em outras partes do corpo. É muito raro, de 1 a 10% que vai atingir cabeça e pescoço. O diagnóstico geralmente é baseado em achados clínicos e radiológicos, mas a doença pode ser facilmente diagnosticada erroneamente como abscesso odontogênico comum, celulite ou erisipela em estágios iniciais. Assim, o perigo resultante para o paciente pode ser subestimado. Apenas estágios avançados mostram o quadro patognomônico de fasceíte necrosante com pequenas manchas roxas, bolhas hemorrágicas escuras, crepitação, ausência de sensibilidade completa e necrose escura da pele afetada. Sintomas sépticos concomitantes como hipotensão, taquipneia e comprometimento da consciência geralmente já indicam uma condição de risco de vida. Diagnóstico rápido e intervenção imediata são cruciais, uma vez que um atraso na terapia geralmente leva a uma diminuição significativa na probabilidade de sobrevivência do paciente.

Os pilares da terapia da fasceíte necrosante odontogênica são a exposição cirúrgica consequente da face afetada com remoção radical do tecido necrótico e uma terapia antibiótica empírica de amplo espectro que posteriormente pode ser ajustada por tratamento antibiótico direcionado de acordo com o antibiograma. Usando análises culturais, muitos autores observaram que a fasceíte necrosante cervicofacial odontogênica, semelhante aos abscessos odontogênicos, é causada polimicrobianamente por bactérias aeróbicas e anaeróbicas da cavidade oral. Normalmente são identificadas duas ou três bactérias aeróbicas e anaeróbicas combinadas, levando a um relatório microbiológico típico que consiste em estreptococos alfa-hemolíticos e anaeróbicos obrigatórios como Prevotella, Porphyromonas e outros Bacteroides. Utilizando métodos biológicos moleculares mais recentes, foi possível detectar um número muito maior de bactérias nos canais radiculares de dentes vitais e em abscessos odontogênicos do que era possível anteriormente usando apenas métodos culturais.

O objetivo do estudo foi caracterizar microbiologicamente quatro casos de fasceíte necrosante odontogênica extensa usando técnicas moleculares avançadas e análise cultural padronizada. Além disso, descrever como essa doença rara, mas com risco de vida, pode ser diagnosticada precocemente e tratada adequadamente.

Resultados. No período de abril de 2009 a dezembro de 2020, quatro infecções odontogênicas e extensas com curso grave da doença e grande formação de necrose cutânea foram tratadas na clínica de cirurgia oral e maxilofacial no hospital universitário lá da Alemanha. Duas mulheres e dois homens foram hospitalizados com idades entre 38 e 74 anos. Aqui tem uma tabela do artigo mostrando a idade e o sexo dos pacientes. Foram quatro ao todo. Aí variou de 71 anos a 38. A origem sempre foi odontogênica dos quatro casos. A área, região que foi afetada. Se existia alguma associação com doença ou não. O único paciente que associou foi o paciente número quatro, que era o paciente jovem de 38 anos, que tinha diabetes mellitus. Sinais clínicos: dor, sensibilidade ao toque, inchaços, os quatro foram bem parecidos. O leucograma bem alterado, PCR também com bastante alteração e uma uma pontuação de um marcador que é um marcador de necrose, desenvolvido pelo Dr. Wong aí, que é um dos marcadores mais importantes para diferenciar e entrar logo com a terapia adequada.

Aqui é outra parte aqui da tabela. Os os quatro pacientes tiveram uma internação um pouquinho extensa. Um dos pacientes foi a óbito, que foi o paciente número dois. Na admissão, dois pacientes foram tratados como abscesso alveolar e dois pacientes apresentaram quadro completo de fasceíte necrosante, submetidos à cirurgia imediata de emergência. Dois pacientes realizaram cirurgia imediata e dois realizaram cirurgia após 24 horas de internamento. Drenos easy flow e remoção radical do tecido necrótico com exposição de grande parte da musculatura cervical e peitoral. Second look, que é uma uma segunda cirurgia que é realizada 24 horas depois, sempre para ver se existe ou não necessidade de remover mais tecido necrótico. O tratamento da ferida foi realizado com o Codex, que é um tipo de sabonete bem comum lá na na Europa e na Alemanha e posteriormente a cobertura foi realizada usando enxertos de pele de espessura parcial em malha, bem semelhante a pacientes queimados. No paciente número três, o tratamento da ferida foi realizado usando terapia de pressão negativa da ferida com a bomba a vácuo e posteriormente a cobertura da ferida também foi realizada usando enxertos de pele de espessura parcial e malha, semelhante à queimadura.

Achados microbiológicos e tratamento médico auxiliar. Exames de cultura demonstram que todos os pacientes tinham uma infecção polimicrobiana. Os testes de suscetibilidade não mostraram resistência aos antibióticos comumente usados para infecções odontogênicas como a penicilina, sulbactam, clindamicina e metronidazol e contra antibióticos de amplo espectro. Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia empírica até que os testes de suscetibilidade fossem realizados. O diagnóstico inicial de abscesso nos pacientes número 1 e 4 foi tratado inicialmente com penicilina e sulbactam. De acordo com as diretrizes alemãs para infecções odontogênicas, devido à gravidade excepcional da doença, o paciente número quatro foi tratado com admissão adicional de metronidazol. Nos casos de diagnóstico inicial de fasceíte necrosante, foi administrado clindamicina, além de um antibiótico de amplo espectro. O paciente número dois, o imipenem. Paciente número três, meropenem, para biossíntese de proteínas da bactéria e assim reduzir a produção de enzimas prejudiciais. Além disso, o paciente número dois foi tratado adicionalmente com vancomicina devido a um Clostridioides difficile associado, que é uma bactéria bem comum no intestino, vou falar dela um pouquinho mais tarde. Nos testes de suscetibilidade, todas as substâncias utilizadas demonstraram boa eficácia contra as bactérias que foram isoladas por cultura durante o curso do tratamento. Três pacientes sobreviveram e uma paciente foi a óbito, devido à falência séptica de múltiplos órgãos. A duração da internação hospitalar variou de 7 a 36 dias, o que incluiu cuidados intensivos de 1 a 21 dias. Os pacientes sobreviventes puderam ser acompanhados por pelo menos 15 meses e apresentaram cicatrizes na região da inflamação, mas danos funcionais foram mínimos.

Aqui são as pacientes. Essa é a paciente número um. Aqui a figura A como ela chegou no hospital, o início do tratamento com dreno de todo tecido afetado e exposição da fáscia. Aqui na na figura F, ela já recuperada, uma tomografia computadorizada da região e aqui o dente causador, o foco dentário causador da doença.

Aqui é o paciente número dois. A gente observa que é uma doença bem feia, né, gente? Fasceíte necrosante é feia, não é legal de se ver. Aqui como ele ficou, ele não sobreviveu. Esse foi o paciente que foi a óbito.

Aqui outro paciente, esse era o mais idoso dos quatro pacientes no decorrer como ele chegou durante a cirurgia, remoção total do tecido necrótico. Na figura C, a gente vê uma tomografia computadorizada e a gente consegue observar a formação de bolhas de ar entre a pele aí e a fáscia, o que é um sinal muito bom. E o a radiografia panorâmica mostrando o dente vazio causador da infecção. Estão me ouvindo bem, gente? Sim, doutora. Perfeitamente. Perfeito.

Aqui o paciente número quatro que sobreviveu, o paciente mais jovem, como chegou no hospital, o aspecto necrosante da lesão, a remoção do tecido necrótico, o tratamento, a tomografia e os elementos dentários causadores.

O curso clínico da fasceíte necrosante. As infecções odontogênicas são as infecções mais comuns na região de cabeça e pescoço. A maioria das infecções pode ser bem controlada em regime ambulatorial, mas pacientes com abscessos extensos requerem hospitalização. O prognóstico geral dessas doenças é favorável se forem utilizadas terapia cirúrgica adequada e antibióticos adicionais. Muito raramente, em vez de formar um abscesso, as infecções odontogênicas podem levar a uma fasceíte necrosante, que é descrita como uma complicação temida por muitos. Isso resulta em condições agudas de risco de vida que podem ter consequências graves para o paciente, mesmo em caso de sobrevivência. Ao contrário do abscesso odontogênico comum, a inflamação não permanece localizada, a infecção se espalha pelo tecido e se estende até o nível das fáscias. Enzimas destrutivas, como a hialuronidase e a lipase, permitem que a inflamação se espalhe rapidamente ao nível das fáscias. Isso resulta em uma trombose séptica dos vasos sanguíneos da pele que cruzam a fáscia para irrigar a pele, para nutrir a pele, causando isquemia e necrose irreversível da pele. Sem a terapia adequada, a infecção rapidamente se espalha, levando a um quadro clínico altamente séptico e, finalmente, a morte do paciente.

Embora pacientes saudáveis sem distúrbios preexistentes também possam desenvolver a doença, pacientes mais velhos com condições preexistentes geralmente são afetados. Diabetes mellitus, seguido de abuso de álcool com função prejudicada, são relatados como distúrbios predisponentes mais frequentes. Além disso, são citados também aterosclerose, obesidade, desnutrição, neoplasias metastáticas, insuficiência renal crônica e polimiosite. Inicialmente aparecem apenas vermelhidão e inchaço na pele, com a pele lisa, tensa e às vezes brilhante. Os pacientes geralmente relatam dor desproporcionalmente intensa, geralmente se estendendo muito além da borda do eritema da pele, o que permite uma excelente pista sobre a verdadeira extensão da doença. No curso posterior, podem aparecer endurecimentos, flutuações e formação de bolhas claras. Se a doença progride mais, o quadro quase patognomônico de fasceíte necrosante com pequenas manchas roxas, bolhas hemorrágicas escuras, anestesia completa, que é a falta de sensibilidade da pele afetada, crepitação e necrose cutânea aparecem. Se não for tratada, a necrose progride para gangrena franca e a maioria dos pacientes desenvolve sepse com altas taxas de mortalidade.

O manejo da fasceíte necrosante odontogênica deve ser com diagnóstico e tratamento precoces. Observa-se uma fisiologia com parâmetros sanguíneos anormais, óbvio, elevação normal de glóbulos brancos, proteína C reativa, coagulação sanguínea também prejudicada e parâmetros renais elevados. Isso a gente tem que ter em mente. Nesse contexto, um score de que é um marcador de necrose foi proposto como indicador de risco no valor acima de seis. Um diagnóstico rápido com tomografia computadorizada na região de cabeça e pescoço e do tórax por meio de um contraste pode mostrar a extensão da inflamação e geralmente permite uma diferenciação confiável com abscesso odontogênico comum. A terapia cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível, mas imediatamente como terapia de emergência na presença de manchas roxas, bolhas hemorrágicas escuras ou necrose cutânea definitiva. Em contraste com abscesso odontogênico comum, a fasceíte necrosante mostra resistência tecidual significativamente reduzida, permitindo que a gente consiga transpassar a pele com o nosso dedo, com a força do dedo, sem nenhuma resistência. Aqui é de extrema importância expor a face afetada e remover completamente o tecido já necrótico. As feridas devem ser tratadas com terapia de pressão negativa para garantir a remoção contínua das enzimas bacterianas e metabólitos do tecido afetado. No pós-operatório, os pacientes devem receber cuidados médicos intensivos e pelo menos uma segunda intervenção cirúrgica deve ser realizada no dia seguinte para remover com segurança qualquer necrose em desenvolvimento.

A antibioticoterapia realizada nesses casos em específico foram com antibioticoterapia de amplo espectro, usar piperacilina-tazobactam ou meropenem, administração adicional de vancomicina. A clindamicina foi essencial para inibir a biossíntese de bactérias, de proteínas bacterianas, a fim de retardar a produção bacteriana de enzimas destrutivas. A clinda é muito usada para a gente aqui no Brasil, né? Traqueostomia desde que não haja necrose tecidual na área incisada, óbvio, né? Cuidados causados polimicrobianamente por bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Aí as bactérias encontradas foram a essas aí que eu citei nesse artigo: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Peptostreptococcus. Staphylococcus e Streptococcus também foram amplamente encontrados. E uma observação é que na paciente que foi a óbito, número dois, foi encontrado esse Actinomyces turicensis, que é uma bactéria que tem, que ela é uma bactéria normalmente encontrada no intestino, mas ela consegue se adaptar em qualquer outro lugar e tem uma capacidade de aumentar a virulência de qualquer infecção.

Em resumo, com relação à capacidade de uma comunidade patológica de formar fasceíte necrosante, provavelmente não é a presença de uma bactéria específica, por exemplo, um Streptococcus ou um Staphylococcus, não é? O que decide é a concorrência de fatores de virulência específicos com relação ao metabolismo de polissacarídeos e oxigênio e a capacidade de produzir enzimas destrutivas. Então, não existe um culpado em si, uma bactéria culpada em si, mas existe uma comunidade que, com fatores, pode causar uma virulência capaz de formar a fasceíte necrosante. Então, não existe somente um culpado e sim um conjunto de fatores.

Para o estudo, os parâmetros inflamatórios foram obtidos por meio de amostra de sangue após a admissão hospitalar. E o score, que é esse LRINEC, que é um score de indicador de necrose, foi calculado conforme descrito por um outro autor em outro artigo que chamou OM. Os exames histopatológicos foram realizados seguindo um padrão hospitalar com coloração de hematoxilina e eosina. Amostras microbiológicas foram coletadas para teste de biologia cultural e molecular durante a primeira intervenção cirúrgica das feridas. Para análise molecular, pus puro foi coletado em um tubo de EDTA e swabs do pus foram coletadas para a cultura. As amostras foram coletadas de forma padronizada antes da primeira administração de antibiótico. No entanto, não foi possível descartar que os pacientes já tivessem tomado antibioticoterapia antes da admissão hospitalar devido à gravidade da da doença, né?

Conclusão: A fasceíte necrosante cervicofacial não é rara quando comparada ao abscesso odontogênico comum, mas na maioria dos casos também é causada por um foco odontogênico. O diagnóstico precoce e o início imediato da terapia são cruciais. A terapia cirúrgica radical em combinação com terapia antibiótica de amplo espectro representa a pedra angular da terapia. A terapia de pressão negativa da ferida melhora a purificação e o tratamento subsequente de enxertos de pele. Semelhante aos abscessos odontogênicos, a fasceíte necrosante odontogênica representa uma infecção endógena polimicrobiana na qual predominam bactérias anaeróbicas da microbiota oral. Uma única bactéria culpada que desencadeia o quadro de necrose não pode ser identificada, nem mesmo usando diagnóstico de patógenos moleculares. Na fasceíte necrosante odontogênica, o diagnóstico por métodos moleculares foi capaz de detectar significativamente mais bactérias do que a análise de cultura normal sozinha. Os métodos moleculares estão predestinados a se tornarem o padrão ouro em diagnóstico de microbiologia médica, particularmente para infecções polimicrobianas com proeminência de bactérias anaeróbicas.

Sim, acabou, gente. Bom, Gabi, oi. A gente teve um caso desse no Piraju Sara e a gente conseguiu reverter. Ela começou com uma infecção odontogênica por ponta do dente do siso, evoluiu com uma necrose, tá? E perdeu toda a pele do tórax. Nossa. É, foi feita antibioticoterapia, depois as cirurgias, tirando ela da sepse, as cirurgias de reconstrução, enxertou a pele. E o resultado foi satisfatório. Excelente apresentação, bem completa. Poderia até ser o tema do teu TCC, enfim, porque ninguém fala sobre isso. E desde que você tenha, por exemplo, você vai fazer uma lipoaspiração, onde você não e o paciente sangra, coleta todo aquele hematoma, isso é um ponto de infecção. Existe sim a fasceíte necrosante nesses casos. Então você deveria fazer um trabalho, é só uma sugestão, tá? Se quiser, mas fazer eh esse mote no teu TCC, tá? Ou se você já estiver dando sequência, oferece para algum colega. Uhum. Pro próximo. Tá bom. Obrigada. Parabéns, Gabi. Aulão.

Próximo é a D. Hilani. Eh, o meu meu artigo é um relato de caso de fasceíte necrosante cervical após extração dentária em paciente com leucemia eosinofílica crônica. A fasceíte necrosante é uma infecção rara e grave que acomete o tecido subcutâneo e a fáscia muscular, progredindo rapidamente e resultando em quadros de necrose extensa. A maioria dos casos ocorre na região do abdômen, extremidades e períneo, sendo menos comum em cabeça e pescoço devido ao alto suprimento vascular nessa região. Porém, a ocorrência de uma fasceíte necrosante cervical pode ser fatal, sendo as causas mais comuns as infecções odontogênicas e faríngeas. A infecção é caracterizada pela presença de bactérias estritas e facultativas, tipo 1, ou por espécies de Streptococcus isolados ou em associação a Staphylococcus aureus, tipo 2. Quando ocorre na região de cabeça e pescoço, o paciente pode apresentar dor intensa e trismo, além de sinais de edema e hiperemia, hipertermia, taquipneia e leucocitose. O tratamento é feito através de antibioticoterapia de amplo espectro e debridamento cirúrgico agressivo com remoção de áreas necróticas. Ocorre com mais frequência em pacientes com doenças crônicas ou supressão imunológica, podendo manifestar-se de forma mais grave nesses casos.

Este artigo tem como objetivo relatar um caso raro de fasceíte necrosante após extração dentária em paciente com diagnóstico de leucemia. O paciente é do sexo masculino, 40 anos, diagnosticado com leucemia e realizado o tratamento da doença há 2 anos. Em consulta médica para admissão no hemório, negou histórico de tabagismo, etilismo e ocorrência de doenças alérgicas. Relatou esplenomegalia persistente, suores noturnos ocasionais, anemia desde a infância e que não estava fazendo uso de medicação para o controle da doença há três meses. Durante uma consulta médica de rotina, queixou-se de mobilidade em um dente, sendo então encaminhado para o serviço odontológico. Na avaliação clínica odontológica, confirmou-se a necessidade de exodontia do primeiro molar inferior direito devido à mobilidade de grau 3 e perda óssea acentuada observada na radiografia panorâmica. Aí a gente vê a radiografia panorâmica, vê que o dente estava, né? Dava para ver que ele tinha quase nada de osso com mobilidade presente de grau 3.

Os dados laboratoriais nessa data revelaram que a hemoglobina estava 8.75, 77 eosinófilos 16.430, mil neutrófilos absolutos 135.000 mm, a nem sei como falar isso, e plaquetas 57.3. A exodontia foi realizada duas semanas após a consulta inicial, sem intercorrência e sem modificação do protocolo convencional sobre anestesia local com lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000. Sete dias após a cirurgia, o paciente retornou queixando de trismo. Após uma semana, o paciente retornou ao serviço odontológico, apresentando edema e eritema na face direita da face direita, sendo realizada prescrição de amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias e nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas por 5 dias. Sete dias após a cirurgia, o paciente ele retornou queixando-se de trismo. Um exame oral cuidadoso foi de teve muita dificuldade durante o exame oral devido ao trismo intenso e a conduta foi a realização da técnica de palito de madeira para a estimulação da musculatura e a prescrição de miozão 5 mg duas vezes ao dia por três dias para alívio da tensão muscular e o paciente foi orientado a realizar a técnica em casa. O paciente ele retornou após três dias sem melhora, sendo determinada a internação hospitalar para monitorização das vias aéreas e administração de medicação intravenosa. Ao exame físico extraoral, observou-se área edemaciada, hipertêmica, lisa, brilhante, amarelada e com ponto de flutuação extraoral em região do corpo de mandíbula, sendo estendido até a região cervical. O paciente foi submetido à drenagem cirúrgica pelo cirurgião geral em outra unidade hospitalar, respeitando todas as medidas de biossegurança e cadeia séptica. Eh, no segundo dia pós-drenagem, a região apresentava extensa lesão em região submandibular cervical direita com necrose, liquefação, exsudato necrosado e exposição do tecido muscular, sendo realizada a lavagem da ferida com solução fisiológica 0,9% por ativo oclusivo de hidrogel pela equipe de enfermagem. Foi iniciado também antibioticoterapia venosa com ceftriaxona 1 g, metronidazol 500 mg e vancomicina 1 g de 12 em 12 horas e solicitado também a TC de crânio e pescoço. O novo hemograma foi realizado também no qual observou-se hematócrito de 21%, hemoglobina 7.1, neutrófilos absolutos de 14.150. E a TC contrastada mostrou extensa coleção irregular com focos de gás permeando paredes e alguns septos espessos, estendendo-se à região cervical anterolateral direita até a região supraclavicular. A coleção era indissociável da parótida direita e da musculatura em correspondência com íntima relação com a glândula submandibular, artéria carótida interna e veia jugular. Esta cumprida pela coleção. A medida estimada da lesão era de 13,8 por 2 por 2,7 cm e apresentava esse aspecto compatível com o diagnóstico de fasceíte necrosante cervical. Aqui a gente vê a foto, eh, uma lesão bem extensa, bem grande. Aqui já tinha feito o debridamento do tecido, né? Já essa já é a pomada de hidrogel.

Durante o período de internação, foram realizadas lavagens de áreas da ferida com soro fisiológico e oclusão com curativos de hidrogel pela equipe de enfermagem e desbridamentos seriados pelo cirurgião plástico. Após remissão do quadro infeccioso, foi realizado o fechamento da ferida em centro cirúrgico através de incisão cutânea, com debridamento de tecidos desvitalizados e reavivamento das bordas da ferida, secção cutânea, revisão da hemostasia e síntese com avanço do retalho cutâneo para fechamento primário da ferida. O paciente, ele permaneceu sob monitorização pela equipe médica e recebeu alta após 58 dias de internação, sendo orientada a fazer o uso domiciliar de clavulina oral de 8 em 8 horas por 7 dias. O paciente ele seguiu em acompanhamento ambulatorial, sendo realizado infiltrações de triancinolona na ferida para melhora estética do local. O paciente ele apresentou cicatriz cirúrgica na região anterolateral direita com discreta hipertrofia e sem limitação funcional. Aqui já é a fotinha do paciente. Ali teve uma melhora até, né? Ficou até bom.

A fasceíte necrosante é uma infecção agressiva, rapidamente progressiva e que pode levar o paciente a óbito rapidamente. É incomum em cabeça e pescoço, porém quando ocorre, a causa odontogênica é uma das mais comuns, envolvendo abscessos dentários e doenças periodontais crônicas. O segundo e o terceiro molar inferior aparecem ser as principais fontes, pois anatomicamente suas raízes estão posicionadas abaixo da linha milo-hióidea. Não existe dados confiáveis sobre sua real incidência na população. No entanto, estudos apontam para uma possível predileção por homens. Doenças crônicas e imunossupressão podem predispor o indivíduo à fasceíte necrosante e aumentar o risco de mortalidade. No presente estudo, o paciente apresentava condição crônica imunossupressora e não realizava o tratamento há meses. Seu último hemograma, antes da exodontia, mostrou anemia, neutropenia e plaquetopenia. Tais alterações poderiam justificar a rápida evolução do quadro pós-extração, além da doença periodontal estabelecida e avançada que comprometia o suporte do dente extraído.

O tratamento da fasceíte necrosante envolve amplo desbridamento do tecido necrótico e antibioticoterapia de amplo espectro devido à natureza polimicrobiana da infecção e sua rápida progressão. Os pacientes muitas vezes eles precisam permanecer por longos períodos internados, mesmo após curados, ainda podem apresentar extensa perda de pele e tecidos moles que podem exigir semanas a meses de troca de curativo ou procedimentos reconstrutivos secundários como enxertos de pele. A fasceíte necrosante é uma infecção rara, de rápida evolução e gravidade, que requer uma abordagem multidisciplinar para diagnóstico precoce e tratamento adequado. No caso relatado, o atendimento integral dado ao paciente durante o período de internação foi essencial na promoção de qualidade de vida durante sua recuperação hospitalar e controle de agravos. A fasceíte necrosante é uma infecção de progressão rápida, potencialmente fatal, que requer o diagnóstico e a intervenção imediata, podendo ocorrer como complicação de uma extração dentária, principalmente em pacientes portadores de doenças crônicas ou supressão imunológica. Portanto, o cirurgião-dentista, ele deve incluir essa condição no diagnóstico diferencial de infecções pós-extrações, sendo uma abordagem multidisciplinar fundamental para o estabelecimento do diagnóstico e tratamento adequado.

Limitações do estudo é a ausência de eh de casos relatados em pacientes com síndromes mieloproliferativas associadas à imunossupressão. É imprescindível que casos de condições raras e graves sejam relatados para orientar outros profissionais eh quanto ao correto diagnóstico e manejo do tratamento do paciente. Prontinho. Tentei falar rápido.

Artigo de grande complemento aí do do trabalho da Gabi. Perfeito. Como é importante a gente saber fazer diagnóstico de necrose ou de fasceíte necrosante para evitar esses danos maiores, né? Toda vez que a gente prorroga tratamento de drenagem de abscesso ou drenagem de hematoma, a gente pode evoluir com esses quadros. Parabéns, Hilani. Trabalho excelente, bem apresentado, viu? Alguém ficou com alguma dúvida? Não, Aluna. Tem mais alguém para apresentar? Não, doutor. Todos presentes aí em sala já apresentaram. Então fechou. Os que não apresentaram falta. Tá perfeito. Combinado. Então é isso aí. Tchau. Tchau. Tchau, pessoal.

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T2 CTBMF - Módulo 29 - dia 19/02/2025

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